Cáncer de esófago

Generalidades

● Cáncer muy agresivo con sobrevida 19%

● Tipos histológicos (2): Adeno Carcinoma y Ca escamoso.

● El escamoso sigue más común en negros, adenocarcinoma más común en blancos

● Factores de riesgo para Adeno CA son GERD, esófago Barret, obesidad; ocurre en esófago distal y unión GE.

● Riesgo para escamoso: Tabaco, alcohol y HPV. Y se presenta en esófago superior.

● Incidencia de Adenocarcinoma ha aumentado epidémicamente (463%) y mayor en hombres 3:1, sobre todo hombres obesos.

Otros factores de riesgo para cáncer de esófago:

● Consumo de Nitratos. Enlatados, salchichas. Son consideradas carcinógenos clase I.

● Dieta alta en calorías y grasa baja en frutas

● Síndrome de Plummer Vinson. Mujeres con anemia y anillo esofágica: predispone a cáncer epidermoide

● Quemaduras causticas. Toda quemadura en piel o esófago es carcinógeno

● Previa radiación al área. Ej linfoma, Ca de mama previo.

Anatomía Esofágica

Es el único órgano gastrointestinal que NO tiene serosa, por lo que se hace mucho más propenso a que tumores esofágicos invadan la pared y el resto de las estructuras continuas. Capas:

● Epitelio T1a

● Membrana Basal T1a

● Lámina propia T1a

● Muscularis Mucosa T1a

● Submucosa T1b

● Muscularis Propia T2 (tumores avanzados desde aquí)

● Adventicia T3

● Estructuras contiguas T4

Sistema TNM

● T1 a - Invasión hasta muscularis mucosa

● T1b - Invasión de submucosa

● T 2 - Invasión a muscularis propia

● T 3 - Adventicia (NO Tiene Serosa)

● T 4 - Invade estructuras contiguas

● N0 no metástasis a ganglios

● N1 Metástasis a 1 - 2 ganglios

● N2 Metástasis a 3 – 6 ganglios

● N3 7 ganglios o mas En Ca de esófago no es importante el diámetro del tumor sino la profundidad (T)

Estadíos

● I A - T1 No Mo

● I B - T1 T2 No

● II A - T2 pero Alto grado

● II B - T3 ó T1 – T2 N1 (ganglios positivos): considerar enfermedad sistémica y el uso de quimioterapia como neoadyuvancia

● III A - T1, T2 N2 (3 o más ganglios)

o T3 N1 Tumor profundo adventicia

o T4a No adventicia

● III B - T3 N2 Profundo y 3 ganglios

● III C - T4 a ó b y N1 – 2 invade contiguo ó 7 ganglios.

Patogénesis de Cáncer de Esófago

● El Esófago NO tiene serosa, por lo que tumores invaden órganos contiguos sin barrera.

● CA Escamoso: Esofagitis crónica por tabaco y alcohol, HPV – aumenta reproducción celular-- displasia-- CA en situ e invasor

● Adeno Carcinoma – GERD crónico causa Esófago de Barret – epitelio columnar-- displasia e invasivilidad.

o Los pacientes con esófago de Barret son seguidos estrechamente con biopsias repetidas. Cuando la biopsia muestra displasia severa =carcinoma in situ de esófago.

Evaluación Diagnóstica

● Históricamente serie EGD

● Hoy: Esófago-gastroscopia flexible y Biopsias GOLD STANDARD. Nos sirve para determinar grado de displasia

● Endoscopia se sigue con ultrasonido endoscópico (EUS) para determinar profundidad de invasión (T stage) y N-stage para estadiamiento.

● CAT S y /o PET–CT para estadiaje y buscar enfermedad a distancia

● CAT: Visualización Anatómica

● PET-CT Visualización de Actividad metabólica local y sistémica. Se mide en SUV (Standardized uptake values). SUV>5 patológico

Tratamiento superficial (sin esofagectomía)

● CA en situ a T1a (hasta muscularis propia)

● Endoscopic mucosal resection (EMR) inyección en submucosa elevando la lesión de la muscularis para resección con márgenes adecuados. Es la más común y se prefiere porque genera pieza histológica que puede ser enviada a patología.

● Photodynamic Theraphy (PDT) usa luz fotocromática que excita una sustancia fotosensitiva concentrada en tejido maligno que genera radicales tóxicas que crean apoptosis celular.

● Ablación por radiofrecuencia (RFA) – usa catéteres ablativos por calor vía corriente eléctrica. Consiste en catéter con balón en su punta el cual se calienta y por radiofrecuencia quema el área de mucosa hasta la muscularis propia afectada.

o Sin embargo se requiere de especialista entrenado que la realice para dar iguales resultados que EMR.

Tratamiento Quirúrgico

● Esofagectomía sola para estadios tempranos, sin ganglios +

● Neoadyuvancia con quimio o quimioradioterapia para ≥T2 o N+

● Tipo de cirugía varía:

1. Esofagectomia transhiatal. Se realiza a través del hiato diafragmático. El cirujano se encuentra en cavidad abdominal y luego su mano diseca casi a ciegas la parte posterior del esófago a través del hiato diafragmático. La otra mano se introduce vía cervical y debe disecar la parte anterior del esófago hasta encontrarse ambas manos. Finalmente se lleva estomago a cuello y se realiza anastomosis.

1) Desventaja oncológica porque la resección de ganglios es casi a ciegas y no estamos seguros si removemos todos los paquetes ganglionares juntos. Sin embargo en cuento a efectividad no hay diferencia estadística entre este y el IVOR-LEWIS

2) Ventaja porque se evita toracotomía y menos morbilidad postoperatoria. Si hay leak además el escape sería en cuello y no en tórax.

2. Procedimiento de IVOR-LEWIS (Laparotomía y toracotomía derecha).

1) Laparotomía para liberar todo el estómago. Se diseca junto a su grasa periférica para conservar la vascularización (recordar a. gastroepiploicas derecha e izquierda, además de la a. gástrica izquierda)

2) Se diseca toda el área del hiato diafragmático se cierra el paciente y procedemos con una toracotomía derecha extensa

3) Se diseca el esófago con tumor, parte proximal del estómago; y se sube el estómago con esófago hacia arriba

4) Finalmente se reseca casi TODO el esófago y se anastomosa con la porción restante de estómago.

Es el que utiliza más el Dr. al ser más completo y dar resultados oncológicos excelentes a pesar de ser más mórbida. Considerado el Standard teórico para Ca de esófago. Con respecto al leak, las grapas utilizadas hoy en día son mucho más resistentes y además se realiza prueba del balón: Con estómago lleno de agua se introduce aire para probar anastomosis y que no hayan fugas

3. Esofagectomía mínimamente invasiva (laparoscópica). Desventajas por gran de volumen de pacientes en panamá y tiende a resecar menos tejido potencialmente maligno, por lo que no es tan oncológicamente aceptable

4. Cirugía toracoabdominal izquierda (Poco uso)

Requisitos de tratamiento

● Canceres de esófago cervical-Quimioradioterapia no cirugía. o Antes se le daba cirugía pero paciente quedaba con traqueostomía y muy limitados funcionalmente por lo que ya no se hace.

● Remover mínimo 15 ganglios: si menos entonces mal estadiado y la cirugía fue inadecuada. Si se da el caso entonces el paciente debe ir a adyuvancia con quimioterapia.

● Márgenes de resección: 5 cms longitudinal y radial 2 cms

● Tumores distales remover todos ganglios de estómago proximal y celiacos.

● Margen gástrico bajo puede necesitar reconstrucción con colon, en caso de resecciones extensas de esófago que se imposibilite anastomosis

● Yeyunostomia para alimentación tipo Whitsell para post SOP 3-4 sem antes de dieta. El Dr. Solo lo hace si la anastomosis quedó débil.

Morbimortalidad del tratamiento

● Debe hacerla cirujanos de experiencia. “Ninguna cirugía cuya mortalidad sea mayor que su curabilidad debe hacerse”. Siempre preguntarse antes de cirugías grandes

● Esofagectomia laparoscópica solo bajo protocolo

● Procedimiento Ivor-Lewis es la más radical pero asegura mejor linfadenectomía y es el “Gold Standard” con quien comparar las otras.

● Sobrevida parece ser igual para las 3 tipos

Radioterapia para Ca de Esófago

● Se usa en casos no resecables como paliativo

● Uso para esterilizar enfermedad microscópica post esofagectomía y evitar recurrencias. Si ya recibió radioterapia como parte de neoadyuvancia entonces no se realiza.

● Uso como parte de tratamiento neoadyuvante.

● CA Escamoso responde mejor a la RT que Adeno.

● Uso de radioterapia necesita cirugía para remover residuo microscópico o 50% recidiva.

Tratamiento indicado actualizado de neoadyuvancia

● Neoadyuvancia con QRT usando 50.4 Gy + 5FU o Taxol seguida de cirugía 6 semanas después. Recordar no operar antes de las 6 semanas por riesgo de potenciales complicaciones.

● Neoadyuvancia con solo QT(MRC 5FU/Cisplatin x2)

● MAGIC Protocol (Medical research council gastric infusional QT): Neoadyuvancia con solo QT: ECF(epirubicin,cisplatin,5FU) 3 meses (3 ciclos) pre y 3 meses postSOP(3 ciclos). No hay radioterapia. Por ahora neoadyuvancia más aceptada

● Ambos significativa mejoría de sobrevida

Enfermedad Metastásica

● Hacerle Her2-neu al tumor: posible uso con QT(es + en 22% de pacientes). Her-2 es un oncogen medible relacionado con Ca de esófago y estómago. SI el resultado es + se añade trastuzumab (Herceptin) a la quimioterapia

● FOLFOX6: leucovorina cálcica (ácido folínico), 5 FU, oxaliplatino

● FOLFIRI: leucovorina, 5FU, irinotecan

● FOLFIRINOX: leucovorina, 5FU, irinotecan + oxaliplatino. Aprobado para Ca de páncreas y esófago mestastásico

● ECF(uso en el MAGIC Protocolo):epirubicin,cisplatin,5FU

● ECX (Xeloda sustituye a 5FU). Xeloda (capecitabina) es vía oral mientras que 5FU es IV.