Primera semana de rotación

16 al 20 de noviembre del 2020

1er día:

El Dr. Victoria dió inicio a la rotación en línea, dando indicaciones y explicando la dinámica de la misma. Toda la rotacion debe ser grabada y archivada para poder obtener de allí la calificación final de la rotacion virtual, los representantes les toca ese detalle.

Nos presenta distintos informes. Por ejemplo las competencias imprescindibles en 2020. algunas que son obligatoriamente presenciales. Hablamos de las rotaciones presenciales.

Luego de la introducción a la rotación, procedió a hablarnos de casos clínicos relacionados a la cirugía torácica y pasamos visita con el Dr. Victoria en el Santo Tomás de forma virtual.

5topiso cardiologia.

Hombre de 63 años con historia de 1 de evolucion con dolor precordial irradiado a la espalda y cuello asociado a sincope y traladado del hospital nicolas solano. Es hipertenso y diabetico, alcohol positivo y tabaco positivo. Dx. Diseccion aortica stanford a con signos de sangrado activo. Hb de 10.5.

Infarto de cara inferior o cara diafragmatica- derivadas 2 , 3 y avf, Son las que se deben buscar. Se le debe mandar una radiografia de torax.

Halazgos: ensanchamiento del mediastino ( para que sea significativo debe ser mayor de 8 cm). Algo que la esta comprometiendo y desviando la tráquea a la derecha.

Tiene un anillo de calcificación en el boton aortico, o sea que tiene una arteroesclerosis galopante, porque esta muy avanzado para 63 años. Cardiomegalia, y se mide con el indice caridotrocacico no debe ser mayor de 0.5. Grado 3

CAT, donde se ve el hueso hioides y un aneurisma y la aorta con calcificaciones tambien.

También hay aorta descente con calcificaciones. No se ve liquido , no tanto no se considera sangrado activo realmente. Hipertrofia concéntrica de las apredes del vntirculo izquierdo, La causa de esto es la hipertension arterial severa del paciente.

Tambien tiene las iliacas calicificadas. Aneurisma de aorta descendente con coagulos en su alrededor.

Ordenes: preparar la cirugia de reemplazo de aorta ascendente en circulación extracorpórea.

Tipaje RH con cruce de 8 unidades de olasma fresco congelado, 8 unidades concentrado de plasma freco y plaquetas.

Consulta a cardiologia para: ecocardiograma transtoracico, tansesofagico, y cateterismo cardiaco y corionografia derecha e izquierda.

Consulta: trabajo social para avisar a los familiares que requerimos a 8 donantes de sangre.

Averiguar resultado de COVID, continuar con signos vitales cada turno.

Hay que ver si tiene insuficiencia valvuar aortica cuando hay una disección aortica. Por eso manda el eco, el cateterismo es para ver el estado de las coronarias.

1. Masculino. Lesion toracica por herida por proyectil arma de fuego y le hicieron reconstruccion de esofago y traquea el dia de ayer y ahorita mismo esta en ventilacion mecanica. Signos estables.

2. No hay salida, el proyectil esta enla axila y entro por el cuello.

3. Hay que ver el calibre pareciera una 38. tiene un trayecto lineal. Tiene lesion traqueoesofagica cervical y tuvo una contusion pulmonar a nivel de los apices mas que nada del lado derecho, por eso hizo un nuemotorxa y se le puso el tubo pleural del lado derecho. Fueron varis proyectiles. Tiene sonda foley. Tiene signos estables , le hicieron una esofagograma.

4. Material biloso- no tiene buen funcionamiento de peristaltismo.

Ordenes: Radiografia AP en cama hoy.

Paciente a cargo de cirugia por politrauma.

Paciente de 42 años con precipitación desde un 5to piso con trauma craneoencefalico con fractura costal y de claviula de lado derecho, hizo un neumotorax derecho y se le coloco un tubo pleural. En la radiografía vemos los ángulos libres y está un poco borrado el angulo, hay que quitarle el tublo pleural hoy creo que dijeron si todo va bien.

Paciente con perforacion esofagica- radiografía de hoy- proyectil esta en el área deltopectoral no en la axila. Le hicieron uan traqueostomia y al contusion pulomonar, eso se ve alli, los angulos estan bien asi que no hay problema con el manejo del tubo pleural.

Luego de esto, el Dr. Luis Cárdenas y la Dra. Avilés nos hablaron sobre:

Introduccion al quirofano, historia clinica del paciente, equipo de laparoscopia, y transmision de la cirugia, todo sobre todo laparoscopia en vesicula biliar.

Paciente con coledocolitiasis.

Introduccion al quirofano: Nos mostro el equipo y las camaras.

Puertas que no se tocan y nos permiten salir. Hay tres quirofanos, nos enseñó las distitnas pinzas que hay que no siempre se usan todas.

Nos enseño el area de recuperacion de los pacientes, el area de lavados.

Todo quirófano debe tener una secretaria.

Paciente femenina con 28 años le harán colescitectomia con laparoscopia. Usan trocares, abren 3 huecos y hacen todo por alli.

Antececedentes 3 embarazos en sus 28 años, y los tres fueron partos naturales. El 16 de agosto inició con dolor enel epigastrio que se irradio al hipocondrio derecho, le manejan el dolor y el 28 de octubre comienza con el cuadro del dolor en el HD y le realizan ultrasonido y estudios de sangre, elevacion de transaminasas levemten y en el ultrasonido habiand atos de engorsamiento en la vesicula y tenia litos tambien en su lugar, recibio manejo del dolor por 3 dias y mejoró. El procedimeito que recibira tiene una recueracion bastante buena. Ya no es una cirugia totalmente abierta. Es muy importante el monopuerto de acceso unico.

La fosita de morrison es la zona de mas declive, cuando buscamos liquido libre en la cavidad abdominal o acumulación de sangre, el otro lugar es el saco de douglas. La fosa de morrison es une spacio entre el riñon y el higado.

Luego de esto tuvimos nuestro primer webinar que se tituló "¿El COVID-19 acabará con el examen físico de rutina? que fué como la practica para los siguientes webinars que vendrían.

De lo que extraje que representa un desafío, para algunos pacienes resulta mas comodo porque consultan desde su casa, para los pacientes con enfermedades cronicas se vuelve mas complicado, porque necesitan ese seguimiento, y para los estudiantes es un reto.

Y sobre la decadencia del proceso salud enfermedad del paciente, esto se ve mas inclinado dependiendo de la capacidad clinica que utilice la telemedicina.

2do día:

Comenzamos con la Dra. Hebe Avilés que nos habló del lavado de manos y nos dió una introducción al quirófano.

Nos mostró como debe ser el quirófano y que se usa el sitio de lavado donde te acercas y el agua sale, no el de presionar con la pierna.

El SOP es un area donde se realizara una operacion ya sea de manera electiva que ya vienen preparados, que deben tener el menor riesgo de infección. O de urgencia, donde el paciente no vienen preparados, si el paciente comió o cualquier otra cosa se revisa en el cirugía, porque la vida del paciente está en peligro.

Por los pasillos deben pasar dos camillas a la vez, y todas las zonas de quirófano deben ser asepticas.

Áreas comunes- circulan cualquier persona (la secretaeria, los farmaceutas, los que llevan el material de la cirugía) todo quirófano debe tener un área para que las damas se vistan y otra para loscaballeros con lockers, siempre hay un descanso medico pero olvidan el descanso para la otra parte del equipo. Trabaja una instrumentista, una enfermeda y una circuladora, y una enfermera anestesiologa.

También puede haber una cafetería. Ya se puede usar la camisa por fuera del pantalón.

Debe haber una oficina de anestesia y una oficina de cirugía, en una oficina de cirugía acapara todas las especialidades de las que se encarga la cirugía. Alli se solicita el material y se recibe, entre otras cosas. Area de preanestesia o premedicacion del paciente. Tecnica quirurgica adecuada y cubrirse la boca lo que disminuye el riesgo. Se puede operar con reloj si lo lmpias bien. Debe haber una central de esterilazción y anexo al salon de operaciones el area de recuperacion postoperatoria. Al salon de operaciones no debe entrar nadie con ropa de calle.

El equipo es: una instrumentista, una enfermera y una enferma circulante o circuladora, y una enfermera anestesiologa, anestesiologo, cirujano y un residente o estudiante. Bata estéril, cubrebota y la ropa adecuada en el salon de operaciones

La cama gira, se eleva o baja. Los antisepticos- avagard, peroxido de hidrogeno, clorehexidina, hibiscrub (se utliza más cuando se pone sonda de foley, es el mas inocuo),entre otros. El yodo tambien se podría utilizar pero tiende a quemar más. No se combinan dos antisepticos. Se coloca avagard y es lo ultimo que se usa.

Luego de darnos esta introducción prosiguió con el tema: preparación del paciente quirúrgico.

La enfermera toma todos los datos del paciente. Va a revisar la presión y azúcar del paciente, y verificar que el paciente sepa acerca del procedimiento que recibirá. Debería ir el médico a pedir el consentimiento del paciente con un testigo que podria ser la enfermera.

Cirugía electiva: el paciente deberia tener toda la inormacion que necesita antes de la cirugia, con detalles del procedimiento y sus complicaciones.

Debe firmar consentimiento quirugico y saber donde se presentara el dia de la cirugia y como.

Ahora se poda, la auxiliar le pasa una maquina que poda, le deja 2 a 3mm de altura. Ya no se rasuran porque hay mayor riesgo de infección. La doctora no poda ni rasura, porque si le queda algún vellito es de el y lo bota.

El cirujano es el jefe en el quirófano, el manda el team quirugico. El paciente cuando despierta de la anestesia no sabe donde esta y que esta pasando. Así que es bueno decirle que pasara después de la cirugia. Al paciente que se opera por obesidad, le pide que venga con todo su núcleo familiar. Ya que deben apoyarlo con la dieta y despues con los ejercicios, si la famillia no se compromete ya los cirujanos no quieren hacer la operacion.

Cirugia de urgencias: si no se opera de inmediato puede morir o tener complicaciones gravisimas.

Preparación del paciente: Laboratorios y estudios de gabinete, evaluaciones por oros especialistas si sufren de hipertension, asma o diabetes.

En una cirugia electiva, deberia venir en ayuno, debe tener venas permeables, antibioticos preoperatorios, dbeevenir con una banda roja que diga que tiene una alergia, si el paciente tiene una alergia, debe firmar el con sentimiento el paciente porque si no los cirujanos estan en peligro legal.

Si es de urgencia la cirugía hay que operar si por que sí.

Equipo quirúrgico:

Bisturí, pinzas, separadores, tissue forceps. Hay distintas hojas de bisturí, #15 para cirugia de mama, 11 para cirugía laparoscopica. Tienen distintos nombres.

Luego de esto, se presento el webinar correspondiente:

"La luz al final del túnel, generalidades de la disección aórtica"

Presentado por Norman Vergara, Giacomo Zilipo, José Villalobos y como moderadora Ana Wald.

El primer presentador mostró una introducción sobre la patología, recordando las capas de las arterias, íntima media y adventicia en el caso de la aorta, y en la disección hay una separación de la íntima, creándose una luz falsa. Coentó la epidemiología general y los síntomas de los pacientes. Mencionó también los factores de riesgo, la etiología y su secuencia de eventos.

El segundo presentador se concentró en el diagnóstico de la patología, comentando sobre el abordaje inicial, estratificando el riesgo según antecedentes síntomas y hallazgos físicos. Comentó la importancia de tomar un EKG para descartar elevación del ST, y una radiografía de tórax para descartar otras causas. En los pacientes estables la opción de elección es la TC y mostró ejemplos de imágenes de los mismos donde se observa la patología, con el flap de las capas y la luz falsa llena de sangre. Mencionó también el USG, los eco transtorácicos y transesofágicos y mostró imágenes/ vídeos de los mismos. Presentó la técnica con mayor sensibilidad y especificidad, la resonancia magnética. Y por último la aortografía.

El tercer expositor presentó el manejo de la disección, discutiendo los objetivos del manejo inmediato, en qué consiste el manejo médico agudo (control del dolor, antihipertensivos, etc.). Mencionó que, las Stanford tipo A son emergencias quirúrgicas y se pueden intervenir de forma abierta o endovascular. Las Stanford tipo B se manejan inicialmente médicamente, mostrando también las opciones quirúrgicas.

Al finalizar, la moderadora hizo algunas acotaciones y preguntas dirigidas a cada expositor.

Hubo algunas preguntas, intervenciones y recomendaciones del Dr. Adrián Rujano.

El doctor Victoria mostró las imágenes del CT y las reconstrucciones 3D de un paciente que vimos en el pase de visita el día anterior y que será intervenido mañana.

Al finalizar el webinar, el Dr. Matos nos habló acerca del paciente quirúrgico crítico:

Habló sobre casos clínicos de pacientes que pueden necesitar cuidados intensivos. En teoría se aplica a todo paciente con la vida en peligro (pacientes críticos). Requieren mucho cuidado, y hay personas que entienden bien eso y otros no, por lo que hay que ser claros pero con mucha sensibilidad.

El primer caso, se trata de un paciente masculino de 45 años, paciente que tuvo un accidente automovilístico por conducir bajo los efectos del alcohol. Realizar una extricación es sacar a una persona atrapada en un auto para trasladar a lugar seguro. Cuando llegó al cuarto de urgencias, hemoglobina en 6, lactato en 3.4 y glasgow 8. Se observa radiografía con neumotórax a tensión izquierdo con desplazamiento del mediastino (y la cava se puede tapar, contribuyendo más a la caída de la presión arterial), el tratamiento debería ser descomprimir con aguja en el segundo espacio intercostal. Este diagnóstico debe ser clínico, la radiografía puede demorar demasiado. Después de eso lo que hay que hacer es intubar.

Mencionó las indicaciones de intubación endotraqueal y la escala de Glasgow. Recordó el manejo de la falla respiratoria aguda.

Luego recordamos la posición correcta del paciente para la intubación, el equipo necesario, la posición correcta del médico y el procedimiento con un video.

Causas de la falla respiratoria

- Hipoxica/ tipo 1-Causas de falla respiratoria.

- Hipercapnica/ tipo 2-Tumores craneoencefalicos, hemorragia cerebral, infecciones del SNC, drogas depresor as del snc. El CO2 se eleva. Miedema, apnea del sueño. Todo lo que es obstrucción.

Le hicieron a un paciente una tomografía de torax- y se observa sangre alrededor del hígado, su Hb estaba en 6. Y estaba shockado, tiene una hemorragia intraabadominal.

Vimos que mientras más largo el catéter menos velocidad de flujo y mientras más grueso y corto mayor velocidad de flujo. CVC se usa para medir presión venosa central. Para infundir grandes cantidades de volumen rápido se suman dos venas periféricas.

El plasmalyte tiene concentración igual al plasma. El 30% de lo que infunde se queda en el plasma a diferencia de los coloides. Los coloides pueden ser hasta 20 a 30 veces más costosos que los cristaloides y la mortalidad es la misma, por eso se van por el más barato.

En trauma cráneo encefálico se le pone solución salina normal, en quemaduras se les pone lactato de ringer. Para hidratar a un paciente porque esta muy deshidratado con sodio en 130, se le pone SSN. Paciente muy hipovolémico lactato con vial de albúmina. Y en trauma se utiliza Lactato de Ringer.

Recordamos las causas de shock hipovolemico: deshidratacion severa, hemorragia, sudoración excesiva, tercer espacio, causas de shock cardiogenico - valvulopatia, arritmias, falla cardíaca, y las causas de shock obstructivo: taponamiento cardíaco, disección aortica, neimotorax a tensión, trombo embolia pulmonar, shock distributivo: sepsis, anafilaxis.

Se usa dopamina en pacientes con shock neurogenico solamente.

Al paciente con shock séptico, se le debe hacer el B, E, D, A, C (en este orden) y medir lactato, tomar cultivos, limpiar la piel antes de puyar. Darle antibióticos de alto amplio espectro, carga de cristaloides y si no me mejora la presión, norepinerfrina.

3er día:

Este día lo comenzamos con el Dr. Gustavo Ramboa hablando sobre anestesia general, él nos explicó acerca de los distintos monitores que se utilizar, valga la redundancia para monitorear al paciente luego de colocarle la anestesia y ademas que utilizan ultasonido oara colocar el acceso arterial en la arterial radial. Todo esto fue en vivo desde el zoom, no por medio de una presentación.

Hablamos sobre el webinar correspondiente del dia que trataba acerca del manejo de la diverticulitis aguda.

Se presentaron las generalidades de la diverticulitis aguda. Se habló sobre el concepto de diverticulosis y enfemerdad diverticular.

Los hombres menores a 50 años son la población con mayor incidencia.

El gold standard es la TC de pelvis y abdomen.

Se puede utilizar tratamiento conservador de la diverticulitis, que se determina con la clasificación de hinchey 0 o 2. Tambien se puede utilizar un manejo quirúrgico. La diverticulitis se divide en complicada y no complicada.

Se recomienda drenaje percutáneo desde abscesos mayores de 3-5 cm, y la cirugía de emergencia en los casos tipo 3 en adelante.

El Dr. Rujano nos acompañó.

Luego llegó el Dr. Moisés Cukier que nos habló sobre oncologia quirugica basica.

Existen las biopsias por aguja fina o gruesa, para obtener tejido. La diferencia fundamental es que la aguja fina está diseñada únicamente para obtener células y es de 20-26 french. Su ejemplo más común es la biopsia de tiroides. El trucut es de 19 french o menos, donde se puede obtener tejido.

Las biopsias incisionales se deben evitar porque producen una disrupción de la arquitectura del tejido.

Las biopsias excisionales son cuando se quita por completo la lesión y, usualmente, con unos cuantos milímetros de tejido sano (1-3).

La resección es cuando la intervención es con objetivo de tratar. Hay 3 tipos de resección, la local amplia (completa), radical y en-bloc.

La completa es quitar lo maligno con tejido sano alrededor (más extenso que excisional). Radical se quita tejido maligno, sano y otra estructura cercana.

En bloc es cuando hay distintas visceras involucradas.

Nos habló también sobre los márgenes de resección:

R0: margen microscópico negativo, R1: margen microscópico positivo (células en la tinta de margen quirúrgico) y R2: márgenes macroscópicos positivos (tumor residual, por múltiples causas como mal diseño de la cirugía, paciente se descompensaba y hubo que cerrar, etc.).

Y por último nos habló sobre los tratamientos combinados que se refieren a operación y ademas radioterapia adyuvante. La cirugía de mama es un ejemplo

Ya para finalizar el día el Dr. Néstor Vega no habló sobre la evaluación incial en trauma.

Debemos hacer el ABCDE en orden. Vimos un video de lo que era correcto e incorrecto para hacer cuando llegaba un paciente con alguna lesion y había que actuar rapidamente.

Siempre debemos hacer el ABCDE, siguiendo el orden. Comentamos sobre el caso y las decisiones tomadas. La comunicación es importante, delegar roles, entre otras cosas. Cuando llega el paciente se debe asegurar la vía principalmente y la enfermera debe tener un resumen de la historia.

4to día:

Este día lo comenzamos con el webinar: "Cirugía de Whipple, sus indicaciones y complicaciones" El Dr. Cukier era su asesor.

Se habló acerca de cuando se indica la ciurgía. Se indica en adenocarcinoma de páncreas, principalmente y tambien en la neoplasia maligna gastrointestinal.

Se habló sobre los grados de resecabilidad para el adenocarcinoma ductal pancreático.

El Dr. Cukier comentó que el concepto de resecabilidad "borderline", es donde hay compromiso de dos vasos sanguíneos y es resecable, solo que requiere reconstrucción vascular compleja. También mencionó que esta cirugía tiene una mortalidad debajo del 5%, y morbilidad del 20% pero no queire decir que es de riesgo quirurgico.

Luego se explicó el procedimiento. Estan las fases de valoración, dodne se valora la superficie del higado, la fase de resección donde se identifican las arterias y la fase de reconstruccion donde se evalua donde se hace la anastomosis. Y por ultimo hablaron sobre las complicaciones luego de la operación, hay inmediatas y tardías.

Luego del Webinar la Dra. Avilés nos habló acerca de tumores de páncreas. El páncreas es un organo retroperitoneal, nos habló de su posicion anatomica, los tumores que estan en la cabeza del pancreas tienden a causar ictericia y los de la cola son muy importantes.

Los tumores pueden ser exocrinos o endocrinos. Los secundarios son los quísticos, y se deben principalmente a la pancreatitis, el más conocido es el pseudoquiste que sus paredes se forman por los órganos que rodean al páncreas. Los sintomas que se presentan son la ictericia, coluria, acolia, dolor en cinturpon, pérdida de peso no deseada, dolor.

El adenocarcinoma ductal es el 90%, es maligno; el resto pueden ser benignos o neuroendocrinos (que la mayoría son malignos).

El tratamiento es quirúrgico y dar quimioterapiaayuda a la sobrevida. El pronóstico es sombrío hasta en los estadíos más tempranos. La complicación más frecuente es la formación de una fístula pancreática. Hay que tener cuidado con la arteria hepática.

La cirugía para tumor en la cabeza es la de Whipple. Apenas un 20% es resecable. La sobrevida es pobre. Se le da tratamiento paliativo.

Ese día por instagram en la noche, como algo extra, la doctora transmitió una funduplicatura Nissen y nos explicó su procedimiento.

5to día:

Este día tuvimos nuestro taller de sutura con la Dra. Debbie Wong en el Panama Clinic. Donde practicamos con un kerlix sutura, practicamos la cirugía de linea continua, la vertical near near far far y la simple.

Fue una bonita experiencia.