Reanimación, fluidos y electrolitos

Puntos a tratar

- Identificación temprana del shock

- Líquidos adecuados para la reanimación

- Evaluación de la Reanimación

Reconocimiento temprano del shock ¿Cómo y por qué?

- Shock = Hipoperfusión tisular

● No se define por valores específicos de presión arterial o frecuencia cardiaca.

● Ningún signo vital único y ninguna prueba de laboratorio, por sí solos, pueden diagnosticar definitivamente el shock.

● Los miembros del equipo de trauma, deben reconocer rápidamente la perfusión tisular inadecuada al reconocer los hallazgos clínicos que ocurren comúnmente en pacientes con trauma.

Sus manifestaciones clínicas van a variar dependiendo del grado de shock que se tenga.

¿Cuál es el problema? ¿Por qué?

- Recordar la triada de la muerte

Aquellos pacientes con trauma, sangrado. Aparición de una lesión que lleva a un sangrado y a una exposición, que, a su vez, va a llevar a hipotermia y ese sangrado es el que va a llevar al estado de shock que va a producir una cetoacidosis y coagulopatía.

ACIDOSIS + COAGULOPATÍA + HIPOTERMIA = paciente va a fallecer.

• Grado I

Cuando ha perdido el 15% de la volemia (750 mL de sangre), la frecuencia de pulso es normal, la presión arterial también, la presión del pulso está normal o aumentada, la frecuencia respiratoria también está normal aunque en ese punto empieza a aumentar. Donde realmente se ve la alteración es en el estado mental.

Estado mental/SNC: es el principal cambio que el paciente va a presentar porque no hay una perfusión adecuada al cerebro, entonces el paciente está ligeramente ansioso. Esto es sumamente importante porque es el paciente que llega al cuarto de urgencias y todos dicen que está borracho, drogado, no se deja tratar → “es el paciente que no se le presta atención” → aquí es donde está el peligro porque realmente esos estados de confusión, de ansiedad, de no quedarse tranquilo, no quererse quedar sentado, etc; y esto representa que el paciente está en shock.

• Grado II

Frecuencia cardíaca: > 100 para que esta se eleve la pérdida de sangre debe estar entre un 15-30%. Entonces estamos acostumbrados a decir que un paciente está en shock por lo menos con taquicardia y cuando no está taquicárdico nadie piensa que el paciente está en shock. Entonces para que tenga taquicardia debe de tener pérdida de 15 a 30% al observar la gráfica analizamos que ya con este dato de Fc > 100 su sobrevida sea de 30%.

• Grado III

Para disminuir la presión arterial se necesita de la pérdida del 30-40% del volumen de sangre y al compararlo con la gráfica de ese % de pérdida de sangre nos da una sobrevida del 10%. No se puede esperar a que un paciente tenga taquicardia o esté hipotenso para saber que el paciente está en shock, porque si se espera a eso ya la sobrevida del paciente ha disminuido muchísimo. Si estos pacientes reciben un tratamiento adecuado obviamente su sobrevida va a mejorar.

Primero que todo no debemos dejar que llegue a ser irreversible, que es con 40% de sangrado, a parte de esto la cantidad de complicaciones que tienen estos pacientes, las estancias prolongadas, son pacientes que hacen insuficiencia renal, problemas pulmonares → su morbimortalidad es muy alta.

Los pacientes que llegan con una presión arterial sistólica de 70 mmHg al cuarto de urgencias ya han perdido el 67% de sus volumen circulante por lo cual ya están en un estado de shock irreversible. En trauma se habla principalmente de presiones arteriales sistólicas, no de presiones arteriales medias a excepción que el paciente tenga trauma craneoencefálico. Pero para nosotros lo importante es la presión arterial sistólica.

En resumen, ¿cómo vamos a ver ese paciente que está tempranamente en shock? Lo que vamos a hacer es ver si hay alteración en el estado de conciencia. Agarrar y tocarlo. Cuando uno lo toca, se da cuenta si la piel es pálida, fría, o sudorosa. Obviamente si lo agarras y lo tocas en la muñeca, de una vez vas a sentirle el pulso radial, y te vas a ver si de verdad está débil o no. Está taquipneico, taquicárdico. Realmente se trata de cómo vemos al paciente, su estado general, su estado de conciencia y como está la piel (pálido, sudoroso, llenado capilar), taquipneico, o si se siente débil.

Diagnosticar el shock no es tan fácil para los médicos que no lo están viendo todo el tiempo. Porque realmente requiere mucha sospecha clínica. No pueden olvidarse de que en trauma lo que uno tiene que hacer es convencerse, yo tengo que estar convencido de que el paciente tenga algo malo. En TRAUMA no podemos ir pensando que el paciente no tiene nada, porque allí es donde vienen los errores. Los pacientes de trauma se mueren en segundos al frente de ustedes si uno no hace nada. Esta es una de las pocas o la única patología que existe en medicina, que en una décima de segundo que demores pensando, el paciente va a fallecer, así que realmente uno no puede pensar que el paciente no tiene nada.

Shock index

Tratar de determinar si el paciente está en shock o no. Se agarra la frecuencia cardiaca y se va a dividir entre PA sistólica y para que el paciente esté normal, eso debe ser menor de 0,6. Llegamos al cuarto de urgencia, tenemos al paciente al frente, lo vemos y está pálido, sudoroso, cómo está esta llenado capilar, su estado neurológico (no es el glasgow sino simplemente verlo), cómo se está comportando. Agarramos la frecuencia cardiaca, se divide entre la presión arterial sistólica y vemos cómo está el paciente. Nos daremos cuenta que muchos pacientes que pensamos que no están en shock, realmente si lo están.

ABC Score.

Para saber si el paciente requiere transfusión masiva, que son 3 o más unidades de glóbulos rojos en la primera hora después que llega el paciente al cuarto de urgencias.

- Esto nos ayuda a poder predecir la cantidad de glóbulos rojos empacados que necesito transfundir al paciente

- Hay que hacerse 4 preguntas:

- ¿Mecanismo de trauma penetrante?

- ¿Cómo estuvo su frecuencia cardiaca en urgencia (>120), en cualquier momento, porque también puede ser en la ambulancia o en la escena?

- ¿Cómo ha estado la presión arterial sistólica ( en urgencias <90)?

- ¿Ultrasonido FAST positivo?

Cuando se contesta SI a 2 o más de estos, se tiene que activar los protocolos de transfusión masiva.

Tiene una sensibilidad de 87% y especificidad de 81%, así que es un paciente que sabemos que una unidad de glóbulos rojos no le va a resolver, ni dos ni tres sino que van a ser probablemente 4 hacia arriba, así que esto nos ayuda para planear adecuadamente la reanimación del paciente.

¿Qué otra cosa podemos usar? los valores que se determinan en los gases, el lactato y el déficit de base (desde el punto de vista del shock, también la oxigenación porque pueden tener contusiones pulmonares).

Pacientes con lactato de 9,4 representan 25 % de mortalidad (dependiendo del valor del lactato arriba de 9 el paciente está muy grave y hay que tratarlo agresivamente).

Déficit de base mayores de -6 también representa 25 % de mortalidad.

¿Cuál es el mejor líquido para la reanimación?

Relación antigua de 3 cristaloides por unidad de glóbulos rojos empacados.

Estudios demostraron que esas prácticas de poner lactato y salina a los pacientes lo único que hacían era aumentar las lesiones por reperfusión, aumentar la adhesión leucocitaria, hipotermia y coagulopatía ya que la salina y el lactato ni transportan oxígeno ni nada que se necesite para coagular. Entonces las guías que se estaban utilizando empeoraban la Tríada de la muerte.

Se establecen los famosos protocolos de transfusión masiva porque la idea es transfundir lo que el paciente pierde; si el paciente está sangrando, lo que necesita es sangre y no un cristaloide.

Hay que mantener la Pa sistólica >90 mmHg.

- Se inicia en el cuarto de urgencias

- Banco de Sangre envía hasta que la orden sea cancelada, contiene

- 6 U plasma

- 6 U GRE

- 6 U de plaquetas

- 10 U Crioprecipitado

- Utilización de sangre fresca

- Cristaloides sólo como diluyente de medicamentos

- Factor VIIa en casos

Se restaura el volumen intravascular utilizando Plasma en una relación 1:1 ó 1:2

- Pacientes llegan a UCI sin acidosis, normotérmicos, euvolémicos con tiempos de coagulación normales.

- permite relaparotomía temprana

- permite extubación temprana.

Actualmente, la definición es de 3 U o más y eso es por estudios observacionales, céntricos y también se comprobó que era necesario con las plaquetas mantener la relación 1:1:1: para mantener la mortalidad de estos pacientes disminuida.

Después, se dieron cuenta que a pesar de esto que se ha hablado, existían pacientes que aún así seguían coagulopáticos y se dieron cuenta que esos paciente estaban con una fibrinólisis aumentada y debido a eso se incluye el uso de lo que se conoce como ácido tranexámico que es un antifibrinolítico para poder disminuir la fibrinolisis de estos pacientes y eliminar las coagulopatías.

A medida que se avanza en el tiempo, se van introduciendo nuevas técnicas para poder evaluar adecuadamente la coagulación como lo es la tromboelastografía ya que los tiempos de coagulación solamente evalúan menos del 20% de la cascada de la coagulación. También nos va a permitir saber, dependiendo del valor que tenga, específicamente qué factor de coagulación me puede hacer falta y poder definir qué es lo que se va a transfundir.

El cómo se realiza la reanimación fue transformándose a través de los años. Cuando antes solo querían mantener los niveles de PA elevados por eso se les pasaba plasmas y cristaloides. Ha cambiado a un enfoque hemostático. Actualmente lo que se hace es que se inicia las transfusiones tempranas y se limita el uso de cristaloides o casi no se usa solo para diluir medicamentos.

También se introdujo el uso del Ecocardiograma. Lo que generalmente se hace como esta la función cardiaca y volumen cardíaco para saber si el paciente tiene que ser perfundido o no.

Si llega un paciente al cuarto de urgencias sin datos de TCE, tenemos que evaluar pulso radial, temperatura y estado de conciencia, Si está bien no se hace nada (solo canalizarlo para estar preparados). Si No está bien, Bolos de Cristaloides mientras llegan las transfusiones. En lugar de abrirle la venoclisis a chorro se pasan los bolos pueden ser 500 cc a 1000 cc en 1 minuto (con bolsa de presión lo más rápido posible) y ver que ocurre no necesariamente deben ser 500 pueden ser 350cc evaluar y ver si mejora, si lo hace CIERRO no pasar más. Si se deteriora entonces se pasa otro bolo. Para poder mantener la perfusión adecuada mínima necesaria con la menor cantidad de cristaloides posible → HIPOTENSIÓN PERMISIVA.

Se deberían pasar 500cc en un minuto, y esto no es fácil, es muy difícil porque hay que usar bolsas de presión para pasarlo y si no hay bolsa de presión, darle presión manualmente.

¿Qué pacientes requieren transfusiones masivas?

42% de los pacientes admitidos al servicio de trauma en el HST al año. Enfocarse en la microcirculación.

Ver cómo esta el llenado capilar, cómo está la temperatura de la piel, cómo está la coloración de la piel, el lactato, el déficit de base, cómo esta la diuresis, cómo está el moteado, que no tenga ninguna coloración en la piel.

Recordar que se usa la ecocardiografía y la tromboelastografía, y la idea de esto es que una vez que se haya detenido el sangrado del paciente entonces la hacemos, y dependiendo de los valores agregados, entonces podemos saber si tenemos que pasarle más plasma, crioprecipitados, ácido tranexámico, etc.

Actualmente lo que se está haciendo es transfundir sangre fresca completa, ya que es mejor que los hemoderivados, tienen mayor acción y además el porcentaje que se pasa del plasma, plaqueta y el hematocrito es mayor en la sangre fresca completa.

Conclusiones

- Actualmente, transfusión masiva ³ 3 U GRE en 1h-->Esto es una transfusión masiva.

- Evaluación de reanimación utilizando:

● Técnicas viscoelásticas para coagulación.

● Pulso radial

● Llenado capilar

● Coloración y temperatura de la piel

● Lactato sérico

● FATE

● Diuresis

Lo que hacemos cuando llega el paciente al cuarto de urgencia es ver cómo está el estado de conciencia, pulso radial, la temperatura, el llenado capilar, le hacemos el shock index. Si su ABC Score es mayor a 2, entonces ese paciente va a requerir transfusión masiva, entonces lo que se va a pedir es plasma, plaqueta, y GRE en la relación 1:1:1; y también se le pone 1g de ácido tranexámico inicialmente, y ya después de eso se evalúa.

Paro cardiaco en trauma

Los pacientes en trauma hacen paro porque están hipovolémicos, por problemas de oxigenación, por neumotórax a tensión y están taponados; así es que de nada nos vale hacer RCP si no llenamos la volemia, o sea, de qué sirve que el masaje esta funcionando si las arterias están vacías o el circuitos está vacío; de nada vale que le ponga adrenalina si lo que tienen es un neumotórax a tensión o esta tapado o sino tiene sangre en el corazón, o si lo que necesita es que lo intuben. Debemos recordar que estos pacientes se manejan con el ATLS, el paro cardiaco en trauma es un paro quirúrgico, lo que se le hace al paciente es una toracotomía de reanimación y hay pacientes que no tienen buena sobrevida asi que realmente esto no se les hace.

Tenemos que enfocarnos en el ABC del manejo del trauma para poder manejarlos adecuadamente, transfundirse como debe ser porque esas son las respuestas para que el paciente no caiga en paro o salga del paro. Las técnicas ACLS no funcionan en estos pacientes que son para cardiacos traumáticos y la etiología es completamente diferente.