Abordaje en urgencias

Dr. Alberto Perdomo

Medicina de urgencias

- Es un campo multidisciplinario basado en el conocimiento y las habilidades requeridas para la prevención, diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y lesiones agudas que afectan a pacientes de todos los grupos de edad y que comprometen su vida o funcionalidad. Además, comprende la comprensión del desarrollo de los sistemas médicos de urgencias prehospitalarias y hospitalarias y las habilidades necesarias para su desarrollo. - Es una especialidad nueva

¿Por qué es importante el abordaje del ABCDE?

Hace el abordaje del paciente de una forma sistemática y dinámica, es algo que se debe realizar rápido.

Trata de reconocer las condiciones que comprometen la vida. En un paciente de trauma con la tibia y el peroné que están afuera, lo más probable es que este paciente no se muera de esto, sino de otras cosas que comprometen la vida del paciente. El enfoque ABCDE es muy rápido incluso en un paciente estable.

Objetivos:

● Identificar rápidamente condiciones potencialmente mortales para el paciente.

● Asegúrese de que las vías respiratorias permanezcan abiertas.

● Asegúrese de que la respiración y la circulación sean adecuadas para suministrar oxígeno al cuerpo.

Historia SAMPLE (SAMPLE history)

Categorías de preguntas para obtener el historial del paciente:

● Signos y síntomas.

● Alergias.

● Medicamentos.

● Past medical history o antecedentes médicos.

● Last oral intake: última ingesta del paciente.

● Eventos: ejemplo si está intoxicado, cuáles fueron los eventos que lo llevaron a eso.

Todo esto va seguido de un adecuado abordaje del ABCDE, tratando de reconocer rápidamente la historia clínica del paciente en el SAMPLE → que es donde se define más el diagnóstico porque el paciente puede venir con falta de aire, se hace el ABCDE, pero va a hacer falta más información → por lo cual es importante hacer el SAMPLE porque nos dice si el paciente tiene antecedentes de gastropatías, si tuvo dolor en el pecho, etc. Nos va a definir más el diagnóstico.

Objetivo:

● Recopilar rápidamente la historia crítica para el tratamiento del paciente gravemente enfermo.

ABCDE: Planteamiento inicial

En el ABCDE es importante la seguridad de la escena y de uno mismo (seguridad personal), esto se ha enfatizado más con el COVID-19. El equipo de protección personal ha cambiado la vida.

● Seguridad de la escena: fuego, accidente automovilístico, colapso de una construcción, derrame de químicos, violencia, enfermedades infecciosas.

● Equipo de protección personal: guantes, delantales, lentes o gafas de protección, cobertores de cabello, mascarillas, lavado de manos temprano.

Consideraciones de seguridad:

● Seguridad de la escena: peligros de la escena, violencia, riesgo de enfermedades infecciosas.

● Uso de equipo de protección personal: considerar un adecuado EPP para la situación → guantes, protección de ojos, vestido y mascarilla.

● Limpieza y descontaminación: uso de EPP y lavado de manos antes y después del contacto con cada paciente (o gel alcoholado), limpieza y desinfección de las superficies. Consulte los protocolos de descontaminación locales para exposiciones químicas.

● Pide ayuda temprano: múltiples pacientes, hacer arreglos si la transferencia es necesaria, saber a quién llamar en caso de brotes infecciosos o exposiciones peligrosas.

El equipo de protección personal va a depender del área donde se va a ir, no es lo mismo el equipo de una consulta externa que el de UCI. Se pueden ver equipos donde solo se use batas azules o donde usen todo el mameluco blanco cuando se va a realizar un procedimiento invasivo, por ejemplo una intubación a un paciente sospechoso o positivo por COVID. Para los casos graves se coloca un Mameluco Blanco en vez de la bata azul o celeste; mascarilla, lentes, máscara facial, guantes, y protector de calzado. Importante recalcar el lavado constante de manos, debido a la cercanía a algún agente infeccioso u algún tipo de aerosol.

ABCDE: elementos

Cada letra incluye 2 frases por lo general, cuando hablamos de Etapa A, consideramos vía aérea (si hay obstrucción), pero no solo eso, también de inmovilización de la columna cervical. En la Etapa B hablamos de respiración y Oxigenoterapia, en la Etapa C hablamos de la circulación y control de la hemorragia, perfusión adecuada de los órganos; cuando hablamos de la Etapa D es de la parte del control neurológico, con la Escala de Glasgow, observación de las pupilas del paciente y glucosa; en la Etapa E hablamos de exposición y mantener al paciente caliente, para evitar principalmente la hipotermia.

Todos estos son abordajes que nos permiten ver si hay algún factor que comprometa la calidad de vida del paciente, en donde, si usted la identifica, la debe tratar de una forma temprana, en ese mismo orden de prioridad. Siempre recordar las lesiones (signos de trauma) en el paciente, siempre hay que tenerlo como sospecha clínica.

“A”: abordaje de la vía aérea

En la vía aérea evaluamos principalmente si el paciente está respirando adecuadamente. Si el paciente está consciente, uno le pregunta ¿señor, cómo está? así verificamos que la vía aérea está abierta, si no le contesta usted determina que hay un problema en la vía aérea que está ocasionando una obstrucción, o un problema neurológico, que también puede estar causando el problema en la respiración, por lo cual es importante determinar si el paciente está hablando o no, si el paciente le habla y le dice cómo se siente, entonces la vía aérea está permeable. Cuando usted ve que el paciente no responde, no respira, pasa inmediatamente a la Etapa B, si no hay respuesta a la Etapa C, probablemente el paciente esté cursando con un Paro Cardiorespiratorio (eso es lo que uno evalúa rápidamente en el módulo de RCP).

Pero si el paciente puede hablar pero no respira, digamos no habla de forma adecuada, tenemos que verificar si no habla debido a que hay datos de obstrucción ó porque el paciente tiene mucho líquido en la vía aérea, si tiene un cuerpo extraño, si tiene edema, si tiene una reacción anafiláctica que le está causando edema en la glotis, etc. Todo esto lo hay que verificar si el paciente no habla de forma adecuada.

En la parte de la vía aérea haciendo énfasis en esto, también siempre hay que evaluar si el paciente está inconsciente, porque muchas veces el paciente no habla, pero es porque está inconsciente.

Si el paciente no respira de forma adecuada o normal, nosotros lo que podemos utilizar son las medidas de apertura de la vía aérea, para eso hay DOS que ya deben conocer. Uno es la maniobra fronto-mentoniana y la otra es la tracción mandibular. Por lo general la tracción mandibular es la que se recomienda si usted sospecha que hay una lesión por trauma o que puede haber una lesión cervical. La idea de esta maniobra de tracción mandibular es para que usted mantenga movilizado la columna cervical.

También tenemos dispositivos los cuales podemos utilizar para mantener esa vía aérea permeable, en los casos donde no podemos mantener la vía aérea abierta con esas maniobras, sino que podemos utilizar otros dispositivos. Entre estos dispositivos, tenemos las llamadas cánulas, pueden ser cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. Usualmente las que más utilizamos en los servicios de urgencia son las orofaríngeas, que son las que más están disponibles y que más van a ver. Y esto es generalmente para los pacientes que no mantienen una respiración o no están respirando normalmente. Con respecto a las cánulas orofaríngeas hay de varios tamaños, ya que si el tamaño es muy grande o pequeño igual puede obstruirse la vía aérea. Hay que recordar que en el paciente inconsciente la causa más común de la obstrucción de la vía aérea es la lengua, y es por esto la idea de estas cánulas es que desobstruye la vía aérea. Son usualmente de plástico, son duras, y son para pacientes que están totalmente inconscientes. Para el paciente que está semiconsciente (si hacen gemido, o que responden al dolor), a estos pacientes ustedes le pueden estimular el reflejo nauseoso, puede vomitar, puede broncoaspirar, y puede ser deletéreo si utilizamos las cánulas orofaríngeas en ellos.

La nasofaríngea sí la podemos utilizar en los pacientes semiconscientes. Este sí tiene un material más blando (de silicona) y hay de varios tamaños y hay que utilizar material lubricante para colocarla de forma adecuada. Nuevamente, si usted sospecha que el paciente tuvo un trauma craneoencefálico, no utilizar la nasofaríngea, sino la cánula orofaríngea.

En la “A” algo fundamental que siempre debemos descartar es que el paciente no tenga datos de obstrucción, porque el paciente puede venir con alguna obstrucción del cuerpo extraño como comida, prótesis, semilla, etc. En los pacientes que son conscientes, que tienen todavía el esfuerzo respiratorio pero sabemos que en cualquier momento puede caer inconsciente por obstrucción de cuerpo extraño, muchas veces hay que realizar medidas como la maniobra de Heimlich (las contracciones abdominales fuerte hacia adentro, arriba y hacia atrás para tratar de desobstruir la vía aérea y en las pacientes embarazadas tardías o pacientes muy obesos serían compresiones torácicas.) Esto es igual en adultos y en niños. La diferencia está en los lactantes. En los lactantes lo que hacemos es que si hay obstrucción por cuerpo extraño lo que se hace son las compresiones torácicas y palmadas en la espalda. Esto es siempre y cuando el paciente tenga conciencia y tenga datos de obstrucción ya casi total de la vía aérea. Si el paciente cae totalmente inconsciente, lo que queda es hacer protocolos de RCP, el paciente va directamente al piso, se hacen compresiones torácicas, abrir la vía aérea, si hay algún cuerpo extraño lo sacamos y si aún no, le seguimos dando compresiones torácicas hasta el cuerpo extraño se extraiga. Esto es en el caso de que un paciente caiga inconsciente y ya usted sabe que es por el cuerpo extraño. Es importante reconocerlo porque tiene su protocolo, hay que saberlo.

También hace que se obstruya la vía aérea:

1. Secreciones, cuando hablamos de secreciones puede ser por abundante saliva, el paciente no puede deglutir y tendrá abundantes secreciones. También pacientes de trauma o no de trauma, puede haber abundante sangre, también puede haber datos que obstruyan la vía aérea.

- En estos casos, en urgencia se hace la succión de la vía aérea, también se pueden utilizar paños pero esto sería a nivel hospitalario o casero, pero básicamente en urgencia se usa equipo de succión de secreciones abundantes.

- Considerar la posición de recuperación que es tener al paciente de lado en caso de que el paciente tenga una ABCDE normal o sin trauma. Esto lo podemos ver en pacientes que convulsionan; tiene una convulsión y al minuto para la convulsión y tiene algo de salivación pero está respirando de forma adecuada, la parte de la circulación se ve adecuada, entonces lo podemos colocar de lado, y que no sea de trauma.

2. También siempre tener en consideración el edema, urticaria o estridor, considere alérgico grave en pacientes con reacciones anafilácticas. Estas reacciones pueden ser por comida, picaduras de avispas, etc. Hay muchas personas alérgicas que pueden hacer una reacción anafiláctica y esto puede causar un edema de glotis y un edema de toda la vía aérea, edema de la lengua y puede obstruir.

- El tratamiento inmediato, es el uso de Adrenalina IM. A nivel hospitalario se podría usar Adrenalina IV si tuviera shock anafiláctico.

3. Importante mantener al paciente siempre en una posición confortable o cómoda.

4. Siempre en la “A”, no hay duda de que vamos a considerar siempre si requiere o no el manejo avanzado de la vía aérea, con esto estamos hablando de Intubación orotraqueal, colocación de máscara laríngea, uso de videolaringoscopio.

Es importante reconocer en la “A”, no esperar llegar a la “C” a ver cómo está el llenado capilar del paciente (la perfusión), si no he podido corregir la obstrucción de la vía aérea, el edema de la vía aérea, la cantidad de secreciones (sangre) en la vía aérea, si el paciente está inconsciente y no mantiene una vía aérea permeable.

Hay cosas básicas que puedo hacer para la apertura de la vía aérea: mantener una vía aérea permeable colocando alguna cánula orofaríngea y definitivamente empezar con algunos manejos o protocolos como la compresión abdominal si sospechamos obstrucción, incluso adrenalina si estamos pensando en un estridor o algún edema importante por una reacción anafiláctica y siempre considerar el manejo avanzado de la vía aérea. Todo esto hay que evaluarlo en la “A”.

Muchas veces queremos avanzar rápidamente a la “B”, “C”, “D”, y más en los pacientes de trauma donde se ven muchas lesiones distractoras (tobillo afuera o algo que lleve la atención), pero a lo mejor el paciente no se va a morir de eso, sino por algo en la “A”, algo en la “B”, o por lo general algo en la “C”.

“B”: Evaluación de la respiración

¿Cómo está la respiración del paciente? porque si el paciente tiene una obstrucción de la vía aérea, pero no ventila, (¿cómo sabemos que no ventila? porque no tendrá movimientos respiratorios, ruidos respiratorios abolidos), puede estar en apnea o en paro respiratorio. Eso es lo que uno evalúa rápidamente (ver, escuchar, sentir si está o no la respiración). También aquí debemos evaluar si el paciente está taquipneico, bradipneico, en apnea o con respiraciones agónicas (los pacientes antes de entrar en paro tiene este tipo de respiración como en forma de resoplo, como tratando de agarrar aire, son muy superficiales, no son respiraciones normales). Se evalúa además el esfuerzo o trabajo respiratorio del paciente, uso de músculos respiratorios, ingurgitación yugular, cómo está el paciente a nivel del tórax, si hay alguna parte que movilice menos que otra, algún movimiento anormal. Aquí podemos auscultar al paciente, así comprobamos si los ruidos son iguales en ambos campos respiratorios; percutir para comprobar si hay timpanismo o matidez. Evaluamos las condiciones que comprometen la vida del paciente.

Ya evalúe la parte “A” y sé que el paciente no tiene alguna obstrucción por secreciones, por prótesis, por reacción alérgica, está ventilando pero tiene un problema respiratorio, por ejemplo: un broncoespasmo severo, neumotórax, neumotórax a tensión (evaluar si hay hipotensión, ingurgitación yugular, desviación de la tráquea, matidez a la percusión), hemotórax, efusión pleural. Esto lo vamos a evaluar más que todo con el examen físico. Inclusive en un paciente con asma severa, ni sibilancias se escuchan cuando está muy comprometida la vía aérea. Es importante en esta parte también apoyarnos con los signos vitales (muy importante la saturación de oxígeno).

● En pacientes inconscientes con una respiración anormal usted puede realizar maniobras básicas (ventilación con bolsa, válvula, AMBU, mascarilla con oxígeno y seguir los protocolos de RCP).

● En pacientes con respiración muy lenta y muy superficial se sospecha que puede tener un paro respiratorio, podemos apoyarlo con AMBU, oxígeno y si este no estuviera disponible se retrasaría la ventilación y siempre transferir.

● Hacer inmediatamente el manejo avanzado de la vía aérea.

● Dar oxígeno a los pacientes que tienen taquipnea e hipoxia.

● Si el paciente tiene sibilancia (exacerbación de asma o EPOC) → dar salbutamol.

● Si considera que tiene una crisis anafiláctica → dar adrenalina.

● Si considera que es un neumotórax a tensión (usualmente el paciente está en shock de tipo obstructivo) → descompresión rápida con una aguja ya sea en el segundo o quinto espacio intercostal en el lado que sospecha el neumotórax, además dar oxígeno, líquidos y tratamiento definitivo con un tubo pleural.

● Si considera que es una efusión pleural o hemotórax, dar oxígeno y colocar tubo pleural.

● Considerar trauma en casos no conocidos o sospechosos.

“C”: circulación y control de la hemorragia

A este punto ya hemos evaluado la “A” y “B”, se ha dado oxígeno y hemos mejorado un poco la hipoxia.

● Evaluar datos de perfusión y básicamente se evalúa en paciente en shock (paciente pálido, frío, sudoroso, llenado capilar lento, hipotensión, taquipnea, taquicárdico, ausencia de pulso, diaforético). Nos apoyamos con los signos vitales, podemos iniciar con líquidos, la hipotensión no necesariamente tendría que ser por sangre, si es por trauma entonces sí es más obvio, pero pueden haber otras causas como shock séptico, por una infección severa, shock anafiláctico, shock obstructivo, TEP, neumotórax a tensión, etc.

● Evaluar el monitor: por arritmias (rápidas, lentas ya que causan mala perfusión incluso a nivel cerebral lo que lleva a depresión del estado de conciencia, datos de shock, disnea, taquiarritmias).

Todo esto se evalúa, pero no es fácil; no podemos pensar solamente en una cosa, cuando uno evalúa un paciente - y no hablamos de trauma solamente - debemos de evaluarlo de una forma integral, ya que el paciente no llega diciendo “doctor, yo tengo un IAM” o “yo vengo porque tengo un TEP”; el paciente llega diciendo “doctor, me falta el aire”, “me duele el pecho”...., pero ese dolor en el pecho puede ser: un IAM, una disección aórtica, un taponamiento cardiaco, etc. Si sospechamos que la causa es un sangrado, el paciente puede venir no solo por trauma, sino por un sangrado digestivo, por ejemplo; enfocarnos en los sitios donde el paciente sangra por lo general y causa shock:

● Tórax.

○ hemotórax.

● El abdomen

○ hemoperitoneo (lesiones en hígado y bazo).

○ el sangrado digestivo.

○ sangrado retroperitoneal.

● Sangrado de huesos largos

● Heridas externas

Se pueden usar otros dispositivos como el USG, el FAST o Tomografía. El FAST tiene una ventana pericárdica con una ventana cardiaca para evaluar taponamiento cardiaco, hay que evaluar la hipotensión, ruido cardiacos apagados, distensión yugular, datos de taponamiento cardiaco y evaluamos PA.

Todo esto también puede ir asociado a los laboratorios, el que más vamos a utilizar son los gases arteriales. Se evalúa lactato, acidosis, bicarbonato; inclusive nos puede dar hematocrito y otros datos que nos pueden ayudar a lo que uno está pensando. El EKG también es una herramienta disponible que nos puede dar el apoyo para visualizar si ese pacientes tiene datos de shock por el sangrado o por otras causas.

Protocolos de RCP

● Si en la “A” vimos que el paciente no está ventilando, lo hace con dificultad, o es de forma agónica, y a la exploración no sentimos el pulso, obviamente a este paciente hay que darle RCP; compresiones torácicas, ventilación y seguir el protocolo de RCP y evaluar las causas y esto es importante porque este paciente puede venir con FA, convulsionando, con datos de hipoperfusión cerebral y cuando deja de convulsionar no respira, se pone cianótico, sin pulso y el paciente está en paro.

● En la “C” dentro de la perfusión siempre se va a recomendar inicialmente el uso líquidos, de fluidos IV; cristaloides, LR o SSN, lo que tengamos disponible.

● En sangrado siempre considerar si es externo, compresión directa. Si sigue sangrando, lo que el paciente necesitará es sangre.

● Si hay sangrado y taponamiento cardiaco, básicamente lo que necesita es una ventana cardiotorácica y lo debe realizar el cardiotorácico.

● Si la causa NO es conocida, recordar trauma. Colocar una cubierta (SÁBANA) para la fractura pélvica o entablillar la fractura del fémur con compromiso del flujo sanguíneo.

“D”: Disability → Discapacidad

● Evaluar el nivel de conciencia → AVPU (ABDI en español) or GCS (GLASGOW) en trauma.

Escala de nivel pre hospitalario

A alerta

B verbal

D Dolor (solo responde al dolor)

I inconsciencia

Glasgow es importante por la parte del sistema respiratorio, ya que < 8 requiere intubación para protección de la vía aérea por alto riesgo de broncoaspiración.

● Comprobar si hay niveles bajos de Glucosa en sangre (Hipoglucemia) con Glucemia capilar o glucemias rápidas.

● Comprobar las pupilas (tamaño, reactividad a la luz) principalmente si están anisocóricas. En postrauma lo sospechamos en Hipertensión endocraneal.

● Comprobar el movimiento y sensación en las cuatro extremidades.

● Observar si presenta movimientos anormales o temblor. (convulsiones).

● Si el estado mental está alterado, sin trauma, ABCDE normal → Colocarlo en posición de recuperación (posición de lado).

● Si el estado mental está alterado, tiene hipoglucemia (3.5 mmol/L) o si no se puede evaluar la glucosa → DAR GLUCOSA o D/A en agua 50% en Adultos.

● Si presenta convulsiones activas → DAR BENZODIACEPINAS (Diazepam o midazolam). ● Si es una mujer embarazada con convulsiones → DAR SULFATO DE MAGNESIO.

● Si las pupilas están pequeñas, considerar sobredosis de opiáceos - Dar naloxona.

● Si hay anisocoria, considerar presión intracraneal aumentada. - Para esto, levantar la cabecera de la cama 30 grados y hacer una referencia para que le hagan un estudio de imagen y evaluación por neurocirugía para evaluar cuál es la causa.

● Si la causa de la alteración del estado mental es desconocida, considerar trauma - Inmovilizar la columna cervical.

“E”: Exposure → Exposición

Aquí se examina completamente al paciente, se evalúan lesiones en la piel, traumáticas, por mordidas de animales, puñaladas.

● Si sospecha de una mordedura de ofidio - Se inmoviliza la extremidad, se refiere al hospital más cercano, se le da su SAO.

● Considerar remover ropa o prendas que puedan estar ocasionando constricción.

● Siempre evitar la hipotermia, mantener al paciente seco