Segunda semana de rotación

23 al 27 de noviembre del 2020

1er día:

Comenzamos el día con el Dr. James Lindsey que nos mostró en un video sobre apendicitis aguda. Nos habló sobre los signos y puntos apendiculares. Que el abdomen se divide en 4 y nos fue mostrando distintos puntos y signos. Triángulo de Sherren: si tiene hiperestesia, signo de Dieulafoy, si presenta hipoestesia, signo de Motzzger. En ese triangulo tenemos otros puntos: McBurney, Morris y Lanz. Forman el triángulo apendicular. El Mcburney con el morris forma el monro. Otros puntos dolorosos son el monro, jalaguier y sonnerburg. Los signos de Lacene y Donnelly me indican que son apendices retrocecales. Los apendices retrocecales se ven en un 70% de los casos. Los signos retrocecales: del psoas, de Lacene, de Donnelly. Signo de Bloomberg cuando es cuando hay peritonitis.

Signo de Rovsing duele en fosa ilíaca derecha cuando se presiona fosa izquierda, es el más específico. Tiene una especificidad del 95%. Otro signo, chutro, donde se desvía el ombligo hacia la derecha. Signo de Dumphy, le duele al toser. Con poner en la historia clínica dumphy, McBurney y Rovsing positivo, es suficiente para protegerse a nivel médico legal.

Recordar también signos de aaron, cope, del obturador (rotacion externa) y del psoas (flexión del muslo). Cuando esté presente el del psoas, mejor tomar una tomografía por si las dudas.

Signo de Markle, le pide que salte o camine en puntillas, y el paciente manifiesta dolor.

Existen distintas técnicas quirúrgicas para apendicitis:

-Técnica abierta de apendicectomía: Se coloca anestesia general, con bisturí se abre la piel, con electrocauterio se cortan aponeurosis, con pínzas se abren el siguiente plano (oblicuo menor), entrar al transverso, entrar al peritoneo. hay que buscar hasta encontrar el apéndice. Importante recordar la irrigación. Se liga el mesoapéndice y la arteria apendicular. Se extirpa, se usa alguna de las técnicas para el tratamiento del muñón y luego se va cerrando capa por capa.

-Técnica laparoscópica de apendicectomía: procedimiento donde se utilizan los trócares para entrar a la cavidad, se logran ver las estructuras abdominales, se busca el apéndice, se pueden usar nudos trenzados para hacer la base del apéndice, se liga y se transecta.

Plastrón: cuando se perfora el apéndice, el cuerpo toma el omento mayor y menor y lo usa para encapsular el contenido. Eso reflejado en la sintomatología es que se palpa una masa . Los niños usualmente no hacen plastrón.

Otra técnica para el procedimiento es el de puerto único laparoscópico.

-Apendicectomía retrocecal laparoscópica: No se puede ver en los casos abiertos.

Vimos las 4 fases de la apendicitis. Las fases no complicadas son de 1 -2, las complicadas son 3-4. Fase 1 catarral, no tiene aún obstrucción, ya en la fase 2 hay flegmon. Fase 3 es gangrenosa y en la Fase 4 hay perforación.

Luego se presentó el Webinar: "Cirugía metabólica: ¿una medida para enfrentar la epidemia de la DM tipo 2?" con el Dr. Luis Cárdenas como moderador.

Los procedimientos quirúrgicos tienen como objetivo corregir la disfunción en el metabolismo de la glucosa.

Diferencia entre cirugia metabolica y cirugia bariatrica. La metabolica aborda la diabetes que no responde en el estilo de vida y la medicacion, y la bariatrica, se realiza generalmente en pacientes con IMC al menos de 40 kg/m2 o mayor igual de 35 con comorbilidades.

La cirugía metabólica es para pacientes con obesidad tipo 3 independientes del control glucemico.

Aumento de diabetes mellitus cada vez mayor por aumento de sedentarismo. La cirugía metabolica es la mas efectiva para manejo de DM 2. Los tipos de cirugía son manga gastrica, banda gastrica ajustable y bypass gastrico en y de roux.

Fisiopatología: se ven involucrado los factores geneticos y ambientales, resistencia a insulina mas disfuncion gradual de celulas beta pancreaticas. Ademas disminucion de respuesta a incretinas, sobreproduccion hepatica de glucosa, entre otros.

Con la cirugía se observa mejora de glicemia y sensibilidad a la insulina. La gastrectomia en manga disminuye la leptina y grehlina.

La remision de la diabetes resulta por la mejoría del funcionamienro de las celulas pancreaticas.

Resultados de la cirugía metabolica: Hubo mayor perdida de peso en pacientes con tratamiento medico y quirurgico. Mayor remision a largo plazo.

Luego el Dr. Néstor Vega nos habló de infecciones en cirugía y casos clínicos.

Nos puso un video sobre los nuevos terminos en cirugía. Procedimiento operatorio NHSN.

La circuncisión no se consideraba quirúrgica, han hecho una tabla de todos los procedimientos quirúrgicos, solo con una incisión es una cirugía.

Ahora se conoce que no todos los paciente con herida abierta se infectan. Primero se tiene que infectar la herida abierta para decir que es una infeccion de sitio quirurgico.

Diferencias entre "Non primary closure" y "primary closure"

NPC- toda la piel esta abierta, todas las capas superficiales.

PC- la facsia esta cerrada, cierre en todos los niveles de tejido.

En el pasado solo las incisiones que eran cerradas primariamente eran llevadas a NHSN.

National healthcare safety network que es un sistema que da seguimiento a las infecciones y que se usa muchisimo. Ya no se hace de esta forma.

Por último presentaron el Webinar: "Diagnostico y manejo de vólvulos intestinales"

El volvulo mas frecuente es el colonico. Entre sus complicaciones tenemos la distension del colon, aumento de la presion intraluminal, disminucion de al perfusion capilar, isquemia mucosa, isquemia mucosa, traslocacion bacteriana, fenomenos toxicos.

Sus manifestaciones clincas son: dolor abdominal de incio subito, nauseas y vomitos, bornorignmos, constipacion, distension abdominal y timpanismo, datos de isquemia tambien que pede ser mural o arterial , tanquicardia, fiebre, hipersesibilidad abdominal y rebote y dolor abdominal intenso, estos son datos de isquemia.

Estudios de laboratorio- BHC. quimica y electrolitos. No son sensible ni especificos para el dx de esta patologia.

Estudios de imagen- son muy sensibles para oclusion intestinal pero poco especificas para volvulos. Las radiografias de abdomen de pie

CAT con contrate IV- metodo diagnsotico de eleccion, se ve el signo de remolino caracteristico.

En el enema contrastado se ve el pico de pajaro en el lugar de volvulacion.

Conclusión- la sintomatologia y clincia de los volvulos no es especifica. El diagnostico temprano y su intervención quirurgica son esenciales para prevenir complicaciones asociadas con un alta mortalidad y morbilidad.

Tratamiento y manejo de volvulos colonicos, principalemnte el volvulo sigmoideo y el voluvlo cecal. No existe un tratamiento farmacologico para la patología, es un tratamiento intervencional. Tramitento no quirugico- detorsion endoscopica y tratamiento quirugico- mas agresivo e invasivo, estan las cirugias resectivas que es el tratamiento definitivo, y las cirugias no resectivas para evitar la recurrencia de los volvulos.

Detorsion endocopica- se puede realizar en forma de proctoscopia rigida, sigmoidisocopia flexible o colonoscopia, se indica principalmente en pacientes sin signos de alarma y el goal es detorsion mas colectomia.

Cirugia resectiva es el tratmiento definitivo- es una colectomia del segmento afectado, la extension de la reseccion depende del estado del colon proximal al volvulo.

Cirugia no resectiva: incluyen rectopexia, sigmoidopexia, cecopexia, mesosigmoidoplastia, indicadas en pacientes scon volvulos recurrentes, y en pacientes no candidatos para cirugia resectiva.

En una ostipacion no pasan gases ni evacuas, en constipacion pasa algo, sean gases o heces, con mucha complicacion, pero pasa algo.

2do día:

Primero el Dr. Luis Cárdenas habló sobre patología de Vías Biliares.

Pacientes con antecedentes de dolor abdominal, náuseas y vómitos es necesario hacer un diagnóstico diferencial y un abordaje adecuado. Recordar que la vesícula se encuentra debajo del hígado y que su estructura está conformada por: fondo, cuerpo, cuello y bolsa de Hartmann. El conducto cístico se une con el conducto hepático. El Triángulo de Calot compuesto por: el conducto hepático común, cístico y el borde inferior del hígado en el que se encuentra la arteria cística.

Vesicula biliar:

• Producción de bilis 600-1000 ml (Se reabsorbe un gran porcentaje)

• Capacidad de la vesícula 30-60 ml (hasta 100 ml en el hydrops)

• Presión normal 12-15 mmHg

• 100-150 mmH2o

• Presión intraabdominal 5 mmHg

• El esfínter de Oddi permite el drenaje de bilis con 10 contracciones/min. La presión es de 120-160 mm H2o cuando se contrae el esfínter de Oddi aumenta la presión y por reflujo, la vesícula se llena.

• Complejo esfintereano de Boyden está compuesto por 4 esfínteres a nivel del colédoco en la porción intramural.

• Función de la Bilis - Acción detergente de lípidos (emulsificación)

Acerca la circulación entero portal: En las hepatopatías se elevan las bilirrubinas indirectas y por lo tanto al ingreso se deben solicitar los siguientes laboratorios: BHC, Bilirrubinas, amilasa y uroanálisis.

Con respecto a la fisiología:

• Colecistoquinina CCK – Es una hormona que se secreta en las células I que es estimulada por los aminoácidos y ácidos grasos en el duodeno. Esta activa la contracción de la vesícula en la que se encuentra una bilis más concentrada.

• Existen algunos alimentos colecistocinéticos por lo que a los pacientes se les recomienda no ingerir como lácteos (leche, queso, yogurt), huevos, café y mayonesa.

• El triángulo de Admirand y Small que establece que la bilis tiene que mantener un equilibrio en las concentraciones de colesterol, fosfolípidos y sales biliares. Si se altera la composición pueden producir los cálculos de colesterol, cristalizados u oscuros. Posterior a la colecistectomía, 15-18% que en los primeros 6 meses pueden llegar a tener heces pastosas, por el aumento del peristaltismo intestinal.

Manifestaciones clínicas: dolor en hipocondrio con una historia de intolerancia a los colecistoquinéticos.

Signo de Murphy- Se entrecorta la respiración al apoyarse sobre el reborde costal al inspirar.

Signo de Courvoisier- Terrier - Masa palpable es necesario pensar en masa vesicular. Neoplasia vesicular

Ictericia- Diferenciar de la conjuntivitis primaveral que presenta un tinte subicterico. Bilirrubina Directa > 3 mg/dl

Se acompaña de triada de Charcot

Diagnóstico: El ultrasonido es el gold standard y la colangioresonancia presenta una alta sensibilidad.

CPRE tiene complicaciones 18% se puede generar una pancreatitis secundaria por lo que ya no es diagnóstico y terapéutico.

La vesícula en porcelana se presenta en ancianos 70-80 años, usualmente asintomático.

Se debe solicitar un ultrasonido de vesícula, hígado y páncreas con las medidas de las paredes vesiculares entendiendo que lo normal es que sean < 3 mm. Los cálculos crean una sombra acústica y se puede observar reveverancia por el lodo biliar.

Hidrops Vesicular- En la que un calculo se enclava en el cuello, la vesícula no podría ni llenarse, ni vaciarse por lo que las paredes secretan moco y se acumula y a la punción se extrae un líquido claro hialino.

Síndrome de Mirizzi- Se genera cuando un cálculo produce una compresión en la vía y existen 4 tipos.

Pólipo Vesicular- Los pólipos no se mueven al movilizar al paciente. Estos se operan cuando son sintomáticos o miden >10 mm( pueden malignizar)

Coledocolitiasis- Presenta sombra acústica posterior.

Cuando no se puede diferenciar por ultrasonido la causa de la dilatación de la vía biliar se puede utilizar la colangioresonancia.

El colangiocarcinoma es el tumor más frecuente de la vía biliar. Un 10% se van a localizar a nivel intrahepático, 50% en el conducto hepático común y un 40% a nivel extrahepático. A nivel de la carina se le llama tumor de Klaskin.

El tratamiento oportuno incluye la colecistectomía para evitar la migración de los cálculos.

Luego vimos patología Biliar por el Dr. Inti Pérez

Las principales patologías son: colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis.

Es importanbte el conocimiento de las variantes anatómicas. No siempre se encuentran en la misma posición o con los componentes vasculares o conductos. Esto es crucial para evitar las lesiones de la vía biliar.

Patología Inflamatoria

Colelitiasis : Presencia de cálculos en la vesícula. Predominio en mujeres. Se presenta en pacientes mayores de 30 años. En la mayoría de los casos, asintomáticos. Puede ser un hallazgo incidental. El diagnostico se realiza por ultrasonido ya que tiene mayor sensibilidad y accesible.

Clínica:Se presentan con dolor postprandial recurrente en el hipocondrio derecho irradiado a la región escapular y al hombro. Coinciden con el paso del contenido alimenticio (usualmente grasas por el duodeno) con alivio progresivo. No se asocia a un proceso inflamatorio.

Fisiopatología

Se presenta de manera esporádica ya que el cálculo obstruye transitoriamente el conducto cístico y remite a relajantes del musculo liso.

Colecistitis aguda : Se establece que se produce cuando el calculo se enclava en el conducto cístico y se instaura un proceso inflamatorio con liberación de mediadores inflamatorios que producen fiebre y escalofríos. Se genera un cambio en las paredes de la vesícula. El ultrasonido con la presencia de sombra acústica es lo que indica el diagnostico. Signo de Murphy ultrasonográfico. La historia clínica y el examen físico son cruciales.

Manejo- Se debe hidratar y controlar el dolor. Estabilizar para realizar la cirugía. La cirugía a realizar es la colecistectomía usualmente laparoscópica a excepción de pacientes con comorbilidades a los que se les debe realizar cirugía abierta.

Coledocolitiasis: Ocupación del conducto colédoco por cálculos que producen obstrucción. Se presenta con ictericia y otros síntomas. Intervienen los gastroenterólogos en la realización de la CPRE.

Colangitis : La presencia de cálculos con un proceso inflamatorio en la vía biliar por contaminación de la bilis por las bacterias entéricas que requieren un manejo endoscópico para descomprimir la vía biliar y luego un manejo quirúrgico con la colecistectomía.

Colecistectomía - casos clínicos

Paciente femenina de 69 años venezolana con antecedentes de diabetes e hipertensión, que ingresa con un cuadro de 5 días de evolución de dolor hipocondrio derecho irradiado a flancos y a espalda, náuseas y vómitos. Presentaba leucocitosis de 12000 de predominio neutrofílico. Hallazgo de amilasa y lipasa aumentadas. En el ultrasonido, se observó colelitiasis asociada a pancreatitis de origen biliar.

Por ultimo en el día, vimos el tema: Desnutrición Perioperatoria por el Dr. Matos

Comenzando la discusión con el Dr. Matos, nos plantea un caso de una paciente mayor con pérdida de peso y de apetito de 6 meses de evolución. Además, la hija reporta que la ropa le queda holgada y que come mucho menos que antes. Mientras se discute el caso, repasamos conceptos como los criterios GLIM para el diagnóstico de malnutrición, y la herramienta del NRS de 2002, utilizando ambas herramientas para analizar el caso. Adicionalmente repasamos la utilidad del IMC en el diagnóstico de malnutrición.

Se encuentra que la paciente está en desnutrición severa en ambas herramientas.

Luego de operada la paciente presenta vómitos, fiebre, debilidad, taquicardia, hipotensión y leucocitosis. Además, presenta aire libre subdiafragmático en radiografía de tórax y tomografía computarizada. Se sospecha dehiscencia de la anastomosis colónica, que causa peritonitis. El paso siguiente siendo una laparotomía exploratoria para la reparación de la dehiscencia.

Se le opera y se encuentra 2000cc de líquido libre en abdomen con dehiscencia total de anastomosis. Se realiza lavado abdominal e ileostomía.

Se le traslada a UCI. Se le comienza inmunonutrición por vía nasoyeyunal que es omitida por alto flujo, se le comienza NPT – 130g de proteína diarios.

Se le cambia a dieta de líquidos claros por un día, y luego a dieta normal. Sin embargo, por varios días sólo comió la mitad de sus requerimientos calóricos, por lo que se le adiciona nutrición parenteral periférica.

Casos clínicos:

El primer caso clínico es acerca de un hombre de 34 años que es impalado por una varila de hierro que penetra profundamente y provoca shock. Se corta la varilla y se traslada al hospital taquicárdico, hipotenso y anémico.

En rx de tórax se evidencia perforación del diafragma.

Al terminar la cirugía es trasladado a UCI con múltiples tubos. Debido a su estado de shock postoperatorio se le omite nutrición. Al mejorar su estado nutricional se le da un aporte de 150g/día de proteína adicionado a nutrición enteral por tubo de Levin.

Posteriormente desarrolla ileo paralítico por hipokalemia, que resuelve 2 días después.

El otro caso clínico se trataba de masculino de 84 años con pérdida de peso inexplicable de 4-5 meses. Pérdida de apetito. IMC 19, albúmina 2.9. Masa gástrica que aparenta malignidad. Histología confirma adenocarcinoma que es removido por hemigastrectomía con reconstrucción Billroth 2. Tenía todos los criterios PONS.

Y luego de esto vimos el Webinar: Manejo Quirúrgico de la ERGE.

La ERGE es uno de los trastornos digestivos más frecuentes, con una incidencia entre el 20-40% de la población, teniendo así una carga económica grande.

Se habló además de la irrigación, drenaje e inervación del esófago.

La presentación se dividió en 3 partes, siendo la primera a modo de introducción, detallando las generalidades, fisiopatología, y diagnóstico de la enfermedad, la segunda se basó en los tipos de tratamiento, siendo los vistos las modificaciones en el estilo de vida, farmacoterapia, cirugía y terapia endoluminal. La última parte del webinar se enfocó en los diferentes tipos de tratamiento quirúrgico y la diferencia entre cada uno de ellos. Además, los efectos colaterales y/o adversos de cada uno de los tipos de cirugía explicados.

3er día:

Comenzando el día vimos el tema "Injertos cutáneos, colgajos" por el Dr. Jose Espino, cirujano plástico reconstructor.

Injerto: parte de un tejido de una parte del cuerpo que se va a pasar a otra parte o a otra persona.

Colgajo: es una masa de tejido que lleva consigo un pediculo vascular o punto de union al organismo por medio del cual provee nutricion y vascularizacion.

Escalera reconstructiva-hay que intentar el cierre primario de la herida por sutura o cicatrizacion de segunda intencion, entonces se piensa luego en un injerto de piel. Se requiere en una persona que tiene una cicatriz que no cicatriza despues de varios dias.

Despues de 21 días. Si en 21 dias una herida no ha epitelizado, necesita un injerto.

Primero se debe pensar en colgajo local y luego en colgajo a distancia y por ultimo un colgajo libre.

Autoinjerto: injerto del propio paciente, isoinjerto: gemelos idénticamente iguales, aloinjertos: piel de un cadaver de la misma especie por ejemplo, xenoinjerto: cuando se recibe injerto de una especie distinta.

Según el sitio receptor: ortotopicos: sacaste el injerto de un sitios similar al que vas a cubrir,

heterotopicos- sitio diferente.

Mientras mas cercano es de donde tomas el injerto, es mejor.

Injerto simple- solo piel

Injerto compuesto- hay mas de un componente- piel, musculo, hueso, cartilago.

Injertos cutaneos-

Espesor parcial - es la epidermis: son mas fragiles, menos resistentes a infecciones, mayor contraccion.

-Delgado

-Mediano

-Grueso

Espesor total- epidermis y dermis, resisten mas a infecciones, menor contraccion.

zonas donadoras: las zonas que se utilizan para tomar los injertos

Los injertos se toman mediante deermatomos, de distintos tipos:

dermatomo de zimmer: neumatico (Co2) y electrico.

dermatomo de padgett:es mas antiguo.

Aquí se observa como sacan los injertos y se les realizan fenestraciones, para que tanga mayor amplitud.

El area donadora queda como raspada, el area donde se pone el injerto no duele, se le coloca un parche hidrocoloide que no adhiere fuertemente, este area donadora duele.

La fibrina funciona como una goma, adhiere el injerto.

En zonas donadoras- que use hidroxicina cuando pica, y esta rojo por mucho tiempo.

Todas estas variantes deben estar listas para cuando se colocan los injertos.

Injerto infectado, cuando el aposito esta verde, la pseudomona esta presente y le encanta comerse el injerto.

Injerto de mucosa

Injerto oseo- cresta iliaca, calota, costillas, tibia, sinfisis mandibular, radio distal, cubito proximal.

Injerto de grasa- aumento de gluteos, reconstruccion mamaria en defectos de forma, se necesitan varias sesiones de inyeccion de grasa.

Injerto nerviosa- nervio sural, cuando hay paralisis

Injertos vasculares- injerto de safena

Injerto de fascia- fascia que se utiliza para reconstruccion- fascia lata

El injerto depende del receptor para nutricion, el colgajo es atreves de un pediculo.

Diferencias entre colgajo e injerto

El area donadora demora roja de 9 meses a 1 año.

Monitorizacion de colgajos: se les manda anticoagulntes, hay que ver como esta el llenado capilar, mas de 10 segundos, esta mal. Si esta frio, es malo, disminucion de temperatura, ver donde esta congestivo- sangre verde oscura- si esta negro y sale sangre es sangre, y si esta oscuro y si no sale sangre, entonces es necrosis.

Manejo quemaduras:

Matriz dermica: se coloca en la herida, se hidrata con SS, y por encima el injerto se puede fijar con grapas y luego se integra.

Piel artificial integra: es lo mas costoso, es una matriz de glucosmanoglicanos y elastina sobre una lamina de silicon, debe haber lecho limpio, se deben esperar 30 dias para injertar.

Se coloca en un lecho bien vascularizado.

Efecto salamandra: es cuando el efecto cicatricial parece imitar la forma original del tejido lesionado.

Luego de esto, tuvimos el Webinar: "Tratamiento quirúrgico de las quemaduras en pacientes pediátricos" con el Dr. Gerardo Victoria como moderador.

Introduccion a las quemaduras en pacientes pediatricos.

Las quemaduras termicas son las mas comunes, y se clasifican segun la profundidad y segun la superficie corporal.

La esencia del tratamiento consiste en uuna historia clinica detallada, una exploracion fisica completa, lavar herida, analgesia y evitar hipotermia.

Ademas se utilizan hidrogeles, antisepticos topicos y curaciones.

El debridameinto depende de la profundiad de la lesion.

Técnicas de cierre: el moentno optimo para la esicion temprana es cuando el paciente esta estable, y segun la experiencia del medico.

Instruementos- dermatomos, meek micrograft, meshers o de mallado.

Injerto de piel completa.

injertos de espesos parcial- se utilizan heridas no tan profundas, se extrae piel incompleta, hasta la dermis superfcial.

Injertos de espesor total -en heridas profundas y se sutura la zona donadora.

Como siguiente punto tuvimos una presentacion acerca de Laparotomia sistematizada para trauma. Por el Dr. Nestor Vega.

Vimos un video. Donde observamos las condiciones iniciales necesarias para este procedimiento y la preparacion del paciente, que debe estar totalmente visible para poder tener facil acceso a cualquier incision. El control de la hemorragia es importante.

La incision principal es el abordaje supra a infraumbilical en la linea media.

Caracteristicas de una buena incision: exposicion, extensibilidad, rapidez y seguridad

Tambien vimos que en el acceso a la cavidad abdominal es importante abrir la cavidad del paciente de una vez y luego se controla la hemorragia, un paciente politraumatizado sangra en torax, en abdomen y retroperitoneo.

Packing de 4 cuadrantes- buscar la lesion, - tx penetrante.

Emapaquete si es un trauma cerrado.

La cirugia de trauma abdomninal, es una cirugia en la que se debe tomar decisones, se tiene que saber.

Empaquetar es para parar el sangrado, es meter vendas y vendas para hacer compresion y parar sangrado.

Este mismo día tuvimos nuestro primer turno en la noche con el Dr. Gerardo Victoria

Era el caso de un paciente que le realizarian una esternotomia media. Este hombre lo habían herido con arma de fuego y tenia una patología cardiaca no diagnosticada. Se piensa que tuvo un taponamiento cardiaco. El paciente presenta una arritmia, es normal por la descompresión al liberar la cavidad.

4to día:

El Dr. Victoria nos llevó a pasar visita con él, a un paciente, el del día anterior y ahora lo tenian con Levophed ya que esta en shock proabablemente. Nos mostró la sala de trauma. Al paciente le estaban dando tambien liquidos pero al ver que estaba sobrecargado, solicitó suspenderlos y solo seguir con levophed. El taponamiento que presentaba el paciente fue por una herida por arma de fuego de hace 2 meses, le pasaron una sonda nasogástrica. Luego consultaron a terapia intensiva y cardiologia. Se le tomó una placa de torax. El paciente tiene un pH en 7.0 e hiperpotasemia. Le colocaron al paciente una manta termica. Vieron el ecocardiograma y decidieron darle un medicamento para que el ventriculo derecho mejore su contractilidad.

Luego tuvimos la clase de cirugía hepatica y trasplante hepatico con la Dra. Lizka Richards.

Recordamos la anatomia hepatica, vimos la anatomía tomográfica, que no es sencillo diferenciar y usualmente se reporta mal. Repasamos la clasificación de Brisbane de la anatomía y la resección.

Debemos tener consideraciones preoperatorias: depende del tamaño de la lesión y dónde se ubica. Se han desarrollado técnicas que permiten resecciones más extensas, donde el gold standard es dejar la mayor cantidad de hígado sano posible. Importante la volumetría hepática, que se puede medir mediante RM.

Vimos las principales variantes anatómicas en cuanto a arterias, venas y vías biliares.

Procedimiento quirúrgico lleva 4 pasos:

Explante: retirar el higado, cuando se saca se coloca en solucion de preservacion a 4 grados y luego se hace la cirugia de banco, que es preparar el higado para implantarlo. Cuando se determina como bueno, se inicia la preparacion del receptor- hepatectomia en el receptor. Fin de la isquemia fria- el higado se saca del frio para ser implantarlo, vimos un video de la hepatectomia e implante. El higado sin sangre y caliente- se llama isquemia caliente.

La isquemia fria no puede pasar de 8 horas y la isquemia caliente no debe ser mas de 1 hora y 20 minutos, porque si se pasa de eso, hay una disfuncion del injerto donde se eleven las transaminasas.

Siempre hay que hacerle una biopsia al injerto antes de ponerlo y luego de ponerlo. porque se puede dar el síndrome de descompresión, por ejemplo, es para buscar alteraciones funcionales

Casos clínicos:

Paciente que ingresa por ictericia obstructiva. Quiste hepático en segmentos IV y V. Viendo el tamaño y la sintomatología, se decide llevar al SOP. Le deben realizar un destechamiento laparoscópico. Drenaje percutáneo se hace en pacientes que por otra condición no pueden ir a SOP. La idea es quitar toda la pared del quiste, para que el líquido no se acumule más. Segundo caso de femenina con dolor. TC evidencia masa, resultó ser adenoma. Se debe intervenir quirúrgicamente, por el tamaño (mayor a 6 cm) y riesgo de malignización. Consideraciones: borde del segmento III, colgando, no hay estructuras vitales, paciente obesa -- decidieron hacer procedimiento laparoscópico. Se podía usar ligashure o armónico, usaron ligashure. Para sacarlo, lo metieron en una bolsa y lo llevaron a la pelvis, donde hicieron una mini-Pfannenstiel y lo sacan. Tercer caso, femenina de 3 años con dolor abdominal, encuentran hepatoblastoma. Masa totalmente intraparenquimatosa que ocupaba la mitad de su hígado, luego de quimio se confinó a segmentos V y VI del hígado. Cuando llegó a ellos, la paciente estaba caquéxica y retrasaron 1 mes la cirugía para ganancia de peso.

Manejo multidisciplinario: humildad y trabajo en equipo por el bien de los pacientes.

Luego de esto seguimos con el webinar del día, "Aneurisma de aorta abdominal"

Puede ser asintomatico, sintomatico- dolor abdominal, dolor en espalda, pulsaciones, en la ruptura pueden presentar mareos por ejemplo.

El 80% de las personas mueren, los que tienen ruptura, y normalmente se da en la pared posterolateral izquierda 2 cm debajo de las arterias renales.

Tiene complicacion de ruptura y embolizacion tambien - embolizacion distal de trombos o material ateroamtoso, y tambien esta coagilacion intravascular disemnianda pero es menos frecuente.

Las mujeres tiene riesgo de ruptura 3 veces mayor que hombres

en historia clinica ver edad y sexo, factores de riesgo- tabaquismos y preguntarle al paciente si sufre de algun sindrome congenito o algun familiar de primer grado.

La mayoria son asintomaticos, debemos palpar, y si hay una masa pulsatil expansiva y no dolorosa al tacto, ver esto, auscultacion de soplo abodminal y evaluacion de pulso femorales y popliteos.

Si hay masa plusatil y dolor hacia la zona lumbar- puede haber ruptura facilmente.

Se hacen tomografia computarizada, pero la aortografia es el gold satandard.

USG abdominal- estudio de eleccion para valorar a los pacientes .

La cirugía convencional es la reparación abierta.

Un aneurisma afecta todas las paredes de los vasos, un pseudoaneurisma solo afecta la pared mas externa del vaso.

El signo de dibakey- es cuando una masa se palapa debajo de la apofisis xifoides, y quiere decir que el aneursima en infrarenal, que es el mas frecuente.

Por ultimo vimos " Cirugía de Colon" por el Dr. Edgardo Arcia

Tiene alta morbilidad.

Laparascopia para cirugia de colon- por mano asistida, anastomosis extracorporea e intracorporea, la de sacar la pieza por orificio natural, por puerto unico, etc.

Complicaciones: puede ser lesion de intestino o enterotomia, puede pasarse desapercibida y verse en la evolucion, puede haber lesion ureteral o lesion de nervios. Sangrado, fugas, anastomsis, ileo postoperatorio, dolor, disfuncion urinaria y sexual, y sx postsigmoidectomia o reseccion anterior baja.

Ayuda en laparoscopia- verde indocianina, stent ureteral fluoroscente, robot, vision 3D, reforzadores de anastomosis, uso de colonoscopio.

ERAS- conjunto de practicas y procedimientos perioperatorios. Existe una menor morbilidad con el protocolo ERAS. La barrera es la tradicionalidad, es multimodal, variabilidad, 17 elementos.

Casos clincos:

Femenina de 60 años con dolor abdominal constante en fosa iliaca derecha, dolor tipo colico de 1 dia de evolucion, asociado a 1 semana con dificultad para evacuar. Paciente atribuia esto a uso de hierro oral. Debemos preguntar por antecedentes quirurgicos y antecedentes personales patologicos, le quitaron el apendice, le han hecho alguna colonoscopia?. Entre sus antecedentes familiares tiene una hermana con antecedentes de polipos colonicos, paciente tiene diabetes mellitus de novo y es hipertensa.

Examen fisico: Hay que ver los signos vitales. No tenia fiebre, no estaba hipotensa. FC normal. Tiene fascie dolorosa, hay que ver si tiene palidez, si está hidratada, eso es importante por dolor abdominal, a veces hay colicos por deshidratacion.

Se ausculto corazon y pulmones y todo esta bien, piel, rostro normal.

El abdomen está distendido? hay cicatrices? ver si hay masa, hay que ver a la palpacion, se deja de ultimo el cuadrante que le duele a paciente, no había adenopatias en ingle y axilas, paciente tiene masa timpanica.

Rx de abdomen, AP de abdomen ( las dos de abdomen), PA de torax, BHC, PCR, electrolitos, si estan disminuidos hay que buscar eso porque por una hipokalemia puede haber calambres abdominales, se le pide funcion renal.

Hb en 7. 4, hay que pedirle un examen de orina y mas si es una mujer, albumina en quimica- de 3. 36 g/dl.La glucosa estaba normal, el urinalissi esta normal, creatinina normal y electrolitos normales. Si tiene buena albumina, le hago anastomosis. No hay masas en Rx de torax, no hay signos en pila de monedas, no hay niveles hidroaereos, no hay aire subdiafragmatico.

estudio tomografico en escaner incial se observa una masa en colon ascendente, se hace un CAT toracoabdominolpelvico.

El ciego estaba dilatado, hay denoaptias en el mesocolon, el higado no tenia metastasis hepatico, pero en el pulmon si habia y pegado a la pleura,

tenia multiples polipos en todo el colon, y en el colon sigmoides se ve una masa

y en el colon ascendente se ve una masa tambien. En el sigmoides tenia un adenocarcinoma poco diferenciado y tenia una adenocarcinoma bien diferenciado entre el colon ascendente y ciego. Adenocarcinoma del colon ascende es suboclusivo.

Sabiendo el diagnóstico se le pediria el marcador tumoral ACE, ya que es importante en el 80% de los casos. El ACE estaba elevado, estaba en 13.24 y lo normal es que este debajo de 5, que este elevado no indica que tiene cancer, es un factor pronostico y en este caso tiene un mal pronóstico.

El tratamiento que se le ofreció a la paciente fue una colectomía total.

Ordenes postoperatorias: caminar 1 dia luego de la cirugia, tener venoclise, debe tener una canula de oxigeno, se evitan los opiodes, se da paracetamol y aines para manejar el dolor, descontinuar la venoclise si tolera la dieta, incentivarle el persitaltismo con goma de mascar, que camine tambien.

5to día:

En la mañana estuve en el Santo Tomas por mi trabajo de poster. La primera clase de la mañana fue sobre la cicatrización y manejo de las heridas con la Dra. Lucy Morales. La cicatrizacion tiene una fase inflamatoria, fase proliferativa y fase de maduración como habiamos visto en clases anteriormente. Y se clasifican las heridas en agudas y cronicas. Ejemplos de heridas crónicas son las úlceras arteriales isquémicas, úlceras por estasis venosa, heridas en diabéticos, úlceras por decúbito o presión. Y por otro lado ejemplos de cicatrizaación excesiva en piel, tendon, etc. Las cicatrices hipertróficas no se extienden más allá del sitio de la herida, a cambio del queloide. Existen distintos tipos de cierre: primario o de primera intención, secundario o por segunda intención y cierre terciario o primario retardado. Las heridas tambien se pueden clasificar en: heridas limpias: tiroidectomía, herniorafía, etc; heridas limpias - contaminadas, heridas contaminadas, heridas sucias: peritonitis purulenta por ejemplo. Los tipos de suturas so absorbible vs no absorbible, monofilamento vs multifilamento, natural vs sintética, las grapas dejan mejor cicatriz que las suturas.

Luego para acabar presento casos clinicos donde hubo un caso de una extravasación de venoclisis que causó necrosis en brazo, necesitó desbridamiento en SOP en 3 ocasiones y luego injerto. Otro caso de paciente con machetazo en la cabeza que necesitó limpiar y trasladarlo por lo complejo. Siguiente caso se trataba de un pie diabético, tuvo que ser debridado en SOP 3 veces, y al día siguiente ya estaba desvitalizado el tejido. Al final se pudo tener un tejido viable para ponerle VAC y que saliera con tejido de granulación a recuperarse. Un cuarto caso de lesión en la espalda, la primera curación después de cirugía es debridarlo. A la semana se puede poner VAC y a los 3 días se retira y se nota radicalmente el cambio. Entre otros casos y videos de procedimientos.

Luego de esto, hicieron el Webinar "Impacto de la pandemia en el tamizaje del cáncer de mama". Con el Dr. Moisés Cukier como moderador.

Tamizaje- se refiere a pruebas de deteccion que buscan presencia de cancer en personas sin sintomas.

Muchos tamizajes fueron suspendidos, las pruebas han disminudio para detecar el cancer, en algunos paises se reuanudaron estas pruebas de tamizaje.

Para elegir la estrategia de tamizaje es importante la valoracion del riesgo individual de padecer cancer de mama. Se deber hacer de forma organizada y regular.

Impacto de la pandemia en los programas de tamizaje

Es poco probable que cualquier retraso tenga un impacto en el pronostico, pero sí retraso en el diagnostico.

En panama no hacen tamizaje de mama de forma sistematica como deberian y lo que realizan no se contabiliza para estadistica.

Luego del Webinar el Dr. Moisés Cukier nos habló sobre Cirugía gástrica.

Laparoscopia de estadiaje- importante en el cancer gastrico.

Indentifica enfermedad metastasica con estudios de imagen previos negativos- 30 a 60%. Y evita laparatomías en un 30 a 40%

Gastrectomia laparoscopia- reseccion gastrica guiada por laparsocopia.

Para cancer gastrico localmente avanzado- en canceres distales, en el piloro o en el tercio distal del estomago.

Gastrectomia subtotal laparoscopica mas D2.

Si no hay verde de indocianina quiere decir que posiblemente haya una deshiciencia de la anastomosis, porque no hay buena perfusion o irrigacion.

Y por ultimo el Dr. Edgardo Arcia nos habló de la Cirugía de ano y recto.

La patologia anorectal es muy frecuente, lo ideal es una cirugia ambulatoria. Se puede hacer en un centro de cirugia ambulatoria o en el quirofano pero el paciente se va ese dia. Los beneficios de una cirugia anorectal ambulaotria: retorno mas rapido al hogar, reduccion de costos, liberacion de recuros y dimisnuye riesgo de infecciones.

Como saber si se puede hacer una cirugia ambulatoria? mediante las expectativas del paciente, los riesgos de complicaciones.

Los candidatos evaluan segun el riesgo preopoeratorio y los asa 1 y asa 2 son los que califican. De un asa 3, solo algunos clasifican. Ademas del asa hay que valorar otros factores como la magnitud de cirugia propuesta, como tipo de anestesia, los centros de cirugia operatoria, via area dificil, si el paciente sigue isntrucciones, soporte familiar y social.

Riesgo del 15% a 30 dias en cirugia ambulatoria- embarazo, mas de 40 años, cancer, cirugía venosa, entre otros.

Hay bajo riesgo de infecicon en cirugia anorectal, solo se da antibiotico profilactico en pacientes inmunocompretidos, fragiles. Se le puede dar metronidazol oral los primeros 5 dias del postprofilactico.

Darle al paciente instrucciones postoperatorias y darle seguimiento en un par de dias.

Debe asearse la zona con jabon de bebe o neutro, baños de agua tibia, y consumir fibras tambien.

Triada de brodi: Colgajo externo, papila anal o hemorroide anal centinela (falsa), papila hipertrófica (en la línea dentada), esfínter anal interno expuesto por la profundidad de la fisura.

Esto quiere decir que es una fisura cronica, si es aguda, se ven bordes limpios , desgarro superfical y base eritematosa.