CAT abdominal

TC contrastada

Dan una inyección de alto flujo de un contraste intravenoso, para esto el paciente debe tener una función renal, normal. A muchos pacientes les ha dado insuficiencia renal haciendo este tipo de estudio.

TC más específico y de mejor calidad que nos permite ver detalladamente las estructuras internas

● Se va a llenar de contrastes la aorta

● Se desciende caudalmente

● Se hace siempre de la misma posición (viendo al paciente desde los pies (hígado está a la izquierda de nosotros) imágenes son iguales y los cortes son iguales, de que las las estructuras se ven diferentes es otra cosa)

(Comentarios sobre estructuras que se observan al ir descendiendo en los cortes a los distintos niveles)

Empezando a descender:

1. Aorta

2. Calcificaciones

3. Arcos costales

4. Imágenes de los pulmones (radiolúcido)

Descendemos más → nivel abdominal ¿Estructura frente a la aorta, en la mitad del CAT?

● Esófago → Tubular, llena de aire → es unas vísceras

● Hígado

● Cámaras del corazón - Viendo a la aorta que siempre se llena de contraste, un color brillante

Descendemos más siguiendo el esófago, se ven

1. Venas ácigos y hemiácigos → no te lo preguntan, pero esta

2. Vasos portales. Entonces, a este nivel definimos las principales estructuras: aorta, vena cava y venas hepáticas izquierda, intermedia y derecha. También se observa la vena porta.

Al descender, la vena cava empieza a unirse. ¿Quiénes conforman la vena porta? Mesentérica superior y vena esplénica.

Al seguir bajando, se observa cómo se empieza a insinuar el bazo. También se empieza a ver el estómago, con sus curvaturas mayor y menor; este es un órgano muy noble, que tiene las paredes engrosadas (difícil eliminar su circulación). Los vasos de la vena portan se dividen, por lo que se observan a lo largo del hígado.

Al seguir bajando, se observa el mesenterio (grasa que lleva estructuras vasculares). El intestino que se ve pareciera el intestino delgado, pero debemos recordar que en las correderas se manifiestan los ángulos esplénico y hepático del colon.

Al continuar descendiendo por varios cortes, logramos ver la disposición del estómago hasta llegar a la porción donde se identifica el píloro y la primera porción del duodeno.

Regresando para identificar otras estructuras, vemos el corte donde se identifican claramente la arteria y vena esplénica, muchas veces no se logra identificar cuál vaso es cuál, por lo que es mejor seguir el recorrido a través de los distintos niveles. Hacer ese recorrido también es importante cuando, en un trauma abdominal, se busca laceración o extravasación de contraste a estos niveles. Recordar también que la aorta no se bifurca sino hasta el nivel de las ilíacas.

Al seguir bajando, hay veces donde se logra identificar la arteria hepática propia, que se divide en derecha e izquierda; también la confluencia de la vena esplénica y la vena porta. Se empiezan a insinuar estructuras del colon. Páncreas se ve como una estructura tubular, se puede observar los vasos contrastados dentro. Importante evaluar por cambios, edema, inflamación.

Glándulas adrenales siempre tienen forma triangular, a veces hay hallazgos incidentales, los famosos incidentalomas, feocromocitomas, adrenalomas, descartar mediante pruebas en sangre.

Tronco celiaco: se va a empezar a desprender. Se observa la arteria hepática propia (va hacia la derecha) y la arteria esplénica. Todo esto es importante porque guarda correlación con algún cáncer que está invadiendo una estructura. Vemos la 1era y 2da porción del duodeno que se cruza como una C. Se insinúa la vesícula o se puede observar la flexura hepática del colon. Las 3 ramas del tronco celíaco: arteria la gástrica izquierda, la arteria esplénica y la arteria hepática común. Se puede observar como el tronco celíaco da las 3 ramas.

Se empiezan a observar ambos riñones. Una buena tomografía contrastada se observa un buen flujo. Se observa el páncreas retroperitoneal. La vena esplénica está llegando para formar la porta. A veces se puede observar los conductos de Wilson y Santorini. Muy importante este nivel, porque a veces llega paciente con dolor abdominal, hay que ver que no haya edema alrededor del páncreas, fijarse en las paredes porque pueden estar engrosadas. Ya va desapareciendo el bazo.

Se ve cómo van entrando los conductos, se observa la arteria mesentérica superior. Estas TC contrastadas también se usan cuando se tiene un paciente con isquemia mesentérica o antecedentes de infarto que le hicieron un bypass cardíaco o que tiene fibrilación atrial que toma anticoagulantes, puede tener un coágulo que obstruye a ese nivel.

Ya se empiezan a insinuar estructuras del intestino delgado. El colon tiene la tendencia a tener haustras y vemos la vena esplénica. El colon es más periférico y se ve cómo se va a comunicar con el colon descendente, se ven claros ambos riñones, con sus cálices renales, se ve la aorta, ya el páncreas comienza a desaparecer. En toda la grasa que se ve de color gris, es la que están inmersas, los vasos mesentéricos, es muy importante fijarse en eso, para cuando tienes un paciente con una inflamación o un absceso a ver si eso se ve anormal en la TC; esta es la típica imagen de las asas del intestino delgado, que son tubulares, redondas, de un tamaño de 2 cm, seguimos el colon transverso y encontraremos el descendente como ya les mencioné a la par del colon ascendente. Luego vemos la vena cava y la vena aorta.

Más abajo, la mesentérica inferior que tiene sus arterias y sus venas, ya los vasos anteriores los vimos, que más se puede ver los músculos de la pared abdominal en la parte lateral en izquierda y derecha, este es un CAT contraste oral e intravenoso el cual el paciente tiene que tragar el contraste vía oral y de forma intravenosa explicarle al paciente que esto debe llegar a las asas intestinales en por lo menos 3 a 4 horas para llegar al nivel distal, que permite eso en una zona de transición; como ven son asas de intestino normales.

El apéndice es una estructura tubular, que se conecta con el ciego

1. El hecho de que haya aire en el apéndice me dice que está normal

2. No veo fecalito

3. No hay inflamación de la grasa periapendicular, ni hay líquido ni hay abscesos. Hay que estar seguro que no haya algo quirúrgico o cause una catástrofe abdominal.

Viene entrando la válvula ileocecal y aquí está el ciego. Allí se ve que es un apéndice retrocecal y que más o menos la punta da hacia el medio, por eso que algunos pacientes tienen síntomas urinarios o síntomas gastrointestinales cuando van a orinar o defecar.

Entonces, si subimos, vemos como la aorta después que tira la arteria mesentérica inferior, Se va a bifurcar y formas ilíacas. Siempre que permanezca la simetría de ambos músculos psoas. A veces el sigmoides puede ser bastante redundante. Lo otro es que si yo sé que el colón ascendió Cruzó y se hizo el transverso, yo sigo y en algún momento desemboca. Y este es el colon descendente, siempre al otro lado de la corredera paracólica, simétrico. El colon descendente va bajando hasta que a veces se convierte en un asa bastante laxa. Es laxo, recuerden que el sigmoides es la parte más estrecha y es allí donde se pueden dar los divertículos. Otra cosa que podemos ver es que a veces si te pierdes y no sabes dónde está el nivel, allí está el ombligo, el remanente. Por eso es tan importante. A veces esas hernias umbilicales lo que tienen es omento pero si las hernias llegasen a crecer, claro que puede haber un encarceramiento de un asa intestinal. Aquí se ve el píloro y las primeras porciones del duodeno. Allí está la cabeza del páncreas, proceso uncinado, cabeza, cola y cuello. No descartemos la vasculatura del bazo, a veces hay personas que tienen un bazo accesorio.

También hay que tener en cuenta que el colon sube hasta niveles muy altos, hay pacientes que sufren de constipación y ese puede ser un hallazgo. Los vasos esplénicos siempre van acompañados. La vena esplénica entra con la mesentérica y forman la porta. Se ve el páncreas, siempre posterior al estómago, por eso es que el estómago es un órgano tan noble, a veces tienen pseudoquistes de páncreas que puedes accesar a través de la pared posterior del estómago.

Seguimos bajando, aquí está el colon ascendente, miren como se va transformando en el transverso. Estas son imágenes normales, pero hay veces que tú puedes ver un reforzamiento o engrosamiento de la pared con el contraste y se ve el famoso “apple core lession “, lo que significa que hay una lesión que está obstruyendo el lumen. Las asas de intestino delgado tienden a posicionarse de forma central, se ven los riñones, a veces se puede ver la hidronefrosis. El intestino delgado en el CAT se ve diferente al colon, este tiene sus haustras el otro es bastante liso.

Lo importante es que vean la normalidad, de que cuando vean un intestino que está distendido y una zona de transición entonces ahí podrán apreciar.

Ahí la aorta se bifurca en la iliaca y ya sabemos que estamos en la pelvis. Hay que buscar la simetría de los psoas. Echamos para atrás, ya a nivel de la pelvis estamos viendo la entrada de la válvula ileocecal que tiene aire, no se ven fecalitos, no hay cambios inflamatorios a su alrededor.

Vamos a ir hacia abajo, desembocando hacia el colon, que se va a ir hasta el colon sigmoides.

En el hígado pueden verse estructuras quísticas. ¿Cómo sé que esto es un quiste? Primero, está en el hígado, una estructura homogénea, pareciera que tuviera una cápsula. Hay que medirle las unidades de Hounsfield para saber si es sangre, si es un líquido cetrino o qué tipo de líquido.

Hallazgos patológicos

QUISTES EN RIÑONES: es importante revisar bien, a veces el paciente llega por algo y se le encuentran otros hallazgos.

- Se ven los quistes renales no lobulados, no se ven tabicados ni calcificados.

HEPATOMEGALIA: hay muchos pacientes que no dan buena historia, dicen que tienen antecedentes de algo hematológico y pueden encontrarse con hepatoesplenomegalia.

- Un bazo prominente hasta la pared anterior no es tan normal.

- A veces hay pacientes que tienen hígado grande como hígado graso o antecedentes de cirrosis, hepatitis.

ESPLENOMEGALIA: (en TC contrastado) el bazo ocupa todo el hipocondrio izquierdo. Usualmente esta estructura es más o menos lateral y va hacia atrás.

DIVERTICULITIS: la enfermedad se puede manifestar de dos formas: inflamación (diverticulitis) o diverticulosis. Hay pacientes que nunca le da nada y pueden requerir una resección anterior baja por divertículo o pueden requerir transfusiones porque los divertículos sangran. Se puede ver contraste dentro del intestino, pero hay engrosamiento. Se ve una pared edematosa, pierde separación de los planos (se ve inflamada), el meso que está afuera también está inflamado. Se ven los TICS → El aire dentro del intestino tiende a irse hacia arriba, pero en la imagen se ven hacia abajo.

Otras cosas que podemos ver en los diferentes cortes son las obstrucciones intestinales (por adherencias, hernias, cáncer. Aquí podemos ver que estas asas intestinales si están dilatadas (regla del 3-6-9), cuando el radiólogo lo ve medirá el calibre que estará aumentado en 2-3 cm. Vemos asas de intestino delgado dilatadas, hay una zona de transición donde el calibre está normal. Observamos los huesos de las pelvis, las arterias ilíacas que se van transformando en las femorales. ¿Lo que el CAT me dice es que aquí hay algo que salió, en la ingle que puede tener aire? NADA, entonces esto es una hernia inguinal derecha, se observa una sonda foley de ese lado, no debe haber asas intestinales a nivel del hueso púbico. En las arterias se ven las calcificaciones placas arterioescleróticas a ese nivel.

UROCAT: ¿Cuáles son las características clínicas de un cálculo ureteral? dolor tipo cólico en parte posterior de la espalda. El dolor hace que el paciente no encuentre una posición cómoda. Puede ser tan grande que se presenta con hidronefrosis y produce una insuficiencia renal al paciente.

Hallazgos clínicos de un Feocromocitoma

• Palpitaciones

• Taquicardia

• Cefalea

• Sudoración excesiva

• Pruebas en sangre con metanefrinas elevadas

Cirrosis: fibrosis irreversible ya sea por alcohol o hepatitis. El hígado se ve como una estructura granular, pierde su homogeneidad que lo caracteriza.

Colelitiasis: Gold Standard para diagnóstico de litos en la vesícula, USG; nos dice la presencia del lito, el tamaño del colédoco, si hay inflamación de la pared, edema o líquido perivesicular. Se puede ver en el CAT, pero hay que tener confirmación.

Cáncer Pancreático: el páncreas es una estructura tubular que cruza la línea media, pero aquí lo que se ven son múltiples calcificaciones y esto lo que nos dice que el paciente tiene alguna patología pancreática - tipo pancreatitis crónica - y se puede observar una mancha la que disrumpe la estructura del páncreas y probablemente lo que nos está insinuando es que sea un Ca de páncreas. ¿Cuál es el marcador tumoral para Ca pancreático? CA19-9

Pancreatitis: vemos que la glándula ha perdido sus bordes, está inflamada, pareciera que tuviera líquidos en sus bordes.

Aneurismas abdominales: dolor abdominal, masa portátil - Aneurisma Abdominal. Recordemos que puede ser sacular o fusiforme. Se puede ver una imagen sacular con un falso lumen; no hay nada a nivel abdominal. El problema con esto es que, si se rompe, el paciente puede fallecer y la idea es detectarlo temprano ya que según el tamaño del mismo se puede programar una reparación con un Draft o con una reparación abierta.

Aire libre subdiafragmático: ¿por qué habría aire anterior, el aire siempre se ve dentro del colon transverso? Ésta es la típica imagen de paciente acostado y el aire tiende a subir. Si el aire siempre se ve dentro del colon transverso, dentro de sus haustras. Esta es la típica imagen en la que el paciente está acostado y obviamente el aire tiende a subir entonces PERFORACION DE VISCERA HUECA.

Hemoperitoneo: en TC altamente sensible si hay tiempo se pueden ver traumas, cuando no se sabe que paso. líquido alrededor del bazo líquido alrededor del hígado. también se observa el colon transverso.

Apendicitis: se observa el ciego donde convergen las tenias, estructura tubular con engrosamiento de la pared.

Diverticulitis: colon sigmoide bajo el aire esta posterior.

Cálculo renoureteral: estructura radiopaca en el riñón

Hidronefrosis: paciente tiene el cálculo, pero también se le ve que el uréter está inflamado.

Que el paciente tenga colecistitis aguda o no, eso hay que verlo con la cuenta de blancos, si tiene arresto inspiratorio, signo de murphy, si hay líquido o engrosamiento en el USG. También podemos ver las asas de intestino delgado, aorta y bazo.

La Dra. Wong nos dio este link:

https://www.radiologymasterclass.co.uk/gallery/abdo/abdominal_xray/normal

Con ese link debemos observar las anormalidades y referencias.

Los riñones claramente se pueden ver en una radiografía bien tomada.

“Small Bowel Obstruction”, las válvulas conniventes, se ve una dilatación homogénea, veo asas distendidas y sospecho una gastroenteritis vs una obstrucción intestinal y debo complementarlo con otras placas y aquí te está diciendo que las líneas blancas que pasan simplemente se ven en el intestino delgado que tiene una ubicación más céntrica.

Asas intestinales dilatadas, las causas más comunes son adherencias.

Si la historia clínica te lo dice hay veces que la dilatación no tiene que ser una obstrucción puede ser un íleo postoperatorio, íleo paralítico, había que ver si este paciente recientemente estuvo operado.

Para saber que hay una obstrucción de intestino grueso parcial:

- Primero: La ubicación del colon transverso, que baja.

- Segundo: No veo válvulas conniventes.

- Tercero: Esto es parcial, porque hay aire en el ámpula rectal, a pesar de que está dilatado, no hay una zona de transición tan marcado.

Vólvulo sigmoideo: parece un pico de tucán o un grano de café, eso es bastante típico.

Coffe bean sign: Rota el mesenterio del vólvulo. Se ve un poquito el colon transverso hacia arriba hay unos flebolitos hacia atrás.

Se puede ver al contrario, el vólvulo cecal retroperitoneal, esta estructura también es bastante móvil pero su imagen radiográfica no es tan patognomónica, por ende, cuando está más hacia el lado izquierdo del paciente, parece un vólvulo sigmoideo, y los vólvulos cecales tienden a ir un poquito hacia la fosa iliaca derecha.

En la serie de abdomen agudo, si queremos descartar una perforación de víscera hueca, debemos incluir una radiografía del tórax de pie, y se debe ver: Abombamiento de ambos diafragmas, este paciente tiene una perforación hasta que se demuestre lo contrario.

Para saber que lo observado es el colon es por la ubicación usual, en forma de “C”. Pero en hay pacientes en que pareciera que hubieran hundido el colon en vez de tener las haustras hacia afuera, pareciera como si fuera hacia adentro.

Hay hernias inguinales difíciles de ver, lo que se aprecia es una dilatación del intestino delgado, asas debajo del ligamento inguinal (se ven asas señaladas con flecha blanca) ya que no debería haber aire debajo de la ingle.

1. Cuando se observa una hernia umbilical, se ve una zona de transición y se ven asas de intestinos dilatados. Vemos cómo se sale de la pared anterior abdominal, se ve que hay líquido y aire contenido en una cavidad lo que nos lleva a pensar en una hernia.

En una radiografía uno no debe ver las vías biliares es una neumatosis hasta que se demuestre lo contrario y puede deberse a algun stens u otro tipo de procedimiento.

No olvidemos revisar las estructuras óseas, ya con el tiempo hay degeneración y podemos encontrar estructuras líticas como si el hueso estuviera carcomido. en estos pacientes hay que pensar en un CA metastásico, un tipo de mieloma, una enfermedad de la sangre, fracturas patológicas son indicios de una malignidad oculta.

SITIO WEB www.radiologymasterclass.co.uk