Cirugía bariátrica

Se recomienda cirugía Bariátrica en casos de:

1. Obesidad Mórbida (mas de 40kg/m2)

2. Falla en manejo medico( ejercicio, dietas)

3. IMC mayor 35 con comorbilidades asociadas 4. IMC de 30-34.9 con DM o Sx Metabólico

Dieta vs Cirugía

• Con la dieta la persona siempre tiene hambre, apetito esta aumentado, disminuyen la saciedad, el gasto energético basal disminuye y aumenta los niveles del estrés.

• Con la cirugía disminuye el apetito, aumenta el sistema metabólico y el consumo de energía.

En Panamá y el resto de los países de Latinoamérica manejan tres cirugías:

• Banda gástrica (ya no se hace en Panamá): es una anillo de silicona que se mete a través de trocares pequeños y se colocan en el tercio superior del estomago. El beneficio es que es una cirugía de poco riesgo y es ambulatoria.

• Bypass Gástrico: como lo dice su palabra es un shorcut donde se corta el tercio superior del estomago y se une a una porción mas distal generalmente yeyuno (Bypass Gástrico Roux en Y). Recordar que el Ca y el Fe se absorben en las ultimas porciones del estomago y primeras del Duodeno por lo que estas personas se tienen que suplementar.

• Manga Gástrica: del 100% del estomago se reseca el 85%.

Recomendaciones

• Deben comer media taza (4onzas), esa es la porción en el desayuno, almuerzo y cena.

• Tienen que comer sobretodo proteínas (70-90g)

• No se debe tomar agua a la hora de las comidas

• Suplementarse con Vitaminas (Fe, Ca con Vit. D, b12)

• No alimentarse con tanto carbohidrato (pizza, pan, pasta).

¿Pueden tomar alcohol?

Si pueden pero los efectos de este serán mas tempranos. Además que contiene muchas calorías.

Síndrome de Dumping que tiene una fase temprana y una tardía

Dumpin temprano(30min): dolor abdominal, diarrea, taquicardia.

Dumping Tardío (2-3h): síntomas mas sistémicos: sudoración, debilidad, vértigo, palpitaciones y flushing.

Deficiencias Postoperatorias de Nutrientes

Vitaminas Liposolubles (A, D, E, K) Calcio Hierro B12 Folato

Recordar que hay que darle estos suplementos en altas dosis.

• Calcium Citrate 1200-2000mg/d + > 400-800mg/d vit D

• Vit B12 >350 micrograms oral diario > o 1000 micrograms mensual IM

• Mujeres que menstruan deben tomar 40-65mg de hierro diario

Seguimiento

Seguimiento debe ser por lo menos dos veces al año. Se le piden BHC, niveles de b12, Fe, si esta comiendo adecuadamente y lo mas importante si esta perdiendo peso.

Beneficios

• Personas pueden perder hasta 70% del exceso de peso que tenían o mas o menos 100lb. Se ha visto mejoras hasta en un 90% de otras comorbilidades como DM, HTA, Apnea.

• Disminuyen el riesgo cardiovasculares, cáncer(exceso de grasa me lleva a un aumento de aromatasa y cada día vemos cáncer de mama en persones mas jóvenes).

Complicaciones de la Manga y el Bypass Gástrico

Tempranas

• Dilatación aguda del remanente Gástrico

• Obstrucción

• Cardiopulmonar: Infarto al Miocardio

• Embolismo Pulmonar, Neumonía, Atelectasia

• Sangrado Intraabdominal

• Gastrointestinal > Infección

• Absceso, Staple Line

• Leak, Infección de la Herida

• Deshidración, Naúsea/ Vómito

Intermedias

• úlcera

• Estenosis

• Depresión

Tardías

• Colecistitis

• Obstrucción Intestinal

• Hernia Interna

• Adherencias

• Fístula Gastro-Gástrica

• Malnutrición > Anemia

• Deficiencia de Vitaminas

• Malnutrición de proteínas

Leak

Síntomas Cardinales

• Malestar

• Dolor en el hombro (leak hasta que se demuestro lo contrario)

• Dolor Abdominal

• Falta de aire

• Aumento de la sed

• Taquicardia: pulso > 120

• Frecuencia respiratoria > 22

• Fiebre

• Extravasacion de contraste en USG

• Efusión Pleural

• Rebote abdominal

• Sentado en Posición de Buddha

• Labios fruncidos

• Tenesmus

Contraindicaciones

• Personas deprimidas

• Desordenes alimenticios

• Enfermedad cardiaca severa

• Paciente con riesgo para la anestesia general o coagulopatía severa

• Incapacidad para cumplir con la suplementación

SINDROME POST GASTRECTOMIA

Al ver un paciente que tenga un tumor en el antro que se tenga que hacer una resección, antiguamente se realizaba Billroth I que casi no se realiza actualmente se prefiere utilizar la técnica Billroth II.

• Billroth I: gastroduodenostomía

• Billroth II: gastroyeyunostomía

Si el tumor esta cerca del cardias se necesitan márgenes de resección amplios, tienes que resecar un poco de esófago y ganglios linfáticos, por lo cual las opciones que quedan en esos casos: esofágoyeyunostomía. La mayoría de las complicaciones se deben a que se interrumpe la anatomía normal cambiando y alterando la fisiología por ejemplo: en la esofagoyeyunostomía que los alimentos van a caer directamente en el yeyuno, una porción que no está acostumbrada a recibir la comida de esa forma ni tantos azucares.

Síndromes Post Gastrectomía:

Conjunto de complicaciones que se presentan post gastrectomía es decir luego de una resección tumoral.

• 75% sintomáticos y 20% presentara secuela.

• Vagotomía: el vago izquierdo es anterior y el derecho es posterior, existe un riesgo de que se corten durante la operación. Si hay una denervación provoca que el mecanismo pilórico sea incompetente: el vaciado gástrico se ve comprometido.

• Resección o alteración de la función pilórica. Puede existir alteración mecánica generada según el tipo de reconstrucción.

Alteraciones Funcionales

1. Vómitos precoces post operatorios: edema de anastomosis.

2. Vómitos tardíos: puede ser quirúrgico en un 60% por estenosis anastomóticas, alteraciones del tránsito tras anastomosis gastroyeyunal, gastroduodenal.

Estenosis anastomóticas

Poco frecuentes suele suceder en gastrectomías parciales y totales (1%). Su manejo prácticamente se basa en dilatación endoscópica con balón o una reintervención quirúrgica.

Alteraciones del tránsito en la anastomosis gastroyeyunal

Si el asa que se deja es muy larga el líquido comienza a acumularse y si es muy corta también hay problemas. Las complicaciones son fístulas anastomóticas o necrosis del asa.

Nemotecnia para fistulas post quirúrgicas: FRIENDS

F: foreign body

R: radiation

I: inflammation

E: epithelization

N: neoplasia

D: distal obstruction

S: steroids

Síndrome de Asa eferente

Lleva a un síndrome de vaciamiento rápido (a veces Dumping), cólicos, N y V, diarreas explosivas, síntomas vasomotores, diarreas, hipertermia, palpitaciones, sudoración.

Patogenia:

• Pérdida de reservorio gástrico.

• Ausencia o relajación receptiva si hay sección del nervio vago.

• Falta de función pilórica: no hay mecanismo competente pilórico.

La dificultad para la evacuación de líquidos biliopancreáticos puede deberse a una angulación del asa corta, torsión del asa aferente, adherencias, acodadura por el mesocolon transverso, invaginación de la boca anastomótica.

Síntomas:

- Vómitos 10-20 min post pandrial, el alivio luego de los vómitos es rápido.

- Dolor abdominal

- Nauseas

Se puede intentar hacer una derivación del asa estenosada con anastomosis laterolateral.

Síndrome del Asa ciega

El asa aferente deja de funcionar por una obstrucción crónica, lo que ocasiona la proliferación bacteriana y posterior translocación bacteriana con evacuación brusca del contenido séptico.

Síntomas y signos

Anemia, esteatorrea, malnutrición y dolor abdominal + vómitos bilioentéricos.

Causa más común

Montaje transmesocólico, esa incarceración del asa en la brecha mesocólica puede producir hernia interna, adherencias y estenosis inflamatorias.

Prevención

Cierre de todas las brechas mesentéricas.

Síndrome de Dumping

El estomago esta conectado a una porción distal del intestino delgado que no esta preparado para recibir esa carga osmolar. Sucede junto en la anastomosis gastroyeyunal.

- Síndrome Postpandrial precoz 10-30 min: rápido vaciamiento, la hiperosmolaridad que llega al intestino provoca movimiento del liquido del LIV hacia la luz intestinal provocando una disminución del volumen plasmático.

- Síndrome Postpandrial tardío 2-5hras: la alta concentración de carbohidratos provoca un hiperinsulinismo tratando de bajar la glicemia y luego hay una hipoglicemia + liberación de adrenalina.

- 10% de los pacientes a los que se realizo Billroth II y 1% por vagotomías que lleva a un vaciado acelerado.

Patogenia:

1- Se perdió parte del reservorio gástrico

2- No hay relajación receptiva por la vagotomía

3- Falta de función pilórica.

Síntomas:

- GI: cólicos, N y V, diarrea explosiva

- Vasomotor: mareo, hipertermia, palpitación y sudoración.

Tratamiento:

1. Dieta: explicarle al paciente que debe disminuir el volumen de la comida, comer muchas mas veces al día y evitar tomar líquidos mientras come. Debe evitar los carbohidratos.

o El paciente debe comer de 3 a 5 veces por día.

o El volumen debe ser pequeño porque el reservorio gástrico ya no es del mismo tamaño.

o Comer lento ayuda a que el proceso sea mejor y que coma sentado.

o Si tiene nauseas y vómitos debe evitar alto contenido de azúcar: jugos, sodas etc.

o El consumo de liquidos debe ser de 30-60 min antes o después de cada comida no durante.

o La ingesta proteica debe estar incluida en cada comida + fibras.

2. Quirúrgico 1%

3. Análogos de la somastotatina / octreótido antes de la comida.

Tratamiento quirúrgico

• Si el problema es en el píloro: piloroplastía.

• Billroth II o I → roux en Y

• Si tiene Roux en Y, el dumping persiste se hace una interposición.

Gastritis por reflujo alcalino

El asa aferente permite el paso de la bilis y eso puede quemar la anastomosis, es más común en la BI y BII. Se presenta en el 5-35% de los operados.

Síntomas

• Dolor epigástrico

• La ingesta de alimentos está disminuida porque la comida los irrita

• Vómitos biliosos

• Perdida de peso.

Diagnóstico:

• Warshaw: instilación de una solución neutra, una ácida y luego una alcalina para tratar de reproducir los síntomas.

• Endoscopia.

Tratamiento

1. Médico: disminuir la agresión de las secreciones duodenales y favorecer la reparación de la mucosa gástrica con medicamentos como metoclopramida, cisapride, sucralfato.

2. Transformar a Roux en Y.

Roux stasis síndrome: reconstrucción en Y de roux

Se ve en un 30% de los pacientes, presentan retención del contenido gástrica con síntomas clásicos: distensión abdominal, vómitos, nauseas y dolor abdominal.

Fisiopatología

Desconexión de los marcapasos intestinales en el duodeno proximal conciciona una peristalsis retrograda por aparición de marcapasos ectópicos.

Manejo médico

Procinéticos, no se ha demostrado su eficacia a largo plazo.

Manejo quirúrgico

Uncut R-Y, los síntomas son mayores si la Y de roux es > 40 cm.

Atonía gástrica crónica

Es la pérdida de la función motora del estómago determinando un retardo en la evacuación gástrica. Es poco frecuente, se debe a la pérdida de la inervación motora.

Patogenia

- Pérdida de inervación vagal del estómago

- Pacientes con gastropatías dilatadas, diabetes, hipotiroidismo.

Bolsa gástrica residual pequeña

El estómago residual es muy pequeño originando un síndrome de saciedad temprana porque no puede acaparar la cantidad de comida del cuerpo. Es más frecuente en gastrectomías > 80% de resección y se empeora con vagotomía.

Diagnóstico

Saciedad temprana y dolor epigástrico.

Tratamiento médico

Cambio de hábitos alimentarios

Quirúrgico

Construir un reservorio → Técnica de Tanner

Diarrea del vagotomizado

Puede ocurrir posterior a cualquier cirugía estomacal pero mayormente después de una vagotomía troncular 4-26%.

1. Hipoacidez gástrica → proliferación bacteriana → enteritis desconjugación de sales biliares → malabsorción.

2. Denervación del árbol biliar extrahepático → tránsito acelerado de sales no conjugadas llegan al colon inhibiendo absorción de agua.

3. Vaciamiento gástrico acelerado.

Tratamiento

Restricción de líquidos, consumo de alimentos bajos en fluidos y colestiramina.

Úlcera péptica

Se debe a 1-2% por la gastrectomía y 50% puede presentar hemorragia, pero las perforaciones son super raras hoy en día. Los pacientes adictos a AINES son los que pueden desarrollar úlceras perforadas.

La hiperacidez gástrica lleva a una insuficiencia de la exéresis gástrica, persistencia de hipersecreción vagal y ausencia de taponamiento biliopancreático sobre el ácido.

Cáncer de muñón gástrico

Se desarrolla aprox 5 años post gastrectomía por patologías benignas, el diagnóstico se hace con endoscopia + biopsia.

Alteraciones nutricionales

- Anemia ferropénica: déficit de la absorción en BII más común por falta del tránsito duodenal.

- Anemia megaloblástica: disminución de las reservas de ácido fólico o Vit B12 se obserca años después de gastrectomías totales.