Cuarta semana de rotación

7 al 11 de diciembre del 2020

1er día:

Comenzamos el día con una presentacion por el Dr. Jose Espino

sobre la cirugía plastica cosmetica.

El Dr. nos habló del síndrome de snapshatdismorfico. En corea del sur es donde mas cirujanos plasticos hay.

Los inyectables es el procedimiento que mas se hace en el mundo, es un procedimiento no quirurgico, se utiliza el botox para quitar las arrugas y las radiesse es para las manos. El botox se coloca hasta la cúspide de la ceja, para que levantemos la ceja no se coloca fuera de esta area, porque se cae. Se mantiene en la región central.

Los rellenos se hacen en el surco nasogeniano, la linea horizontal de los labios.

La blefaroplastía es la cirugía cosmetica de los parpados.

La cirugía de envejecimiento facial o ritidoplastia, se hace en la cara y el cuelllo. Lifting de cuello y mejilla y la cicatriz se deja detras de la oreja para que no se note,

Metoplastia para corregir el menton, se utiliza la tecnica deslizante del menton y tambien se le pude poner un implante de menton.

Rinoplastia- se acorta el ancho de los cartilagos y se pegan a linea central.

Bichectomia- cirujia para retirar cachete, o tejido adiposo de los pomulos.

Aumento mamario o mamoplastia de aumento, puede ser abordada por la areola, surco de la mama, detras del musculo o de la glándula.

La anatomia de implante puede ser liso o texturizado. La mama puede ser de forma redonda o natural, el implante dura de 10 a 15 años.

Puede haber ruptura d eimplantes, mas que nada por el material del que estan hechos.

Ginecomastia- a nivel puberal hay ginecompastia, normalmente tienden a involucionar. Hay que descartar hiperestrogenismo, revisar testiculos y hay que descartar tumores adrenales. Tambien puede ser por causa farmacologica y por drogas como marihuana.

Tambien se realiza la abdominoplastia o tummy tuck que muchas veces se hace junto con el aumento mamario. Se realiza la liposuccion o lipoescultura.

Implante gluteo- primero se inyecta grasa y luego el implante se coloca. Puede haber embolia grasa si se inyecta en musculo.

Rejuvenicimiento genital: se puede hacer una lipoinyeccion de labios mayores, tensado vaginal, y tambien hacen reduccion de labio menor.

Luego de esta clase, seguimos con el Webinar: "Covid-19 y trombosis: ¿qué sabemos sobre los riesgos y tratamiento?"

Los pacientes con COVID- 19 presentan anomalias de la coagulacion por la infeccion de SARSCOV2 y se asocian a accidente cerebrovascular, isquemia arterial periferica y tromboembolismo venoso.

Se ha visto factor VIII elevado y fibrinogeno en pacientes COVID-19 positivo, graves.

Hay un riesgo incrementado de trombosis, para el diagnóstico en pacientes con COVID-19 o con sospecha de COVID-19 hospitalizados, deben hacerles dimero D, TP, TTPA, fibirinogeno y conteo de plaquetas.

Los pacientes con COVID-19 deben ser tratados con tromboprofilaxis para prevenir trombosis.

2do día:

No hubo clases por ser día de las madres.

3er día:

Este día el Dr. Pablo Duran no habló sobre los tumores endocrinos y el hiperparatiroidismo principalmente.

Menos del 5 % de personas con calculos en riñon, tienen paratiroidismo, al menos que hayan sido muchas veces. Los sintomas son vagos: depresion, dificultad en memoria, nauseas, dificultad para concentrarse, arritmias, taquicardia, etc.

Ivar Victor Sandstrom, encontró la paratiorides, estan las superiores e inferiores.

La arteria tioridea inferior, ambas la superior e inferior, la encontraras en la region de la paratiroides.

Si el calcio es alto tu cuerpo produce calcitonica, si el calcio es bajo tu cuerpo produce PTH.

Entre las fucniones del cancio tenemos

S- sangre coagulacion

S- secrecion de hormonas

N- neuromuscular( transmisores), neurotransmisores secrecion en sinapsis

C- contractilidad muscular

C- celular, estabildidad de la membrana

H- Hueso, metabolismo del hueso.

Hipercalcemia (SHAMPOO DIRT)

• sarcoidosis

• -hiperparatorodisimo

• -alkali milk syndrome

• -metastasis, mieloma (mieloma multiple o cancer de pulmon)

• -enfermedad de paget

• osteogenesis impoerfetca

• osteoporosis

• -vitaminaD

• inmobilizacion

• RTA

• Tiazidicos diureticos

La radiología se utiliza para ayudar al cirujano a localizarla no para diagnositco, a veces se logra ver la paratiroides por ultrasonido.

Reabsorcion subperiositca y quistes chocolates en la falange, el patrón que se ve es el de sal y pimienta.

Sestambi -prueba con radioisotopos que ayuda a localizar la glandula enferma.

Hipercalcemia- dormido.

Hipocalcemia- electrico.

4to día:

Comenzamos el día con la presentación por la Dra. Hebe Aviles sobre: Patología de colon y patología de ano y recto.

La colonoscopia es la prueba mas sensible y eficaz para hacer diagnostico de patologíade colon y es accesible.

Tumores de colon izquierdo: palpables, obstruccion, perdida de peso, alteraciones de los habitos de defecacion.

La colostomia tipo hartmann es lo mas frecuente en la patologia colonica.

Un tumor localizado en el ascendente puede tener ganglios positivos a la derecha de la arteria colica media principalmente.

Los pacientes tetrapléjicos evacuan cada vez que las heces llegan al recto.

Nos mostró imagenes de la gangrena de Fournier. El prolapso rectal es más frecuente en niños, y es muy frecuente por parásitos.

Luego de esta presentación la Dra. Debbie Wong nos hablo nuevamente sobre las placas de abdomen y la lectura del CAT.

Placas de Abdomen

Vimos distintas placas de radiografia simple de abdomen.

Una serie de abdomen agudo comprende una radiografia de abdomen de pie y supino y radiografia de torax de pie.

Como saber cual radiografái es cual: PA posteroanterior- las escapulas estaran afuera. AP- los hombros estan hacia atras.

Nos mostro una radiografia de un riñon con un lito, esto podria ir acompañado con alguien con un dolor a la puñopercusion.

El gold standard para ver piedras en riñones es el urocat.

La proyeccion estandar de abdomen es en decubito supino.

Recomendación: Sistemática de lectura.

1. Mirar nombre y la fecha, porque hay pacientes frecuentes (cada mes va por una radiografía)

2. Evaluar la simetría: ambos flancos

3. Pelvis menor

4. Caderas

5. Contraste aire-líquido

6. 2 imágenes si es necesario

7. Ver los huesos y la simetría.

El abdomen solo es vivible si hay gas.

El intestino delgado: Tiene una posición central

● Válvulas conniventes (típicas del intestino delgado)

○ Cruzan todo el lumen

○ No siempre se van a ver

El colon recordemos que tiene una posicion periferica, el transverso y el sigmoides pueden ser muy cambiantes (abajo, arriba), las tenias cólicas que convergen con los músculos circulares son las que forman las haustras y que allí es donde a veces se pueden ver las heces.

Vemos aire libre subdiafragmático en:

- Diverticulitis perforada

- Apendicitis perforada

- Úlcera duodenal o gástrica perforada (eso ya no se ve)

El vólvulo tiene una imagen bien patognomónica de semilla de café es una rotación del eje ante-mesentérico a este nivel porque el sigmoide tiende a ser bastante laxo (estructura más estrecha por donde pasan las heces).

La Radiografía de abdomen tiene pocas indicaciones: dilatación de asas intestinales, dolor en busca de íleo, otros.

Lectura de CAT abdominal

CAT más específico y de mejor calidad que nos permite ver detalladamente las estructuras internas.

Nos enseñó la ubicación de las distintas estructuras en la tomografía, descendiendo.

Luego tuvimos el Webinar: "Actualización en colelitiasis y su manejo" con el Dr. Nestor Vega

Colelitiasis

Afecta a personas de ascendencia del norte de europa y en poblaciones nativas americanas. Las mujeres tienen mas probabilidades de desarrollo de calculos de colesterol que los hombres.

El ultrasonido abdominal es simple, rapido y seguro en el embarazo, en general es muy sensible y especifico para calculos biliares mayores de 2 mm.

No hay engrosamiento de la pared de vesicula, por eso no es una colecistitis aguda.

Tratamiento medico de la colelitiasis: cambiar el estilo de vida (reducir ingesta calorica, ejercitarse regularmente, dietas altas en frutas y vegetales, evitar dietas altas en preotinas animales) y la famarcoterapia (AINE, anetiemetico, acido antibiotico de amplio espectro) que es sintomatica.

Tratamiento quirúrgico- colecistectomía abierta y laparoscópica. La preferida es la laparoscópica.

Complicaciones: colecistitis aguda, colecisitits enfisematoso, sindrome de bouveret, ileo biliar.

Después tuvimos nuestro ultimo Webinar del semestre: " Hablemos de Cáncer colorrectal" con el Dr. Moises Cukier.

Primero se trataron las generalidades como en mucho de los webinars, al igual que los conceptos. El 95% de los cáncer son adenocarcinomas. El cancer de recto aparece mas en hombres. Es una enfermedad multifactorial. Comienza con la formacion de polipos ya sean hamartomatosos, hiperplasicos o adenoamtosos y solo un porcentaje de los ultimos son los que se malignizan. Los factores de riesgo son la insulinoresistencia, una dieta alta en grasas, poliposis adenoamtosa familair y síndrome de Lynch. Entre las manifestaciones clinicas tenemos sangrado rectal, cambios en habitos intestinales y dolor de abdomen en cuadrantes inferiores.

Para el diagnostico se mencionó la historia clinica, examenes de laboratorio, determinacion del antigeno carcinoembrionario, colonoscopia mas biopsia, tomografia computarizada y enema de bario. Sin embargo, la colonoscopia mas biopsia e sel unico estudio para establecer este diagnóstico. Y por ultimo el tratamiento, esta dividido en quirúrgico, complementario no metastásico y metastásico. El tratamiento quirúrgico del cáncer es el tratamiento de elección, con la resección con finalidad curativa. Se enfoca en el colon y en la linfadenectomía.

Para disminuir la mortalidad se deben realizar colonoscopias de tamizaje y para disminuir la incidencia, remover los polipos. La colonoscopia se utiliza para la prevencion primaria y secundaria.

La próxima clase fue cáncer de mama por el Dr. Moisés Cukier, cirujano oncólogo.

Como ejemplo usaron el ganglio centinela en cáncer de mama porque es el más estudiado. El ganglio centinela-utiliza dos componentes:

Uno de ellos es el tinte biológico, hay 2- el azul patente y azul isosulfan.

Se puede inyectar periareolar, o retroareolar, dependiendo de donde esté el tumor. Al identificar el ganglio centinela y esta normal, no hay que quitar los demás. Es una de las ideas de identificarlo. Para evitar linfadenectomías extensas y molestias en la paciente.

Se realiza una incisión de 4cm aproximadamente en la axila derecha, para ver el ganglio centinela, por medio del verde indocianina. El se concentra en el area del ganglio. en 5 minutos de haberlo inyectado ya se puede ver el ganglio. si es tecnecio 99, hay que esperar 1 hora, y el azul patente es igual de rápido que el verde de indocianina.

Se ve el tinte azul cuando se utiliza azul patente en el ganglio que es un color nacarado.

La probeta es detectora de los rayos gamma del tecnecio 99

podemos hacer ganglio centinela en el tumor de la mama por ejemplo, pero tambien en un segundo tiempo. Se ve afectado si se le hizo una mastectomia, que no hay glandula, porque necesitamos organo que drene a un ganglio.

Luego tuvimos una clase dada por el Dr. Ramón Policart sobre el caso de unas siamesas.

Siamesas - gemelos unidos

1 de cada 90 nacimientos son gemelos, pero idénticos o sea monocigóticos, 4 de 1000.

Solo el 5% de los gemelos unidos sobreviven las primeras 24 horas.

Quedan unidos por varios organos, tracto genitorurinario, por el corazon higado e intestino son los mas frecuentes. Ellos se clasifican por medio de lo que está unido.

En el diagnostico prenatal por medio de ultrasonido se pueden ver que son mellizos pero no si vienen unidos por una estructura interna.

Vimos un caso de siamesas que tenian corazon independiente, compartian el higado, el extremo inferior del esternon y otras porciones.

El mejor momento de la separacion es entre los 9 a 12 meses. En la planeacion peroperatoria- se deben tener 2 equipos de cirujanos, anestesiologos e instrumentistas, ademas tomar en cuenta la hipovolemia, etc.

Siempre hay riesgo que mueran, o que una muere. Una de las niñas murió a las 2 semanas de la operación. tuvo insuficiencia renal y le pusieron ventilacion mecanica. Hizo sepsis, y hemorragia.

5to día:

En el ultimo día de rotacion comenzó con el Dr. Victoria, el confirmó que tenia lso posters de aquellos que se lo enviaron, luego de esto, presentó una serie de casos clinicos y nos mostró los estudios de imagen y nos preguntaba que esperabamos encontrar.

Primero presentó una radiografía de toráx que tenia perdigones en el mediastino superior del paciente y le habian colocado un tubo pleural. Además tenia una acumulacion de liquido que presionaba el corazon, afectando la precarga. Las cavidad mayormente afectadas son las derechas. En otro caso, presentó un paciente en el cuarto de urgencias con sospecha de infarto del miocarido, candidato para cateterismo y bypass. En otro caso, era un paciente varon que fue impactado con proyectiles en las extremidades inferiores y en un hospital de colon recibió una puñalada en el cuello que lesiono la arteria carotida externa y de allí llego al hospital Santo Tomas. Otro caso fue de un albañil que en una radiografia de torax presentaba ensanchamiento de mediastiino y neumotorax bilateral, luego de precipitarse. Se veia una seccion de la aorta tambien al igual que se veia el canal medular comprometido, le realizaron una reparacion endovascular. Otro paciente presentaba Lupus activo, estaba anurica, tenia el signo de la copa invertida, o sea que tenia un derrame pericardico. El otro caso era una paciente herida por arma blanca en el area precordial hace 15 dias, y llego al santo tomas con fiebre, tos, dificultad para respirar, ingurgitacion yugular y ruidos cardiacos disminuidos. Salió positiva para COVID-19 y se evidenció un taponamiento cardiaco. Y el ultimo caso era una paciente de 23 años que tenia dolor precordial, dificultad respiratoria de 3 dias de evolucion, en un estudio de imagen se vio un hidroneuomotorax, le pusieron un pigtale, empeoró porque el tuvo de levine se habia introducido al torax. Le hicieron el diagnostico de hernia diafragmatica. En el torax encontraron estomago y parte del colon y bazo y se le hizo un lavado de torax.

Luego de esto, seguimos con la clase por el Dr. Benjamín del Rio, que nos habló sobre patologías quirúrgicas comunes en el neonato.

Habló de la atresia esofágica que tiene una incidencia baja. Ocurre antes de la 6ta semana de vida intrauterina. El 85% de los casos es una atresia proximal con fistula traqueoesofagica distal. En la clínica se ve sialorrea, tos, disnea, ahogo. Se le toma uan Rx de torax. Lo mas importante es identificarla. Se le colocan liquidos IV al paciente y dependiendo de la situacion antibioticos.

Otra patología es la hernia, tiene una mortalidad del 30 al 60%. Se puede hacer el dx prenatal. La gravedad esta asociada a la hipoplasia pulmonar. En la Rx se ve el intestino a nivel del torax. Se intuba al paciente y se le pone respaldo. Lo mas importante es tratar la hipoplasia pulmonar que se asocia para evitar la hipertension pulmonar.

También habló sobre el onfalocele, se evidencia prenatalmente. Se deben cubrir los intestinos expuestos pro riesgo de infeccion con bolsa de SSN. Se coloca sonda nasogastrica, antibioticos y normotermia. Otra patología es la atresia duodenal e intestinal, los casos graves llevan a un síndrome de intestino corto, se presenta con vomito de contenido bilioso y en la Rx de torax se ve doble burbuja.

Tambien tenemos la malrotación, donde se puede producir un volvulo con necrosis intestinal, al punto que quede solo con duodeno y hemicolon izquierdo, o sea incompatible con la vida. El ano imperforado es otra patologia y es evidente. En el varón habra una comunicacion con via urinaria y en la niñas habra comunicacion recto-vestibular (lo mas seguro).

La enfermedad de Hirshprung, se sospecha si no hay evacuacion espontanea, el esfinter anal interno no se relaja, se ve uan distension abdominal, vomito, rechazo de alimentos, fiebre, eneterocolitis. Se realiza uan descompresion colorrectal.

Y por último la enterocolitis, se sospecha cuando hay residuoo gástrico, distension, apnea. Puede haber una pneumatosis intestinal. Debe estar en ayuno, dar liquidos intravenosos. Necesita alimentacion parenteral cuando se confirma.

Y por último, finalizando la rotacion en linea, la Dra. otilda Valderrama nos habló sobre el manejo inicial del paciente politraumatizado.

Lo primero que se trata es la lesion que pone en peligro la vida del paciente, por mas que otro tipo de lesion te llame la atencion pero no esta poniendo en peligro la vida del paciente, no se enfoca en ella. Lo primero que mata es la via area, luego la capaciddad de ventilar y luego la perdida de la circulacion. No importa lo que ocurre, el paciente de trauma debe tener oxigeno.

La incision en la traqueostomía debe ser en sentido vertical. En la via area es obligatorio poner oxigeno aunque el paciente responda y hable.

A- lo intubo o no intubo?

B- le pongo un tubo pleural o no le pongo ? aquí evaluamos lesiones que ponen en vida al paciente. Puede haber un neumotorax, etc.

La triada de beck se presenta en el 28% de los pacientes con trauma. El taponamiento cardiaco se diagnostica por ultrasonido, generalmente se produce por una herida penetrante, al igual que el neumotorax a tensión, como el hemotorax masivo, el paciente estará en shock.

C- circulacion con control de hemorragia. Hay que hacer dos cosas, controlar hemorragia y definir si esta en shock, o sea cual es el estado hemodinamico del paciente. Hay que ver al paciente, color de la piel y pulso.

Sitios de hemorragia- torax, abdomen, fractura de huesos largos, pelvis, retroperiotneo.

Hay un momento cuando el shock se vuelve irreversible.

Signos de shock- taquipnea, taquicardia, hipotension, entre otros.

Al ver un paciente en shock, hay que ver el pulso radial y la temperatura de mano y estado de conciencia, si todo esta bien no se le hace nada, si esta mal, se pasan bolos de 500 cc en 1 minuto, a cantidad necesaria para llegar a PAM de 65.