Abdomen agudo

Definición

Abdomen agudo es el conjunto de signos y síntomas que tienen como base el dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución (< de 24 o 48 horas) y que puede ser de origen abdominal o extra abdominal, que puede tener repercusión sistémica y que requiere un rápido diagnóstico.

El dolor suele acompañarse de uno o más signos de irritación peritoneal; entre los más frecuentes se encuentran: rigidez de la musculatura abdominal, incremento de la sensibilidad abdominal con o sin signo de rebote positivo (signo Blumberg +), defensa o resistencia involuntaria y voluntaria.

Frecuencia

● USA → 7 millones de pacientes acuden al servicio de urgencias por dolor abdominal → 6.5% de todas las consultas que se tienen en el servicio de urgencias.

● A nivel mundial → 4-10%

● Al ingreso hospitalario: 4% se diagnostican de forma errónea

● Mortalidad global → 10% y se eleva al 20% si el paciente requiere cirugía de urgencias, sobre todo donde no hay cirujanos

● Se estima que el 50% de los casos de dolor abdominal agudo requieren hospitalización y entre 30 y 40% cirugía

Todos sabemos que el dolor abdominal se inicia en una víscera hueca o en el hígado, y a través del ganglio esplénico, llega al nervio espinal, al haz espinotalámico, al tronco y a la corteza somato-sensorial. Es importante saber que la nocicepción del dolor es propia del estado subjetivo del paciente. El umbral del dolor es muy alto en algunos pacientes, ejemplo los indígenas, lo que hace que sea más difícil el diagnóstico.

Sabemos que los impulsos viajan a través de las fibras A y C; las fibras A, delta, con mielina, llevan la información de forma más específica. En cambio, las fibras C, desmielinizadas, llevan información más difusa (dolor mal localizado).

Dolor puede ser visceral, parietal o referido

Dolor visceral

Por distensión o contracción violenta de la musculatura de una víscera hueca. Se transmite a través de las fibras C, por lo que es mal definido, difuso, de intensidad creciente y, habitualmente, el paciente lo refiere a nivel de epigastrio, periumbilical o en hipogastrio. Se asocia a síntomas vegetativos: sudoración, náuseas y vómitos. Tiene que ver con el desarrollo embriológico; sabemos que a partir del intestino anterior se desarrolla el estómago, duodeno, hígado y páncreas, lo que está inervado por los segmentos T5, T6, T8, T9 y este dolor se va a localizar entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical. Las estructuras que se originan del intestino medio (intestino delgado, primera porción del colon hasta el transverso, apéndice) están inervadas a través de T10, T11, T12 y el dolor se localiza a nivel periumbilical. En cambio, el intestino caudal (resto del colon) se inerva a través de T11 y L1 y estos dolores van a aparecer por debajo de la cicatriz umbilical y el pubis.

Dolor parietal

Aparece cuando ya el peritoneo se irrita. Este dolor es transmitido a través de las fibras A delta, por lo general es bien localizado, de carácter pulsante o punzante, que tiene contractura muscular refleja. Puede ser superficial (piel y músculo) y profundo (articulación, tendón, hueso).

Dolor referido

Aquel que se percibe lejos de la zona afectada. Aparece cuando el estímulo doloroso es muy intenso y el umbral del dolor está disminuido, o sea que hay personas con más dolor referido que otras. El cerebro interpreta de manera errónea la procedencia del estímulo y lo sitúa en un área cutánea donde comparten el mismo ámbito de entrada de la médula espinal el dermatoma cutáneo y la raíz aferente, ellos se vinculan y reflejan el dolor.

● Hombro derecho: hígado vesícula y hemidiafragma derecho

● Hombro izquierdo: hemidiafragma izquierda, corazón, cola del páncreas, bazo.

● Todo renal: se refleja hacia abajo, la parte genital y el escroto.

El abdomen agudo Médico da síntomas predominantemente abdominales, pero que no requieren un tratamiento quirúrgico, esto es el 5% de los casos, por ejemplo, pacientes con gastroenteritis, cólicos biliares o cólicos ureterales en donde el paciente ya evacuó el cálculo, o dolores tipo ginecológico como una hernia que a veces no necesita cirugía el paciente. El abdomen agudo quirúrgico, tiene una etiología imprecisa y luego podemos llegar a un diagnóstico, la mayor parte de estos pacientes necesitan una cirugía, en el 95% de los casos, como la apendicitis, peritonitis, colecistitis complicada, salpingitis, brida o cuadros oclusivos intestinales.

¿Cuáles serían las causas de dolor abdominal según la ubicación por cuadrante?

● Cuadrante derecho del abdomen (hipocondrio derecho): colecistitis aguda, úlcera duodenal perforada (estamos hablando de abdomen agudo), litiasis renal derecha alta, pancreatitis (algo refleja), apendicitis de apéndice retrocecal con punta larga (ya que estamos en el hipocondrio derecho más que todo) o apendicitis en pacientes embarazadas ya que la ubicación de la apendicitis aguda según el embarazo varía. Tumor de colon derecho, oclusivo. Traumatismo al hígado. Coledocolitiasis complicada.

● Epigastrio: úlcera estomacal, Sx de Mallory-Weiss, pancreatitis, cáncer de páncreas que se puede complicar, tumores de colon transverso.

● Hipocondrio izquierdo: rotura de vasos espontánea, trauma esplénico, absceso del bazo, tumores de colon descendente, ya sea a su nivel obstructivo o a su nivel de complicaciones, abscesos, perforaciones.

● Fosa iliaca derecha: diverticulitis perforada, apendicitis en todas sus categorías, incluyendo las complicadas. La diverticulitis derecha no es tan frecuente en Latinoamérica porque son más frecuentes en pacientes asiáticos, pero podemos tenerla también.

● Fosa iliaca izquierda: hernias inguinales, embarazo ectópico, pielonefritis, torsión de ovario, ileítis, diverticulitis… todo lo que esté en esa área te puede dar dolor.

● Hipogastrio: hernias incarceradas (pueden ser inguinales, de cuadrantes derecho como la de spiegel, eventración de cualquiera de las cicatrices), cistitis, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica.

● A nivel izquierdo: obstrucciones, diverticulitis izquierda (son más frecuentes), cualquier patología ovárica izquierda, hernias inguinales, vólvulo sigmoideo.

Una de las clasificaciones que se están usando últimamente es la de Bockus, donde se habla de 3 grupos:

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

1. Infarto agudo de miocardio

2. Pericarditis aguda

3. Congestión pasiva del hígado

4. Neumonía

5. Cetoacidosis diabética

6. Insuficiencia suprarrenal aguda

7. Hematológicas: anemia de células falciformes, púrpura de Henoch Schöelein

Clasificación de Christmann para el Abdomen agudo quirurgico

Habla del abdomen agudo quirúrgico inflamatorio, perforativo, obstructivo, hemorrágico y oclusivo vascular. No incluye el traumático ni el inespecífico. Pero la clasificación es parecida a la anterior en cuanto a las patologías.

● Inflamatorio: Apendicitis, pancreatitis, colecistitis, peritonitis, salpingitis, peritonitis

● Perforativo: Úlcera gástrica. Aquí mezcla los traumatismos y también habla de las neoplasias.

● Obstructivo: ileos funcionales por peritonitis, íleos mecánicos por neoplasias, bridas o patologías ileobiliar.

● Hemorrágicos: desgarros vasculares, embarazo ectópico.

● Vaso-oclusivo: isquemia mesentérica.

Si tenemos un cuadro comparativo, las patologías que más se ven en cirugía general que ocupan el mayor espacio están:

- Apendicitis no complicada

- Apendicitis complicadas

- Todo lo que tiene que ver con los procesos Piocolecisto, es decir: colecistitis aguda, infecciones, etc.

Diagnóstico de abdomen agudo

1. Historia clínica: Una de las causas de clasificación de los pacientes con patología no específica era que si un cirujano joven o un médico con poca experiencia hacia una mala historia clínica, no había un buen diagnóstico del paciente.

2. Examen Físico

*La historia clínica y el examen clínico son fundamentales. Por ejemplo, hemos escuchado que el diagnóstico de apendicitis aguda es clínico.

3. Gabinete

Historia clínica

a. La entrevista debería centrarse en 3 puntos esenciales: Los antecedentes clínicos del paciente, semiología del dolor, síntomas asociados.

1. Antecedentes clínicos: Edad y sexo → hay patologías que están relacionadas con la edad, por ejemplo en los RN no vamos a pensar en una apendicitis aguda sino en malformaciones congénitas, enterocolitis necrotizante; en niños lactante vamos a pensar en hernias complicadas, invaginación intestinal; en la infancia incluimos entonces el diagnóstico de apendicitis aguda, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel y ya estando en adultos podemos meter otras causas como colecistitis aguda, úlcera perforada, pancreatitis, algunos tipos de hernia y la apendicitis aguda.

En la mujer en edad fértil además de la colecistitis vamos a agregar afecciones ginecológicas como la enfermedad inflamatoria pélvica, hacer pruebas de embarazo para descartar que la paciente no tenga un embarazo ectópico roto. En el anciano buscaremos obstrucciones intestinales por cáncer, isquemia intestinal, diverticulitis.

Preguntar si el paciente tiene alguna patología previa conocida, ejemplo colelitiasis, litiasis renal, úlceras, problemas de fibrilación (isquemia mesentérica), claudicación intermitente(busco problemas arteriales a nivel abdominal), diabetes( investigar sobre colecistitis aguda complicada), enfermedad diverticular, alcoholismo, tabaquismo, consumo de drogas (opiáceos- abdomen agudo secundario a deprivación, intervenciones quirúrgicas previas (bridas), consumo de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, inmunosupresores (úlcera), viajes recientes( algún tipo de parásito intestinal).

2. Semiología del dolor: donde comenzó, forma, intensidad, carácter, irradiación, factores que lo modifican, ejemplo si el inicio fue súbito buscar un aneurisma de aorta o una perforación gástrica, rotura de embarazo ectópico, rotura de absceso abdominal, infarto agudo al miocardio. Si es una aparición rápida y que duró de minutos a horas podemos pensar en una pancreatitis, cólico renal, divertículo. Si inicia en epigastrio y se irradia a fosa ilíaca derecha pensar en apendicitis.

3. Localización del dolor: hipocondrio derecho pensar en una pancreatitis, colecistitis, bajo vientre patología ovárica, si el dolor es céntrico (obstrucción).

Si el dolor se fue hacia la espalda estamos pensando en una pancreatitis, si es hacia testiculo pensamos en patología uretral.

Hay que indagar bien el dolor: ¿Cuándo inició? ¿Cuántas horas tiene? Hacia dónde se irradia y ubicarlo por cuadrante también es importante.

Síntomas Asociados

● Anorexia con dolor en fosa iliaca derecha → apendicitis aguda más que una torsión de ovario

● Náuseas, vómitos → preguntar el tipo de vómito que tuvo, calidad y cantidad.

● Vómitos fecaloides → obstrucción intestinal

● Retención → estómago

● Diarrea sanguinolenta y con moco → colitis

● Constipación por días → obstrucción intestinal

● Ausencia de gases → obstrucción

● Cambios en los hábitos intestinales → neoplasia

● Amenorreas → embarazos ectópicos

● Ovulación → Folículos rotos

Exploración Física

Auscultación

Si hay presencia o ausencia de ruidos (íleo paralítico), si están aumentado (procesos obstructivos).

Inspección

Cicatrices → pensar en bridas Hernias → encarcelamiento

Palpación

Para ver la superficie y rigidez del abdomen. Si tenemos la presencia de masas. Signos semiológicos.

Percusión

● Timpánico → aire

● Mate → visceromegalia, ascitis

Siempre y cuando el paciente tolere y no le duela muchísimo.

Tacto rectal y el tacto genital

En el tacto rectal nos permite saber un posible caso de:

● Fecaloma - si tocamos heces duras

● Colitis - si sacamos sangre o moco

En el tacto vaginal podríamos identificar un posible caso de:

● Inflamación pélvica - movilización y dolor del útero.

Pruebas complementarias

● Hemograma completo

● Pruebas de coagulación

● Química: determinar amilasa, lipasa (en caso de pensar en pancreatitis). Electrolitos (en caso de pensar en íleo metabólico)

● Gasometría: por ejemplo, en pacientes con cuadro séptico, mal estado general, vómitos

● Análisis de orina: nos orienta a patologías renales o infecciones urinarias

● Prueba de embarazo: nos orienta a un diagnóstico de embarazo ectópico roto

● EKG

● CPK: si pensamos en que el paciente tuvo un infarto

● Estudios Radiológicos

○ Buscamos neumoperitoneo, neumonía, asas dilatadas, niveles hidroaéreos, aire en el intestino

● Ecografía

○ La identificación de patologías hepáticas y biliar

○ A nivel pélvico: para buscar embarazo

○ Muy pocas veces se utiliza para diagnóstico de apendicitis aguda. Pero si hay duda entre una apendicitis aguda y una adenitis mesentérica, está indicada el USG.

● Tomografía axial computarizada: proporciona la evolución más sensible de gas extraluminal y sobre todo del retroperitoneo. Es exacta en la localización de colecciones y nos da la opción de realizar su drenaje, también localiza las lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio.

● Estudios con contrastes por ejemplo u cxe Tipo 6 donde tenemos dolor abdominal pero no se utiliza en pacientes agudos.

● Endoscopia Digestiva: algunas veces es diagnóstico y tratamiento por ejemplo en la coledocolitiasis.

● Arteriografía: Debe realizarse en cuadro agudo, sobre todo ante la sospecha de patología isquémica intestinal, traumatismo hepático, aneurismas aórticos.

● Paracentesis y lavado peritoneal diagnóstico en algunos pacientes con trauma.

Manejo del abdomen agudo

1. Hospitalización→ porque entre 24 -48 h darle un dx definitivo a ese paciente.

2. SNG en casos de vómito, nos permite identificar qué clase de vómito es (biliar, fecaloide o hasta sangre)

3. Sonda Vesical: para la medición de diuresis en casos de sepsis, hipertensión abdominal, deshidratación por vómitos.

4. Cateterismo venoso: para tomar la presión venosa central y administración de líquidos, hidratación o transfusiones.

5. Antibioticoterapia una vez identificada el sitio de infección.

6. Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico. Esto es difícil porque uno cambia de turno.

7. Control seriado de las funciones vitales, balance hídrico. Ejemplo en paciente con íleo no sabemos si está perdiendo líquidos o en pacientes deshidratados para saber que tantos líquidos se les está poniendo y no caer en un shock hipovolémico.

8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares: usg. Cat

9. Laparotomía de ser necesario, o laparoscopia diagnóstica.

Flujograma de Manejo

El paciente llega con un dolor abdominal al hospital. Si el paciente está estable comenzamos con la radiografía, ecografía, pruebas de laboratorio, le hacemos CAT y si el paciente amerita se opera ya sea por laparotomía o por laparoscopia y si es un abdomen agudo médico se le da su tratamiento y si mejora, se le da su egreso. Si no hay mejoría y el paciente empeora y se convierte en una colecistitis no complicada, no me mejoro porque me hizo un absceso tengo que darle tratamiento quirúrgico.