Diagnóstico de enfermedad quirúrgica cardiovascular

Dr. Gerardo Victoria

Circulación extracorpórea

By-pass cardiopulmonar. By-pass es un término desarrollado en idioma anglosajón que significa puente o un salto, hay 2 cánulas insertadas en la vena cava superior y en la vena cava inferior y que eso drena toda la sangre venosa hacia el oxigenador lo cual permite que se oxigene y a través de una bomba nuevamente la impulsa al corazón. Puede ser a través de la arteria femoral, pero lo más común es a través de la aorta. En eso el salto que se da entonces es que tanto corazón como pulmones están exsangue, es decir que permite operar corazón y pulmón sin estarse moviendo.

Principios de la circulación extracorpórea

- Anticoagulación: Una vez se inicia la circulación empieza la cascada de la coagulación por lo cual se debe anticoagular al paciente. La dosis normal de anticoagulación, por ejemplo, en un paciente con un TVP la dosis es 1 mg/kg de peso. En esta cirugía se usa el triple, que puede ser tóxica para otras situaciones→ 3 mg/kg de peso de heparina sódica, para evitar que la sangre se coagule mientras se realiza la cirugía.

- Protección miocárdica ante un arresto cardíaco: se debe de parar el corazón, ya que si no se da protección puede infartarse.

• Solución cardiopléjica

• Hipotermia: Bajar la temperatura del corazón y el resto de los tejidos.

o La necesitamos porque hay que disminuir el metabolismo del corazón.

o Al disminuir el metabolismo se disminuye el consumo de oxígeno por los tejidos.

• Existe la curva de disociación de O2 de la hemoglobina y hay ciertas condiciones que aumentan y disminuyen la disociación: El pH y la temperatura. Entonces, cuando tenemos una temperatura baja, hay una menor disociación, se desplaza la curva hacia la izquierda para soltar oxígeno y hacia la derecha para no soltar.

• La otra situación es el pH, el oxígeno se disocia más de la hemoglobina en acidosis, el cuerpo necesita el oxígeno; está soltando oxígeno porque hay una situación de emergencia por alguna razón (corriendo o situación de estrés).

o Para disminuir el metabolismo basal necesitamos hipotermia y Alcalosis, para proteger al corazón.

- Hemodiluir al paciente: Vamos a disminuir la fricción de la sangre a través del circuito, mientras más viscoso más resistencia ofrece al paso por el tubo. Es importante para disminuir la viscosidad y que la sangre fluya más rápido La viscosidad del agua es 1, es el líquido por excelencia.

La sangre posee una viscosidad diferente en cada ser humano, el proceso por el cual se separan los elementos de la sangre es por medio de la centrifugación, por lo cual los elementos formes de la sangre quedan en la profundidad y en la superficie queda el plasma, o sea agua. Mediante el hematocrito podemos cuantificar esa viscosidad de la sangre, el cual determina en una parte, el porcentaje de viscosidad de la sangre, en una Hemoglobina de 13 mg/dl, el valor podría ser en porcentaje aproximado de 42.

En una persona anémica el hematocrito estará en menos de 35. Es un hematocrito bajo, porque la sangre va a estar más diluida. Porque tiene menos hemoglobina, menos elementos formes. Esa sangre va a ser más aguada, tiene menos viscosidad y fluye mejor. De hecho, esa es la razón por la cual ocurren ciertos fenómenos en la anemia, como palpitaciones porque la sangre está menos viscosa, y el corazón la mueve más rápido, pero además, como hay menos cantidad de células para transportar oxígeno, el cuerpo le pide más oxígeno para poder mover más rápido, para que haga la misma función de una persona con hematocrito normal, y allí se da otro fenómeno en el corazón, que es el soplo. Se clasifican en orgánicos y funcionales. Tres causas de soplos funcionales: 1) Anemia; 2) Embarazo; 3) Fiebre (por ejemplo, por COVID-19) y eso le produce taquicardia.

Anticoagulación

- Heparina a dosis altas 3mg/kg.

- Hay que monitorizar el tiempo de coagulación activado (ACT).

• El tiempo de protrombina mide la actividad de los factores de coagulación relacionados con el hígado, por ejemplo, los anticoagulantes (cumarínicos - warfarina), y el de tromboplastina mide los factores dependientes del factor VII, que es el que se activa inmediatamente cuando nos cortamos. Pero éste que es tiempo de coagulación activado, es específico y que mide la heparinización con heparina sódica, 70-180 seg (valor normal). Cuando nosotros damos heparina a dosis altas queremos que esto suba a 400- 500 segundos, es necesario para que no se coagule la sangre.

Protección miocárdica

- Arresto cardiaco

• Solución cardiopléjica

  • Fría 4º C

  • Alcalina pH > 7.4

  • Potasio 30 mEq/LT

Necesitamos un arresto cardiaco. Después de la sístole el corazón acaba de usar su reserva energética y de oxígeno para la contracción, entonces sería mejor en diástole, ya que se quiere bajar el consumo de oxígeno y si se tiene el corazón contraído se está consumiendo oxígeno, por eso queremos que pare en diástole.

El potasio, a dosis altas puedes producir esto. En la ecuación de electronegatividad si yo tengo al potasio arriba, para que haya una electroneutralidad tengo que tener al Ca2+ abajo. Si un paciente con hiperpotasemia no se le da tratamiento con Gluconato de calcio adecuado va hacer un paro en diástole, entonces hay que darle Gluconato de Calcio, pero darle esto solamente no elimina el K+ , hay que darle otra cosa que barra con el potasio en la sangre, Kayexalate el cual arrastra el K+ al intestino y el paciente lo elimina. La insulina también se utiliza; mete el K+ a la célula y se disminuye el K+ intravascular que es el que está causando la arritmia.

Estamos claros que esa solución cardiopléjica contiene 30 mEq/L, si uno se quiere matar, solamente se inyecta esa cantidad y se detiene el corazón. De hecho, en algunos estados de EEUU aún se utiliza como “la inyección letal”. Entonces, no se puede poner 30 mEq/L de K+ en un goteo por hora, si el paciente tiene hipokalemia no se puede poner sin un monitoreo cardiaco.

Si se le da Ca2+, se para el corazón, pero en sístole; por eso no se le da Ca2+. Debe ser fría - 4°C y un pH alcalino (>7.4). Estas son las características de esa solución para proteger el corazón mientras está en paro.

Hipotermia

- También para proteger al corazón es con la disminución la temperatura corporal entre 30°C y 25°C; mientras más larga la cirugía, más debemos bajar la temperatura. Si es corta, a veces se hace en normotermia.

- La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reducción del metabolismo y el consumo de oxígeno.

- La hipotermia disminuye la disponibilidad de oxígeno por aumento de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina.

Máquina de circulación Extracorpórea

Estos “corazón y pulmones” mecánicos mantienen sangre con altos niveles de oxígeno circulando por el cuerpo. La máquina de circulación extracorpórea extrae la sangre, elimina el dióxido de carbono y otros productos de desecho. El oxigenador agrega oxígeno y el intercambiador de calor del oxigenador calienta (o enfría) la sangre. La sangre comienza a circular de nuevo suavemente a través del organismo. Este proceso se denomina perfusión. La persona que hace funcionar la máquina de circulación extracorpórea es el perfusionista. Una máquina de circulación extracorpórea asume la función del corazón y los pulmones durante la cirugía. La máquina de circulación extracorpórea también se denomina máquina de circulación extracorpórea también se denomina máquina de bypass cardiopulmonar. Tiene una bomba que funciona como el corazón y un oxigenador de membrana que funciona como los pulmones.

Consecuencia de CEC

- Aumento de LEC:

• Escape capilar difuso al espacio intersticialàComo ocurre en los anémicos.

• La magnitud y duración de este escape capilar son directamente proporcionales a la duración del CEC - Nosotros sabemos que esto se puede mantener sin ninguna complicación por una 1h o 1h ½, ya cuando pasan de 2 h ocurren este tipo de consecuencias

• Aproximadamente 1 litro/m2 de superficie corporal por hora de CEC.

• El problema puede persistir durante más de 24 h - Cuando el paciente va a UCI, va a tener esta fuga capilar y que es más importante a nivel Pulmonar.

• Aumento del Na+ total intercambiable.

• Disminución del K+ total intercambiable.

• Ca2+, Mg2+ y P: Disminuidas las primeras 24-48 horas por efectos de hemodilución.

• Embolias - Debido a que es un circuito que se desconecta, es decir, que se puede abrir y puede entrar aire.

• Trastornos de la Hemostasia - Por la colocación de heparina a altas dosis.

• Trastornos de la Inmunidad

Cuidados intensivos en el postoperatorio de la cirugía cardiaca

• Cuando ese paciente llega a UCI, nosotros vamos a tener una:

*Inestabilidad hemodinámica resultante->Primero porque obviamente la cirugía cardíaca, me mencionaba un profesor a mí, es como meterle más de 20 puñaladas al corazón pero de forma dirigida, o sea que, el paciente va a presentar inestabilidad hemodinámica definitivamente.

*Tendencia hipovolemia ->Es por todo lo que hemos dicho, hemos disminuido el hematocrito, se desencadena el complemento, entonces el paciente tiende a orinar excesivamente esa es una respuesta para defenderse de tantos insultos.

*Vasoconstricción refleja ->Por esa hipovolemia.

*Atontamiento miocárdico ->Porque usted lo enfrió, lo pateó, lo golpeó.

*Alteraciones del medio interno

• Tratamiento de las complicaciones

*Hemodinámicas ->Porque hemos operado el corazón.

*Ventilatorias ->Porque el paciente va a estar en un respirador. Hay un protocolo que se usa ahora cuando uno opera cirugía cardiaca que se llama el protocolo fast track, uno trata de extubar rápidamente este paciente porque sabemos que, si nosotros revertimos por completo todo esto que hemos hecho artificialmente, en la medida que lo hagamos más rápido vamos a tener menos complicaciones sobre todo las ventilatorias. § *Coagulación ->Tan pronto termina la cirugía, le decimos al anestesiólogo revierta la heparina, y eso se hace con Sulfato de Protamina, que se extrae de un pez. El sulfato de Protamina es muy antigénico lo cual produce hipotensión, por lo que hay que administrarlo con cuidado.

*Renales ->Es porque tuvimos un arresto cardiaco, y tenemos que vigilar que nuestro riñón este bien perfundido.

*Neurológicas ->Porque hay embolismo gaseoso (aéreo).

*Infecciosas ->Operaciones que duran 3-4 horas, hay una gran exposición del área de incisión. Ejemplo la del área esternal como las cardiacas. Según la clasificación de las heridas las cardíacas son limpias, pero se pueden complicar por lo que hay que hacer profilaxis. En contrastes las sucias hay que dar tratamiento.

Primeras 24 h: Periodo crítico- Pero las primeras 8h son más críticas.

- Hay que restablecer la estabilidad hemodinámica disminuyendo y finalmente retirando el soporte inotrópico->Casi todos los pacientes salen con soporte inotrópico con dobutamina, dopamina o adrenalina.

- De ser posible el destete de la ventilación mecánica y extubación precoz

- Movilización precoz

- Iniciar tolerancia oral para reanudar la administración oral de los fármacos que precise. Los pacientes entran temprano, si yo voy a operar a un paciente hoy, hago el corte a las 9:00 am y sale del quirófano a las 2:00 pm, debería darle comida según el protocolo ERAS, antes de las primeras 24 horas. No se le ha operado la vía digestiva, se le operó el corazón, hay que darle comida y levantarlo rápido. Al día siguiente de la operación, se sienta al paciente fuera de la cama, porque es lo mejor para los pacientes operados del corazón.

Valores pronósticos

Euroscore y Parsonnet (escalas).