Tercera semana de rotación

30 de noviembre al 4 de diciembre del 2020

1er día:

Este día temprano fui al santo tomas por mi trabajo del póster nuevamente. Entre las clases que se dieron en la mañana, comenzaron con la clase del Dr. James Lindsey sobre ciurgía de apéndice laparoscópico.

Explico las incisiones que se hacen en esta técnica quirúrgica y sus descripciones, es importante colocar una sonda urinaria en la incisión suprapúbica. Coloco unos videos mostrando el procedimiento, donde se insertaban trocares, se veia la cavidad peritoneal y procedió a cauterizar y disecar la estructura. Se debe tener cuidado de no tocar vaso muy grandes. Luego se coloca el endoloop, se corta, se saca el apendice y se verifica si hay sangrado. Luego mostró un tumor carcinoide que se encuentra en el apendice como sitio mas comun. Representa hallazgos incidentales. Se ve en la punta del apéndice, como una masa petrea. Si se ve la masa en la base, se debe realizar de una vez una hemicolectomia derecha. Esta tambien se hace en caso de un plastron apendicular. Se usa el ligashure para disecar. Con ligashure cortan tejido y hacen hemostasia, no es un cauterio. Es necesario cerrar bien la parte del colon que queda porque puede desarrollar hernia interna. Es importante mantener informados al paciente y sus familiares de lo que se encuentra y el procedimiento. El Dr. presentó otros casos, uno de uan pancreatitis necrotizante y otro con una aprendicitis aguda perforada que requirió una segunda intervención. Ademas de estos, había un caso de absceso intrabdominal. El Dr. nos mostró una apendicectomia donde se encontró enterobius en el apendice. En otro caso, realizaron una apendicectomia y había un plastron. Y al final hubo un caso de una colectomia derecha laparoscopica.

Luego llegó la Dra. Kerube Arroyo para hablar acerca del Abdomen agudo. Ella nos había dado esta clase ya en la parte teorica. Fue un repaso de lo aprendido. Repasamos la definción de abdomen agudo, Es importante recordar que el 50% de los casos de dolor abdominal agudo requieren hospitalizacion y entre el 30 a 40%, cirugia. Habló sobre la nocicepción. Sobre la clasificacion del dolor en parietal, visceral, referido. Segun su etiologia, puede ser inflamatorio, obstructivo, perforativo, traumatico o vascular. Puede ser un abdomen medico o quirurgico. Repasamos las causas de dolor abdominal de origen extraabdominal, entre ellas tenemos: neumotorax, pericarditis, miocarditis, endocarditis, uremia, hiperatorioidimo, cetoacidosis diabetica, crisis hemoliticas, leucemia aguda, dolor radicular, picaduras, intoxicacion por plomo. Luego vimos las causas del dolor segun cuadrante o localización, por ejemplo en epigastrio, hipocondrio derecho, y asi sucesivamente. Si es generalizado, pancreatitis aguda, cetoacidosis diabetica, apendicitis temprana, dolor en la zona superior del abdomen: pancreatitis aguda, herpes zoster, dolor en la zona inferior del abdomen: abceso, endometriosis, hernia encarcelada, enfermedad inflamatoria intestinal. Tambien revisamos la clasificacion de Bokus y de Christmann para el abdomen agudo quirurgico.

Luego de esta presentación, como siguiente punto era el Webinar:

"Manejo percutáneo de la enfermedad coronaria", el Dr. Adrían Rujano era el moderador.

Este manejo incluye un conjunto de procedimientos para aliviar el estrechamiento de la arteria.

Es importante tener en cuenta la anatomía para esta patologia. Se habló sobre que es la enfermedad coronario y los tipos de enfermedad coronaria que existen.

El pronostico de la angioplastia o colocacion de stent, si sale exitosa, es posible que el paciente no tenga que someterse a una cirugia de bypass de la arteria coronaria.

Diagnóstico: Historia clínica y examen físico apoyado por un electrocardiograma, pruebas de estres, cateterismo e imageneologia.

Tratamiento: cambio de estilo de vida, tratamiento medico y quirurgico. Es el tratamiento estandar.

Tambien se habló sobre el procedimiento de la angioplastia coronaria transluminal percutánea, en que momento esta indicado y que en el 90% de los casos se hace balon con stent. Habló sobre sus contraindicaciones, las complicaciones y pronóstico. Y por ultimo hablaron sobre las intervenciones percutaneas en el manejo de la OCT. Mencióno la escalada anterograda, las tecnicas retrogradas, la diseccion anterógrada y la aproximacion hibrida y mostro como se hacen los procedimientos.

Luego del webinar, el Dr. Victoria tuvo una participacion donde nos mostró un video sobre como dar reanimación y evaluar a un paciente, donde nos dijo que un dolor precordial que dure mas de 15 minutos, debe considerarse un infarto.

Y por último, el Dr. Alfredo Matos dió su clase de protocolo ERAS.

Donde puedo resaltar que la pre habilitacion se hace durante cuatro semanas. Un ayuno solido de minimo 6 horas, y de liquidos claros (cafe sin leche, te sin leche, agua, jugo de fruta sin pulpa) minimo 2 horas preoperatoria.

El 50% de lso pacientes en nada por boca no lo necesitan. El sindrome de mendelson es una persona que vomita y mucho de ese vomito se va al pulmon y genera una neumonia quimica y bacteriana.

Vimos algunos casos clinicos. Entre ellos el caso clinico de un hombre con cancer referido a cirugía, le comentan que necesita prehabilitación, que es una preparación nutricional 7 días preoperatoria, cesar tabaquismo un mes, evaluación de estado físico - ponerlo a hacer ejercicio, evaluación psicológica, buscando mejorar la capacidad funcional del paciente para que tolere la cirugía. El paciente realizó todo esto y mejoró.

En una cirugia urgente por obstruccion intestinal no se debe hacer anastomosis intestinal, si el paciente eta malnutrido hay que retrasar la cirugia, se debe omitir hasta 2 semanas para nutrirlo, el tabaquismo favorece la infeccion de las heridas, la prehabilitacon de 4 semanas tiene ventajas. La maltodextrina peropratoria tiene beneficios porque genera menos resistencia a la insulina, mejora el vaciamento gastrico. Un alto aporte de IV transoperatorios causa deishencia y edema del pulmon, edema de la herida, de toda la pared gastrica. Un aporte de opioides retiene el peristaltismo intestinal. El usar bloqueo epidural y analgesia multimodal. tiene menosresistencia a la insulina, el bloque entre T6 y T9.

2do día:

Este día lo comenzamos con la clase de colecistitis y colangitis con el Dr. Carlos Espino. Nos explicaba que ambas patologías tienen en común la obstrucción.

Una persona con Diabetes y colecistitis está en alto riesgo. Si el colico biliar se alivia se manda para la casa pero se le programa una cirugía. Por medio de los criterior de Tokio s epuede establecer el diagnostico de colecistitis. Tambien podemos utilizar estudios de imagen como ultrasonido y colegammagrafia en pacientes criticos sobre todo. Es importante tener en cuenta la triada de charcot y la pentada de Reynolds para colangitis, vimos tambien su diagnostico y tratamiento.

Luego se presentó el Webinar: "Intervencion quirurgica de la hernia inguinal, nuevas perspectivas".

Primero se comezó hablando algunas generalidades de las hernias como introducción. Luego se habló de la patogenesis. Una hernia inguinal congénita se debe a la insuficiencia del processus vaginalis para cerrar, que es una invaginación del peritoneo parietal que precede a la migración y descenso de los testículos en los hombres. La misma invaginación ocurre en las mujeres, y la porción del processus vaginalis dentro del canal inguinal se llama "canal de Nuck". Sin, embargo las hernias adquiridas pueden desarrollarse como resultado de anomalías inherentes del tejido conectivo, lesión crónica de la pared abdominal o posiblemente efectos de fármacos. Pueden ser asintomaticos y cuando los hay entonces tenemos:, sensación de pesadez o arrastre, sensación de ardor, dolor agudo o malestar durante la tos, la defecación, la micción, el ejercicio y las relaciones sexuales.

Diagnóstico: Clinico- Historia Clínica y Examen Físico

Imagenologico-Ultrasonido o Ecografía, Herniografía, Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética.

Técnica quirúrgica:

Una tecnica quirurgica ideal tiene: Bajo riesgo de complicaciones (Dolor, recidiva), Facilidad de aprendizaje, resultado reproducible y rapida recuperacion.

Tenemos las tecnicas abiertas con y sin malla y la laparoscopica protésica. Técnica abierta sin mallas: Bassini , Mcvay. Tecnicas abiertas con mallas: Gilbert, Rutkow-Robbins. Tienen distintas ventajas y desventajas ambas pero con malla tiene menos. Para la cirugía laparoscopica, entre las indicaciones tenemos para pacientes con diagnóstico de hernias inguinales bilaterales y recurrentes principalmente y entre las contraindicaciones tenemos incapacidad del paciente .para tolerar la anestesia general y/o el neumoperitoneo, principalmente y alguna relativa puede ser pacientes con grandes hernias inguinoescrotales y pacientes con antocoagulacion. Tiene dos tecnicas, el abordaje transabdominal preperitoneal y el totalmente extraperitoneal. Entre las complciaciones intraoperatorias tenemos lesion de estructuras circundantes y las postoperatorias estan dolor cronico en la ingle y recurrencia de la hernia. Y como bneneficio podemos mencionar que hay un menor dolor posoperatorio inmediato. Como un extra hablaron de la cirugía robotica como tecnica novedosa.

3er día:

Comenzamos el día con el Dr. Mel Fábrega que vino con una presentación de preguntas del SESAP 17. Principalmente sobre abdomen, pero también sobre hernias. Eran casos clinicos. Presento a un paciente masculino que tenia una hernia pequeña derecha y reducible, sin otros sintomas, sin limitacion de actividades por parte del paciente y el desea un tratamiento no operativo. Para un manejo quirurgico en el futuro la indicacion sería el dolor, porque si la hernia esta estrangulada y encarcelada hay que operar el mismo dia. Cuando hay dolor se le dice al paciente que se acueste y se coloque una compresa de agua fria. Se hace la reparación de Bassini que reduce la hernia y hoy se usa mala de propietileno.

El siguiente caso era sobre un paciente con úlcera péctica sangrando, qué hallazgo endoscópico predice el resangrado? un vaso visible.En la actualidad el resangrado se ve muy poco gracias al uso de IBP, pero cuando en la endoscopía se ve el vaso visible, se debe proceder a reparación definitiva. Otro caso era de uan mujer de 45 años que tenia historia de dolor abdominal, retocijones, y no podia pasar aire o evacuar. Estaba afebril, abdomen distendido y timpanico pero sin signos peritoneales. La pregunta era que tratamiento se le da para disminuir su tiempo de hospitalizacion? el Dr. dijo que desafio de gastrografina, donde se le dan 100 cc de gastrografina con 50 cc de salina por el tubo nasogastricoy luego d e8 horas se observa cuanto ha cursado al gastrografina. Así como estos, hubieron otros más.

Luego de esta clase tuvimos clase con el Dr. Pablo Durán que nos presentó a una paciente dentro de su consultorio y al mismo tiempo nos mostraba los distintos aparatos para realizar ultrasonido. Nos mostró 2 tipos de transductores- lineal que es recto y esta el convexo con frecuencia de 2 a 6mghz para ver cosas profundas. Tambien nos dijo que el vaginal va de 3 a 12 mghz. Nos mostró imagenes en el monitor de ultrasonido, donde se veian unas imagenes blancas en un quiste de bordes irregulares, que se conocen como artefactos en cometa. Estas imagenes quieren decir que es una lesion benigna. La paciente tenia un quiste en la parotida. Tambien usan el ultrasonido para hacer lineas centrales, y asi se evita el riesgo principal que es causar un neumotorax.

Luego de esta clase vimos el webinar: "Manejo del neumotorax"

Los tipos de neumotorax son el espontaneo primario y secundario, iatrogenico, traumatico y a tension. Estos dos ultimos ocurren con mayor freceuncia que los espontaneos.

3cm es el punto de corte para identificar si un neumotórax es grande o pequeño según el ACCP.

En el neumotorax abierto se colocan apositos sobre la herida.

En la toracotomia cerrada se usa un tubo de 20 french aproximandamente y se fija.

Un colapaso pulmonar que lleva a falla pulmonar, neumotorax a tension -compresion lleva a falla cardaica.

Hemotorax- casos de trauma.

Neumomediastino y neumoperitoneo-filtracion de aire a otro espacios.

Recurrencia- neumotorax espontaneo 50% recurrencia. Se da aquÍ pues

Todas estas son complicacines.

El neumotorax a tensión y el traumatico tienen igual tratamiento e igual abordaje, sus complicaciones pueden ser fistula, lesion neural, infeccion.

Y por ultimo tuvimos una clase con el Dr. Edgardo Arcia sobre Obstruccion intestinal y diverticulitis.

La principal causa de obstrucciones son mecánicas (las adherencias)

Nos presentó casos clínicos:

Caso Clinico 1: Femenina de 62 años. Presenta alergia al yodo, lleva dos dias con dolor abdominal, distension abdominal, nauseas y diarrea. Tiene ruidos intestinales aumentados, abdomen distendido, dolro abdominal en FII. Le pidieron electrolitos, y ella nunca se ha hecho una colonoscopia. Se le pide nitrogeno en urea y creatinina, una serie de abdomen agudo, el intestino delgado se muestra dilatado, se ve un signo en pila de monedas, edema interasa y niveles hidroaereos. El manejo es admitirla a sala. Se le administra venoclise, se le dan analgesicos y anetiemeticos. Se descomprime al paciente con una sonda nasogastrica. La paciente tenia leucocitosis, se habia hecho una resonancia magnética y motraba signo de sufrimientodel intestino delgado y se observa estructura protruyendo a FII = hernia ventral. el manejo quirurgico es importante. Liberaron adherencia y encontraron el intestino herniado, que fue liberado. Recorrieron todo el intestino hasta el ligamento de Treitz para verificar que todo estaba libre. Repararon la fascia, colocaron malla por arriba de la aponeurosis. La dejaron con drenaje y evolucionó de manera favorable 4 días postoperatorio.

Luego habló de la enfermedad diverticular, de su epidemiología y de las clasificaciones. Nos presentó otro caso clínico. Es un paciente masculino de 37 años a quien se le pide una serie de abdomen agudo, luego una tomografia y tiene una inflamación en el colon sigmoides con un engrosamiento de la pared significativo. Le pusieron endorectal porque el contraste no le llegó al colon sigmoides. Se le hizo una colonoscopia, aunque es un paciente con un cuadro agudo. En pacientes con cuadros agudos no se realizan colonoscopias por miedo de perforacion, pero ante la sospecha de malignidad se hace con mucho cuidado. Se ve una diverticulitis sin absceso Hinchey IA y se ve engrosamiento del colon sigmoides.

Es muy raro un cáncer en alguien de 37 años. No era un cancer, como ya observamos. Se encontraron mas de 15 diverticulos, estaban en la pared e inflamados a nivel del colon descendente y sigmoides como se vio en la tomografia. Era una diverticulitis leve pero como el paciente era obeso, toda esa grasa se pudo haber inflamado, habia erosiones tambien, no habia pus, pero sí había hiperemia en la mucosa y edema y bastante moco. El Dx del paciente fue una diverticulitis aguda DICA2.

Paciente estaba obstruido por inflamación. También tenía pólipo en recto y hemorroide externa. Qué hacer con el paciente? completar antibióticos, evaluación por nutrición y repetir colonoscopía en 3 meses y valorar conducta. Se espera encontrar diverticulosis: no inflamación.

4to día:

Se comenzó con el webinar "Complicaciones en anestesia"

Lo primero de lo que se habló fue de las complicaciones pulmonares. Los factores de riesgo para complciaciones perioperatorias son el tabaquismo, obesidad, la edad mayor de 65 años, entre otros. Es del 10 a 40% de las complicaciones.

complicaciones pulmonares:

factores de riesgo para comlcaciones perioperatorias-tabaquismo, obesidad, edad mayor de 65 años, entre otros

Se evalua el riesgo con ARISCAT. La anestesia se asocia con un aumento de atelectasias especialmente en pacientes que reciben altas concentraciones de oxigeno inspirado.

Luego se evaluaron las complicaciones cardiovasculares. Las más importantes son las arritmias e hipertensión arterial. Se presentaron indices clinciso para estimar las complicaciones antes de la operacion. El riesgo de muerte esta asociado con una presion ssitolico mayor de 180 mmhg. Otras complicaciones que se dan son las neurologicas, por ejemplo las convulsiones perioperatorias, delirio postoperatorio y disfuncion cognitiva postoperatoria. Ademas de estas, tenemos las complciaciones renales. La insuficiencia renal aguda por ejemplo, cuando se requiere trasplante la mortalidad puede alcanzar hasta un 46%.

En el abordaje perioperatorio tenemos, minimizar el ayuni, suspender los medicamentos nefrotoxicos.

Hablaron tambien sobre las condiciones que favorecen el riesgo de complicación en el perioperatorio, los factores responsables de recuperación lenta de la anestesia, la clasificación de ASA, entre otras cosas.

En los adultos mayores la recuperación es mas lenta porque ellos son ams sensibles a los medicamentos anestésicos.

Luego vimos otro Webinar: "Manejo y complicaciones de la pancreatitis aguda necrotizante: reporte de caso", con el Dr. Cukier como moderador.

Presentaron un caso clinico como parte de la presentación. Explicaron la historia clinica, el examen fisico, un diagnostico diferencial donde definian las patologias. Dentro de estos diagnosticos diferenciales tenemos colangitis, úlcera duodenal, colecistitis aguda e isquemia mesentérica arterial. El colico biliar es mas común que la colecistitis aguda. Luego de esto, presentaron laboratorios y el paciente tenia una poliglobulia, acidosis metabolica, hiperglicemia, LDH elevado y amilasa muy elevada. Realizaron uans interconsultas. Ademas el paciente presentado tiene sepsis, por lo que seria una pancreatitis muy severa.

Luego de esto se presentó la evolucion del paciente, le realizaron una necrosectomia laparoscopica transgastrica. El paciente presentó complicaciones. El Dr. quizo resaltar que el criterio de ransones importante para el pronostico del paciente, este paciente sobrevivió.

Como siguiente punto en el día, el Dr. Moises Cukier nos habló sobre la cirugía HPB.

Nos habló de un sitio web donde podemos ver imagenes, videos de aprendizaje, y podemos interactuar con la pagina, es como si estuviesemos en un quirofano real. el sitio se llama TVASURG.

Y por ultimo en el día el Dr. Alfredo Matos nos habló sobre sangrado digestivo alto, por medio de distintos casos clinicos. El sangrado digestivo masivo tiene una mortalidad de 21 a 40%.

El sangrado digestivo alto se diferencia del bajo por medio del ligamento de treitz. El alto es un 75% mas frecuente y sus causas mas comunes son úlcera peptica, erosiones gástricas, hernia hiatal, esofagitis, etc. Comenzamos con el primer caso clinico, se trata de una mujer de 77 años, acude por heces negras hace dos semanas. Tiene historia de alcoholismo y consumo de AINES. Tiene historia familia de cancer. Siente debilidad y cansancio, perdida del apetito y ha perdido peso. Historia de Diabetes Mellitus, Hipertension arterial y un stroke hace 10 años. Toma aspirina, metformina e ibersartan. Niega alguna cirugia previa, no se ha hecho una colonoscopia. Al tacto rectal presenta heces negras y palidez de tegumentos a la observacion. Se le manda BHC, tiempos de coagulación, quimica sanguinea, cinetica de hierro, prueba de funcion hepatica. Sangre oculta positiva. Rx normal. Le realizan endoscopia y encuentran una masa en en el antro gastrico. Tiene un adenocarcinoma gastrico y tambien se observa en la TC. Requiere cirugia pero priemro se debe prehabilitar con ERAS. Se le administra plaquetas y GRE. Se suspende aspirina. Es billroth II. Ademas de este presentó otros dos casos clinicos, una de una mujer de 42 años que tenia historia de estenosis mitral severa y le colocaron una protesis, toma cumadin, tiene hematemesis de 1 de evolución, tiene sginos vitales inestables. Necesita manejo hemodinamico y la trasfunden GRE por tener una Hb en 6.5 g/dL. Al final le realizaran una endoscopia. Y el otro caso clinico es de un masculino de 77 años de edad con epigastralgia asociado a dispepsia. Tienen Melena de 3 a 4 días, se siente débil. Toma omeprazol por H. Pylori. Al examen fisico tienen un abdomen distendido, y melena al tacto rectal. Se hace un lavado gastrico para saber si es alto o bajo y muestra borras de cafe con trazas de sangre roja. Lo hospitalizan y realizan una endoscopia y se encuentra una ulcera Forrest IIa. Se le deben quitar los AINES que toma por la cirugia de rodilla que le habian hecho anteriormente y trasfundir palquetas. Al dia siguiente presenta Hematemesis abundante. Le trasfunden GRE y le pasan lqiuidos pero sigue con melena a lso 5 días por lo que le realizan una gastrectomia subtotal para quitar la porcion que sangra, el paciente tenia una lesion de dielafoy.

5to día:

Comenzamos con un Webinar: "Perforación esofágica: diagnóstico y éxito del manejo quirúrgico en las primeras 24 horas"

Presentron las generalidades de la perforación esofágica.

La más importante etiologia es la iatrogénica.

Presentaron signos y sintomas ademas de estudios complementarios en esta situacion, como Rx de tórax, TC toracoabdominal, endoscopía digestiva alta.

Y por ultimo hablaron sobre el manejo terapeutico temprano, las medidas generales del abordaje son nada por boca, monitoreo de signos vitales, analgesia, antibióticos, IBP o antihistamínicos IV, colocación de sonda nasogástrica. Si se maneja dentro de las 24 horas, la mortalidad disminuye. Luego explicaron el procedimeinto, uno de ellos fue la esofagectomia. Y para esta afeccion se utiliza la endoscopia, como por ejemplo sutura pro endocospia.

Luego tuvimos otro webinar: "Evolución del tratamiento de la apendicitis: entrará la apendicectomía en desuso?", con la Dra. Debbie Wong como moderadora.

Como primer punto hablaron sobre la apendicitis aguda y su manejo, que es una reseccion quirugica. El diagnostico se realiza mediante la tomografia computarizada en adultos y la ecografia en niños. Se observa el signo de diana en el ultrasonido.

Como segundo punto hablaron sobre el abordaje quirurgico que es la apendicectomia, se puede realizar abierta o laparoscopica. El principal beneficio es la disminucion del dolor preoperatorio y tambien hay menos infecciones del sitio quirurgico. Se puede realizar la cirugia endoscopica transluminal por orifio natural- NOTES. Tambien se utiliza la apendicectomia robotica- que hace mas comodo el intervenimiento. El tercer punto fue el uso de los antibioticos vs la apendicectomia.

Lo importante es que el ciclo de antibioticos debe durar 10 días.

La doctora nos hizo recordar las distintas fases de la apendicitis. La fase catarral, supurativa, gangrenosa y perforada. El apendice retrocecal es el mas comun. Un paciente con apendicitis puede tener mcburney o el signo que es por debajo de la parrilla costal. Germen comun: E. coli. El apendice es un organo sumamente irritado, es la enfermedad de las 72 horas.

Existe una obstruccion de la luz apendicular, aumenta la presion intraluminal y hay una obstruccion linfatica y vemos isquemia de la mucosa apendicular, y luego uan infeccion bacteriana y por ultimo perforacion.

Las manifestaciones clincias son: nauseas y vomitos en un 70%. Hiporexia en 90 a 75%, epigastralgia que a las 4 o 5 horas migra a la FID. Dolor progesivo, se les va el hambre. Si quiere comer no tiene apendicitis aguda.

Punto de McBurney- dolor exisito en la FID, tambien esta el bloomberg y el rovsing.

En TAC tambien se puede ver el fecalito que causa obstruccion en el apendice e inflamacion a nivel distal, si hay aire en el apendice, este está normal.

La doctora nos msotró un video de uan ciriugía laparoscopica dodne se colocan 3 trocares. Los 3 diagnosticos diferenciales mas comuens son la adenitis mesentericaq ue da nausea y vomitos y hay mcburney positivo por los ganglios inflamados alrededor. La colitis y la infeccion de las vias urinarias, debemos descartar un colico renal.