Complicaciones sistémicas en cirugía

Dr. Gerardo Victoria

Atelectasia

• Colapso de alveolos con mantenimiento de la perfusión y pérdida del factor tensoactivo.

• Las secreciones se acumulan en el alveolo colapsado favoreciendo el crecimiento bacteriano → produce fiebre.

• Representa hasta el 25% de las complicaciones pulmonares postoperatorias.

• Se manifiestan en las primeras 48 horas PO.

• Causa del 90% de episodios febriles en el PO.

Cuadro clínico

1. Fiebre.

2. Taquipnea.

3. Taquicardia.

4. Estertores diseminados.

5. Disminución de los ruidos respiratorios.

A→ Atelectasia laminar.

B→ Típica atelectasia masiva del pulmón + colapso del pulmón derecho + desviación de la tráquea hacia el lado de la lesión + desviación del mediastino hacia el lado de la lesión (esto lo caracteriza.)

Prevención

1. Movilización temprana: desde el día 1.

2. Cambios frecuentes de posición.

3. Ejercicios respiratorios.

- Espirómetro de incentivo → Triflo.

Tratamiento

1. Aspiración de la vía aérea.

-Cuando el paciente está intubado meterle una sonda y aspirarlo.

2. Broncodilatadores.

3. Mucolíticos.

4. Nebulizaciones.

-Principalmente con solución salina.

Neumonía Postoperatoria

• Complicación más común en quienes mueren después de la cirugía.

• Agente causal más común son los bacilos gram negativos, pero generalmente es una neumonía adquirida en el Hospital o Nosocomial (se debe ver los gérmenes más comunes donde se labora).

• Mortalidad: 20-40%, si es en UCI es del 50%

Factores predisponentes

1. Atelectasia: si no se corregir puede llevar a una neumonía postoperatoria.

2. Aspiración: principalmente broncoaspiración A B.

3. Aumento de secreciones: pacientes fumadores tienen un aumento de secreción porque no se mueve el epitelio ciliar, debido a la disminución de la función por el cigarrillo.

4. Apoyo ventilatorio prolongado: debido a que han pasado mucho tiempo en UCI.

5. Infección peritoneal: predispone.

Patología

• El reflejo tusígeno después de la cirugía, se vuelve débil, siendo insuficiente para limpiar el árbol bronquial

• La intubación endotraqueal prolongada daña el mecanismo de transporte mucociliar y la capacidad funcional del macrófago alveolar.

• Ciertos tipos de anestésico lo ayuda más, ya que disminuyen el reflejo mucociliar.

Manifestaciones clínicas

• Fiebre.

• Taquipnea.

• Aumento de secreciones.

• Consolidación pulmonar (Rx) Prevención.

• Aspiración de secreciones.

• Ejercicios respiratorios.

• Tos (evitar atelectasias): estimular.

Tratamiento

• Expectorantes.

• Antibióticos.

Aspiración pulmonar- Broncoaspiración

Puede ser de contenido bucofaríngeo y/o gástrico. La flora de la cavidad oral tiene una gran cantidad de gérmenes tanto bacterias gram +, gram - , anaerobias que pueden causar una doble neumonía → neumonía bacteriana y neumonía química.

Generalmente este es un paciente que se lleva en condiciones de urgencia que no se le ha dado el ayuno. Es importante hacer un ayuno de 4-6 horas para evitar que el paciente tenga el estómago lleno y evitar el RGE.

Etiología

1. Reflujo gastroesofágico.

2. Estómago lleno.

3. Depresión del SNC por fármacos.

4. Alteraciones en el estado de conciencia: el paciente borracho no se da cuenta de nada, además tiene la cavidad abdominal llena porque comió copiosamente antes de la ingesta de alcohol → entonces ese paciente cuando broncoaspira, van las bacterias de la flora oral, el contenido intestinal y el ácido estomacal, lo que produce una neumonía bacteriana y química.

5. Pacientes embarazadas: porque el crecimiento uterino desplaza el resto de los órganos dentro de la cavidad abdominal (hay un aumento de la presión intraabdominal, al igual que una elevación diafragmática).

6. Obstrucción intestinal: es muy peligroso, porque no tiene peristalsis abdominal lo que permite la producción de una flora más patógena que la usual (reproducción aumentada). A estos pacientes hay que colocarle un tubo nasogástrico para descompresión previa a la cirugía.

7. Pacientes encamados con alimentación nasoenteral: en estos casos hay que omitir la alimentación gastroenteral 4- 6 horas preoperatorias para permitir un adecuado vaciamiento gástrico. También, es importante usar las sondas nasoenterales para llevarlas a la segunda o tercera porción del duodeno, lo que disminuye la probabilidad de reflujo.

En cuanto a la prevención:

1. Ayuno preoperatorio.

2. Posición del paciente: para intubar, muchas veces se necesita hacer semisentado.

3. Intubación endotraqueal cuidadosa.

4. Aplicar cimetidina durante la inducción anestésica (mencionó que en este aspecto es mejor poner atención a otra clase que tendremos, que probablemente estará más actualizado).

En relación al tratamiento:

1. Aspiración traqueal: confirmar diagnóstico y estimular la tos (despejar los bronquios).

2. Broncoscopia para eliminar el material sólido.

3. Hidrocortisona 30 mg/kg/día IV por tres días (por la neumonitis química).

4. Uso profiláctico de antibióticos.

5. Líquidos parenterales. Estos son pacientes bastante graves.

Cuando el paciente broncoaspira, ese contenido más frecuentemente va al subsegmento B6, que es parte del lóbulo medio del pulmón derecho (importante caracterizarlo al observar la radiografía).

Neumotórax

Es una acumulación de aire o gas en el espacio pleural.

Clasificación

a. Neumotórax espontáneo

b. Neumotórax traumático

c. Neumotórax a tensión

Si usted tiene un neumotórax previo y no lo ha identificado cuando le dan anestesia a presión positiva el neumotórax va aumentar, así que esos pacientes que tienen neumotórax hay que ponerles un tubo pleural antes de ir al salón de operaciones porque si no puede colapsar el pulmón durante la cirugía.

Derrame pleural

Es una acumulación anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción.

Es una de las complicaciones postoperatorias sistémica en pacientes, sobre todo, con estas características:

Etiología

• Enfermedades de la pleura o los pulmones.

• Alteraciones extrapulmonares: cardiacas (ICC), renales (Sx nefrótico), hepáticas (cirrosis con ascitis), pancreáticas (pancreatitis).

• Enfermedades sistémicas: LES, Artritis reumatoidea o reacción a drogas (Nitrofurantoína).

• Neoplasias.

Manifestaciones clínicas (generalmente):

• Dolor pleurítico

• Disnea, taquipnea

• Disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, de la expansibilidad torácica, matidez (hacen la Parábola de Damoiseau, atrás tiene el Ángulo de Garland y el Triángulo de Rocco (uno es de matidez y otro de hipertimpanismo).

Si la cirugía es torácica tienen que resolverlo allí, pero si no es torácica, generalmente tienen que hacer una toracocentesis porque si no esto va aumentar durante la cirugía.

Insuficiencia respiratoria aguda → Riesgo de mortalidad elevado si el paciente desarrolla esta complicación postoperatoria.

Prevención de complicaciones respiratorias postoperatorias

1. Usar anestésicos de eliminación rápida: Porque si el paciente tiene varios días con ese anestésico entonces va a estar somnoliento y no va a poder toser adecuadamente.

2. Darle una analgesia adecuada: es decir, paciente al termina la cirugía → termina la anestesia, pero el paciente tiene una herida y se va a quejar de dolores. Si no se le coloca analgésicos y antiinflamatorios adecuadamente, ese paciente no va a respirar adecuadamente y va a hacer todas estas complicaciones.

3. Ejercicio de inspiración profunda.

4. Tratar el broncoespasmo: reconocer el broncoespasmo, auscultar el paciente. En el oxímetro se observa que se está bajando la saturación. Si usted se le acerca va a escuchar el silbido → broncoespasmo severo. Le damos un broncodilatador y terapia con O2, el paciente sale y mejora su saturación inmediatamente.

5. Cirugía mínimamente invasiva: el aliado fundamental es la radiografía de tórax.

Las complicaciones cardiovasculares pueden evitarse identificando adecuadamente hablar qué riesgo va a tener un paciente a una cirugía no cardíaca y es por eso que se hace la evaluación preoperatoria.

Prevención de complicaciones respiratorias PO

• Anestésicos de rápida eliminación: porque si tiene varios días con ese anestésico, va a estar somnoliento, no va a poder toser adecuadamente.

• Analgesia adecuada: es decir, paciente termina la cirugía, termina la anestesia, pero el paciente tiene una herida y si usted no le pone analgésicos y antiinflamatorios, él no va a respirar adecuadamente y va a hacer todas estas complicaciones.

• Ejercicios de inspiración profunda.

• Tratar broncoespasmo y O2 terapia: auscultar al paciente, no solo ver la oximetría.

• Uso de cirugía mínimamente invasiva: menos dolor y menos complicaciones postoperatorias desde el punto de vista respiratorio.

• Radiografía de tórax: es el aliado fundamental suyo.

Las complicaciones cardiovasculares pueden evitarse identificando adecuadamente qué riesgo va a tener un paciente a una cirugía no cardiaca. Por eso se hace la evaluación preoperatoria.

1. Arritmias: son las complicaciones más frecuentes y pueden ser preexistentes (cardiopatías, trastornos de la conducción, medicamentos, etc). En el caso de arritmia de aparición postquirúrgica, hay que destacar la taquicardia sinusal que, no siendo una arritmia, se relaciona con el dolor postoperatorio, con sepsis, hipovolemia, o hipoxia. Las arritmias exigen un diagnóstico electrocardiográfico y su tratamiento específico, pues existen diversas formas. La más frecuente es la taquicardia sinusal, que puede ser una taquicardia paroxística; el IAM postoperatorio; la HTA postoperatoria; la embolia pulmonar.

• HTA postoperatoria: sobre todo si el paciente era ya hipertenso y usted se olvida de reiniciarle los medicamentos después de la cirugía. Es causa de hematomas.

• IAM postoperatorio: alta mortalidad. Se puede manifestar durante los 3-4 primeros días del postoperatorio. Produce insuficiencia ventricular izquierda o arritmia (shock cardiogénico).

• Edema pulmonar: si hace un infarto, entra en ICC, puede quedar en un edema pulmonar. Si el paciente le hace un infarto y está en ICC, usted debe estar restringiendo los líquidos, pero muchas veces se les da más líquidos porque están hipotensos y esto provoca edema pulmonar.

2. Taquicardia

3. Choque cardiogénico producto del infarto agudo del miocardio: un IAM postoperatorio es una complicación muy grave. Insuficiencia cardiaca 2° a esto.

4. Paro cardiaco: puede ocurrir en cualquier momento de una cirugía. Generalmente ocurre después de una anafilaxia por uno de los medicamentos que están usando. Inclusive la Xilocaína puede provocar una reacción anafiláctica. Incluso hacer una cirugía menor no exime que pueda haber una complicación, así que usted tiene que estar preparado.

5. Desde el punto de vista venoso:

a. Flebitis

b. Trombosis venosa en miembros inferiores: es la primera parte de una enfermedad de 2 partes (la segunda es la Tromboembolia pulmonar).

El infarto de miocardio postoperatorio

● Es una complicación grave tiene una alta mortalidad

● Se puede presentar los tres a cuatro días

● Produce insuficiencia ventricular izquierda y shock cardiogénico

Hipertensión postoperatoria

Puede ser observada inmediatamente tras la operación, y suele estar en relación con:

● la recuperación anestésica

● hipotermia

● hipoxemia

● el dolor

Edema pulmonar

Si el paciente hace un infarto entra en falla, puede caer un edema pulmonar. Generalmente si está en falla usted debe estar restringiéndolo de los líquidos, pero muchas veces el concepto en cirugía es que un paciente tiene la presión baja y hay que darle más líquido entonces hay que tener cuidado con esto porque no generalmente la presión baja tiene la necesidad de aumentar la infusión de líquidos. Paciente que aumenta la infusión de líquidos con falla ya usted lo va a llevar a un edema agudo de pulmón

Embolia pulmonar

Es debido a una trombosis venosa profunda. En la tríada de Virchow hay un equilibrio en la sangre y este equilibrio se puede romper por cualquiera de estas aristas cuando hay un estasis venoso, cuando hay una alteración de los componentes de la sangre es decir que produce una hipercoagulabilidad de la sangre y cuando hay alguna lesión de la pared de los vasos sobre todo en el endotelio o las válvulas venosas.

Factores de riesgo:

• mayor de 40 años

• paciente obeso

• paciente con venas varicosas, sobre todo

• paciente que tienen más de 4 días estar en la cama

• paciente con embarazo

• pacientes con puerperio también

• dosis altas de estrógenos

Generalmente es asintomático, pero si tiene síntomas puede tener dolor, edema, cambios en la coloración de la piel y la piel está caliente sobre todo a nivel de las pantorrillas por debajo de la rodilla verdad, pero fíjense en un 50% son asintomáticos

Los trombos se producen por debajo de la rodilla (los más frecuentes) que son los distales y los proximales son más raros, pero son más propensos de embolizar, por ejemplo, la ilíaca y la femoral. Ese trombo se desprende y va al pulmón y cuándo llega el pulmón puede ocurrir a nivel de la circulación pulmonar una rama bronquial o una rama principal, el más grave que es el émbolo en silla de montar que se pone en esta posición y obstruye las dos ramas por lo cual los pacientes se mueren de forma súbita, la muerte súbita es la complicación más seria de TVP, ocurre en casi un tercio de los pacientes. La medida profiláctica es la movilización temprana del paciente.

Medidas Profilácticas para el Embolismo Pulmonar

1. Elevar las piernas

2. Las medias de compresión elástica

3. La terapia de compresión neumática

4. Uno de los aliados nuestros en este momento es la heparina de bajo peso molecular enoxaparina o el clexane, para evitar que estos pacientes desarrollen la trombosis venosa profunda.

Tromboprofilaxis

Está recomendado la tromboprofilaxis de TVP en:

• Pacientes con cirugía mayor de más de 40 años algún riesgo que ya hemos mencionado asociado.

• Pacientes con cirugía abdominal .

• Sobre todo, en los pacientes con cirugía ortopédica, reemplazo de cadera, reemplazo de rodilla.

• Fracturas de extremidades inferiores que requieren. inmovilización Cuando se perdió la batalla, es el famoso émbolo en silla de montar, miren en un pulmón ya en patología y cuando le hacen el corte histológico piensen que está completamente obstruida la arteria pulmonar por el coágulo.

Complicaciones Hematológicas

Ustedes van a tener los exámenes, la mejor respuesta uno de esos exámenes podría decirle entre los problemas hematológicos.

¿Cuál es la mejor forma de diagnosticar?: R/ tiempo de trombina, tiempo de tromboplastina, fibrinógeno, recuento de plaquetas tromboelastografía.

¿Cuál sería la respuesta de ustedes?: R/ Ninguna de las anteriores; solamente la historia clínica es lo que nos dice a nosotros si el paciente tiene algún antecedente de haber sangrado o que en la familia hay algún antecedente.

Problemas Hematológicos para la Cirugía

1. Es la trombocitopenia inducida por fármacos

2. Los trastornos hematológicos hereditario

3. La deficiencia los factores de coagulación

Todo esto usted lo consigue, a través de una buena historia clínica, obviamente hablar en un paciente que no lo sabe y debuta, bueno ya eso sí ahí nos come el tigre verdad, ustedes tienen que conocer muy bien el papel de la cascada de coagulación y a dónde intervenir si el paciente tiene algún tipo de deficiencia plaquetaria.

Generalmente las deficiencias que nosotros tenemos mayormente en las cirugías son las de deficiencias plaquetarias y para eso si usamos la tromboelastografía, quien nos da este tipo de patrones y que son importante para determinar si el paciente está en condición normal, o si el paciente que está recibiendo heparina, paciente con trombocitopenia, paciente con fibrinolisis, paciente con hipercoagulación y paciente que no tiene actividad de las plaquetas.

Eso nosotros lo necesitamos saber adecuadamente para prepararnos con los diferentes componentes hemoderivados antes de la cirugía del paciente, nosotros tenemos que diferenciar en nuestra valoración operatoria cuando el sangrado es quirúrgico, es decir si no hizo una buena hemostasia para poder a este paciente reintervenirlo y cuando el sangrado es no quirúrgico en base a los exámenes de laboratorio del paciente; no quirúrgico se refiere a que necesita Transfusión de plaquetas o algún hemoderivado.

Entonces si nosotros venimos a intervenir vamos a empeorar la situación, bueno el tratamiento no quirúrgico es regular y tratar los mecanismos de coagulación con paquetes sanguíneos para cualquier eventualidad y sobre todo lo más importante; consultarle al hematólogo.

Complicaciones del tracto digestivo

El Paciente presenta náuseas, vómitos, Cuidado con la broncoaspiración posoperatoria ,recién presenta disfunción gastrointestinal, sino sobre todo si son pacientes que hemos dejado mucho tiempo en ayuno verdad Y tenemos la famosa úlceras de curling y de cushing por definición pregunta de examen la úlcera de cushing descrita por este médico en una úlcera de estrés que aparece en pacientes en estado crítico con una lesión del sistema nervioso central suelen ser única y profunda y con tendencia a la perforación que sí que es una úlcera de estrés al igual que la úlcera de curling lo único que está fue descrita en paciente con quemadura pero la ambas son úlceras por estrés y que tiene que ser valorada porque casi todos los pacientes que van a cirugía sufren de estrés verdad y ¿Cómo nosotros protegemos a estos pacientes que van a cirugía en el posoperatorio inmediato para que no tenga una úlcera?

¿Cuál sería la protección que nosotros? R/ Podemos darle un Inhibidor de la Bomba de Protones Omeprazol, también existen para proteger a nuestro paciente también sucralfato más difícil encontrarlo en el hospital.

Otras

• Dilatación gástrica aguda,

• Hemorragia gastrointestinal,

• Si tiene una obstrucción intestinal.

Por qué el paciente acuérdense que sí lo tenemos mucho tiempo inmovilizado después lo que vamos a tener es un paciente con un íleo paralítico, más que todo por falta de movilización, impactación fecal por dolor porque el paciente comió antes de la cirugía y después y no tiene mucho o sea tiene miedo de ir a defecar, entonces a veces esto de ocurrir diarrea por antibiótico, como cuáles eritromicina, vancomicina también hay un medicamento que barre la flora normal en la flora intestinal que causa colitis pseudomembranosa.

Bien generalmente es producida por una hipertrofia benigna de la próstata y paciente puede presentar también insuficiencia hepática.

• Complicaciones renales: son de las más frecuentes sobre todo si no ha hidratado bien a su paciente. oliguria, retención urinaria (pacientes prostáticos), desequilibrio hidroelectrolítico, insuficiencia renal.

• Retención urinaria: es la más frecuente y en varones mayores de 50 años. Un anestésico de acción prolongada o la presencia de un adenoma de próstata puede facilitar a aparición de estas.

En estos casos es el interno que soluciona pasando una sonda Foley o una Nelaton.

Tumor del interno: globo vesical

Insuficiencia Renal Aguda → Menos de 0.5ml/kg/hr o 35 ml/hr

• Complicaciones Neurológicas

• Psicosis y delirios postoperatorios

• Alteración prolongada de la conciencia

• Convulsiones

• Delirio Perioperatorio: síndrome cerebral orgánico con alteración de la memoria, orientación, percepción y ciclo vigilia sueño donde muchas veces hay que darle al paciente medicamentos para tratarlo en el postoperatorio.

Perlas

La fiebre es el signo o síntoma más frecuente que nos indica que está pasando algo.

Los antibióticos producen fiebre en pacientes postoperados.

La tromboflebitis se produce por las constantes canalizaciones (sobre todo si no se hacen sin una técnica aséptica adecuada).

Entonces vemos que se le pone todo el brazo rojo y a veces se ve un cordón → produce fiebre.

Taquicardia y Ansiedad → pensar en hipovolemia, sobre todo si el paciente está intubado y no puede manifestar que tiene sed.

Disnea → piensen en que no hay una adecuada saturación (arritmias cardíacas, sepsis o simplemente el paciente está con dolor y por eso está hiperventilando).

Fiebre

La fiebre es el síntoma más frecuente en el postoperatorio, puede tener muchas causas. Su presencia requiere que usted explore su paciente muy minuciosamente en la historia clínica. inspeccione cualquier catéter que tenga, cualquier drenaje, inspeccione su herida y también los fármacos que recibe.

Fiebre postoperatoria

Infecciones preoperatorias no diagnosticada puede ser una causa de fiebre. (ejemplo: paciente con mucho tiempo hospitalizado y desarrolla una neumonía nosocomial.

La atelectasia lo más frecuente a las 24-48 h (Siempre pensar en atelectasia cuando tiene fiebre posoperatoria inmediata) Infección de la herida va del 5to al 10mo día. O sea que si el paciente tiene fiebre NO va a abrir la herida, porque no está impermeable aún. La herida no se impermeabiliza hasta las 48 horas.

Tromboflebitis aparecen a las 72 horas.

Hay una complicación que se llama parotiditis supurativa, muy rara, que es viral y se produce a los 14 días. generalmente este paciente tiene halitosis y pus en la boca cuando escupe.

Hay fiebre que no es infecciosa

● Trombosis Venosa Profunda (TVP en la pierna)

● Pancreatitis postoperatoria

● Crisis tiroidea

● Hipertermia maligna

Las 5 W de la fiebre postoperatoria

Fue descrita por los ingleses por eso se ha quedado por la W

• W ound → herida (significa infección)

• W ater → agua (significa infección del tracto urinario)

• W ind → viento (significa que busquen atelectasias o neumonía)

• W alking → deambulación (significa que busquen tromboflebitis)

• W onder, drugs → drogas maravillosas (son la fiebre farmacológica). Entre ellas está la cefalosporina que produce fiebre después del 5to, 6to, 7mo día).

El tratamiento de las arritmias cardiacas es conseguir una frecuencia ventricular entre 60 y 100 latidos por minuto. (RECORDAR - bradicardia: menos 60 lat/min; taquicardia más de 100 lat/min. Mantener el ritmo sinusal (presencia de onda P).

Pulsos periféricos

Un pulso radial (muñeca) palpable refleja una presión arterial sistólica > 80mmHg. Si no lo toca entonces usted va al pulso femoral (ingle) papable refleja una PAS>70mmHgsi no toca ninguno de los dos usted va el pulso carotídeo(cuello) y ya usted sabe que por lo menos tiene 60mmHg, este paciente no está bien pero por lo menos está vivo.

Complicaciones del tratamiento parenteral con líquidos (atribuidas al personal que nos asiste la enfermería)

1. Hematoma: por una canalización.

2. flebitis y hay una flebitis séptica a veces usted es que está demasiado enrojecido usted retira porque lo primero que hay que hacer de retirar el catéter, usted presiona y usted ve que sale pus, esa es una flebitis séptica y muy peligrosa porque también puede producir una fascitis.

3. infección local.

4. embolia de aire no es inocuo pasar aire por la venoclisis. Sin embargo, hay que tener cuidado de paciente que tiene un foramen oval permeable qué es una comunicación interauricular. Si pasas aire y el foramen está cerrado no importa porque eso va al sistema venoso y ahí se depura, aunque puede producir un embolismo pulmonar por una cantidad excesiva de aire, pero si está permeable y pasa una pequeña burbuja puede producir una isquemia cerebral.

5. laceración de una arteria una vena mayor eso generalmente pasa cuando usted pone los catéteres centrales por la línea arterial.

6. lesión del conducto torácico bueno esto ya es por la colocación del catéter de subclavia.

Todo se resume a movilización temprana, cuidado respiratorio adecuados y equilibrio cuidadoso de líquidos y electrolitos. Ustedes siguen esto y su paciente va a solucionar adecuadamente.

Errores comunes:

Hay ciertos errores que tenemos que evitar, porque son errores subsanables:

● Paciente mal identificado. Fíjese que hubo un error hace poco en Chorrera, en el Nicolás Solano, donde había 2 pacientes, una con covid y otra sin covid y fueron asignadas en forma diferente, esto es 100% solucionable.

● Cirugía mal identificada. En algún momento el paciente fue a operación para la amputación de la pierna izquierda, pero la amputaron la derecha.

● Caída intrahospitalaria. No hay ninguna excusa para que un paciente se caiga, y menos para que adquiera una infección. Como decía Florence Nightingale, que los hospitales podían ser cualquier cosa, menos un lugar donde el paciente entra sano y adquiere una infección.

● Alergia no identificada. Eso es grave, paciente que no haya sido identificado, por ejemplo, a la penicilina y que usted le administre penicilina y se muera.

● Medicamento, dosis, o sangre equivocada. Estos son errores subsanables y disminuyen la morbimortalidad en los pacientes. Riesgo en cirugía: Puede definirse como la probabilidad de sufrir complicaciones o muerte como consecuencia del acto quirúrgico.

Factores de riesgo quirúrgicos:

● Edad

● Obesidad

● Desnutrición

● Situación inmunológica

● Diabetes

● Patología cardiovascular

● Patología respiratoria

● Patología renal

● Patología hepática

La ingesta habitual de alcohol supone un paciente con mayor riesgo. El consumo de tabaco significa que ese paciente va a ser más susceptible a desarrollar problemas de tipo cardiovasculares y respiratorios. De hecho, hay cirujanos que descartan operar a un paciente si va a seguir fumando. Para mí está descartado operar un paciente el corazón si este paciente va a seguir fumando.

Factores dependientes del proceso

● Traumático accidente

● Neoplásicos

● Inflamatorios

● Infeccioso

● Degenerativo

● Tipo de órgano afectado: hay órganos que tienen mayor morbimortalidad.

Factores dependientes de la cirugía

● El paciente recibe anestésico. ¿Qué tipo de anestesia?

● Factores quirúrgicos

• No es lo mismo una cirugía urgente que una programada

• Posición de la cirugía

• Incisión lugar y tamaño

• Técnica quirúrgica si un paciente con cáncer le resecamos todo va a tener mejor pronóstico que si es solamente derivativa, funcional o paliativa

• Dejarles drenajes

• Obviamente el cirujano no es lo mismo un cirujano que recién está empezando a operar que un cirujano experto

• Duración de la intervención: si es más de dos horas ya empezaste a colonizar con bacterias

• Factores hospitalarios

• Tiempo de hospitalización si usted tiene un paciente por mucho tiempo hospitalizado y lo va a operar, ya ese paciente está colonizado por la flora bacteriana del hospital

• Dotación tecnológica ahora mismo que no hay mascarillas a veces en los hospitales los resultados de operar un paciente si no tenemos los insumos adecuado no van a ser los mismos.

Aspectos importantes de la intervención quirúrgica:

● La Anestesia

● El Propio Acto Quirúrgico del cual es responsable el cirujano

● La Dotación Hospitalaria del cual no es responsable el anestesiólogo ni el cirujano .

El riesgo anestésico es la actividad de los agentes anestésicos y es un proceso que conlleva una farmacodinámica que puede elevar los riesgos. Hay medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central deprimiéndolos y hay algunos que actúan sobre el sistema vascular dando lugar a problemas con el sistema cardiovascular.

La cirugía urgente se acompaña de mayor morbimortalidad que la programada. La técnica quirúrgica es fundamental. El entrenamiento del cirujano, el grado de destrucción que hace la hemorragia y la manipulación de tejidos, si un cirujano que va arrancando en vez de cortando pues cuidadosamente no hacer lo mismo la evolución.

Finalmente es importante la característica del cirujano, su experiencia, su habilidad, su grado de preparación, pero no solamente eso, el cansancio y las emociones, si se le murió un familiar muy cercano obviamente la emoción de ese cirujano va a ser diferente el día de la cirugía.

La dotación hospitalaria no podemos operar sin insumos. Si usamos una sutura que no es la adecuada pues eso va conllevar a complicaciones.

La valoración se puede hacer de todo esto de forma subjetiva qué es la experiencia del examinador y cómo ven ustedes tiene utilidad limitada. Yo pienso que no hay mascarilla, pero a la hora de la hora alguien pide y usted “no espérate allá donde vamos hay mascarilla lo que pasa es que tú no la estás pidiendo” y la objetiva da un valor numérico a cada uno de los hallazgos clínicos.

Existen dos métodos el APACHE que es el que puede ser considerado desarrollado por NAUSS y el otro método es el sistema APACHE2 que tiene diferentes parámetros en cuanto a valoración de riesgo.

Está el sistema de la asociación de anestesia (ASA) de la valoración de riesgo operatorio lo divide en 5 grados:

● Grado 1 paciente con ausencia de enfermedad sistémica

● Grado 2 enfermedad sistémica leve o moderada

● Grado 3 enfermedad sistémica grave, no incapacitante

● Grado 4 enfermedad severa e incapacitante

● Grado 5 era que el paciente que le metieron una herida por arma de fuego y está prácticamente moribundo la expectativa de que sobreviva la cirugía de eso no es exactamente la misma.

Las complicaciones son algo relativo, hablamos de la experiencia del cirujano verdad entonces nosotros vamos a tener que lo que complicación para unos muchas veces no son complicación para otros.