Síndrome de congestión pélvica

Dolor Pélvico Crónico

- 10-40% visitas al ginecólogo

- Múltiples Etiologías

- No patología identificable

Síndrome Congestivo Pélvico

- Entidad clínica controversial

- Descrita por primera vez en 1857

- Varicosidades pélvicas

- Dolor pélvico sin explicación

- 3,8% mujeres en edad reproductiva sobre todo en pacientes premenopáusicas.

Etiología

- Multifactorial, se cree que estas son las principales:

1. Varicocele ováricas

2. Embarazo y factores hormonales

3. Síndrome del Cascanueces

*Mecanismo Hormonal y mecánico.

*Ausencia de válvulas en la porción craneal en las venas ováricas 15% izquierda 6% derecha.

*Multíparas → Reflujo de la vena ovárica.

*Nulíparas → Ausencia congénita de Valvas

Combinación de Factores

- 59% Son Sintomáticas

- Reflujo venoso

- Dolor Pélvico sin otra causa identificable.

Embarazo y Factores Hormonales

Mayor factor de riesgo→ Embarazo

1. Causa un incremento del flujo en la vena ovárica.

- 60 veces

- Dilataciones de las venas ováricas

- Incompetencia de las válvulas venosas

2. Efecto relajante de la progesterona

3. Efecto de presión por el útero grávido (más común del lado izquierdo) ya que, comprime la vena cava, y esta compresión del lado izquierdo, lleva a que estas venas se dilaten. Se da mayormente del lado izquierdo porque la vena ovárica izquierda drena en la vena renal izquierda mientras que, del lado derecho, la vena ovárica derecha drena en la vena cava inferior, y esto hace que el lado izquierdo esté más propensa a la compresión por el útero.

Síndrome de cascanueces: la compresión de la vena renal izquierda se da por la arteria mesentérica superior y por la aorta. Produce anormalidades en la menstruación y dolor en flanco izquierdo. El varicocele testicular en hombre, se afectan los testículos.

Dolor: Por dilatación de la vena, esto hace que la íntima de la vena libere sustancias como (neurocinina A y B, Sustancia P), y estas desencadenan un proceso, que termina en dolor.

El Dx es difícil para el síndrome congestivo pélvico, ya que pueden haber muchas etiologías al pensar en un dolor pélvico crónico, como ginecológicas, genitourinarias, musculares, neurológicas y mentales. El Dx se hace descartando las otras posibles causas hasta confirmar el Dx de Síndrome congestivo pélvico.

Características clínicas:

• Multípara

• Pre-menopáusica

• Sin evidencias de otros procesos inflamatorios.

• Gran variedad de síntomas que complican el Dx, ya que el dolor puede ser uni o bilateral, en su mayoría crónico.

• Se empeora con la menstruación y la bipedestación.

• Se relaciona al embarazo.

• Afecta su vida cotidiana.

• Puede presentar síntomas urinarios.

Posteriormente la paciente puede iniciar con síntomas de ansiedad y depresión, complicando aún más el diagnóstico. Los ovarios en algunos casos se pueden observar poliquísticos. (No entran en el criterio de rotterdam).

Se ven de 4 a 5 quistes mínimo, y la literatura habla que se puede tener hasta 15 cc o 15 mm de diámetro.

El diagnóstico en esta patología, nos apoyamos mucho en el estudio por imagenología sobre todo lo que es el ultrasonido para confirmar la sospecha clínica. Primero pensamos en un diagnóstico, en una probabilidad diagnóstica y el estudio se utiliza para confirmar nuestra sospecha clínica. No que el ultrasonido nos da diagnóstico o el CAT que muchas veces ocurre. Debemos tener un diagnóstico diferencial y hacer el estudio buscando nuestra sospecha clínica.

Hay modalidades no invasivas que son la primera línea de investigación, así como modalidades invasivas que estas no serían parte de nuestra especialidad, pero sería el Gold standard como es el caso de la venografía selectiva.

Estudios no Invasivos

• Ultrasonido pélvico: Más que ir a diagnosticar el síndrome de congestión pélvica nos permite descartar cualquier otra patología de base abdominal como una masa en específico cuando se tiene la sospecha de que es un Síndrome congestivo pélvico, el ultrasonograma se le hace a la paciente de pie hace que las venas se tornen más congestivas. En algunos casos si no se puede hacer el ultrasonograma se le pide a la paciente que realice de pie maniobra de Valsalva para que aumente la presión y así aumente la dilatación venosa.

Criterios Ultrasonográficos

● Venas tortuosas (mucho más dilatadas): lo que se ve color gris.

● Corte sagital son las venas pélvicas tortuosas. Tienen un diámetro de más de 6 mm.

● Cuando se le realiza la flujometría, tira una onda y vemos que esta tiene < 3 cm/s.

● Hay datos de flujo reverso con las ondas Doppler.

● Datos de venas arcuatas

● Cambios poliquísticos que ya les mencionaba, pero sin hirsutismo ni amenorrea que haría el diagnóstico de Síndrome de ovario poliquísticos. Estos ovarios tienen de 4 a 6 quistes cuando normalmente para que se diagnostique síndrome de ovario poliquístico es que tenga más de 10 o 12 quistes y de 10 a 15 mm de diámetro.

Estudios no invasivos

• Ultrasonido pélvico: La imagen de la derecha podemos ver la dilatación de los vasos ilíacos y la izquierda son dilataciones de posterior del útero (venas arcuatas) que son ramas de las arterias uterinas ya que tenemos 2 arcuatas una anterior y otra posterior.

• Tomografía computada y resonancia magnética: tienen la limitante de colocar a la paciente en posición decúbito supina reduciendo la distensión de las venas además de que lo que una observaría serían vasos tubulares muy cerca del ovario y del útero.

El Gold Standard serían los invasivos

• Venografía:

1. Que tiene una modalidad de imagen definitiva

2. Se observa un diámetro de la vena ovárica >10mm

3. Engrosamiento venoso alrededor del útero

4. Congestión del plexo ovárico

5. Engrosamiento de las venas pélvicas en la línea media

6. Varicosidades vulvovaginales

Es un procedimiento en el que se alcanza las venas uterinas ingresando ya sea a nivel femoral o por vía yugular. El abordaje yugular femoral: se prefiere ya que además de ser diagnóstico se permite dar tratamiento al realizar una embolización, pero tiene complicaciones como:

1. Extravasación del contraste

2. Hematoma del sitio de venopunción

3. Lesión vascular

• Laparoscopia: permite visualizar el vaso dilatado directamente el inconveniente es que puede tener falsos negativos por la posición supina (disminuye la dilatación de la vena) e insuflación con dióxido de carbono (descompresión venosa).

Manejo

✓ Abordaje multidisciplinario

• Ginecológico

• Gastroenterología

• Anestesiólogo

• Psicológico

• Radiología intervencionista

• Fisioterapia

✓ Manejo Médico

1. Antiinflamatorios no esteroideos: para el dolor

• Primera línea de tratamiento

• Solución a corto plazo mientras se hace el tratamiento definitivo

• Alivio sintomático

2. Supresión ovárica: progesterona tiene cierto efecto sobre la dilatación de las venas

• Estrógeno efectos vasodilatadores

• Ambiente hipoestrogénico (resolución de síntomas)

Otros medicamentos

● Acetato de medroxiprogesterona: causa supresión ovárica disminuyendo la producción de estrógeno y progesterona y puede llevar a que la paciente gane peso y que sienta obesidad central

● Hormonas liberadoras de GnRH: actúa a nivel central hipotálamo-hipófisis causando una menopausia temprana y riesgo de osteoporosis, calores, resequedad vaginal

● Drogas venoactivas: es una opción, pero todavía está en estudio

Manejo Quirúrgico:

históricamente se creía que la dilatación de las venas se daba porque el útero estaba en retroverso en vez de la posición normal, que es el anteverso. Y pensaban que al hacer la ventrosuspensión quirúrgica o elevar o cambiar de posición del útero mejoraba la sintomatología, pero los estudios han demostrado que no. Hablaban también de hacer ligadura transperitoneal bilateral (laparoscópica) de ambas venas ováricas pero un gran porcentaje de las pacientes continuaba con los síntomas de dolor.

Actualmente como es una patología subdiagnosticada muchas veces se piensa en otro cuadro clínico u otra patología y la paciente queda en una histerectomía con salpingooforectomía bilateral con reemplazo hormonal y queda sin dolor si se retira completamente el área que está siendo afectada pero como vemos es un tratamiento mucho más agresivo y se reserva sobre todo cuando falla el tratamiento médico.

Manejo Endovascular:

Aquí se puede hacer emboloterapia, con abordaje yugular o femoral. Es superior al abordamiento quirúrgico de hacer la histerectomía con la salpingooforectomía, pero puede tener ciertas complicaciones, como que migre el émbolo, esto en algunas ocasiones se puede retraer sin generar ningún tipo de secuela, pueden haber perforaciones de la vena ovárica durante el procedimiento y hematomas en el área donde se hace la punción, pero tiene las ventajas de que no va a haber cambios significativos en la menstruación, en los niveles hormonales, al ser un procedimiento mínimamente invasivo la paciente se recupera más rápido y al no retirar el útero, los ovarios y anexos completamente, la paciente si tiene deseos de fertilidad podría quedar embarazada a futuro.