Apendicitis aguda

Definición

Es la inflamación aguda del revestimiento del apéndice vermicular que se extiende al resto de sus estructuras.

Epidemiología

● 7% de la población occidental tendrá apendicitis aguda

- Asociado a la ingesta de comida, dieta vegana o vegetariana

● Urgencia quirúrgica abdominal más común en EEUU 250.000 al año

● Incidencia 10 por cada 10.000 habitantes

● En la pubertad y > 25 años más frecuente en hombre

● Tasa de diagnóstico erróneos hasta 30% en mujeres en Chile

● Más frecuente en la 2da y 3era etapa de la vida

- Cuando da en la primera etapa (niños) → tendencia a complicarse → porque no hacen plastrón apendicular

- Plastrón apendicular es cuando hay una perforación o una infección en la cavidad abdominal y sale el líquido “infectado” “purulento”, el cuerpo tiende a aislar esa área para que no exista una peritonitis. Se pega el peritoneo parietal, con todo el mesenterio y vísceras, hasta la vejiga forma cuerpo en muchas ocasiones (cuando el apéndice está a nivel pélvico).

- A estos pacientes se les maneja de forma conservadora, con seguimiento y antibióticos. NO se operan. Si tiene una colección mayor a 5 cm, depende de la tomografía. Si el paciente se encuentra séptico o tiene signos de SIRS, como fiebre, taquicardia y procalcitonina elevada, el cirujano debe programar la cirugía, pero será un proceso muy mórbido; usualmente cuando hay compromiso de otras estructuras, es necesario realizar resecciones y anastomosis, lo que conlleva mayor complejidad y es por eso que se prefiere el manejo médico lo más que se pueda. Los niños usualmente no hacen plastrón porque el peritoneo es muy delgado.

También existe la tasa de diagnósticos erróneos, principalmente en mujeres por las estructuras que poseen que cambian la historia natural de la enfermedad.

Anatomía

La arteria ileocólica es rama de la mesentérica superior, y ella da una rama, la arteria apendicular (que, a pesar de ser pequeña, puede sangrar en casos de sepsis).

El apéndice es la confluencia de las tres tenias colónicas, se relaciona (por proximidad) con la válvula ileocecal.

Grado I: es el apéndice catarral, usualmente es cuando hay obstrucción de la luz por un fecalito o hiperplasia linfoidea hay un aumento de la presión intraluminal por ende que lo primero que se obstruye son los vasos linfáticos y el apéndice se ve blanquecina.

Grado II: apéndice flegmonoso, es cuando se da la obstrucción de las vénulas, los capilares venosos, es como un hematoma, se ve morada.

Grado III: obstrucción del flujo arterial, los capilares, las arteriolas; entonces se dan microperforaciones.

Grado IV: apéndice perforada, empezando una peritonitis localizada.

Localización del apéndice:

● Retrocecal: es la más común, es complicada entrar al área retrocecal, es por eso que el Dr. no realiza apéndices abiertos bajo ninguna excusa porque siempre hay limitaciones. El Dr. considera que la cirugía laparoscópica es más sencilla, muy poco complicada, se logra hacer la cirugía al paciente, se observa y se le da salida en 6 horas hasta el grado III, se da medicación para dolor, ATB, etc, la cirugía abierta es muy mórbida.

● Retroileal

● Pélvica y subcecal: son usualmente las que dan irritación en la vejiga. Muchas veces se confunde la apendicitis con una IVU, ya que al hacer urinálisis sale aumento de las bacterias en la orina, cuadro inflamatorio que parece un cuadro de IVU. Y eso se debe a que el apéndice está pélvico y cae sobre la vejiga, translocación bacteriana y pareciera una IVU. Pensar siempre en una apendicitis. Cuando es hombre es más fácil, pero cuando es mujer tiene estructuras ginecológicas que confunden.

Fisiopatología

Obstrucción luminal, distensión apendicular, obstrucción venosa y linfática, invasión bacteriana, bloqueo del flujo arterial que puede llevar a perforación de la pared que puede dar una peritonitis o un plastrón apendicular.

Usualmente el Plastrón en Adultos no tanto en niños, pero si se ha dado el caso, la verdad es muy difícil encontrar un plastrón apendicular en un menor de 12 años. Entonces la Obstrucción la pueden causar tanto los Litos o fecalitos, parásitos que son muy frecuentes como Áscaris lumbricoide metida en la luz del apéndice muerta, hiperplasia linfoide o cuerpos extraños (habla de experiencia con paciente, con PICA que tenía un teratoma de cabellos en su apéndice). Respecto a los parásitos aquí en Panamá, no se ven casos de filarias como es otros países, más es Áscaris Lumbricoide y Trichuris Trichura cuando migran.

Cuadro Clínico

El paciente cursa con un dolor abdominal, por el tipo de inervación se da un dolor epigástrico, que se irradia hacia la fosa ilíaca derecha en la mayoría de los casos, se da un dolor tipo cólico, por medio de la vía del espinotalámico lateral, hacia el lecho esplácnico.

Es un dolor referido periumbilical hacia el mesogastrio, todo lo que es abdomen anterior y esto se da cuando hay obstrucción, luego de 12 horas el paciente presenta un dolor retrocecal exquisito, se convierte en un dolor específico, en el área de la fosa iliaca derecha, que es el área del apéndice; hay que hacer una buena distinción de los tipos de dolores en esta área.

Cuando hay Dolor tipo retrocecal, hay una línea Lescent que va desde la espina Iliaca anterosuperior dos dedos hacia arriba, allí es el típico punto de Latencia retrocecal, y esto nos sirve para distinguir ya que si un paciente llega con una molestia en el mesogastrio y no es en el área típica, además de que no tenga leucocitosis al principio, podemos asociar la molestia con otro tipo de patología, entonces claro hay que hacer un buen diagnóstico.

Si el apéndice está retrocecal, tu no vas a tener una leucocitosis en el comienzo, tendrás una molestia tipo mesogastrio periumbilical, y luego lo sentirás hacia al flanco (hacia atrás), te preguntarás si será una colecistitis, una colelitiasis, le haces el ultrasonido, el ultrasonido operador dependiente (dependiendo quien lo hace, así mismo se encuentra la patología), muchas veces confunde porque si lo hace alguien que no tiene mucha destreza, te señala otra cosa y no lo que tú estás buscando y la clínica es un poco bizarra, entonces allí se hace una tomografía. Usualmente en medicina legalizada, más que todo en países de 1er mundo, todo apéndice o cuadro sospechoso de apendicitis, obligatoriamente tiene que entrar con una tomografía, por las demandas. No es como en Panamá, que si se encuentra dolor patognomónico y hay rebote, ya se dice que es una apendicitis y lo vas a operar, después cuando entra piensa que “está catarral” pero sigue diciendo que es una apendicitis, lo manda donde el patólogo y el patólogo coloca “apéndice normal”, en otros países habría una demanda.

El dolor pélvico es suprapúbico principalmente. Si tocan al paciente en el área de la vejiga, suprapúbico, en vez de tocarle en la fosa iliaca derecha y el paciente tiene dolor, pero no tiene dolor en la fosa iliaca derecha, también hay que sospechar de apendicitis.

El dolor testicular, una retroileal, entonces también tienen que sospechar de apendicitis.

Muchas veces hemos hecho una hernioplastia laparoscópica que es más fácil para este manejo o abierta, y hemos encontrado una apendicitis, que es hernia de Amyand, eso es característico. El apéndice sale del saco herniario, se reseca, se hace la hernia, si está grado 3 ya no puedes poner un material protésico. Los inmunodeprimidos, los pacientes HIV, los pacientes falcémicos, pacientes con Lupus, etc, tienen dolor pero no tienen irritación peritoneal, entonces hay que hacer un diagnóstico más fino. Usualmente tienen anorexia, náuseas, vómitos, constipación y a veces diarrea. Esto puede pasar pero son signos inespecíficos. Entonces al examen físico ustedes pueden ver el dolor en esta área, en el punto de Mcburney. Los diferentes signos, Blumberg +, Rovsing +.

El signo más específico, para mí 95%, es el de Rovsing, que ud sabe que presiona en el flanco izquierdo y hay un desplazamiento del aire intraluminal y el px le dice “me duele el lado derecho”. Eso me permite tener un dx diferencial.

También el signo de Dunphy, pero bien hecho, ud pone al px a que se ponga la mano derecha y la izquierda y que tosa duro, el px dice “me duele aquí, me duele aquí, doctor” y señala con un dedito; es más fino que estar hundiéndole y perforándole el apéndice. Les comento que cuando ud hunde muy fuerte, si es un apéndice grado II hacia III ud la perforan.

En el Blumberg usted tocan directamente en el obturador, que es que ustedes rotan, hacen una flexión… eso usualmente ya no se usa, porque poner al paciente boca-arriba y mover la cadera hacia dentro para ver si el obturador está irritado… ya no se usa mucho.

El signo de Psoas, que le pone el pie hacia atrás, tampoco se usa mucho, pero claro si uno está en “Churuquita arriba” y no tengo nada yo puedo apoyarme de los signos clínicos clásicos.

Siempre hacer el tacto rectal, para descartar patología. “El que no mete el dedo, mete la pata”. Aquí les puse algunas cosas, hiperestesia cutánea, rigidez y defensa muscular (no es tan frecuente pero puede encontrarla más que nada cuando el px ya tiene una peritonitis). Hay algunos que hacer percusión abdominal, yo le hago el Dunphy y así sabes que hay una lesión del peritoneo parietal y es un dolor específico.

Signos

Signo de McBurney: Dolor directo. Localizada sobre una línea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha a la cicatriz umbilical, entre el tercio medio y el tercio externo.

Signo de Rovsing: presión en fosa iliaca izquierda y hay un desplazamiento intraluminal del aire y llega el dolor a fosa iliaca derecho por distensión de las paredes del apéndice inflamada. Esto se hace cuando está empezando el examen físico porque es incómodo para el paciente (duele mucho), casi siempre el médico del cuarto de urgencia lo maneja sin darle AINES.

Signo de Blumberg: dolor a la descompresión brusca en el punto de Mcburney, área cecal en la fosa iliaca derecha. Es positivo cuando hay irritación peritoneal.

Signo de Psoas:

- Dolor a la extensión de la cadera derecha, y alivio a flexionar (relajación del muslo) evidente en las apendicitis retrocecal.

- Dolor en el cuadrante inferior derecho al elevar el miembro pélvico del mismo lado en extensión total.

- Se complementa al elevar el miembro pélvico del mismo lado en extensión total, comprimiendo el cuadrante inferior derecho con la mano.

Talopercusión (ya no se hace mucho): Dolor en el cuadrante inferior derecho al percutir el talón derecho con el miembro inferior extendido, o al estar de pie, saltar y caer en el talón. Más que todo se ve al paciente cuando llega caminando en posición antiálgica o se tira en la camilla.

Laboratorio e imágenes

a. Casi siempre hay leucocitosis, pero el Dr. se ha encontrado pacientes sin leucocitosis. Predominio de polimorfonucleares. Hay que ver la parte clínica.

b. PCR, es inespecífico pero casi siempre está elevado

c. Sedimento urinario: utilidad para diagnóstico diferencial.

d. Radiografía de abdomen donde se ven fecalitos (patognomónico)

e. Ecografía: Se puede ver un aumento del apéndice > 6 mm, que no sea compresible; no apretar mucho porque la perfora (se llama apendicitis complicada cuando se perfora). Usualmente no se ve tanto, un experto puede observarlo.

Laparoscópica → No tiene infección del sitio quirúrgico. Esto depende de las habilidades técnicas del médico.

CAT para el diagnóstico diferencial.

Se ve signos radiológicos → un apéndice con pared de > 6mm, presencia de apendicolito, signos de perforación, inflamación periapendicular, signo de punta de flecha

● Sensibilidad 95%

● Especificidad 95%

Se hace el CAT y se le aplica el medio de contraste, se ve el ciego pero no sigue lo que significa que hay una obstrucción.

La Escala de Alvarado es un protocolo que no usa mucho para el diagnóstico.

Diagnóstico Diferenciales

● PIP

● Rotura de folículo de Graaf

● Torsión quiste ovárico

● Embarazo Ectópico

● Linfadenitis mesentérica aguda (se ve mucho en niños)

● Gastroenteritis aguda

● Úlcera péptica duodenal perforada

● Enteritis de Crohn

● Diverticulitis de Meckel

Tratamiento

• Técnica Abierta

Se entra el punto de McBurney → músculos → peritoneo parietal → se encuentra la confluencia de las tenias → apéndice.

• Técnica Laparoscópica

Para el Dr es de elección, ya que él ve todo lo que está sucediendo, tiene control del abdomen, se usa cauterio vs ligasure aunque es un poco caro. Él usa los Hemolock que son unas grapas de plásticos extra largas y menos costosas.

Indicaciones para laparoscópica

● Pacientes obesos y mujeres jóvenes

● Duda diagnóstica

● Apéndice normal en laparoscopia en ausencia de más patologías

● Apendicetomía incidental junto con otro procedimiento.

Actualmente la laparoscopia se hace a todos los pacientes porque la estancia es más corta, puede ser estancia hasta de 6 horas, el paciente si no presenta dolor ni otro síntoma se le da salida. Lo más importante No hay infección en el área quirúrgica, en el 95% de los casos, ya que el apéndice mientras se extrae ella va en el interior de una bolsa. (Puede ser un guante). Si hay infección es un error técnico, no se envuelve el apéndice mientras se está extrayendo o rompe antes de ser extraída.

Ventajas

● Menos dolor

● Regreso más temprano al trabajo

● Menor infección (al menos que se cometa un error técnico)

● Permite exploración abdominal más compleja.

Complicaciones

● Perforaciones

● Peritonitis

● Abscesos

● Plastrón apendicular

● SIRS - Sepsis - Shock Séptico

● Muerte

Usualmente se dan en pacientes que demoran en recibir atención médica. Ejemplo del doctor: paciente de UCI en el Amador Guerrero de 15 años con apéndice perforado, peritonitis generalizada y hubo que lavar y colocar Bag abdominal (esponja que está en contacto con las vísceras y se irriga con solución salina o Anasep y se drena la cavidad - succión abdominal por presión negativa TPN - ; se cambia cada 48 horas.

Complicaciones Post-quirúrgicas

● Hemoperitoneo

● Shock séptico

● Infección de herida operatoria

● Absceso residual

● Obstrucción intestinal

● Infertilidad en mujeres.

El hemoperitoneo ya no es tan común, más que todo cuando se comete un error y se lesiona un vaso o el peritoneo como tal queda sangrando y viene la complicación. Hay veces que - en Infertilidad en mujeres -, más que todo por las adherencias pélvicas y las obstrucciones intestinales son por las adherencias intestinales. Después que uno opera un paciente, casi siempre hay adherencias.

Anteriormente, se utilizaba mucho la Escala de Alvarado para Apendicitis Aguda, más de 7 puntos entre comillas es patognomónico.

Tratamiento quirúrgico vs Tratamiento Médico

Hay unos Gastroenterólogos que dan antibióticos por tres semanas; la única forma en que los quirúrgicos dan antibióticos es que se trate de un Plastrón, del resto, nunca es tratamiento médico.

Tumor carcinoide

Generalidades

En Panamá no son muy comunes, pero si se encuentra una apendicitis de grado I con una masa en la punta del apéndice pensar en un tumor carcinoide.

Los tumores carcinoides del tracto GI se originan de las células endocrinas situadas en las criptas de la mucosa del tubo digestivo, generalmente llamadas células de Kulchitsky (pregunta de examen). El apéndice es la localización más frecuente de los tumores carcinoides intestinales, seguido del intestino delgado, sobre todo el íleon, el recto, el estómago y el colon. El pico de incidencia se presenta en la tercer y cuarta décadas de la vida. Estos tumores se encuentran, aproximadamente, en una de cada 300 apendicetomías de rutina, su detección preoperatoria es rara y es el tumor más común del apéndice; casi siempre se descubre al estudiar una apendicitis. Generalmente, están localizados en la punta del apéndice.

● Incidencia del tumor carcinoide 1.5 cada 100.000 habitantes.

● Asintomático, su manifestación depende de MTT y Síndrome Carcinoide.

Tumores neuroendocrinos (TNE)

Neoplasias Heterogéneas → Origen en células endocrinas → Producción hormonal con efectos fisiológicos (impresionante por las diarreas).

Clasificación según su origen: puede ser intestino anterior, intestino medio y posterior.

El que nos concierne al Intestino Medio → 2da porción del duodeno, yeyuno, íleon y ciego. Presenta Síndrome Carcinoide típico.

Asociación con enfermedades hereditarias

La aparición del Tumor carcinoides en varias ocasiones se relaciona con algunas patologías de forma hereditaria, tales como:

- Síndrome de Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MFN-1)

- Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL)

- Neurofibromatosis tipo 1 (NF-1)

Manifestaciones clínicas

● Cutáneas: enrojecimiento en cara y cuello por crisis vasomotora, potente vasodilatación y presencia de taquicininas.

● Digestivas: diarrea explosiva y acuosa, hipermotilidad y aumento de secreciones, presencia de Serotonina.

● Respiratorias: Broncoespasmo con sibilancia, disnea, HT pulmonar, presencia de histamina y bradiquinina.

● Cardíacas: aumento de Gc, Insuficiencia válvula tricúspide y válvula pulmonar, presencia de serotonina y sustancia P.

Síndrome Carcinoide

● Tipico: 95% de los casos, enrojecimiento cutáneo, diarrea y fibrosis cardiaca y disnea y sibilancia.

● Atípico: 5% de los casos, enrojecimiento prolongado, cefalea y lagrimeo y broncoconstricción.

Diagnóstico Clínico

Exámenes de laboratorio

- Cuantificación del 5-HIAA (indolacetico) en orina

- Biopsia: Con ella se hace el diagnóstico presuntivo.

Exámenes imagenológicos

- CT y RM: Ayudan a ver si hay metástasis o si está confinada solamente a la punta del apéndice.

- Medicina Nuclear

- Ecografía: No se usan mucho, pero también son válidas.

Caso clínico

Paciente con clínica de apendicitis aguda. Exploración y le hicieron su ultrasonido. El radiólogo es muy perspicaz porque es operador dependiente. Cada vez que ustedes mande un USG abdominal, que es muy frecuente, recuerde lo que le estoy diciendo “operador dependiente” tiene que ser alguien con mucha experiencia o con el postgrado para que le haga el diagnóstico de apendicitis siempre y que sea real, porque tú entras, no es apendicitis y el paciente está asintomático. La clínica principal, lo mete y es apendicitis o “mira que es un apendicitis”, lo meten y no es apendicitis, es un quiste de ovario.

Existen esas confusiones cuando sales del salón de operaciones, y el paciente o familiar dicen “Usted me dijo tal cosa” o ven el ultrasonido que dice no es apendicitis entonces, doctora aquí dice que no es apendicitis. Entonces se forman estos problemas generalmente en niños.

Extracción de apéndice por trócar umbilical

Muchas veces no se hace con el trocar porque se usa la bolsa, posterior a la extracción haces una visión directa de la cavidad abdominal.

Revisión de la hemostasia y lavado de cavidad abdominal

Uno puede meter una gasa abierta y secar lo que uno piensa que pudo estar contaminado, lava un poco sin irrigar tanto para evitar contaminación bacteriana, uso marcaína (anestésico local) con solución salina por que el paciente puede referir dolor y el paciente sin dolor se va feliz como una lombriz para su casa y se le ponen los puntos.