Anestesia epidural y raquídea

Consideraciones generales

Antes de poner una anestesia epidural o raquídea, es importante tener en cuenta:

1. Duración de la cirugía

2. Posición del paciente

3. Enfermedades coexistentes que tiene el paciente.

Cada vez que pongamos una anestesia epidural o raquídea debemos tener monitorizados al paciente y una fuente de oxígeno, así como equipo para manejo vía aérea y fármacos en caso tal que al paciente se le baje la presión. Debemos examinar el área de donde se colocará la anestesia, para saber qué tan difícil es colocarla y si hay evidencias de infecciones en la piel. Siempre tener el consentimiento informado del paciente (Explicarle qué le vamos hacer y cuáles son las consecuencias).

Es muy importante saber dónde se va a realizar la cirugía para relacionarnos con el dermatoma (saber qué área tenemos que tener anestesiada).

Ejemplo: → Una cirugía en la extremidad inferior de nivel sensitivo debe llegar hasta T12, más o menos hasta el ombligo. Agarro al paciente y hago pruebas de dolor (pinchando con una aguja en esa área) para ver hasta cuál es su nivel sensitivo, generalmente en el ombligo es T10 o T12, en la tetilla el nivel sensitivo es más o menos T6. Dependiendo de la cirugía debemos tener un nivel sensitivo. Si es una cirugía abdominal alta T4 y si es abdominal baja (cesárea, histerectomía) debe llegar hasta T6 a nivel de más o menos de la tetilla, pero si el paciente siente dolor antes de la tetilla, tenemos que ver qué hacemos porque sentirá dolor durante la cirugía.

ANESTESIA RAQUÍDEA

Es colocar anestésico local en el espacio subaracnoideo, en el líquido cefalorraquídeo que nos baña la médula espinal. Generalmente colocamos al paciente en decúbito lateral, acostado con la espalda hacia mi persona, los muslos y las piernas se doblan para aumentar los espacios intercostales y facilitar la aguja al espacio subaracnoideo. También se puede en decúbito prono o sentado. Si la paciente tiene obesidad, es mejor colocarla sentada, porque podemos palpar mejor los espacios intervertebrales donde se pondrá la aguja, mejor con ayudante porque nos ayuda con la flexión de la columna y así podemos colocar mejor la aguja en los espacios intervertebrales.

¿Dónde se pone la anestesia raquídea? recordar que la médula termina en el adulto en L1-L2, debemos ponerla por debajo de eso para no puyarla, en los espacios intervertebrales L3-L4 0 L4-L5.

Las cosas que tenemos que atravesar son

1. Piel

2. Tejido celular subcutáneo

3. Ligamento supraespinoso

4. Ligamento interespinoso

5. Ligamento amarillo

6. Espacio epidural

7. Duramadre

8. Aracnoide (sale el líquido cefalorraquídeo → claro y transparente).

Equipo

1. Campos de tela (verde)

2. Guantes

3. Antisépticos para lavar

4. Solución fisiológica

5. Anestésicos

6. Jeringa de 10 y de 5

7. Agujas

8. Agujas raquídeas.

Generalmente el anestésico que se utiliza para raquídea es bupivacaina. No se usa la Xilocaína porque produce en la anestesia raquídea trastornos neurológicos → Síndrome neurológico transitorio.

La bupivacaina (o marcaína) puede ser hipobárica, hiperbárica o isobárica (comparando con la osmolaridad del LCR).

La aguja que se utiliza debe ser de las llamadas “punta de lápiz” 25 o 27 sprotte o withacre, con ellas la incidencia de cefalea postraquídea es baja (0.8-1%). Con agujas menores a 25, por ejemplo, las 22, la incidencia de la cefalea postraquídea es de 20%.

Cefalea postraquídea

Esta patología aparece las primeras 48 horas luego de la colocación de la anestesia y se caracteriza por una cefalea intensa que aparece solo cuando el paciente se sienta o se levanta. Al estar acostado no hay síntomas, pero al sentarse o pararse aparece una cefalea intensa que puede ser frontal, occipital o parietal; asociada a náuseas, vómitos, diplopía y tinnitus.

Recordar de la anatomía

● El canal medular va desde el foramen magno hasta el hiato sacro.

● Para alcanzarlo es necesario atravesar los ligamentos supra e interespinoso y el amarillo.

● Luego de pasar estos ligamentos se llega al espacio epidural y luego está la duramadre.

● La médula en el niño termina en L1, por lo que es necesario insertar la aguja en el espacio luego de L2.

● Las 3 meninges son: duramadre, piamadre y aracnoides.

Para la anestesia raquídea, es necesario introducir la aguja hasta el espacio subaracnoideo y debe salir LCR claro. Recordar posiciones: decúbito lateral, prono o sentado.

Cambios fisiológicos

Al colocar la anestesia se produce un bloqueo simpático. Si alcanza las fibras simpáticas cardioaceleradoras alrededor de T4, se puede provocar una bradicardia severa por predominio parasimpático. Además, por bloqueo simpático se produce vasodilatación y eso disminuye el retorno venoso al corazón produciendo hipotensión arterial. 60-80% de los pacientes al colocarle la anestesia raquídea presentan disminución de la presión arterial de más del 30% de la basal. Se colocan vasopresores como fenilefrina o efedrina para subir la presión o efedrina, pero en un porcentaje muy alto de los pacientes cuando se pone anestesia raquídea se le baja la presión.

¿Qué más puede pasar?

Si el nivel de la raquídea sube mucho afecta el frénico; si sube más, el paciente no respira (hace apnea) y al tener un nivel muy alto sensitivo el paciente tiene la sensación que no puede tragar porque hay bloqueo de los nervios craneales y puede perder la conciencia por hipotensión, es muy raro, pero puede pasar.

El paciente puede tener caída de la temperatura por debajo del nivel sensitivo, y entonces el paciente tiende a tener temblores para conservar calor → los pacientes se quejan que tiemblan mucho → pero es porque el cuerpo está intentando de ganar calor → esa caída de la temperatura es por la vasodilatación que se produce por debajo del nivel sensitivo.

Técnica de anestesia raquídea

➔ Paciente en decúbito lateral o sentado

➔ Desinfección de la zona: con antiséptico

➔ Introducción de la aguja raquídea

➔ Retira guía y comprueba salida del LCR

➔ Tras aspiración negativa, inyección del agente anestésico

➔ Retirar agujas y colocar apósito.

Determinantes del nivel de bloqueo espinal

● Dosis de medicamento: nivel anestésico varía directamente con la dosis del agente utilizado. > Dosis > Sube de nivel.

● Volumen de droga: cuanto mayor sea el volumen del fármaco o inyectado, más se propaga el medicamento dentro del LCR. > volumen > sube de nivel.

● Turbulencia de LCR: creado por inyección rápida, burbujeo, tos y paciente con excesivo movimiento. > sube de nivel.

● Baricidad de la solución anestésica local: se les llama soluciones pesadas. Soluciones isobáricas → pueden tener la ventaja de una diseminación predecible a través del LCR → se queda en el nivel donde se coloca, aunque eso es un inconveniente porque no se alcanza un buen nivel. Soluciones hiperbáricas: mezclando el fármaco con dextrosa en agua → el nivel tiende a bajar (se usa en un 99%, marcaína al 5% hiperbárica, xilocaína 5.0% hiperbárica). Soluciones hipobáricas: mezclando el medicamento con agua estéril. → el nivel tiende a subir.

● Aumento de la presión intraabdominal: aumenta volumen de sangre dentro del plexo venoso epidural, reduciendo el volumen de LCR dentro de la columna; mayor propagación de anestésico local inyectado.

● Curvaturas espinales: la lordosis lumbar y la cifosis torácica influyen en la diseminación de las soluciones hiperbáricas. > suben el nivel.

Determinantes de la duración del bloqueo espinal

Dependiendo del medicamento que utilicemos, así va a ser la duración de la droga:

● Bloqueo y dosis: la duración característica es específica para cada medicamento. La adición de opioides a la solución inyectada puede modificar el carácter del bloqueo.

● Vasoconstrictores: La adición de epinefrina, 0,2 mg (0,2 mL de 1: 1000) o fenilefrina, de 2 a 5 mg, puede prolongar la duración de la anestesia espinal hasta 50%.

La marcaína tiene una duración entre 3 a 4 horas, xilocaína dura 1 hora u hora y media. Si se le añade un vasoconstrictor (efedrina o fenilefrina) se le puede aumentar la duración de la anestesia hasta un 50%.

Complicaciones

● La hipotensión: es una complicación común de la anestesia espinal y puede ser profunda en el paciente hipovolémico. Administración IV de 500 a 1000 ml de solución de lactato de Ringer antes de realizar el bloqueo disminuye la incidencia de hipotensión. También con la administración de sustancias vasoconstrictoras como efedrina y fenilefrina.

● La Bradicardia puede ser consecuencia del bloqueo de las fibras simpáticas cardíacas y se puede tratar con atropina, de 0,4 a 0,8 mg IV o si es grave y acompañada de hipotensión, efedrina o epinefrina. Si sube mucho y bloquea la fibra aceleradora de T4 ponemos atropina.

● Parestesias: Durante la colocación de la aguja espinal o la inyección de anestésico, puede producir traumatismo directo en un nervio espinal o una inyección intraneural. Cuando estamos inyectando.

● Golpe sangriento: la punción de una vena epidural durante la inserción de la aguja puede producir sangre o una mezcla de sangre y LCR que emerge de la médula espinal. Si el fluido no se elimina rápidamente, la aguja debe retirarse y reinsertarse. Al punzar una vena epidural, sobre todo en embarazadas por el aumento de la presión intraabdominal, el útero hace que la vena se ingurgite.

● La disnea es una queja común con altos niveles espinales. Es causada por bloqueo propioceptivo de fibras aferentes de los músculos abdominales y de la pared torácica. Si se bloquea el nervio frénico o a niveles muy altos puede producir disnea y apnea.

● Náuseas y vómitos: generalmente son causados por hipotensión por la raquídea o estimulación sin oposición.

● La cefalea pospunción dural se empeora característicamente si el paciente se sienta o se pone de pie y mejora al acostarse. Es un dolor de cabeza occipital severo que se irradia a la región cervical posterior.

● Dolor de espalda: la sensibilidad leve localizada en el sitio de punción es común y generalmente autolimitada.

● Retención urinaria: la retención urinaria puede durar más que el bloqueo sensorial y motor.

● El deterioro neurológico: después de la anestesia raquídea es excepcionalmente raro, aunque a menudo es lo primero en la mente del paciente. El daño neurológico puede ser directo, tóxico o isquémico. Puede ser por un trauma por la aguja o por el mismo anestésico local o porque inyecte un vasoconstrictor, e hice vasoconstricción de los vasos que irrigan la médula

● El síndrome neurológico transitorio es un dolor radicular severo espontáneo que es evidente después de la resolución del anestésico y dura de 2 a 7 días después de una anestesia espinal dorsal. Producido por la Lidocaína pesada al 5%. Cursan con liberación de esfínteres y retención urinaria.

● La infección: después de la anestesia raquídea es extremadamente rara. Sin embargo, puede ocurrir meningitis, aracnoiditis y absceso epidural. El paciente puede cursar en un mal pronóstico con una infección que puede ser meningitis, aracnoiditis o un absceso.

Contraindicaciones para una anestesia espinal

1. Que el paciente curse con alguna infección en el área de la espalda.

2. Que el paciente tenga una septicemia.

3. Que el paciente tenga enfermedades del sistemanervioso central.

4. Que presente alguna deformidad en la columna.

5. Que el paciente le diga a usted que no quiere que le ponga la anestesia espinal, eso es una contraindicación absoluta; también es absoluta si el paciente tiene alguna coagulopatía, porque se produce un hematoma epidural, y se aumenta la presión intracraneana.

Que el paciente tenga insuficiencia cardiaca, no es contraindicación de anestesia espinal porque en realidad lo ayuda a disminuir el retorno venoso.

ANESTESIA PERIDURAL

Es de característica regional, conductiva, en la cual se va a inyectar el anestésico en el espacio epidural, atravieso la piel, tejido subcutáneo, el tejido muscular, supraespinoso, interespinoso, el ligamento amarillo, y llego al espacio epidural.

Anatomía

El espacio Epidural es un espacio virtual que se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacrococcígea, su límite posterior está dado por el ligamento amarillo y los bordes de la lámina anterior de las apófisis articulares; el límite anterior está dado por el ligamento longitudinal posterior que cubre los cuerpos vertebrales e intervertebrales.

Posición del paciente

Se puede colocar al paciente en Decúbito lateral Izquierdo o también sentarlo. Al hacer esto, yo puedo buscar el espacio epidural en toda la columna a cualquier nivel a diferencia de la anestesia raquídea que debo colocarla entre L1 Y L2. De hecho, en la cirugía de tórax nosotros colocamos la anestesia epidural a nivel de T4 Y T5 para conseguir la analgesia postoperatoria.

Cambios fisiológicos

Se bloquean primero las fibras preganglionares, se crea vasodilatación y disminución de la temperatura en el paciente. El desarrollo de hipotensión es mucho más bajo, es decir de un 10 a 15% de los pacientes, el bloqueo de las fibras del dolor, presión y propiosensitivas dependiendo del volumen.

Es importante recalcar que yo coloco un volumen de hasta 20 cc, en cambio en la anestesia raquídea es de 1 a 2 cc de anestésico que puede ser Xilocaína al 0.5 o 2%; el bloqueo nervioso es mucho más lento por eso tengo que esperar hasta 20 minutos en la epidural para que se instale la anestesia. En la raquídea a los 2-3 minutos ya está instalada la anestesia, los cambios hemodinámicos son más lentos por lo tanto la presión arterial baja mucho menos. Aquí es muy difícil que se afecte el frénico y se supone que con la anestesia epidural yo puedo disminuir la pérdida sanguínea dentro de la cirugía.

¿Cómo localizo el espacio epidural?

● Técnica con pérdida de la resistencia: yo agarro, introduzco la aguja y conecto una jeringa de vidrio o de plástico con solución salina o con aire y voy avanzando. Cuando llego al espacio epidural voy a sentir una pérdida de resistencia o sea que el aire o la solución salina que tengo porque yo voy empujando la aguja y empujando el émbolo, yo voy a sentir una pérdida de resistencia. Esa es la que se utiliza en el 90% de los casos, por los anestesiólogos.

● Técnica por retroceso de líquido: poner al final de la aguja una cantidad de líquido y voy metiendo la aguja hasta que ese líquido, esa gota, se absorba. “Pero a mí ese método no me gusta, yo aprendí a poner epidural con este método, pero lo abandoné por la pérdida de resistencia”.

Con la anestesia epidural, podemos dejar catéteres en el espacio epidural, de manera tal que si la cirugía va a ser bien larga podemos meterle dosis de rescate al paciente y generalmente se debe introducir el catéter alrededor de 5 cm en el espacio epidural.

Dos complicaciones que pueden ser prácticamente mortales

1. No darse cuenta que está en el espacio subaracnoideo: inyecto todo ese montón de volumen en el espacio subaracnoideo, entonces allí la presión bajará, la paciente perderá la conciencia, no podrá tragar, no podrá respirar entonces tengo que tomar medidas, poner vasopresores, intubar al paciente y esperar que el anestésico se vaya metabolizando.

2. La otra complicación severa es que le inyecte el anestésico en una vena y el paciente generalmente lo primero que siente es que se le duerme la boca, sabor metálico, tinnitus, acúfenos y palpitaciones. Para evitar esto, cuando llego al espacio epidural debo hacer una dosis de prueba, que consiste en que inyecto 3 ml de lidocaína al 1.5 % con adrenalina al 1:200.000. Si el paciente no se le duerme la pierna, no hace taquicardia o no se le sube la presión, entonces se supone que ni está en el espacio subaracnoideo ni está en una vena.

Cada vez que inyecto por el catéter epidural, debo aspirar por él para ver si sale sangre o sale LCR. Nunca debo inyectar todo el bolo, los 20 cc de un solo tiro, sino inyectar poco a poco, de 3 a 5 ml cada 3 a 5 min. Lo mejor es llegar al espacio epidural, poner el catéter y después cuando tengo puesto el catéter, voy poco a poco inyectando, de 3 a 5 ml cada 3 a 5 min. Siempre aspirar el catéter para ver si sale LCR o sangre cada vez que voy a inyectar.

Factores determinantes del nivel del bloqueo epidural

● Volumen de los anestésicos locales que ponga.

● Edad: a mayor edad, el nivel es más alto.

● Embarazo: a todas las embarazadas tengo que ponerle menos porque el nivel va a ser más alto por el efecto del útero que aumenta la presión intraabdominal.

● Velocidad de inyección: mientras más rápido lo ponga, más alto el nivel que voy a alcanzar.

● Posición del paciente.

Determinantes del comienzo y la duración del bloqueo epidural

● Agregado de adrenalina: se hace para 2 cosas: para que disminuya la absorción de sangre del anestésico local y para que prolongue su acción.

● Agregar un opioide: para aumentar el nivel y prolongar la duración, también mejora la calidad del bloqueo.

● Ajuste de pH con bicarbonato: para prolongar el bloqueo, pero este solo lo puedo usar con soluciones de xilocaína, se pone 1 ml de HCO3 al 8.4%/ 10 ml de xilocaína, con marcaína no puedo usar esto porque su pH es más básico.

Complicaciones de la anestesia epidural o peridural

● Inmediatas: convulsiones (por vía IV), hipotensiones, obstrucción nasal, sobredosis.

● Tardías: lesiones traumáticas del sistema nervioso, infección, meningitis, paraplejía, que le perforen la duramadre sin darse cuenta, cefalea post-raquídea (por perforación de duramadre - a los 2 días), mielitis transversa (rara).

Anestésicos usados actualmente: lidocaína y bupivacaina. Ya no se usa tetracaína ni mepivacaína.

Existe otro tipo de anestesia a la que nosotros le llamamos anestesia raquídea-epidural combinada (REC). Nosotros agarramos una aguja para epidural y localizamos el espacio epidural, luego agarramos una aguja de raquídea (de 25-27 larga) y le introducimos a través la aguja hasta que salga LCR y colocamos el anestésico, sacamos la aguja para raquídea y podemos un catéter epidural por ahí mismo. Es buena porque podemos colocar una dosis baja de raquídea, para evitar la hipotensión, y si no alcanzamos un nivel bueno, le ponemos por el catéter epidural más anestesia para alcanzar un nivel más aceptable.

La otra, que se pone en los niños es la anestesia caudal, que se pone en el espacio caudal, pero esa ya prácticamente no se usa, así que no vamos a hablar de ella.

Importante: cuando un paciente está anticoagulado, dependiendo del anticoagulante o el antiplaquetario, no se le puede poner un bloqueo ni epidural ni raquídeo. Por ejemplo, los pacientes que toman Flavix, tienen que dejar de tomar Flavix por lo menos 7 días antes de ponerles eso. Los que tienen infusión de heparina IV a suspensión tienen que suspenderse por 4 horas antes. Los que están recibiendo tromboprofilaxis de HBPM (1/día), tienen que haber pasado por lo menos 12 horas; si es terapéutica (2/día de HBPM), tengo que esperar 24 horas. Si el paciente solo toma aspirina, no hay problema.

Pregunta: Cuando se coloca anestesia epidural, se aspira y sale sangre, significa que no estamos en el espacio correcto o ¿cómo?

R/ Si coloco una epidural, aspiro y sale LCR, tengo 2 opciones:

a) Quito aguja o catéter y me voy de allí y busco otro espacio para poner el epidural

b) Me decido y pongo medicamento y dosis para una raquídea.

Pero a este paciente tengo que vigilarlo porque la aguja para la epidural es #17, o sea que va a abrir un hueco grande en la duramadre y la paciente a las 48 horas lo más probable es que tenga cefalea posraquídea → El único tratamiento para cefalea posraquídea, aparte de que se debe hidratar a la paciente, es ponerle un parche epidural con sangre → Esto significa que a las 48h dependiendo si es muy severa, de manera aséptica le saco sangre (20cc), localizo el espacio epidural (donde le había puyado anteriormente) y le inyecto los 20cc de sangre y coloco a la paciente en decúbito prono (boca abajo). La paciente se curará en un 90% en 3 minutos, es el único tratamiento que hay para la cefalea por punción epidural que es efectivo. Otras personas le dan cafeína, la hidratan, le colocan vendas abdominales para aumentar la presión intraabdominal. Pero cuando la cefalea es severa (dolor intenso) y el paciente tiene diplopía, hay que colocarle parche de sangre sí o sí.

Pregunta: ¿Y si sale sangre?

R/ Se retira la aguja y se busca otro espacio.

Si al paciente por alguna razón le están dando de manera profiláctica Heparina de bajo peso molecular y ya esperé las 12 horas y me sale sangre, hay que abandonar esa técnica, no se puya más, aunque hayan pasado más de 12 horas.

Si al paciente le daban dosis terapéutica, es decir 2 veces al día y le sale sangre, aunque hayan pasado más de 24 horas debo abandonar la técnica. Si sigo puyando se causará más trauma y lo que queda de efecto del antiplaquetario y anticoagulante puede formar un Hematoma Epidural.

TODO lo que el anestesiólogo coloca tiene efectos adversos. El anestesiólogo está para prevenir/ controlar los efectos adversos; si se baja la presión o la frecuencia hay que subirlas, si el paciente no respira bien hay que manejar la vía aérea.

La calidad de la anestesia con la raquídea tiende a ser mejor que con la epidural. En ortopedia se utilizan las combinadas porque las operaciones duran bastante.

¿Cómo sé cuándo dar la dosis de mantenimiento? por la farmacocinética de los anestésicos locales.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

La Primera pregunta que debemos hacernos es si ¿la vía aérea está permeable o no? saber si hay alguna obstrucción, si es por cuerpo extraño y si es parcial o total. De esto nos percatamos por la forma de respirar del paciente: si tiene aleteo nasal, tiraje intercostal, uso de músculos accesorios. La forma más común es que sea la lengua la que obstruya en pacientes inconscientes.

2. ¿El paciente está consciente?

3. ¿Está respirando o no?, si tiene o no signos de insuficiencia respiratoria.

En pacientes inconscientes, lo primero que debemos hacer es la inclinación de la cabeza y elevación del mentón. En caso de que sospechamos que el paciente tiene un trauma cervical tenemos que hacer tracción mandibular con ambas manos para abrir la vía aérea. En caso tal de que eso no resulte, se utiliza una Cánula de Guedel para levantar la lengua y que desobstruye el paciente. Estas cánulas son semicirculares y se coloca el tamaño correcto midiendo de la nariz al lóbulo de la oreja.

Si el paciente está semiinconsciente se puede usar una cánula nasofaríngea y se coloca suavemente, le ponen algo de lubricante y lo colocan por la nariz. No se debe poner en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo porque después llegará al cerebro. Tampoco se puede colocar en pacientes que estén tomando anticoagulantes o antiplaquetarios porque se provocará un sangrado intenso que se irá a la orofaringe y se complicará.

Una vez que se ha puesto la cánula nasofaríngea u orofaríngea, se usa un dispositivo bolsa-válvula máscara (AMBU) y toma la máscara con los dedos en forma de C, se eleva el mentón, hiperextensión de la cabeza y comienza a darle presión positiva. La mejor forma es hacerlo entre 2 personas, uno sujeta la máscara en forma C y el otro da presión positiva al dispositivo (es la técnica ideal).

El AMBU proporciona ventilación y oxigenación inmediata, un excelente apoyo ventilatorio a lapsos cortos y es posible administrar hasta concentraciones de oxígeno.

Lo primero que tienes que hacer en un paciente es oxigenar el cerebro → primera prioridad Y esperar que llegue alguien experimentado para que le pueda colocar una vía aérea definitiva.

Complicaciones

● Hipoventilación del paciente

● El aire se va para el estómago

Por eso hay que aprender a ventilar con AMBU adecuadamente.

Dispositivos Supraglóticos (DSG)

Estos son dispositivos que se colocan por encima de la glotis, permitiendo oxigenar y ventilar al paciente.

Clasificación de los dispositivos supraglóticos

1. De acuerdo al mecanismo de sellado (cuando son sellado con manguito perilaríngeo)

● Máscara laríngea clásica.

● Máscara laríngea Fastrach o intubadora.

● Máscara laríngea Desechables.

● Máscara laríngea Proseal.

● Máscara laríngea supreme.

2. De acuerdo al mecanismo de sellado con manguito laríngeo

● Tubo laríngeo.

● Combitubo.

3. De acuerdo al mecanismo de sellado por pre formación anatómico. No tienen manguito.

● Al contacto con la temperatura del cuerpo, el material comienza a expandirse y a adaptarse a la anatomía del cuerpo.

● SLIPA, I gel.

4. Se autopresurizan. No tienen balón para inflarse

● Air Q SP, Baska Mask.

Clasificación de dispositivos supraglóticos (por Timemann)

1. Primera generación

● Tubos de vía aérea.

● Máscara laríngea clásica, la flexible, cobra, fast track.

2. Segunda generación

Incorporan características de diseño específico para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y aspiración, presentando un tubo gástrico y mejor sellado.

● Máscara laríngea proseal, tubo laríngeo, I gel, combitubo.

Bloqueadores esofágicos: se diseñaron inicialmente para manejo de la vía aérea urgente y extrahospitalaria, para personal que no realizaba intubaciones diariamente.

● Combitubo, Easy tube, Tubo laríngeo.

3. Tercera generación

● Air Q SP, BasKa mask, Ambu AuraGain, Totaltrak

¿Por qué se dice que estos dispositivos han revolucionado el manejo de la vía aérea?

● Porque la curva de aprendizaje es muy corta: solo con practicar unas cuantas veces ya sabes cómo ponerla.

● Son de fácil inserción.

● A pesar de estar colocado en una posición subóptima debe ser eficaz para oxigenar al paciente.

● Es estable.

● Hay dispositivo supraglótico para disminuir el riesgo de aspiración mínimo.

● Hay dispositivos supraglóticos en los que el sello es muy eficaz. Y puede administrar ventilación con presión positiva (VPP) con ellos.

● Producen muy poca morbilidad.

Archie Brain, es el que invento los dispositivos supraglóticos en 1988.

Hay reutilizables (máximo 40 veces) y desechables.

Máscara Laríngea Clásica

● Primera que se inventó.

● Tiene una barra de retención y una entrada para inflarse el balón. Es importante que cuando se infla el balón, la presión que se ejerce no sea más de 60 cmH2O, ya que produce dolor de garganta, daños nerviosos, disfonía.

Técnica clásica de Inserción

● Posición de olfateo.

● Balón deshinchado y cara posterior lubricada.

● Deslizar por paladar y cara posterior de la faringe con el dedo índice.

● Inflar el balón hasta 60 cmH2O.

Técnica de retirada

● Sin desinflar el balón, permite arrastrar las secreciones hacia afuera.

Las máscaras laríngeas clásica hay reutilizables y se pueden utilizar hasta 40 veces despues de esterilizarla. Tamaños según el peso del paciente, 8 tamaños numerados de 1-6 (incluye 1.5 y 2.5).

Contraindicaciones

● Estómago lleno - no previene broncoaspiración.

● RGE.

● Disminución de la compliance (obesidad, patología pulmonar o torácica, cirugía laparoscópica).

● Alteraciones de la anatomía faringo-laríngea.

● Aumento de la presión intragástrica.

● Lesión de tejidos blandos.

● Sangrado.

● Malposición.

● Dolor de garganta y disfonía.

Para solucionar el problema de la broncoaspiración, Brain diseño la “máscara laríngea Proseal” es idéntica a la clásica solo que tiene otro tubo que va al estómago para succionar el contenido gástrico. Esta máscara tuvo dos adecuaciones, el tubo para succión gástrica y el balón es más grande y hace un mejor sello y la presión positiva que se puede dar es mejor que con la clásica.

También viene en 6 tamaños, del 1.5 al 5 y también es reutilizable. permite la ventilación controlada con presiones más altas, es necesario un plano anestésico más profundo, el riesgo de aspiración similar a la intubación orotraqueal (IOT) en manos expertas (correcta colocación, aspirado de contenido gástrico, ajustes de presiones).

Máscara laríngea Supreme

- Proseal desechable.

- Mejorar la curvatura que no tiene la Proseal (similar a Fastrach).

- Barras de retención de epiglotis.

- Manguito más grande y mejor sellado.

- Bloqueo anti mordida.

Máscara laríngea Fastrach I → Para casos de Urgencia

Características

● ML de intubación.

● Permite ventilación.

● Permite intubación a través de ella a ciegas o dirigida con fibroscopio.

● Inserción posible sin mover la cabeza y en posición neutra del cuello.

● Tamaño 3, 4 y 5.

Puede ser:

● A ciegas: se lubrica el tubo y se introduce por la ML con la línea negra orientada hacia el mango. Si tropieza, traccionar del mango hacia arriba para acercar la ML a la glotis.

● Dirigido con fibroscopio: Técnica más segura y con más éxitos.

Generalmente a través de una máscara número 5 puedo pasar un tubo 8 1/2 lubricando bien.

Complicaciones

● Perforación esofágica tras intentos repetidos de intubación a ciegas.

● Broncoscopia.

● Dolor de garganta.

● Edema faríngeo por la rigidez del tubo de vía aérea. Se recomienda retirarla tras la intubación.

● Intubación esofágica.

Contraindicaciones a la Intubación a ciegas a través de ML Fastrach

● Vía Aérea fuera de la línea media.

● Patología glótica y supraglótica ocupante de espacio.

Otras mascarillas III

I-gel

De segunda generación que no tiene balón, estos son los dispositivos que con el calor del cuerpo sella. Hay de 7 tamaños, también tiene un canal gástrico por el cual yo puedo meter un tubo hacia el estómago y drenarlo. También tiene un sistema antimordedura. También permite la intubación a través de ella. Es rígida.

Aura-I

Es una máscara desechable que tiene un bloque anti-mordedura, tubo curvo para mejor colocación y viene en 8 tamaños. Esta no la tenemos en Panamá.

Combitube I

● No hay en Panamá

● Tubo de doble luz: Luz esofágica con perforaciones distales laterales y balón orofaríngeo que sella con 85-100 ml la cavidad orofaríngea.

● Luz traqueal, con luz distal y balón de 10-15 ml.

● Desechable y de Látex.

● Solo tiene 2 tamaños 37F y 41F, según la altura del

paciente no en menores de 130 cm.

Intubación Endotraqueal

Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado o no

Puede ser:

● Tubo Orotraqueal.

● Tubo Nasotraqueal.

Indicaciones:

● Presencia de apnea.

● Incapacidad para mantener una vía aérea por otros medios.

● Protección de la aspiración de sangre o de vómito.

● Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.

● Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos) debido al riesgo de aspiración.

● Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.

Materiales que tienen que tener a mano para realizar una intubación:

● Laringoscopio

○ Mango.

○ Hoja:

■ Curva o Macintosh.

■ Recta o Miller.

■ Orotraqueales o nasotraqueales.

● Equipo de succión

○ Sonda de aspiración.

○ Mascarilla.

○ Tubo endotraqueal.

○ Dispositivos, válvulas y bolsas.

● Estetoscopio

● Monitor de CO2 espirado: La única forma que tengo para saber que el tubo está en la tráquea es detectando el CO2 espirado, ya sea cualitativo o cuantitativo.

● Una guía o estilete.

● Jeringa.

● Guantes.

● Lubricantes.

¿Cuál es la mejor forma para saber que el tubo está en la tráquea?

Respuesta: Con el CO2 espirado o una capnografía que mide de forma gráfica el CO2 espirado o con una capnometría que da un valor numérico del CO2 espirado.

La radiografía de tórax no es para saber si el tubo está en la tráquea, sino para saber si el tubo se fue al bronquio derecho.

Cuando inflamos el balón del tubo, ejercemos una presión sobre la mucosa traqueal y hay que medir esa presión, esta no debe ser mayor de 30 cms de agua, debe estar entre 20-25 cms de agua, porque esto puede ocasionar necrosis traqueal si la presión es muy elevada y provocar una estenosis traqueal.

¿Cómo intubo?

Para visualizar bien las cuerdas vocales, lo primero que se tiene que hacer es alinear el eje de la boca, la faringe y laringe. Y para poder hacerlo se debe hiperextender la cabeza, elevar el mentón y colocar una almohada en el occipucio, es fundamental realizar estos pasos para poder alinear los ejes, y así visualizar bien las cuerdas vocales.

La técnica:

● El laringoscopio SIEMPRE se agarra con la mano IZQUIERDA (Sea zurdo o derecho).

● Se introduce el laringoscopio del lado DERECHO de la boca para retirar la lengua a la IZQUIERDA.

● Una vez que se introduce la hoja del laringoscopio a la boca, la primera estructura que se ve es la epiglotis. Dependiendo de si se usa una hoja curva o recta, con la curva voy a irme por arriba de la epiglotis a una estructura llamada valécula y se eleva la hoja para que la epiglotis suba y pueda ver las cuerdas vocales. Si se usa la recta, la introduzco por debajo de la epiglotis y levanto la hoja para poder ver las cuerdas vocales.

● ¿Entonces cómo verificamos que el tubo está en la vía aérea?: CAPNOGRAFÍA

● La placa de tórax es para ver si el tubo no se fue al bronquio derecho.

Los capnógrafos cualitativos son los que cambian de color en presencia del CO2. La presencia de CO2 de morado cambia a amarillo. Los capnógrafos cuantitativos me dicen el valor de CO2 expirado. Esto es lo que debe haber en todos los cuartos de urgencias de todos los hospitales para saber si el tubo está en la tráquea o no.

¿Porque intubo?

● Proteger la vía aérea contra la aspiración.

● Facilita la ventilación y oxigenación.

● Facilita la succión de la tráquea y bronquio.

● Puedo administrar drogas a través del tubo endotraqueal.

● Previene la insuflación gástrica.

● Permite las compresiones torácicas más rápido.

Sin embargo, la intubación endotraqueal tiene complicaciones

● EPOC y la muerte por hipocalcemia esofágica (catástrofe).

● Si meten mucho el tubo se puede meter al bronquio derecho y puede producir atelectasia del pulmón izquierdo.

● Incapacidad para intubar que también produce hipoxia y muerte.

● Durante la laringoscopia puede inducir vómitos y que el paciente broncoaspire que también puede producir muerte.

● Trauma de la vía aérea por laringoscopio por el tubo por la guía.

● Rompan los dientes o que los saque.

● Balón se rompa.

● Paciente tenga trauma cervical al momento de intubar y tiene una lesión vertebral cervical y puede terminar tetrapléjico.

Efecto de la vía respiratoria sobre el sistema Cardiovascular y el SNC

Sobre la vía respiratoria al intubar disminuye el espacio muerto anatómico y cuando intubo puedo aumentar la resistencia de la vía aérea, o sea, en un paciente asmático, al momento de intubar puede que le provoque un broncoespasmo; en un paciente con enfermedad cardiovascular, al intubar puedo producir taquicardia e HTA. Peligroso en pacientes con enfermedad cardiovascular.

Videolaringoscopios

Uno de los inventos más grandes de manejo de la vía aérea. Hay varios tipos.

¿Qué hace el videolaringoscopio comparado con una laringoscopia normal?

● Con el videolaringoscopio la visión que tienes en la apertura glótica es magnífica, el problema es meter el tubo.

● Con la laringoscopia normal el problema es ver las cuerdas vocales, meter el tubo es fácil.

Siempre que utilizo un videolaringoscopio hay que usar una guía dentro del tubo endotraqueal para darle una angulación de un palo de golf porque eso me va a facilitar meter el tubo endotraqueal.