Accesos vasculares

Dr. Bruno Ramírez

Forman parte de la evaluación inicial

• El tipo de dispositivo

• Sitio óptimo

• Antecedentes de su utilización (si ha utilizado el catéter previamente)

• Indicaciones terapéuticas

• Duración del tratamiento

• Preferencias del paciente

En un doppler se puede ver la diferencia entre los vasos.

Los distintos dispositivos que existen actualmente para las cánulas vasculares son:

1. Cánulas venosas (que son las que utilizan las enfermeras)

2. Mid-lines (parecidos a los catéteres centrales)

3. PICC (catéteres centrales de inserción periférica)

4. CVC (catéter venoso central)

5. Catéteres tunelizados

6. Catéteres para diálisis renal

7. Puerto de implantación total

Cánulas venosas

Sus características son:

1. Son accesos periféricos cortos.

2. Se usan por periodos cortos de tiempo (de 72 a 96 horas).

3. Se insertan en las extremidades en sitios distales como los dedos, el dorso de la mano, antecubitales o en el dorso de los pies en los niños.

4. Se colocan bajo visión directa o guiados por USG.

5. Más sencillos de hacer (más rápidos y fácilmente palpables) por lo que se usan en urgencias.

Entre sus complicaciones más comunes se encuentran:

1. Infecciones locales o sistémicas (motivo del cambio frecuente).

2. Trombosis y dolor.

3. Fuga de fluido.

Otras complicaciones:

● Infección local o sistémica

● Trombosis y dolor

● Fuga de fluidos al tejido produciendo lo siguiente

- Administración ineficiente de medicamentos

- Extravasación de medicamento con pérdida de tejido

- Síndrome compartimental derivado de infusiones a presión

● Canulación arterial invertida

● Fractura o daño del catéter

MID-LINE

Los Midline son usados principalmente para su inserción en la vena basílica, por el diámetro son dispositivos más hacia el área central, se coloca como un clip para sostenerla, con técnicas asépticas y no llegan al sistema nervioso central. Son cánulas guiadas por ultrasonido, en otros sitios también pueden colocarse para enfermedades vasculares, se pueden colocar por periodos cortos o largos en los pacientes (hasta meses se pueden utilizar).

Catéteres centrales de inserción periférica

Se colocan de forma periférica, generalmente hacia la basílica, el catéter llega hacia el SNC, se puede observar su recorrido con un fluoroscopio en donde se ve en dónde o por dónde va la guía del catéter, además de eso también utilizamos el EKG para su evaluación. Este catéter tiene un acceso de mediano a largo plazo, se utilizan también para quimioterapia. Mientras el dispositivo sea más distal, y llegue al SNC, mejor utilidad clínica tiene.

Catéter venoso central

Es el dispositivo más conocido, tiene acceso central, debe ser colocado con técnicas asépticas, se coloca por punción anatómica o guiada por ultrasonido. El sitio donde preferentemente se coloca es la yugular. Puede ser de un lumen o varios lúmenes, dependiendo de la institución. Se recomienda que se utilice por menos de 10 días y si no tratar de cambiarlo, ya que puede ser un foco infeccioso. El Catéter puede colocarse en multi lúmenes, en todo tipo de infusiones y son excelentes para la reanimación y monitoreo hemodinámico del paciente.

Catéteres tunelizados

Llega al sistema central pero el sitio de acceso no queda donde se hizo la punción, sino que se tuneliza. No se expone el catéter directamente. Allí lo que se hace es que ese catéter tiene un cuff que hace una reacción de cuerpo extraño e impide o se utiliza como barrera para impedir que haya mayor tipo de infecciones, además tampoco para que se mueva. Esta se coloca bajo técnicas asépticas y bajo una guía radiológica. Todo tipo de soluciones y puede durar años.

En resumen: 1. Para accesos venosos a largo tiempo. 2. Subclavia o yugular interna tunelizado al tórax. 3. Guía radiológica. 4. Todo tipo de soluciones. 5. Duración: años.

Catéter para diálisis renal

Son muy parecidos a los tunelizados los catéteres de diálisis renal, solo que los de diálisis renal tienen una entrada y una salida para el flujo de la máquina de hemodiálisis. Son utilizados en falla renal crónica o aguda, dependiendo del tipo de catéter que se utilice. Se utilizan bajo vía central por ultrasonidos, son tunelizados también y se utilizan en espera de un acceso definitivo, para después pasar a un permacath mientras que se hace el proceso de la fístula, esa es en teoría la forma de hacerlo.

Puerto de implantación total

Esos son los que se utilizan más que todo para quimioterapia. Aquí si se va a necesitar un poquito más. También un acceso central, pero queda tunelizado y se hace como un bolsillo dentro del subcutáneo, que es el sitio donde se va a puncionar. Para el yugular interno se necesita una guía radiográfica y la anestesia. En una radiografía podemos ver justo donde queda el sitio de implantación y el bolsillo donde se coloca el sitio de punción. Para esto es necesario tener claro, cuál es la anatomía y el sitio de punción para cada una de estas.

Para esto necesitamos tener claro la anatomía:

• A nivel dorsal de la mano, el arco dorsal que es el que usualmente se utiliza, llegan a la mano distalmente.

• Extremidad superior: la antecubital, usualmente puede ser la vena cubital o la vena mediana, la vena basílica (donde se coloca los “prick o midline” y la subclavia, llegan hacia el tronco y hacia la vena cava superior.

• Extremidad inferior: la safena mayor es más difícil, pero se puede.

Ultrasonido

No solo se usa para accesos vasculares sino para muchas otras cosas. En trauma se utiliza para ver líquidos intraabdominales, para evaluar el tórax en busca de neumotórax, hemotórax. También ayuda a ver tejidos blandos. Es una herramienta indispensable para el cirujano. De esta misma forma los ultrasonidos han cambiado: pueden llevarse en un celular, solo necesitando el transductor y se conecta por bluetooth.

- Es similar a los SONARES de los submarinos, donde se transmite una frecuencia de onda por medio de un transductor → es lo más importante, lo que hace es que genera y recibe ondas por medio de un efecto fisioeléctrico donde hay vibraciones de los cristales que hace que se produzcan las ondas, esta choca en el sitio donde se está midiendo y se refleja.

- Identifica tejidos blandos y líquidos

- Calcula distancias y las intensidades del eco.

En la pantalla de un USG portátil, podemos valorar la ganancia, sombra de eco, los distintos modos de Doppler, modo M o Doppler color, y así mismo otro tipo de imágenes. Utilizados para evaluar en distintas partes del mundo accesos vasculares, en qué sitio puncionar y guiados por USG, podemos ver dónde estamos ubicados. En el caso de las venas, ellas colapsan, entonces si el médico presiona en el sitio se verá cómo se presiona la vena y ese es el sitio donde debemos puncionar.

Para el acceso vascular, nos tenemos que hacer las siguientes preguntas: ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Para qué? ¿Qué prefiere el paciente? ¿Qué se le va a colocar? ¿Si ha tenido anteriormente? ¿Si es para quimioterapia o para radioterapia? Si tiene o no antecedentes de Trombosis Venosa Profunda. Todas esas cosas hay que preguntársela antes de colocar un acceso vascular.

Este es el esquema para acceso vascular (la pirámide que se muestra en la imagen de abajo). Mientras más hacia arriba es más importante el requerimiento de un especialista y aumenta el riesgo de infecciones.

En el caso de las cánulas esto es lo que coloca la enfermera (donde en la parte dorsal permite que salga la sangre y entonces allí mismo colocas el catéter). Igualmente se pueden colocar en vías sonográficas.

TÉCNICA DE SELDINGER

Sven-Ivar Seldinger era un radiólogo sueco que en 1952 ideó una técnica y propuso en ese momento en tratar de acceder a un vaso sanguíneo. La técnica consiste en la punción directa vascular u orgánica, mediante una aguja (generalmente con estilete metálico y cánula plástica) seguida de la colocación de una guía en el interior de la aguja, entonces esta se extrae dejando la guía dentro del vaso u órgano a puncionar lo que disminuye el sangrado y al mismo tiempo facilita la introducción de catéteres radiopacos. Esta técnica por lo tanto hace posible la visualización de vaso o masas sin necesidad de acceso quirúrgico.

La técnica: pre asepsia y antisepsia, por ultrasonido se identifica el vaso donde se va a acceder, se hace una punción del mismo, en este caso se está haciendo transversal, coloca e introduce la guía. Después el dilatador, se coloca el catéter, y al final está listo.

Accesos centrales

1. Yugular Interna

2. Femoral común

3. Subclavia

Yugular interna

La yugular interna es la más fácil, tiene bajo riesgo de falla y menos complicaciones. Usualmente se coloca en la parte cefálica y se introduce el catéter y hay dos formas de colocarse: técnica anterior o técnica posterior guiadas por el Triángulo de Sedillot que es el triángulo que se forma entre ambos cuerpos musculares o sitios de inserción del músculo ECM.

En la técnica posterior, se hace una punción hacia la escotadura esternal, a diferencia de la anterior, donde se hace una punción en el vértice entre las dos cabezas del músculo ECM.

Lo bueno de este acceso es que tiene fácil compresión para evitar hematoma, pero existe un riesgo patente de punción arterial y difícil acceso en obesos.

Descripción del US de abajo: De arriba hacia abajo tejido subcutáneo, vena yugular y arteria. El traductor se coloca ya sea de forma transversal o longitudinal.

Subclavia

En el caso de hacer el ultrasonido va a ser más complicado por el hueso. Sus características son:

- Mayor riesgo de complicaciones (Hemo/Neumotórax)

- Difícil compresión ya que pasa por debajo del hueso (más difícil de hacer compresión por si hay una lesión arterial)

- Sitio más cómodo para el cirujano y potencialmente limpio.

Se coloca el acceso central en el ⅓ distal de la clavícula por debajo de ella y en dirección hacia la escotadura esternal. La imagen de USG es más difícil de observar debido a la presencia del hueso.

En el caso de las yugulares en teoría no son preferibles para pacientes con traqueostomía o ancianos con ECV. A diferencia del subclavio, que es el sitio más potencialmente limpio de los tres.

Femoral

Sus características son:

- VAN (Vena, Arteria Nervio) hacia afuera. Acrónimo para recordar el orden de las estructuras.

- Triángulo de Scarpa se encuentra entre el ligamento inguinal, el sartorio y abductor mayor, lo más medial allí se encuentra la vena.

- Fácil punción arterial

- Rápida y gran tasa de éxito

- Alta tasa de infección

Adecuada ubicación

Para decir que está bien colocado, el catéter debe cumplir con los siguientes criterios:

● Paralelo al eje largo de la VCS y sobre la reflexión pericárdica.

● A Nivel de la carina

● Unión Cava - Aurícula derecha

Muchas veces estos accesos, se pueden ir por otro lado, produciendo complicaciones como hemomediastino, infecciones, derrame pericárdico- taponamiento, arritmias, daños valvulares, entre otros. Esto dependiendo del lugar donde se ocasione la lesión.

En el caso de los accesos arteriales, tienen también sus indicaciones, como: ● Muestras arteriales a repetición

●Análisis del pulso

● Circulación extracorpórea.

● Monitoreo cardiovascular

●Balón de contrapulso aórtico.

Se puede realizar en la arteria femoral o la radial, siendo esta última la más frecuente. Si se realiza en la cubital, hay que realizar el test de Allen.

Es más frecuente en la radial. El llamado test de Allen donde hay compresión de la parte arterial radial y cubital y allí valoramos el sitio de isquemia retirando una del otro, pero se sabe que el ultrasonido Doppler tiene mayor eficacia para valorar la isquemia. La femoral se puede utilizar, pero tiene mayor riesgo de infección, hematoma y/o disección. El sitio más frecuente viene siendo la radial que la cubital. Las complicaciones de la cateterización arterial tempranamente, son: sangrado, hematoma (si no se hace una compresión adecuada), y lesión arterial (disección, trombos, embolismo). Las complicaciones de la cauterización arterial tardías son: trombosis, embolismo, lesiones neurales, infección, fístula arteriovenosa, y desplazamiento.