Cirugía endovascular

Dr. Félix Pitty

La cirugía endovascular consiste en la reparación de los vasos sanguíneos a distancia, a través de la luz vascular, abordando el segmento vascular enfermo desde un vaso sanguíneo remoto. O sea que para sacar un vaso sanguíneo, en cualquier región del cuerpo, entramos por otra región, viajamos por dentro del territorio vascular ya sea arterial o venoso hasta llegar al lugar donde está la patología y tratarla.

Endarterectomía carotídea

En la enfermedad carotídea por estenosis ateroesclerótica, en pacientes sintomáticos, este procedimiento es todavía la técnica que se describe. Se basa en abrir el vaso y extraer el material que produce la obstrucción, limpiando y dejando solamente el tejido de la adventicia y se vuelve a cerrar. Se colocan tubos para mantener el flujo sanguíneo cerebral durante el procedimiento. El resultado es muy bueno.

Angio-stent carotídeo

La opción endovascular para la estenosis carotídea, se coloca un catéter por la ingle, en la arteria femoral, y se sube hasta la carótida con la ayuda de una guía, se coloca un protector cerebral (un “paragüas” para que al colocar el balón, lo que se desprenda no vaya al cerebro) y luego el stent o malla. Tiene su indicación, por ejemplo, es más fácil de realizar que la cirugía cuando la obstrucción es alta (por arriba de la carótida común, en la entrada de la carótida interna). Al contrario, cuando la estenosis es a nivel de la carótida común es más fácil la cirugía. Ambos procedimientos están aprobados en patologías carotídeas, aunque ambas tienen riesgos: una mayor riesgo de embolia cerebral y la otra mayor riesgo de infarto por isquemia.

Instrumentos en cirugía vascular

Se tiene una variedad de dispositivos: pinzas vasculares, separadores especiales, escalpelo, tijeras.

Dispositivos en cirugía endovascular

● Introductores

● Guías angiográficas

● Catéteres

● Balones

● Stent

● Endoprótesis

Sistema de equivalencia

Es para los equipos que se utilizan el cual es la unidad French, es una unidad muy práctica de usar, es múltiplo del mm. Equivalente a dividir la unidad en French/ 3 = mm. Se utiliza para medir la parte externa de los dispositivos endovasculares.

Introductores vasculares

Es uno de los dispositivos más importantes. Están calibrados en diferentes grados de french dependiendo del dispositivo a utilizar, si se coloca un dispositivo 7 French se utilizará un introductor 7 u 8 french y viene marcado con diferentes colores standard (cada color indica un diámetro diferente). El french de estos dispositivos se refiere al diámetro externo no al diámetro interno. El cirujano endovascular debe saber el diámetro del dispositivo que va a utilizar para colocarlo por dentro de este introductor para no equivocarse.

Estos introductores vienen ya completos con su guía, aguja para puncionar la arteria femoral o una arteria carótida La mafia blanca directamente. Se coloca la camisa del introductor, con el dilatador interno a través de la guía y el conector externo con una llave de vías; este conector es donde se hace irrigación de sustancias como anticoagulantes, además tiene una válvula en la parte de la parte de la entrada para evitar que cuando se coloquen diversos dispositivos a través de él haya sangrado por ese segmento.

Otros dispositivos: Peel away - Removible

Trae un dilatador interno (centro), pero una vez se coloque se quita la camisa (izquierda) porque solo quedará el dispositivo que pasará por él.

Introductores largos

Existen los introductores más grandes, son introductores largos para procedimientos que necesiten un diámetro más grande que usualmente son de 8-12 mm, en donde colocamos por dentro una prótesis de aorta en un catéter se avanza dentro de la aorta y se libera la prótesis dentro de ella en el sitio de la lesión,en el extremo proximal estos dispositivos poseen una válvula inflable y un líquido que la mantiene con cierto grado de compresión que uno puede regular por si el dispositivo tiene dificultad para entrar, y tambien puedo aumentar la presión de la válvula, para que al introducir un dispositivo más delgado, tenga menos sangrado el paciente.

Uso del introductor femoral

Se utiliza el introductor femoral, en donde se utiliza la cabeza del hueso femoral de la articulación como guía, porque también tenemos que calcular donde debemos colocar el introductor. En esta zona por lo general, está la arteria femoral común en donde su bifurcación es más baja, que las del área del hueso femoral, como nosotros a la hora del procedimiento no podemos ver la arteria a la hora de la punción si podemos ver el tejido óseo del hueso femoral por lo cual hacemos una primera imagen sin contraste, puncionamos la arteria y colocamos el introductor; Hay que evitar que el dispositivo se coloque en las ramas de la arteria femoral superficial o de la arteria femoral profunda, porque puede ocasionar daños en la misma. Hay ocasiones en donde el origen de la bifurcación es muy alta, en ese caso se punciona la arteria femoral superficial, lo cual hay que tener mucho cuidado debido a su calibre más delgado.

Técnica de Punción Femoral

Inicialmente tenemos que reconocer la arteria femoral en el Triángulo de Scarpa, que está formado por límites como: el Ligamento inguinal, el Músculo Aductor Mayor y el Músculo Sartorio, y entonces el triángulo femoral:vena femoral,nervio femoral y arteria femoral. Entonces palpamos la arteria femoral,colocamos la anestesia y colocamos la aguja en la arteria que palpamos; si es la vena colocamos la aguja hacia el área más interna,ya que en el territorio vascular lo común generalmente es que sea: vena,arteria y nervio. Actualmente lo que hacemos es que puncionamos la cara anterior de la arteria y entramos directamente al vaso ya que utilizamos dispositivos más dinámicos, antes no era así con la técnica de Seldinger( era más invasivo,puncionaban la arteria completa).

Guías Angiográficas

Sistemas de conducción de catéteres (Sistema inglés decimal)

Hay una enorme cantidad de guías de todos los tipos:

● De acuerdo a su longitud

● De acuerdo al extremo o la parte distal o la punta

● Los calibres (determinado por el sistema inglés decimal)

● Material cambia de acuerdo al tipo de cubierto

● Grado de torque

● Soporte

● Calibradas - en cm

STENT

Prótesis intravascular que sirve para que un vaso que es previamente tratado se mantenga abierto. A diferencia con el balón es que cuando se abría el vaso, este prácticamente en pocos meses se reestenosaba, por eso las angioplastias iniciales no tuvieron una buena aceptación en la cardiología moderna por el alto porcentaje de estenosis, hasta que se diseñó el Stent que se colocaba en el vasos abierto y permitía que permaneciera abierto por mucho más tiempo, esto permitió el desarrollo de técnicas endovasculares principalmente en la enfermedad coronaria, entre otras.

● Viene de diversos materiales:

● El Nitinol es una mezcla de níquel con titanio es el material más utilizado en enfermedad periférica y también el acero inoxidable. Tiene la ventaja que es un material muy maleable ya que si se coloca en agua fría se vuelve una masilla y se puede mover fácilmente con la mano y colocarlo en cualquier dispositivo.

● Hay stent de tipo permanente que queda totalmente colocados que son la mayoría, pero hay otros que son temporales o se absorben.

● La forma y el diámetro es predeterminado de fábrica.

● El modo de expansión también varía si es con balón o es autoexpandible y hay stents que vienen con medicamentos y evitan las estenosis con coberturas de teflón.

STENT Autoexplandibles

Se utilizan mucho en arterias periféricas, vienen colocados en un catéter y cuando vamos retirando la camisa del catéter por la parte externa, este se va abriendo del extremo proximal hacia la parte distal. Tienen la ventaja de ser muy maleables, permiten hacer procedimientos en arterias con curvas muy pronunciadas a diferencia de los stent expandibles por balón que son más rígidos y se usan para estenosis más cortas. Vienen montados en catéteres de muy bajo perfil. Navegan muy fácilmente por las arterias tortuosas. Son muy conformables (que se adaptan muy bien a la forma y tamaño del vaso).

Tiene una fuerza radial que dependerá del material y la forma como se haya estructurado el stent, las celdillas cambian de forma de acuerdo a la fuerza radial. Deben tener un bajo índice de fractura, como saben, los vasos arteriales no son estáticos, ellos se continúan moviéndose con las ondas de pulso arterial y en algunos lados con el movimiento de las articulaciones así que le stent debe permitir la flexibilidad sin que se fracture porque entonces no sería eficiente un stent de esa manera.

Los stents vienen en estos materiales que son catéteres prediseñados con el stent colocado dentro y que permite viajar por arterias muy tortuosas, se llevan hasta el lugar donde se va a tratar y con ese dispositivo uno mueve un botón y va rotando este que está detrás y se va liberando del extremo distal hasta la parte proximal.

Los stents vienen montados sobre guías, es decir, hay stents finos que usan guías muy finas como las guías 0.14 y hay stents periféricos que son para guías más gruesas que son las 0,35, esta medida de guía son centésimas de pulgadas. Hay guías que se utilizan con introductores de 6F como el stent ABSOLUTE, mientras más pequeños stent más eficiente para los doctores porque hacen heridas más pequeñas en las arterias. El catéter guía es por el cual vamos a viajar el stent, para llevarlo hasta el sitio de la estenosis.

El Nitinol es una aleación de Níquel-Titanio que ha sido utilizada en la tecnología endovascular porque permite la maleabilidad del dispositivo y permite montarlo en cualquiera de los dispositivos porque los vuelve muy maleables.

Van en diámetros de 6-10 mm (Absolute Pro, p.e.) y la longitud utilizable es de 135 cm, lo que quiere decir que si yo tengo una enfermedad en la carótida de un individuo que mide 150 cm, no puedo utilizar este Stent porque no va a llegar; es decir, que yo tengo que saber la longitud del Stent y la medida de dónde voy a trabajar previamente.

Stent expandibles por balón

● Dependen de un balón para ser posicionados

● El diámetro efectivo depende del grado de expansión del balón, es decir, que si el balón es de 6, ese Stent se va a abrir un máximo de 6. No se puede colocar un Stent de 6 en una arteria de 3, ya que cuando se insufla el balón se va a romper la arteria.

● La presión nominal es la presión que ya viene marcada de fábrica a la cual el Stent se va a abrir a su diámetro nominal; es decir, que si la presión es de 12 atmósfera y abre el Stent a 6mm ya se que cuando lo voy a insuflar cuando llegue a 12 atmósfera sólo llegaré hasta 6mm y esa es la presión a tomar en cuenta cuando lo vaya a liberar.

● Puede ser de acero inoxidable, platino-cobalto o cromo cobalto dependiendo de la fábrica y del tamaño que se utilizan distintos materiales.

● Mayor fuerza radial que el Stent autoexpandible.

● Bajo porcentaje de acortamiento una vez liberado

● Permite colocar fármacos activos dentro de él para evitar la reestenosis. Se liberan durante el procedimiento u horas después del procedimiento.

● Son eficientes en arterias de poco calibre como lo son las arterias coronarias.

Uno de los problemas en las técnicas vasculares es la reestenosis de los vasos después de los procedimientos a mediano y largo plazo.

Stent Expandible por balón tipo Palmaz

● Stent de uso periférico. No hay uniones por soldadura.

● Se utiliza mucho para arterias rectas como las ilíacas, o segmentos cortos.

● Acero inoxidable

● Cerda cerrada (una sola pieza).

● Flex segments - Cordis Nesting - Flexibilidad predespliegue.

● Mínimo acortamiento, si lo abro a 6 tiene que permanecer en ese diámetro que le dí.

● Muy conformable, se fija bien en la arteria a tratar.

● Elevada fuerza radial

● Bajo perfil, permite colocarlo en arterias muy pequeñas.

● Guía de 0.035

● Presión nominal de 8 atmósferas. Cuando hablamos de presión nominal 8 ATM quiere decir que este stent que viene diseñado por ejemplo a 8 ATM abre los 8 mm.

STENT medicados

● Injuria causada por Stent Convencional (BMS) → Hiperplasia íntima.

● Stent liberadores de droga (DES) → Control de Hiperplasia Miointimal → aumento riesgo de trombosis aguda (IAM). En este caso se suele dar Clopidogrel + Aspirina por un año. Dentro del stent tiene una plataforma que se le coloca una droga especial para evitar la hiperplasia intimal.

Stent cubiertos balón expandibles

Muy utilizados cubiertos de Teflón. se usan para traumas y para pacientes mayores en las ilíacas porque estos paciente al dilatarse mucho las arterias y se rompen llevando a hemorragia.

● Eventus BX JOTEC: tiene una gran flexibilidad con cromo cobalto además gran fuerza radial.

● Stent cubiertos autoexpandibles usado mucho para las fístulas de la hemodiálisis.

Dispositivos COILS

Son dispositivos de diferentes diseños y materiales, con forma de espiral, puede ser de muy fino calibre y de longitud variable. Pueden ser cubiertos de diferentes materiales, algunos tienen como una pelusa, que es para ocasionar trombosis, utilizado muchas veces en los aneurismas para producirle una trombosis. Muy utilizado por los neurocirujanos a nivel cerebrovascular y por los Cx vasculares.

Embolización selectiva:

● Tumoraciones: Se embolizan previamente (pelvis, hígado o carótida) para que cuando el Cx entre a operar tenga menor sangrado.

● Arterias hipogástricas: Para tratamiento de aneurismas por ejemplo.

● Endoprótesis de aorta: Pueden generar un flujo inverso a la prótesis por lo que este vaso previamente a la prótesis es embolizado y evitar una endofuga de tipo II.

● Cubrir arterias subclavias: Cuando la distancia entre la arteria subclavia y el origen de un aneurisma de aorta torácica descendente es muy corto, nosotros embolizamos la arteria subclavia para ganar ese espacio y poner la prótesis más proximal.

● La prótesis para colocarla debe tener un cuello que idealmente debe ser de 12 cm y medio o sea que intentamos ganar la distancia necesaria para que funcione a largo plazo.

● También se utiliza para embolizaciones de Aneurisma

● Fístulas arteriovenosas

● Flebología para embolizar las venas varicosas