Cicatrización de heridas y complicaciones locales en cirugía

Dr. Gerardo Victoria

Para hablar sobre las complicaciones en cirugía primero debemos hablar sobre algunos conceptos en el proceso de cicatrización. La historia de la cirugía es la historia de las complicaciones, con el uso de la anestesia vinieron complicaciones y por no practicar las técnicas de asepsia y antisepsia también; hasta que se comenzaron a tomar medidas por Florence Nightingale y Semmelweis, y posteriormente Pasteur, Koch y Lister dieron con el uso de guantes.

Definiciones de "complicación":

1. Es toda desviación de un proceso de recuperación esperable de un proceso quirúrgico en un paciente.

2. Cualquier divergencia respecto al curso previsto de recuperación sistémica del enfermo operado. Para ello tenemos que trazar un mapa para ver si estamos por buen camino:

Evolución estándar posoperatorio

● Hay complicaciones asociadas al tiempo en que el paciente sale del salón quirúrgico, y se le deben realizar diferentes tipos de cuidados posoperatorios, al pasar los días pueden aumentar complicaciones post quirúrgicas, dependiendo del seguimiento del paciente.

● Se recomienda levantar al paciente el primer día luego de la cirugía menor, retirar los puntos dependiendo de la herida a los 6-8 días, en cirugías ambulatorias el paciente puede ir a casa, que sería "dar de Alta precoz al paciente" e Iniciar dieta tempranamente.

Complicaciones postoperatorias:

• Locales---De las heridas---Infecciones.

• Sistémicas: respiratorias (anestésicas), cardiovasculares o hemodinámicas, hemorrágicas, digestivas, renales y neurológicas.

Proceso normal de cicatrización de las heridas

Fases de cicatrización de las heridas:

-Fase de hemostasia e inflamación: la acción más importante de macrófagos y linfocitos es la secreción de sustancias que detiene la infección y promueven la cicatrización. Al quinto día hay un pico de los fibroblastos, al sexto día de los linfocitos.

-Fase de proliferación: Se produce la reparación mediante:

• Angiogénesis: se produce una neovascularización

• Fibroplasia

• Epitelización

En algunos momentos las heridas están llenas de vasitos sanguíneos. El concepto más importante es la formación del tejido de granulación. Esta fase se caracteriza por la formación de un tejido de granulación: lecho capilar, fibroblastos, macrófagos, colágeno, fibronectina y ac. hialurónico en diferentes concentraciones. El tejido de granulación es muy importante en el proceso de cicatrización, de hecho, cuando no vemos granulación, vamos a pensar que el paciente tiene algún tipo de deficiencia en el proceso de cicatrización.

• Angiogénesis

1. Degradación de la membrana basal capilar.

2. Quimiotaxis y migración de células endoteliales.

3. Proliferación de células endoteliales

4. Diferenciación de las células endoteliales: formación de lúmenes, maduración e inhibición de la proliferación

5. Aumento de la permeabilidad capilar.

Una vez establecido el flujo vascular unos capilares desaparecen tras la remodelación y otros se diferencian en arterias y venas.

La angiogénesis lo que produce es un aumento del flujo vascular, produce una remodelación, diferenciación entre arterias y venas en el tejido de granulación, lo más importante es el aumento de la permeabilidad capilar que va a favorecer la llegada de células y es causa de complicaciones.

• Formación del tejido granulatorio

  • Es el nuevo estroma, al que denominamos → tejido de granulación. Se puede identificar al ver la herida roja, limpia.

  • Al cuarto día comienza a invadir el defecto de la herida.

  • En la gráfica se observa donde le colágeno se degrada y se produce una matriz celular provisional compuesta por fibrina, fibronectina, proteoglicanos que producen la fibroplasia necesaria para el proceso de cicatrización.

  • Los macrófagos se encargan de liberar los mediadores de la angiogénesis y la fibroplasia.

  • El eje central del proceso de cicatrización es el macrófago, lidera este proceso, libera factores de crecimiento que atrae las plaquetas hacia el área, produce fagocitos, produce factores que inhiben el crecimiento antimicrobiano (radicales libres como el óxido nítrico), ayudan en el desbridamiento de la herida, ayudan en la síntesis de la matriz o tejido de granulación, liberan citocinas, prostaglandinas que permiten a los fibroblastos que se incorporen a la matriz y produzcan elementos como colágeno, elastina y ciertas glicoproteínas.

  • Estos macrófagos reclutan nuevas células produciendo estos factores quimiotácticos como los linfocitos T y B (ayudan a largo plazo al control de la infección), controlan ciertas células epiteliales que producen la angiogénesis.

• Factores que liberan o estimulan los macrófagos:

  • Factor beta de transformación de crecimiento (TGF-B) → Permiten la migración de plaquetas, linfocitos T, macrófagos monocitos.

  • Factores de crecimiento similar a la insulina (IGF-1, IGF-2) → Plaquetas, IGF1 en concentraciones altas en hígado. IGF-2 en concentraciones altas en crecimiento fetal.

  • Factor de crecimiento endotelial vascular → Macrófagos, fibroblastos, queratinocitos

  • Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) → Macrófagos, monocitos, células endoteliales.

-Fase de maduración

En esta fase se originan el fenómeno de contracción de la herida y la reorganización de la matriz extracelular.

● Durante la 2da semana de cicatrización los fibroblastos forman microfilamentos de actina en la citoplasmática de su membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares.

● Estos miofibroblastos interaccionan entre sí y con la matriz colagenasa para producir la contracción de la herida. Son los más importantes.

● Este proceso facilita la cicatrización de la lesión, aproximando los bordes del defecto.

● Es un proceso muy importante porque va a producir un tejido muy parecido al que fue lesionado.

● La salud de los fibroblastos es muy importante. Cuando hay deficiencia la matriz del fibroblasto se contrae y forma un tejido resistente, es causal de falla del proceso de cicatrización.

Resumen de las fases de cicatrización de heridas:

● Hemostasia e inflamación: 24- 48 horas (es impermeable, esto quiere decir que la piel se regeneró y no van a pasar bacterias externas). Complicaciones → Infecciones

● Proliferación: 4-12 días. Complicaciones → dehiscencias: cuando el tejido no se conecta adecuadamente con la matriz que hemos denominada tejido de granulación.

● Maduración y remodelación: 6-12 meses. Complicaciones → queloides: cuando se produce de manera excesiva.

Factores que influyen en la curación de las heridas

Factores sistémicos (inciden tanto durante todo el proceso de cicatrización como en la recuperación y complicaciones de los pacientes).

• Nutrición: factor sistémico más importante. No es lo mismo un paciente con proteínas por el piso a diferencia de un paciente con un excelente estado nutricional.

• Edad avanzada: no es lo mismo un paciente en los extremos de la vida, principalmente mayores de 70 años.

• Enfermedades metabólicas: la más importante es la diabetes. HTA, ateroesclerosis

• Estado circulatorio deficiente tanto arterial como venoso. Ejemplo: paciente con aterosclerosis obliterante en miembros inferiores o pacientes con Insuficiencia venosa.

• Glucocorticoides y fármacos. Pacientes con LES, CA que están tomando inmunosupresores tendrán cicatrización deficiente.

Factores locales

• La infección: es la más importante. Cuando la herida se infecta es un factor crucial que va a impedir que se den las 3 fases.

• Factores mecánicos: mayores factores de tensión.

• Cuerpos extraños: si no se ha hecho desbridamiento adecuado: arena, tierra, vidrio o sí dejó una gasa.

• El tamaño, localización y clase de la herida: no es lo mismo una herida en la línea media al abdomen la cual es sometida a mucha tensión, o herida en la rodilla que también es sometida a mucha tensión, heridas en la cara.

Factores que inhiben la cicatrización

• Infección

• Isquemia por ateroesclerosis

• Tensión local

• Diabetes mellitus

• Pacientes que tengan cáncer y que además los están radiando, se produce una radioepitelitis, esos pacientes no cicatrizan porque se está inhibiendo el proceso de cicatrización a través de la radiación ionizante

• Edad avanzada

• Malnutrición

• Deficiencias vitamínicas que vienen con la malnutrición

• Deficiencias minerales

• Las vitaminas y minerales son importantes en cualquier proceso y ahora con el Covid-19 se está hablando tanto de la necesidad de vitamina C y Zinc para que el paciente pueda defenderse adecuadamente de este virus.

• Ciertas drogas exógenas como la Adriamicina que se utiliza para ciertos cánceres.

• Pacientes que reciben glucocorticoides.

Definición de cicatrización

La cicatrización es un proceso de reparación o regeneración de un tejido alterado que quiere conseguir la formación de un tejido cicatrizal o un tejido que sea lo más parecido al existente previo a la injuria o al insulto quirúrgico.

Existen dos tipos de cierre de heridas

1. Cierre primario o primera intención: Este tipo de herida se utiliza inmediatamente después de haber producido la herida, utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son nítidos y no hay contaminación o es mínima.

2. Cierre secundario o segunda intención: Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminación, con un alto riesgo de infección. Se deja la herida abierta permitiendo que se produzca el tejido de granulación y cierre por sí misma.

- El tejido de granulación no se ve en un cierre primario porque se produce debajo de la herida.

3. Cierre diferido: En este tipo de cierre es una combinación del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 días para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilización de suturas.

Complicaciones de las heridas quirúrgicas

• Seromas

• Hematomas

• Infecciones de la herida

• Dehiscencia de la herida

• Otras: queloides

Signos de Flogosis

Existe un patrón para los médicos sobre complicaciones de las heridas, y son los famosos "Signos de Flogosis" que fueron descritos por Celso y que son básicamente:

• Dolor

• Aumento de la temperatura local

• Tumoración

• Equimosis

Estos signos los vemos en casi todas las complicaciones de heridas y son lo que nos va a alertar que la cicatrización de la herida no está bien. Es normal que una herida duela, pero no debe doler mucho y que aumente la temperatura solamente alrededor de la herida, si existe una tumoración alrededor de la herida y claramente el aumento de la equimosis.

Seroma

Es la acumulación en la herida o debajo de la herida de cualquier líquido que no sea sangre o pus (líquido extracelular).

Otra sería aquel líquido que se produce más rápido de lo que el cuerpo puede reabsorber, entonces se produce un seroma.

Se relaciona con procedimientos quirúrgicos en los que se separa colgajos de piel, se cortan o drenan conductos linfáticos (cirujanos plásticos). Aumenta el seroma el tiempo de cicatrización y el riesgo de infección.

El estudio de elección para el diagnóstico es el USG.

Manejo del seroma

1. Drenaje por punción.

2. Antibiótico según sensibilidad (muy raro, si el líquido está algo turbio lo manda a cultivar).

3. Reintervención de ligadura de linfáticos (por ejemplo: las cirugías plásticas).

4. Prevención mediante uso de drenajes (no se hace mucho, en las cirugías plásticas hacen estos drenajes).

Hematomas

Acumulación de sangre en heridas y es secundaria a alteraciones la hemostasia. Incidencia del 2%. También ocurre porque el cirujano no hace una buena hemostasia (lo más frecuente).

Hay ciertos factores que no los podemos controlar:

• El paciente que está recibiendo ácido acetilsalicílico, heparina o tiene alguna coagulopatía preexistente (la operación no debe durar más del tiempo estipulado).

• También se relaciona con hipertensión (se le debe controlar la hipertensión) y la tos en el posoperatorio.

"Chichón" --> es un hematoma (más común en niños). Se maneja de forma conservadora y se coloca hielo.

Para diferenciar un seroma de un hematoma es muy importante la historia clínica del niño, por ejemplo.

Hematomas pequeños → manejo conservador, la mayoría se va a reabsorber.

Hematomas grandes → drenaje por punción (es preferible hacer un drenaje abierto, a diferencia del seroma que si es por punción. En el hematoma puede haber coágulos).

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRURGICA

La infección es la complicación más frecuente e importante que deja una herida quirúrgica. Es una variable de resultado de calidad. El interés de la profilaxis antibiótica es evitar complicaciones como la infección. Es el uso de antimicrobianos con el fin de prevenir la colonización o la multiplicación de microorganismos en un huésped sensible así cómo evitar el desarrollo de enfermedades latentes.

Herida limpia→ vemos los riesgos de infección. Ejemplo, la hernia no requieren profilaxis antibiótica.

Limpia contaminada → sí requiere profilaxis, por ejemplo la colecistectomía porque usted abre y en algún momento tiene contacto con el conducto cístico y el conducto cístico tiene la bilis que es un líquido contaminado. Contaminada → puede dar profilaxis o antibióticos y depende de qué tanta contaminación tuvo el paciente en la cirugía, por ejemplo, cirugía de colon dónde puedo ver materia fecal que contamine y dependiendo la cantidad sí fue muy limpia solo uso profilaxis, pero si hay un escape mayor y no fue depurada la herida, entonces utilizamos terapia empírica.

No debemos cerrar la herida sucia, esa herida se deja abierta y se le da tratamiento, no quimioprofilaxis.

Herida contaminada, sube el riesgo de infección si cierra la herida (15-25%)

• Manejo según el cirujano que la aborde, puedes darle profilaxis antibiótica perioperatoria o puedes darle terapia empírica, y eso depende de que tanta contaminación tuvo el cirujano durante la cirugía.

• Terapia empírica significa que por ejemplo, si la cirugía fue de colon, sabe que los microorganismos que se tienen allí generalmente son anaerobios y gram negativos como Escherichia coli, entonces da Clindamicina y Aminoglucósidos generalmente, o algún tipo de Cefalosporina de 3° generación que le pegue a ese tipo de microorganismos.

La herida sucia → si se cierra, casi o más de la mitad se infecta, por lo que el consenso es que esa herida se deja abierta y se le da tratamiento, no quimioprofilaxis. El modelo de herida sucia es la peritonitis, por ejemplo, una apendicitis perforada con peritonitis. Deja abierta la herida → cierra peritoneo y fascia → deja abierta la piel (debajo está la grasa que es la que generalmente se infecta).

Otra consideración para dar profilaxis antibiótica es: tener pacientes mayores, obesos, malnutridos, diabéticos, inmunodeprimidos, tratamiento esteroideo, infecciones asociadas, cirugías que se realicen sobre órganos contaminados, colocación de prótesis (por ejemplo, un reemplazo de válvula aórtica o de rodilla). Se debe administrar EV y es más eficaz cuando se inicia 1 hora antes de la intervención quirúrgica, (puede retrasarse, la administración del antimicrobiano suele hacerse en el momento de la inducción anestésica). Si se retrasa la cirugía, en el tiempo que hacemos el corte en piel ya los niveles en sangre están descendiendo. entonces el momento adecuado es con la inducción de la anestesia.

Cuanto menos tiempo del paciente en el hospital mejor porque se hace resistente. El antibiótico tiene que ser eficaz contra los gérmenes potencialmente contaminantes ( a veces hay que determinar los niveles en sangre, esto se hace en algunos hospitales).

Infecciones inicialmente locales y que luego se convierten en sistémicas

Celulitis

Proceso inflamatorio por infección bacteriana y se extiende por vía cutánea y subcutáneas (gérmenes de la piel).

Caracterizado por los signos de flogosis:

• edema

• rubor

• calor

• hipertermia

• cefalea

Tratamiento

Medidas locales

• Compresas frías.

• Aseo local.

• Antibióticos tópicos.

Medidas sistémicas

• Antibioticoterapia

Fascitis Necrotizante

Inicialmente empieza como una celulitis, pero se hace sistémica.

Locales:

• Eritema

• Tumefacción

• Celulitis a distancia

• Ausencia de crepitación

Sistémicas:

• Toxemia.

• Apatía mental.

• Deshidratación.

• Cultivos negativos.

Complicaciones: Pérdida de extremidades y amputación

Enfermedades asociadas:

• Diabetes

• Inmunosupresión

Tratamiento

• Debridación amplia

• Antibioticoterapia sistémica

Gangrena Gaseosa

Es muy rara, pero cuando se produce es muy agresiva. Generalmente es por bacterias anaeróbicas y de esto deriva su nombre.

Condiciones relacionadas: Aterosclerosis, Cáncer de Colon y Diabetes.

Características

• Dolor intenso en la herida 12-72 horas post quirúrgico.

• Hipertermia (39.5-41°C).

• Taquicardia (120-140 x´).

• Palidez grisácea.

• Choque grave.

• Crepitación subcutánea.

• Alteraciones de la conciencia.

• Diaforesis.

Tratamiento

• Debridación de la herida y probablemente dejarla abierta (porque se produce por anaerobios y la herida está cerrada).

• Antibióticos.

• Oxigenación hiperbárica.

• Amputación.

Dehiscencia de las heridas

Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida que habían sido afrontadas quirúrgicamente.

• La incidencia es baja, 0 - 3 % .

• En mayores de 60 años que se les hace una laparotomía, la incidencia aumenta hasta 7% .

• Más frecuente en varones (7:1) .

• Generalmente se da al 5to a 7mo día post-operatorio que es donde empezaba el periodo de maduración de las heridas y fortalecimiento de las heridas.

Etiología

• La más frecuente es la infección, pero está muy relacionado a una mala técnica quirúrgica como por ejemplo, la mala elección del material de sutura.

• Desnutrición, diabetes, uremia, anemia, cirrosis.

• Perfusión tisular deficiente.

Factores de riesgo para la dehiscencia de las heridas

• Mayores de 60 años de edad.

• Diabéticos.

• Uremia.

• Inmunosupresión.

• Hepatopatías.

• Sepsis.

• Obesidad → Causa importante.

• Uso de corticosteroides.

• Cáncer.

Factores de riesgo locales estrictamente relacionado al cirujano

1. Cierre inadecuado

• Si uso números insuficiente de suturas o las coloco muy cerca del borde, cualquier herida se puede abrir, especialmente las sometidas a alta tensión como las heridas abdominales, en tórax o las de ortopedia.

2. Aumento de la presión intraabdominal

• Obesidad, cirrosis, fumador no controlado que desarrolla tos.

3. Cuidado deficiente de la herida

• Cuando se tiene una herida abdominal y no ha drenado seromas o hematomas, esto puede incidir en alteración del proceso de cicatrización y en una dehiscencia.

Tratamiento

1. Irrigación

2. Debridación

3. Aseo quirúrgico

4. Antibióticos

5. Valorar un nuevo cierre

Evisceración

Exposición del contenido intraabdominal por fuera de los límites del peritoneo parietal.

• Hay una diferencia entre lo que es evisceración y eventración. Normalmente lo que tenemos siempre es una eventración, que puede ocurrir como aumento de la presión intrabdominal y dehiscencia de la herida quirúrgica, pero en la eventración lo único que queda es la piel. Al examinar y tocar a un paciente que sintió un dolor (a veces él siente que se rompen las suturas y le avisa) usted ve que la piel está bien, pero al presionar más se da cuenta que está mal, ve que la fascia está separada y eso tiene algo parecido a un hueco, aunque no se ha ido la piel.

• Este paciente hay que subirlo al salón de operaciones, porque si no lo sube va a hacer una evisceración, es decir, se abre la piel y sale el contenido intestinal afuera.

Eventración postoperatoria

Es la salida del contenido abdominal a través de una falla de la pared abdominal; esto sucede en el transcurso del tiempo, por 2 motivos:

• Una evisceración del contenido, no diagnosticada ( si no se diagnostica a tiempo habrá una dehiscencia de la herida y luego una evisceración)

• Por una eventración verdadera por falla de la cicatrización: en pacientes diabéticos e inmunosuprimidos puede haber una falla en el proceso de cicatrización y se produce la eventración. Luego que se produce la complicación, puede ser grave. Cuando ya no afronta la pared es porque hay una pérdida de domicilio de las vísceras, entonces lo que está ocurriendo es que no hay forma que se cierre y hay que colocar → Bolsa de Bogotá donde se corta una venoclisis estéril y entonces se sutura para evitar que se siga eviscerando el paciente.

Úlcera de Marjolin

• Cualquiera herida que no cicatrice en el área del traumatismo previo puede ser un carcinoma de células escamosas.

• Causa multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no permite la vigilancia inmunológica y no destruye la transformación maligna dentro de la cicatriz.

Puntos de retención

- En un cierre normal→ de una herida abdominal→ Primero se sutura el peritoneo (no tiene ninguna fuerza tensil y a veces se sutura para que no se pegue las vísceras a la pared abdominal), después se sutura la fascia de los rectos abdominales que es la que tiene la resistencia tensil de la cavidad abdominal (tiene que ser muy bien suturada), posteriormente se le puede poner aproximación de tejido celular subcutáneo (grasa) y posteriormente se cierra. Pero hay unos puntos que se ponen antes de todo esto → que son los puntos de retención.

• Estos puntos son gruesos, que se colocan con espesor completo de la pared abdominal (en forma de u y se reconocen porque cortan una sonda de nélaton de color rojo) para que no corten la piel del paciente.

• Se le colocan al paciente diabético, con cáncer, obeso, que va a sufrir de tos o cualquiera deficiencia en la cicatrización.

• Se colocan si el paciente se eventra o se eviscera ( mejor se evita esa complicación).