Quemaduras (cirugía plástica - parte 1)

Papel de las unidades de quemados en la pandemia

- Unidades libres de COVID: solo manejo quemados.

- Unidades libres de COVID: Manejo paciente no COVID quemados y otras patologías.

- Unidades COVID+ : Solo manejo pacientes COVID+.

Pacientes ingresados COVID - (recomendaciones)

1. Siempre realizar PCR 24/48 horas previas, en una sala de transición.

2. Realizar procedimientos quirúrgicos seguros y rápidos, en una sala regular.

3. Ingresos lo más cortos posibles.

4. Manejo conservador, diferir reconstrucciones.

5. Antes de realizar intervenciones quirúrgicas, disponer de resultado de PCR.

6. Máximas medidas de protección para el personal sanitario.

Manejo de pacientes quemados EN LA CONSULTA en contexto COVID-19

1. Paciente sin acompañantes.

2. Lavado de manos al entrar y colocación de mascarilla.

3. Siempre realizar cuestionario.

4. Personal sanitario protegido.

5. Controles más espaciados.

Urgencias - quemados

+ Quemado leve - Manejo ambulatorio.

Recomendaciones

1. Medidas de precaución para el personal sanitario.

2. Colocar mascarilla y lavado de manos a los pacientes.

3. Manejo ambulatorio (incluso pacientes quirúrgicos).

4. Máxima responsabilidad en el uso de equipos de protección.

+ Quemado moderado - severo

Recomendaciones

1. Internarlo en la sala

2. Se les debe realizar estudios de broncoscopia para detectar quemaduras por inhalación. Con el correcto EPP se le realiza los estudios.

● Paciente intubado en UCI COVID +

● Paciente consciente en planta COVID +

● Quirófano exclusivo pacientes COVID +

Recomendaciones previas a traslado

1. Realización de test previo al traslado.

2. Tratar a todos los pacientes como COVID +.

3. Cura en Quirófano/Presión neutra o negativa.

4. Personal sanitario con EPI avanzada.

5. Importancia de la retirada del EPI segura, siempre con ayuda externa.

Principios en el manejo del paciente quemado

La quemadura es un daño en la piel y los tejidos subcutáneos causada por calor, químicos o electricidad.

Las funciones de la piel son:

● Conservar la temperatura corporal → Para evitar la hipotermia.

● Conserva agua corporal → Pérdida por evaporación.

● Barrera → Riesgo de infecciones.

Las estadísticas del American Burn Association

● 450 000 atenciones por quemaduras en EE. UU.

● 4000 muertes anualmente (3500 fuego en casa es la causa número 1, igual aquí en Panamá).

● 75% en la escena o en el transporte.

● 71% varones (igual en Panamá).

● Niños menores de 5 años 17% de los casos.

● Tasa de mortalidad en EE. UU. 4%.

Epidemiología en Panamá

● 135 quemados/año Unidad de quemados.

● 1 Ingreso cada 24/48 horas en el HST.

● Mortalidad del 7%. Después del 50% de quemadura la mortalidad es directamente proporcional al % de quemadura. Ejemplo: 50% de quemadura tiene 50% de mortalidad.

● Objetivos del tratamiento:

- Minimizar riesgo de infección.

- Preservar función y forma.

- Adecuada rehabilitación.

● Promedio de estadía hospitalaria 13.5 días. En EE. UU. 10 días.

● Costo por estadía es 39 533 dólares.

● Piedra angular en el manejo de quemados “Adecuado manejo de Líquidos”.

● 50% de muertes en los primeros 10 días:

- En las primeras 24 horas se debe a una inadecuada resucitación.

- > Luego de 24 horas se deben a infección.

- La primera infección que ocurre es en el pulmón. Luego en la herida.

- Es más común que los pacientes luego de las 24 horas mueran por neumonías por inhalación o por quemaduras de la vía aérea.

● Mortalidad en el quemado está asociada a:

- Edad: niños y adultos mayores.

- Extensión de la quemadura (LA 50= 81%).

- Profundidad de la quemadura: generalmente 3er grado > muertes.

- Estadíos mórbidos preexistentes: cardiopatías, diabetes, HTA.

- Traumas asociados: traumatismos craneoencefálicos, caídas de altura.

- Complicaciones respiratorias (29,4%). Lo más importante en el paciente quemado agudo es controlar las infecciones respiratorias.

Tipos de quemaduras

1.Quemaduras eléctricas.

2.Quemaduras térmicas.

3.Quemaduras químicas.

Es importante realizar una buena historia clínica del paciente quemado; allí se debe explicar claramente si el suceso se dió en un ambiente o recinto abierto o cerrado, ya que nos orienta de la presencia u ausencia de quemaduras por inhalación o intoxicación por monóxido de carbono. Quemaduras eléctricas son generalmente fuera de casa y de alto voltaje (> 1000 voltios); las de Bajo voltaje (< 1000 voltios) ocurren dentro de casa.

Clasificación de las Quemaduras

Las quemaduras de primer grado son superficiales, por ejemplo: quemaduras por sol: cuando el paciente se expone demasiado a los rayos solares directamente en la playa, presenta dolor, ardor, enrojecimiento; Las de segundo grado presentan las mismas características, pero hay formación de ampollas e hinchazón. Estas pueden ser superficiales (tejido hemorrágico debajo de la ampolla) o profundas (cuando se rompen las ampollas y no ves el tejido o puntillado hemorrágico); Las de tercer grado se caracterizan porque no duelen, tienen un aspecto acartonado en la piel, hay una destrucción extensa y el paciente no tiene ninguna molestia. Al examen físico, se debe establecer y seguir los criterios del ABCDE: A=Vías aéreas, B= adecuado intercambio ventilatorio, C=Circulación (pulso, frecuencia cardiaca, oximetría, perfusión de órganos), D= discapacidad (estado neurológico de nuestro paciente), E= Exposición del paciente referente a las quemaduras.

“Regla de los 9” nos permite calcular la reanimación que nuestro paciente requiere desde el momento en que llega al cuarto de urgencias (la cabeza en su parte anterior y posterior equivale a 9%, el tórax 18%, las extremidades superiores 9%, espalda 18%, periné 1% y las extremidades inferiores 18% en adultos). En Niños la cabeza en su parte anterior y posterior equivale a 18%, espalda 18%, tórax 18%, extremidades superiores 9%, periné 1%, extremidades inferiores 13.5%.

Manejo del quemado- Cuidados pre-hospitalarios

La Evaluación inicial inicia con la remoción del paciente del sitio de la lesión (los bomberos deben realizar esta tarea) para la detención del fenómeno de quemadura. Los rescatistas deben tener las precauciones universales (con su respectivo equipo, tanques de oxígeno, máscaras, ropa antiadherente y anticorrosiva). Recordar Siempre que al evaluar de forma primaria a un paciente quemado, realizo el ABCD: A=Vía aérea permeable y segura, B= ventilación adecuada, C= Circulación (perfusión de órganos y presión arterial), D= Discapacidad (utilizar el método AVPU, que son siglas para orientarnos sobre cómo está la condición neurológica del paciente. Alerta, Responde a estímulo verbal, Responde a estímulo doloroso o no responde; y la escala de Glasgow).

La escala de Glasgow es poco comunicativa, el método de AVPU es más fácil para comunicar.

A = alerta.

V = Responde estímulo verbal o no.

P = Responde estímulo doloroso o no.

U = (unresponsive) no responde.

Se comunica más en comparación a que yo dijera “tengo un paciente con glasgow de 5”. Por eso es más fácil saber el estado del paciente.

El manejo de quemados

En caso de lesiones por químicos, generalmente son pacientes que se dedican a cosas industriales. Los que trabajan en la transportación de leche o gasolina, utilizan materiales cáusticos para su limpieza, entonces estos materiales son altamente corrosivos.

Se debe desnudar completamente al paciente, retirar la ropa. Si es un polvo el que ha producido quemaduras, hay que cepillar la piel. Hay que hacer una irrigación copiosa de agua o salina, y continuar la irrigación durante todo el trayecto hasta llegar al hospital. Está contraindicado neutralizar químicos porque puede causar una reacción térmica y producir más quemaduras. En caso de lesión por electricidad, hay que retirar a la víctima de la fuente, hay que apagar la corriente siempre utilizando instrumentos no conductores como la madera.

Evaluación por cada área, para tener presente algunas cosas importantes. Por ejemplo, cuando tenemos una vía aérea segura y permeable, debemos hacernos las siguientes preguntas:

1. “Este paciente tiene o no un daño del tracto respiratorio?” Generalmente, uno debe sospechar si fue producto de una combustión, es decir, una explosión. Generalmente, las explosiones por gas, son características que nos dan daño al tracto respiratorio.

2. Hay que oír cómo él respira. Saber si tiene dificultad o tiene disfonía o tiene alguna respiración rara que nos indica que podría estar teniendo una obstrucción de la vía aérea.

3. Hay que monitorizar continuamente el estatus respiratorio del paciente. El paciente te llegó orientado, y después de repente no te responde, debes pensar entonces en una intoxicación por monóxido de carbono y debes administrar oxígeno húmedo al 100% a todos los pacientes quemados.

4. Si, evidentemente, el patrón ventilatorio del paciente se deteriora y ya no lo observas respirando de una manera armónica, debemos ir pensando en una intubación endotraqueal. Casi todos los pacientes que tienen quemaduras faciales, que nos trasladan desde el interior de la República, ya nos están llegando intubados, de esa manera nos asegura que el paciente durante el transporte no desarrolle un edema de la vía aérea y una insuficiencia respiratoria.

Esto es básicamente los signos clínicos que vemos en los pacientes que tienen evidentemente lesiones por inhalación por quemaduras.

Evaluación primaria - manejo del quemado

Por ejemplo, generalmente, estos son pacientes que les ocurrieron quemaduras en espacios cerrados, vemos quemaduras faciales de segundo y tercer grado, y a nivel perioral. Tiene las vibrisas quemadas, tú los oyes cuando respiran que tienen un estridor respiratorio y de repente si tosen, puede haber o no la presencia de un esputo carbonáceo.

B.- ventilación

1. En la ventilación tenemos que exponer la caja torácica en búsqueda de dificultad respiratoria y ver si en la misma no hay presencia de quemaduras de tercer grado que van a afectar la amplexión y la amplexación torácica.

2. Hay que tener mucha precaución en las quemaduras circunferenciales. Las quemaduras circunferenciales son las que producen una alteración en el patrón mecánico de la ventilación y pensar siempre en el oxígeno para darle en caso de intoxicación con CO. Generalmente, cuando hay quemaduras circunferenciales, y son de tercer grado la mayoría de veces, se produce entonces un síndrome compartimental a nivel del tórax, abdomen, dedos o piernas. Entonces hay que hacer allí mismo en el cuarto de urgencia muchas veces, una escarotomía. Es una escarotomía y no una fasciotomía. ¿Y qué es lo que uno hace? Uno agarra un cauterio del cuarto de urgencias, y si tiene una quemadura de tercer grado circunferencial del tórax, uno hace una incisión con cauterio de toda la línea axilar anterior, generalmente cuando hay problemas en la quemadura de tórax más no en el abdomen, uno separa las unidades, y se hace una incisión a nivel del músculo toracoabdominal y a nivel de los dedos es lateral para producir aumento de la circulación.

C- CIRCULACIÓN

1. Debemos evaluar la presión arterial y el pulso.

2. Iniciar resucitación con fluidos (cálculo de superficie corporal quemada).

3. Colocación de sonda urinaria y nasogástrica.

Generalmente no se tiene tiempo en la escena de calcular la superficie de quemadura.

La asociación americana de quemaduras decidió normatizar lo siguiente mientras se define el porcentaje de superficie corporal quemada. Se puede seguir esta regla mientras el paciente está siendo transportado y no se puede calcular la superficie corporal quemada.

Toda quemadura de > 20% se necesita poner fluidos prehospitalariamente y de transporte antes del cálculo “Regla de los 9”.

- A los 5 años o menos se le debe dar al paciente una rata de 125 ml Lactato Ringer/h.

- 6 a 13 años, se debe dar a una rata 250 ml Lactato Ringer/h

- 14 años o más a una rata de 500ml/h

Cuando llega al hospital podemos calcular la regla de los 9.

Tratamiento

Generalmente lo que se utiliza es la fórmula de Parkland → utiliza Lactato Ringer para reanimación, se usa 4cc x kg de peso x % superficie corporal total quemada. Eso me da los cc que voy a aplicar de lactato ringer en 24 horas. De estos, la primera mitad la damos en 8 horas y la segunda mitad en 16 horas. Importante manejar la analgesia y ansiolisis. Si el paciente está ansioso puede ser por 2 cosas: dolor o hipoxia.

- Síndrome compartimental: la escarotomía temprana

- Pensar siempre en intoxicación por monóxido de carbono: administrar oxígeno al 100%

En caso de quemadura eléctrica debemos tener en cuenta:

● La rabdomiolisis: es la liberación de células musculares al torrente sanguíneo debido a las concentraciones espasmódicas de los músculos que se provocan cuando hay descarga eléctrica. Son contracciones repetitivas que liberan gran cantidad de proteínas musculares al torrente sanguíneo. Se sabe que ha ocurrido cuando encontramos en la orina Mioglobina y se ve orina tipo coca-cola. Esta mioglobina se deposita en los túbulos renales y lleva a una insuficiencia renal aguda.

- Debemos mantener el flujo urinario a >100 cc/H

- Se debe alcalinizar la orina con bicarbonato

- Realizar un desbridamiento de todo el tejido desvitalizado que estuviera aún liberando mioglobina.

Cuando el paciente tiene más del 50 % quemado uno añade lactato de Ringer a coloides utilizando la fórmula de Brooke, le sigues dando al paciente tus líquidos de lactato Ringer pero le puedes añadir coloides a 2 cc/Kg/% de superficie corporal quemada.

En la evaluación secundaria se debe hacer una evaluación desde la cabeza hasta los pies, determinar otros traumas, evaluación neurológica, quemaduras faciales. Examinar córneas con fluoresceína, si uno ve una córnea blanca prácticamente perdió la córnea, sería un paciente para trasplante de córnea. Si el paciente se queja de ardor, significa que hay quemaduras superficiales de la córnea, se le debe pedir consulta al oftalmólogo para que haga el dx y generalmente le mandan unas gotas para que se recupere esa córnea, generalmente las que se queman son las capas superficiales. Además revisar los pulsos en extremidades para descartar un síndrome compartimental y hacer una historia clínica completa.

Transporte

Lo ideal sería tener dos vías de acceso venoso en áreas no quemadas en extremidad superior, sonda Foley y nasogástrica, mantener temperatura entre 38°- 39°C, no usar narcóticos porque se deprime más, líquido de reanimación lactato de Ringer (si no hay, utilizar entonces solución salina, dextrosa en salina o dextrosa en agua, esto sobretodo en áreas apartadas).

Evaluación de lesiones

Una vez completada la evaluación primaria y secundaria, las quemaduras deben limpiarse suavemente y quitar el tejido desvitalizado, ampollas deben aspirarse (un grupo dice que se deben conservar las ampollas otro dice que no, el Dr. dice que él sí las retira porque se acorta el periodo de cicatrización, las ampollas pueden durar 7 a 10 días y no se rompen y el proceso de cicatrización se retrasa), cubrirlas con agente antimicrobiano tópico (sulfadiazina de plata y apósito biológico-gasa), calcular el tamaño de las quemaduras.

Generalmente lo que se usa es agarrar la mano del paciente y ver si es equivalente a mi mano, si es así esa mano equivale a un 1%, mano es arriba de la muñeca hasta la punta de los dedos, eso sería el 1%, y lo que debemos hacer es calcular 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 (se tocaba con su mano partes del brazo cubriéndolas mientras contaba) las que suman son de segundo y tercer grado, así que la regla de la mano del 1% es la que se debe utilizar.

Manejo de Líquidos en Pediatría

● Más precisa la resucitación.

● Mayor requerimiento de fluidos → 5.8 ml/kg/% SCQ promedio.

● Quemaduras 10-20% necesita resucitación.

Transferencia a Unidad de Quemados

● Quemaduras de Espesor Total (III Grado) >5-10% SCT.

● Quemaduras de Espesor Parcial (II Grado) >10% SCT.

● Quemaduras de áreas especiales:

○ Cara.

○ Manos/Pies.

○ Genitales/Perineo.

● Quemaduras químicas y de alto voltaje.

● Quemaduras complicadas con otros traumas.

Como resumen de lo que se ha hablado:

● Asegurar la vía aérea.

● Colocación de sonda nasogástrica o duodenal.

● Calcular la reanimación por líquidos según la fórmula.

● Escarotomía si es necesario en urgencias.

● Evaluar los pulsos.

● Evaluar otros traumas.

● Irrigar quemaduras químicas copiosamente con solución salina por más de 30 minutos.

● Aplicar toxina antitetánica.

● Manejo del dolor.

Manejo de quemado ambulatorio vs hospitalario

El manejo ambulatorio sólo debe considerarse cuando:

● Resucitación con fluidos se ha completado.

● No se prevén complicaciones de la quemadura a corto plazo.

● No existen manifestaciones locales o sistémicas de sepsis.

● Adecuada nutrición enteral.

● Control satisfactorio del dolor con analgésicos orales.

● El paciente debe ser disciplinado.

● Curación diaria con agua y jabón neutro.

● Aplicar agente de elección (Silvadene) → Sulfadiazina de plata es el agente de elección, no hay que darle antibióticos.

● Analgésicos.

● Cura cerrada.

● Controles periódicos → 1 vez a la semana en época COVID, en no COVID cada 15 días.

Manejo de Líquidos

¿Cómo sabemos si hemos resucitado adecuadamente a nuestro paciente?

● Cuando hay un adecuado gasto urinario → Adulto 30-50 cc/h, Niños 1cc/kg/h>50kg=adulto.

● Cuando vemos que se mantiene una adecuada presión arterial y frecuencia cardiaca.

● En cuidados intensivos cuando tenemos una PVC y presión de cuña en ancianos o aquellos con baja reserva cardiaca y severos quemados.

¿Cuándo hemos completado la resucitación con éxito?

● No hay más acumulación de edema.

● Gasto urinario adecuado.

● Necesidad solamente requerimientos basales.

Generalmente si nosotros hacemos una buena reanimación nuestro paciente debe estar con sus líquidos de mantenimiento en 24hrs de manera tal que ya no requeriría de venoclisis y sólo se queda manejando la herida.

Tratamiento local de las quemaduras

● Quemadura de I grado → primera curación.

● II grado → curación con sulfadiazina.

● III grado → esperar que se delimite la escara (días), para que la piel se ponga dura, después se considera la eliminación de la escara por debridamiento para la colocación del injerto y luego el manejo de las cicatrices residuales.

Maniobras Comunes

● Generalmente cuando uno limpia las quemaduras debe tener todas las normas de asepsia y antisepsia.

● Cuando hay exudados hay que tomar muestras y fotografías.

● Lavar la zona de la quemadura y el área adyacente con solución salina y jabón antiséptico.

● Afeitar las zonas pilosas.

● Desbridamiento: eliminar trozos de piel desprendida, cuerpos extraños, flictenas rotas.

Flictenas o ampollas

- Líquido que afecta la función de polimorfonucleares y quimiotaxis de neutrófilos.

- Aumenta proceso de inflamación.

- Posee inhibidor de plasmina, inadecuada coagulación.

- Retarda cicatrización.

- Favorece proliferación bacteriana.

- La flictena se fisura antes de la regeneración. (para los que dicen que deben quitarse)

Quemadura de 2do grado después de la debridación. → Flictenas o ampollas:

- Es superficial y va a regenerarse.

- Es indolora.

- No está expuesta.

- Infección es rara.

- Líquido se reabsorbe.

- Aspiración, si no quieren romperlas. (Para los que dicen que hay que dejarlas)

¿Qué se utiliza tópicamente para las quemaduras?

Hay cosas graciosas en cuanto este tema y una de las preguntas que siempre realizan es si la pasta de dientes funciona, pues eso no funciona ya que contiene Mentol el cual es altamente irritante para la piel y produciría más dolor.

Generalmente lo que se utiliza es la sulfadiazina de plata al 1%, solo que arde un poco al ser aplicada. Actualmente ha salido otro medicamento llamado Platsul-A que no es más que Sulfadiazina de plata, vitamina A y lidocaína. Lo que se puede hacer - con la sulfadiazina de plata sola - es aplicar lidocaína en aerosol como la que utilizan los deportistas en el área de la lesión antes de aplicar la sulfadiazina.

Objetivos de la Curación

● Retrasar la colonización bacteriana.

● Mantener la densidad baja de bacterias.

● Tener una flora menos diversa.

● Evitar la conversión de quemaduras de espesor parcial a total.

● Permitir la cicatrización o prepararla.

● Disminuir frecuencia de episodios bacterémicos.

Signos locales de infección de una quemadura

● Áreas de coloración focal negra o café oscuro.

● Aumento de desprendimiento de la escara

● Herida de espesor parcial a total.

● Decoloración púrpura o edema en márgenes.

● Ectima Gangrenosa.

● Apariencia piociánica debajo de la escara (generalmente indica presencia de pseudomonas).

● Decoloración hemorrágica de Tejido subcutáneo.

● Abscesos.

Sulfadiazina de plata

- FOX 1968.

- Blanca, hidrosoluble al 1%.

- Baja toxicidad, mínimo dolor facial aplicación.

- S aureus, pseudomonas, klebsiella.

- Se usa cura oclusiva o abierta.

- Bacteriostático.

- Se pone cada 24 horas.

- Nueva presentación en Gel (virginia).

Desventajas

- Poca penetración de la escara, cristaluria o metahemoglobinemia

- Leukopenia Transitroria (-20000/mm).

- Formación de pseudoescara por interacción.

- Rash maculopapular.

- Posibilidad de Kernicterus.

Terapia Topica Mantenida o Sulfamylon es una crema con olor a vinagre

Mafenide

● 11.1 % en base soluble de agua.

● Buena actividad Gram + y Gram -.

● Bueno contra clostridium, malo contra estafilococos.

● Rápida absorción (8-10 hrs).

● Potente inhibidores de la anhidrasa carbónica.

● Poliuria alcalina.

● Desequilibrio de electrolitos.

● Acidosis metabólica hiperclorémica.

● Dolorosa.

● Control pulmonar y ácido base.

● Buena penetración de la escara.

● Cura cerrada o abierta.

● 5% eritema en grandes quemaduras.

● Aplicación dos veces al día.

Nitrato de Plata 0.5% Si hay en Panamá

● Bueno contra S aureus, pseudomonas y algunos gram-.

● Profiláctico eficaz.

● Pobre penetración de la escara.

● Trastornos electrolíticos graves.

● Metahemoglobinemia (sangre gris y PO2 normal).

Otros agentes

● Sulfadiazina argéntica: principio activo

○ Obtención → Mezcla equimolar de nitrato de plata y de sulfadiazina Sódica.

Cierre temporal de la herida

● Apósitos biológicos.

● Aloinjerto.

● Xenoinjerto.

● Amnios.

● Sustitutos de piel.

● Biosintético → BIOBRANE.

● Piel artificial → Integra.

● Queratinocitos cultivados. Apósitos transitorios de tilapia: La piel de la tilapia tiene gran cantidad de colágeno tipo I, importante para la curación de quemaduras.

También tenemos apósitos transitorios biológicos que vienen del cerdo, que se llama pelcupron. Aún no hay disponibilidad en Panamá de estos apósitos. Tenemos cerdos, nada más sería alguien que fuera a hacer ingeniería tisular y podríamos tenerlo. Generalmente estos injertos de piel se colocan sobre los sitios quemados y sirven de apósitos transitorios mientras se epiteliza o se prepara la parte de abajo para injertarse. Los cerdos son llevados a radiación gamma y liofilización para desnaturalizar las proteínas propias del animal y realmente lo que eso provoca es un enmallado biológico que permite la estructuración de nuevas células propias del huésped.

Apósitos transitorios biológicos y el amnios

El amnios ha sido ampliamente estudiado a lo largo de la historia en la cirugía plástica, pero se descontinuó en los 80 por la presencia del VIH, sin embargo, lo que se ha visto es que generalmente se recorta el período de cicatrización y de estadía hospitalaria en más o menos 10 días, comparado con los que no utilizan la membrana amniótica. Generalmente esta se esteriliza por radiación.

Tenemos también como apósito transitorio las láminas sintéticas. Generalmente son láminas elásticas, impermeables, algunas permiten la entrada de oxígeno. Tienen muchos nombres: tegaderm, op-site, epiguard.

Algunas otras que se colocan:

Fitoestimulina: Estimula el crecimiento del epitelio

DuoDERM: Son láminas. Muy usados en quemados ambulatorios. Se les pide que consigan DuoDERM parche hidrocoloide. Hay muchos nombres comerciales: Está el DuoDERM, ConvaTec. La cuestión es que hay gruesos y finos. Si la quemadura es de segundo grado superficial pueden pedir un DuoDERM extra fino y le dices al paciente que se lo coloque sobre la quemadura, que lo deje allí, que cada 48h-72h se lo cambie y en cuestión de unos 15-21 días ya tiene su herida epitelizada. Te ahorraste gastos en curación, que el paciente esté todos los días con dolor, molestias y tienes a tu paciente recuperado.

Piel Artificial

Es un tema muy fascinante. No solo la que existe actualmente sino la que se está creando para los robots. La piel artificial va a permitir que los robots sientan el calor y la presión. Esto lo publicó Park et al del Instituto Nacional Ulsan de Ciencia y Tecnología. Los coreanos están creando nanotecnología que le permite a los robots sentir presión, calor y de esta manera simulando a los humanos. Esta misma tecnología ya se está empezando a utilizar en prótesis de mano para que el paciente que ha perdido una extremidad pueda tener sensaciones de presión.

Esto es lo último que hay que para prótesis se ha creado una piel artificial que permite sensibilidad al calor, humedad y a la presión y son tan efectivas que uno puede definir que algo está seco o húmedo. Esto ya es una realidad y ya se está usando en humanos y funciona.

Generalmente son complejos de membranas acelulares que tu colocas en áreas del defecto y tienen distintos nombres:

● Biobrane: solo una membrana de silicón y una matriz de colágeno con glicosaminoglicanos

● Piel Artificial: tiene colágeno con glicosaminoglicanos, además tiene una pequeña lámina de silicón en la superficie.

● Células Cultivadas: queratinocitos (base del estrato espinoso) que llevan a las células precursoras del epitelio que es lo que llaman banco de piel, que es lo que uno siempre pone.

Piel artificial

- La capa dérmica se incorpora y se forma neodermis tridimensional.

- La capa epidérmica se quita entre 14-46 días.

- Se injerta con injerto delgado epidermis.

Cuando uno tiene quemaduras lo que hace es desbridarla. Uno debrida todo el tejido necrosado, entonces procede a colocar la lámina de integra y generalmente se le coloca la lámina sintética de silastic sobre el área donde puso la integra, y eso se fija y se deja allí por más o menos 21 días. A los 21 días uno levanta la membrana de silastic, y se van a encontrar que ese lecho que estaba blanco o pálido, ya se ve un lecho rojizo con la presencia de células en ese entramado, y es allí luego de los 21 días que tu puede colocar sobre eso el injerto.

Con la piel artificial:

● Hay flexibilidad de la piel que antes no había con los injertos.

● Cierre inmediato.

● Cobertura permanente.

● No rechazo.

● Mínima contracción de herida.

Integra- coberturas de los tendones

Se coloca la integra, después viene la aparición de nuevos vasos, vemos la integración y luego se le coloca el injerto.

Integra- Cobertura Ósea

En cuero cabelludo cuando tenemos calota expuesta, hay que hacer una blurring en la tabla externa, luego coloca el integra y se va llenando de vasos, crece la dermis y se procede a injertar sobre eso.

La piel cultivada

● Similar a reepitelización.

● Aloinjerto o autoinjerto.

● Toma una muestra del paciente de 1cm cuadrado se somete a mitógenos en medio de cultivo en banco de piel pero esto solo te va a dar queratinocitos.

● Estas células se trasplantan al paciente.

● Solo es epidermis, no hay dermis.

● Frágiles, sensibles, se ampollan.

● Cultivar dermis y epidermis por separado (BELL).

Injertos cutáneos

Es cuando ya por lo menos debridaste pero no perdiste dermis y en esa dermis puedes poner un injerto cutáneo o bien le pusiste un integra, construiste la dermis y puedes poner un injerto cutáneo. Se pueden clasificar en espesor parcial (epidermis y parte de dermis, suelen ser delgados, medianos o gruesos según el diámetro que se tome con el dermato) y espesor total (epidermis y dermis). Tenemos variedades según su origen:

● Autoinjertos: proviene del mismo individuo.

● Isoinjerto: proviene de individuos genéticamente idénticos (gemelos).

● Aloinjerto u homoinjerto: Proviene de individuos de la misma especie pero no de la misma persona.

● Xenoinjerto o heteroinjerto: proviene de individuos de distinta especie (tilapia o puerco).

Según el espesor (cantidad de dermis) se clasifican en: injertos finos Olliers Thiers (0.25-0.30mm), injertos medianos Blair Brown (0.30-0.50mm), injertos gruesos Padgett (0.50-0.65mm).

¿Cómo se integra el injerto en el lecho del receptor? Por 3 fases

● Imbibición plasmática: dura de 24 y 48 horas, a partir del contacto, el injerto absorbe nutrientes y O2 por acción capilar desde el lecho receptor por el suero (mecanismo pasivo de inhibición) y termina con la formación de una capa de fibrina entre ambos que mantiene la adherencia.

● Inoculación: a partir de las 72 horas se forma YEMAS vasculares en la red de fibrina que une al injerto con su lecho y los capilares de ambos lados se alinean: Kissing capilares.

● Revascularización o neoformación de vasos: existen 3 teorías que intentan explicar este fenómeno:

○ Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho receptor.

○ Neoformaciones de capilares desde la zona dadora que invaden el injerto.

○ Combinación de vasos nuevos y viejos.

■ Por eso se dice que antes de los 5 días el injerto está adherido pero luego de los 5 días se puede decir que ya está prendido.

En qué radica el éxito: un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado, sin fibrina, necrosis ni secreción (generalmente es difícil de conseguir en un hospital público, casi siempre los lechos que nos mandan a injertar están sucios, están contaminados, tienen pseudomonas, hay secreción. En términos generales, el grado de supervivencia del injerto es directamente proporcional a la vascularización del lecho receptor

Mallador

Algunas veces cuando el injerto tiene muchas áreas y no queremos sacar más piel podemos usar un mallador. El mallador nos ampliará el diámetro del injerto de 1 a 3, 1 a 6 o incluso 1 a 9, y con eso abarcamos más área, tiene huequitos entre las áreas del injerto, pero no hay problema porque eso se epiteliza y queda casi normal.

Injerto de piel

Fijación Puede ser fijado con suturas, grapas, y sobre el lecho se pone generalmente mallas de fucidin con gasas sobre el injerto para hacerle presión y que este pegue. Uno el área que injerta no la puede tocar hasta 72 horas después porque ya está ocurriendo el fenómeno de adherencia, entonces una vez que hemos quitado el injerto se debe curar con solución yodada, yodo o hipoclorito de sodio, lo que tengamos que sea una solución antiséptica. Cuando hacen el internado y están rotando en la unidad de cirugía plástica, se ha dado mucho el caso de que llegan a curar y ven un lecho injertado, ven el área blanca y piensan que es fibrina o suciedad y curan el injerto rayandolo, como si fuera un tejido desvitalizado que hay que quitar y se llevan el injerto, esto no se debe hacer. No se debe tocar cuando está vendado el injerto.

Posición funcional

Cómo se debe fijar una quemadura

● Cuello→ Extensión.

● Axila→ 90 grados.

● Pie→ 90 grados.

● Codos→ 140 grados flexión.

● Metacarpofalángicas→ Flexión 90-130 grados.

● Interfalángicas→ Extensión.

● Pulgar→ Abducción.

● Rodilla→ Extensión.

● Miembros elevados (siempre elevarlos).

Hidroterapia

Generalmente en la unidad de quemados tenemos tinas de remolino, el debridamiento lo hacemos de forma mecánica con la presencia de corrientes de agua, eso es lo que es la hidroterapia.

● Copeland 1887.

● Tinas especiales.

● Contaminación cruzada.

● Se usa SS o agua más antiséptico.

● Sistema mecánico.

● Confortable y permite vigilancia periódica.

● Hidroterapia parcial: maniluvio, pediluvio.

● Baño de ducha.

Cara

En cara es importante y se pone feo, pero generalmente no deja secuelas. Lo único que hay que colocar en la cara es mupirocina o fucidin y esperar que el cuerpo haga lo suyo. En la oreja hay que tener mucho cuidado porque puede ocurrir una condritis y terminar en la oreja en forma de coliflor.

● Cura expuesta o gasas húmedas.

● Bacitracina-neomicina-polimixina.

● Buena cicatrización.

● Injertar por unidades estéticas. Imagen: cómo evoluciona la cara.

Genitales-perineo

Conservador- expuesto

En el área de los genitales siempre hay que hacer una cura expuesta porque es un área húmeda, generalmente los dejamos sin ropa interior, le hacemos como una toldita y le ponemos una lámpara para que seque rápido.

Orejas

● Es importante prevenir la condritis supurativa que puede llevar a la deformidad de la oreja.

● Mafenide.

● Expuesto.

● Debridamiento.

Ojos

El leucoma se refiere a la presencia de una córnea blanca que indica una córnea de quemadura de espesor total que es para trasplante de córnea.

Mano

● Excisión temprana más injerto.

● Inmovilización y ferulización.

● Movilización temprana más rehabilitación.