Cáncer colorrectal

Caso:

- Paciente Femenina, doctora, de 60 años

● DM, HTA controlada x Endocrinología

● Aqx = apendicectomía; #3 cesáreas

● G4C3A1

● APnoP = niega

● AHF = Hermana pólipos colónicos

Llega al cuarto de urgencia

● 1 semana con dificultad evacuar

● 1 día dolor abdominal con sensación de masa FID

● Anemia en tx Fe IV y oral (creían que era por la DM)

Nunca se realizó una colonoscopia siendo doctora

Exámenes

● Hb 7.4 g/dl; Neu y Leu OK

● Urinálisis normal

● Albúmina 3.36 g/dl

● CEA 13.24 ng/ml (antígeno carcinoembrionario estaba elevado)

● CAT toraco-abdominopélvico (por un dolor abdominal agudo)

- 7.37 mm son adenopatías (embudo y hay una disminución del lumen como una masa). Ciego dilatado cuando va a subir al descendente hay una disminución y adenopatías alrededor del colon derecho.

Se le realiza una colonoscopia:

• Por el cuadro de dolor abdominal sin elevación de glóbulos blancos y no estaba perforada

Hallazgo:

• Múltiples pólipos (así como la hermana) por todo el colon

• Colon sigmoide: tiene una masa derecha que no se veía en la tomografía.

Se le realiza una Biopsia:

- Pólipos de esta paciente eran tubulovellosos

Los Pólipos se clasifican en:

1. Tubulares: Riesgo de Ca → 2%

2. Tubulovellosos: Riesgo de Ca → 25%

3. Vellosos: Riesgo de Ca→ 40%

Después hay que evaluar si tienen displasias o no

Displasias pueden ser

• Bajo grado

• Moderado grado

• Alto grado: es un cáncer intramucoso no atraviesa la lámina propia, solamente a la mucosa. Como solo está en la mucosa no es invasor. Pero apenas el cáncer atraviesa la lámina propia agarra la submucosa se considera un adenocarcinoma invasor con riesgo de metástasis.

**Esta paciente tenía un adenocarcinoma invasor, es decir dos cánceres uno en el ciego y otro en el sigmoide

CCR = Cáncer Colorrectal diferente a Cáncer anal

- Ambos en aumento

- Pero fisiopatología y factores de riesgos diferentes

- CA Anal es: Sexo anal; HSH; VPH: VIH; Inmunosupresión; fumar

- Tx = QT/RT de (rescate si estos no funcionan) (mitomicina o cisplatino)

Recordar que el Tx en el CCR es quirúrgico.

Definición

Proceso complejo de múltiples pasos que conlleva al acúmulo de cambios genéticos y epigenéticos a lo largo del tiempo. Más de 90 genes involucrados.

3 vías moleculares (más frecuentes):

1. Inestabilidad cromosómica (Vogelstein Fearon): es el que se presenta en la mayoría de los casos (80%) secuencia pólipo-cáncer: pasan 10 años para que el cáncer se desarrolle (que pase de un epitelio normal a un adenoma pequeño por mutación de APC, luego a adenoma largo por mutación en K-ras y finalmente a adenocarcinoma por mutación de p53). Por eso, al realizar una colonoscopia que salga normal, la siguiente debe ser en 10 años.

2. Inestabilidad microsatélite: mutación de BRAF, es una secuencia más acelerada, frecuentemente en pacientes jóvenes, o pacientes con síndromes como los no polipósico (Lynch) o polipósicos (poliposis adenomatosa familiar). El desarrollo es de 3 años. También los pacientes con colitis ulcerativa tienen una vía rápida.

3. Fenotipo metilador.

Generalmente para que ocurra un cáncer debe haber una pérdida de los receptores de señales que controlan el crecimiento descontrolado, hay un tejido que invade y provoca angiogénesis que aumenta su reproducción y tamaño, hay inhibición de la apoptosis y tiene señales de crecimiento autosuficientes. En el cáncer de colon ocurre lo mismo.

Clasificación

Ambiental o fortuito: los más frecuentes (70%), pacientes mayores de 50 años. Por alguna razón, lo más seguro que factores externos, sumado a la edad, se produjo el cáncer.

Hereditario no sindrómico: hay antecedentes en la familia, pero no se ha detectado un gen.

Síndrome polipósico: el gen mutado es el APC.

Síndrome no polipósico: es el MSH-2 o el MLH-1 (genes reparadores de errores en el ADN).

En Panamá se cumple lo mismo que a nivel mundial el principal factor de riesgo es la edad a partir de los 45 años se va elevando desde el 0%.

Otros factores de riesgos son:

● Cáncer hereditario por algún gen (es un cáncer sindrómico), 1° grado de consanguinidad y si además tiene menos de 45 años el riesgo es de un 30%. Hay que preguntarle a qué edad le dio cáncer a su familiar.

● Presencia de pólipos (el adenomatoso, ya que hay 2 tipos uno que tiene riesgo de cáncer y otro que no, como los inflamatorios e hiperplásicos). Pero como el endoscopista no sabe qué tipo de pólipo es y hace una polipectomía que mediante histología lo identifica

● Enfermedad inflamatoria intestinal como la colitis inflamatoria crónica tiene más riesgo de cáncer colorrectal que el crohn

● antecedentes familiares no sindrómicos

● Adenoma

● Cáncer cervicouterino o próstata que me irradiaron al recto

● Varios familiares de 2 o 3 grado de consanguinidad

● Estilo de vida.

● inflamación crónica, muchas sales biliares, grasas, carnes, calorías, pocos vegetales, poca fibra, poco ejercicio y mucho alcohol.

A nivel mundial ocupa el tercer lugar en incidencia junto con el recto y la mortalidad por cáncer ocupa el segundo lugar ya que el diagnóstico es más tardío. Los casos en países desarrollados van bajando y en países subdesarrollados va subiendo.

En Panamá ocupa el 2 en mortalidad según estadísticas del 2016 y 2017 y ocuparía el primer puesto si los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades isquémicas no estuvieran juntas. Las provincias con mayor incidencia son las más urbanizadas Herrara, Colón, Chiriquí y donde hay menor incidencia en la población indígena y que comen más vegetales y carne blanca.

El principal síntoma depende de donde esté localizado el cáncer de colon y recto

● Colon derecho: puede crecer una sandía y no se obstruye ya que el colon es complaciente con 12 cm de ancho entonces va a tener cáncer de colon derecho tardío no se va a presentar sintomatología en mucho tiempo. anemia hematoquecia si está muy grande dolor abdominal hasta una masa, pero no tengo obstrucción.

● Colon transverso: anemia, hematoquecia, dolor abdominal, masa palpable y obstrucción.

● Colón izquierdo o sigmoides: rectorragias, cambio de patrón y obstrucción porque el diámetro del sigmoides es de 4 cm.

● Recto: tenesmo (sensación de que tengo algo pero no evacua completo), rectorragia, parestesia (si es muy grande y afecta nervio), incontinencia, moco y prolapso.

Diagnóstico

● Colonoscopia + biopsia: Para poder decirle a la paciente tiene CA de colon se debe de tener la biopsia en la mano

● Colon por Enema

● Sangre oculta en heces

● Tomografía abdominal

● Tacto rectal: si está en el recto medio o bajo.

¿Cómo se divide el colon? Ascendente, transverso, descendente y sigmoides. ¿Cómo se divide el recto? Recto superior, medio e inferior.

Diagnóstico histopatológico

El estirpe histológico más frecuente de CA colorrectal es el Adenocarcinoma 95% (DiSario) - 97% (Kang). Continúan en orden: carcinoide, linfoma, sarcoma (el Dr. no ha visto en el HST), CA de células escamosas, plasmocitoma, melanoma (generalmente es metastásico).

Estadiaje

Lo importante después que tengo el diagnóstico es saber la etapa, etapa con o sin metástasis. ¿Cómo sé si tiene metástasis? con un CAT de tórax-abdomen y pelvis ¿porque de abdomen, tórax y pelvis? porque el sitio más frecuente de metástasis son el hígado y los pulmones.

Mientras que en el recto además de saber si tiene o no tiene metástasis, necesito tener una RMN de pelvis o USG anorrectal. El USG anorrectal tiene más tasa de error que la RMN de pelvis, así que generalmente se realiza RMN. El USG anorrectal es para cuando tenga la duda si es un pólipo o es un CA bien temprano que toma la submucosa, pero cuando es un CA que quiero observar: ganglios, meso, recto, ilíacas, los vasos de la pelvis es la → RMN DE PELVIS.

Se le realiza antígeno carcinoembrionario, no es un estudio para diagnosticar CA, se hace como estudio inicial para saber cuánto tiene de antígeno. Ejemplo paciente con Antígeno en 13, ahora lo tiene en 1, es decir que las metástasis están en silencio. Si en un año eleva antígeno a 7 quiere decir que está teniendo una reactivación de la metástasis. Entonces es un factor que sirve como vigilancia y comparar, siempre se hace un Antígeno carcinoembrionario preoperatorio porque en el seguimiento lo vas a seguir con Antígeno carcinoembrionario.

El Estadiaje según la última edición del 2017 del TNM (tamaño del tumor), la N (es si tiene invasión ganglionar, periorgánica), M (metástasis); La T se divide en 4: T1, T2, T3, T4.

Pregunta: ¿Cuáles son las Capas del Intestino? R: mucosa, submucosa, muscular y serosa

Pregunta: ¿Dijimos que el tumor era invasor, cuando atraviesa que capa? R: Cuando infiltra la submucosa, y esto se debe a que esta posee vasos sanguíneos y ganglios linfáticos, la capa mucosa no tiene estas características.

Descripción

● T1 es cuando agarra la submucosa.

● T2 es cuando agarra la muscular.

● T3 es cuando perfora la capa muscular y afecta el tejido adiposo, pero no llega a la capa serosa.

● T4 es cuando la infiltración llega a la capa serosa, y si perfora la serosa del colon derecho, ciego y agarra el ovario en la mujer, es un T4b; porque está infiltrando otro órgano, pero allí no es metastásico sino que es localmente agresivo.

Ganglios si esta positivo es N0, Si es NX es que no se sabe la etiología, por ejemplo yo hago un ultrasonido endorectal, para un cáncer de rectal y yo veo un T1 y no tiene ganglios yo pongo T1 N0 MX por que en un ultrasonido no me da para poder yo decir que si tiene o No metástasis, para eso tengo que hacerle un CAT. N1 es cuando hay ganglios positivos o sospechosos de 1 a 3, N2 es cuando hay de 4 a 7 ganglios.

La M se divide en 3: M1A, M1B, M1C y M0 es que no hay metástasis.

M1 tiene metástasis a un órgano a distancia, ya sea hígado o pulmón. Hay un término que se llama oligometastasis. Oligo es poquito. Si tiene dos metástasis en el hígado es un M1A porque es un solo órgano.

El paciente de 33 años que les hablé tenía más de 100 metástasis en el hígado, puros puntitos de metástasis.

• Ese es un paciente con M1a, pero tiene peor pronóstico que uno que tiene dos metástasis en el hígado. NO es lo mismo, y la carga de la metástasis también es importante.

• Entonces una metástasis en pulmón y una metástasis al hígado (M1b), no tiene el mismo pronóstico, pero también hay que ver que tanta carga metastásica tiene.

• Y M1c es cuando hay metástasis en el peritoneo, que es la carcinomatosis peritoneal, eso es muy mal pronóstico, entonces eso está dividido según el pronóstico.

M1a: un solo órgano con metástasis, tiene mejor pronóstico que dos órganos con metástasis y también hay que ver la carga.

Entonces, el cáncer de colon se divide en cuatro etapas.

Etapa 0: es un cáncer in situ, quiere decir que no agarra la submucosa, solamente está en la mucosa, esto puede ser un pólipo o un cáncer localizado en la mucosa que con una polipectomía a través de la colonoscopia se cura.

Pero si ya agarra la submucosa, probablemente, ya requiere resecar el órgano. Entonces, allí viene la diferencia. Si es un T1 que agarra la mucosa o muscular y no tiene ganglios y no tiene metástasis es un estadio I.

Si es un T3 o T4, no tiene ganglios, es un estadio II y si ya tiene un ganglio no importa la T, es un estadio III, mientras no tenga metástasis. Si ya hay metástasis de salida es un IV

El TNM del intestino es fácil porque solo hay que saberse las capas del intestino. Con eso te sabes la T. La N es si hay ganglios. Si hay ganglios positivos con metástasis a distancia es un estadío III de salida, y tiene peor pronóstico que un estadio II o I.

El actor que se murió tenía un estadio III, o sea que tenía ganglios positivos, pero no tenía metástasis. Tres años después, hizo metástasis, ahora hizo un estadio IV (o sea una metástasis), y falleció de la metástasis. Entonces, ¿cómo se diseminan las metástasis? Pueden ir por implantes peritoneales o por una diseminación celómica. O puede ir a distancia por una diseminación linfática o por retorno venoso. Y eso lleva a un embolismo, que se implanta en el hígado. Las metástasis pueden hacer embolismo y pueden hacer metástasis de las mismas metástasis o metástasis del primario. OK? ¿Quién trata el cáncer de colon y recto? Bueno, la trata un equipo, y eso está demostrado. NO la trata solo un médico. Es un manejo multidisciplinario.

¿Quiénes están involucrados en el equipo?

Cirujano, Oncólogo, Radiooncólogo (cuando es cáncer de Recto), patólogo, endoscopista, coloproctologo, psiquiatra, nutricionista, cuidados paliativos, terapia física y respiratoria si va a cirugía y necesita mejorar su capacidad física, si va a quedar o quedó con un estoma. Todo lo que es pelvis se radia (cáncer de próstata, cáncer cervicouterino, ambos tienen estadios donde se radia), mientras que el cáncer de colon no se radia, es cirujano y oncólogo médico.

Si el paciente tiene alguna creencia religiosa hay que respetarla.

Preoperatorio-ERAS

- Hablar sobre los riesgos de la cirugía y todos los posibles eventos adversos de la cirugía (Discusión preoperatoria)

- Educación de ostomías si va a quedar con uno

- NxB 2 horas de ayuno de líquidos claros antes de la cirugía; 6 horas de comida sólida

- Carga de carbohidratos para que estén comiendo hasta 2 horas antes de la cirugía

- Fisioterapia para pre-habilitación 1 mes antes de la cirugía (más en ancianos que no caminan bien, si tienen alguna restricción)

- Se prepara el Colon

- Se da antibióticos orales

Antes se discutía que no había que preparar el colon, ya se sabe que hay que disminuir la carga bacteriana, dando antibióticos orales; ya que, hay bacterias que no contribuyen a la cicatrización de las anastomosis o heridas, entonces debemos disminuir esa carga de bacterias normalmente son pseudomonas, Klebsiella, son bacterias que disminuyen la formación de colágeno que es lo que hace que cicatrice la herida.

En la perioperatoria se trata de manejarle bien el dolor, con un catéter o un medicamento que le mantenga el dolor pero que no abuse de los opioides porque dan más íleo postoperatorio y retardan toda la recuperación. Para eso están los catéteres con anestesia, infiltrar los nervios de la pared abdominal, si es una mínimamente invasiva mejor porque la herida es más pequeña. Usar sondas o tubos de uso rutinario es un error, solo usarlos en casos seleccionados e hidratar al paciente, sobrehidratar al paciente es error porque se edematizan los tejidos, y hace que la herida o anastomosis pueda abrirse, cuando se disminuya el edema y darle profilaxis para náuseas y vómitos.

El otro criterio en el postoperatorio es tratar de recuperar al paciente, pedirle que camine al día siguiente, que coma, que mastique goma de mascar que contribuye a la fase cefálica de la digestión para que el intestino recupere su peristaltismo lo más pronto posible, descontinuar la venoclisis lo más pronto posible, retirar sonda foley si no hubo fístula a la vejiga o alguna alteración urológica se retira al día siguiente. Si es una cirugía de recto se esperan 2 días.

Tratamiento quirúrgico: tiene algunos fundamentos oncológicos

• Cosecha ganglionar (12 ganglios sean positivos o negativos). Si al paciente yo le quito el colon y el patólogo me reporta 8 ganglios y era un T2, yo no sé si ese T2 es un N0 o es N1, N2 no lo sé porque coseche incompletos los ganglios, mínimo deben ser 12 ganglios para decir que la cosecha fue correcta).

• Escisión total del mesocolon-mesorrecto

• Ligadura alta del pedículo vascular( primero se liga la vena porque vimos que la metástasis no es por irrigación vascular sino por metástasis, ejemplo si es el sigmoide primero se liga la vena sigmoidea, luego arteria sigmoidea y rectal superior, si es el colon izquierdo se liga la cólica izquierda y la rama izquierda de la cólica media, si es el colon derecho se liga la ileocólica y cólica derechas, si es hasta el transverso incluye la cólica media o la rama derecha de la cólica media), si es el recto la rectal superior.

• Márgenes distales y superiores (5 cm de distancia)

• Margen circunferencial (mayor a 1 mm) en el de la derecha, el margen es lo radial de 1mm cuando el tumor se salió de la serosa, tanto en colon como en recto esto se aplica.

La cosecha ganglionar es extraer todos los ganglios, ramas y pares que nutren el colon. Cuál es la diferencia entre colon y recto, que el colon es quirúrgico los estadios I, II, III.

I y II no tiene ganglios, III si tiene, pero ninguno con metástasis esta cirugía es curativa. En el estadio II con un antígeno carcinoide elevado, paciente con anemia, colon obstruido, son factores de mal pronóstico.

A estos pacientes se les da quimioterapia después de la cirugía.

● A los estadios III que tenían ganglios también se les quimioterapia.

● Otra razón para darles quimioterapia es que la cosecha del cirujano haya sido incorrecta, si el paciente está mal operado ya eso no debería ocurrir.

● Los I, II y III tienen intención curativa la cirugía.

● Los estadios con metástasis la cirugía tiene intención curativa solamente si la metástasis es resecable como el estadio de cáncer de colon IVa o IVb que tenga una o dos metástasis que se reseque en cuña el pulmón, un lóbulo del pulmón o pedacito de hígado.

● Uno le puede hacer primero la cirugía de la metástasis o también le puede hacer primero la cirugía del primario y luego la de la metástasis, eso no importa la verdad en los estudios no hay un orden; y/o ambas al mismo tiempo si es una paciente tolera ambas cirugías.

● Si el cáncer de colon no es resecable, solamente se opera si está sintomático → cirugía paliativa (resecar el cáncer primario, pero las metástasis eran muchas)

En el cáncer de recto también es quirúrgico, pero aquí el estadiaje es más importante porque viene la resonancia y hay que saber que el CAT toraco-abdomino-pélvico en el cáncer de colon solamente va a decir si ya tiene metástasis o no en el cáncer de colon el estadiaje preoperatorio es saber si tiene metástasis o no.

No tiene metástasis → cirugía

● Tiene metástasis → hay que ver si está sintomático o no.

● No tiene ningún síntoma y tiene metástasis → va a quimioterapia paliativa y cuando las metástasis sean resecables con la quimioterapia entonces se puede abordar la cirugía del cáncer primario y metástasis.

● Si en el transcurso de la quimioterapia paliativa el cáncer primario se vuelve sintomático → se interrumpe la quimioterapia y se realiza cirugía paliativa.

El primario se toca cuando no hay metástasis o cuando hay metástasis, pero le da un síntoma al paciente.

En el recto se usa la resonancia para estadiar si es una etapa I, II, III y el CAT toraco-abdomino-pélvico te dice si es una etapa IV sí o no → no tienen metástasis (estadios I, II y III) porque en el recto hay que saber si es I, II y III.

● Si es un estadio I → cirugía local sin ir a quimioterapia ni radioterapia y se curó

● La mayoría de los cánceres en el recto en Panamá son etapa II, III o IV, muy raro agarrar un etapa I.

● Etapa II o III → radiación

● Se ve ganglios → radiación

● Agarra más de la muscular (o sea ya un TIII) → quimioterapia y radiación primero de ahí se esperan de 8-12 semanas y se hace una cirugía.

De hace unos 10 años para acá en Brasil y Europa ha habido un “boom” que el cáncer de recto responde 100% con quimioterapia y radioterapia, ya hay varios reportes en el mundo de pacientes que se han curado de cáncer de recto siendo adenocarcinoma con solamente quimio y radioterapia. Probablemente, a futuro con estudios que se están desarrollando actualmente, la quimio/radio terapia será incluida en el algoritmo de abordaje al paciente, un 20-30% están mostrando mejoría con esta terapia.

Si al paciente le das quimio/radio terapia y desaparece el cáncer, lo vigilas y no le quitas el recto, porque una cirugía de recto es una cirugía que puede dejar impotencia, infertilidad, con estomas o puede ser que no las pierdas, pero te deja incontinencia completa o incompleta, un trastorno de evacuación intestinal importante.

Cáncer de recto inferior

- Los últimos 4 centímetros del recto; entre los 4 cm de margen anal y los 7 cm de margen anal.

- El canal anal mide 3 cm, y cada segmento del recto mide alrededor de 4 cm (12 cm en total del recto) 15 centímetro en total. La unión recto-sigmoidea está después de los 15 centímetros.

- Cualquier cáncer que este a 5 cm, 6 cm, 7 cm, 4 cm del margen anal; es recto inferior. Como está tan cerca de los esfínteres y a veces requiere bajar el margen distal a 2 cm y si estas a 4 cm y requieres 2 cm de margen, no hay espacio para preservar esfínteres y ese paciente va a una cirugía abdomino-perineal. Se le quita todo el recto y el ano, se cierra la piel y se hace una colostomía (el paciente queda sin ano).

- los pacientes con cáncer de recto inferior se irradian y a eso se le llama “Terapia Neoadyuvante”. Postoperatorio o resección local.

- El cáncer de recto entra en el mismo algoritmo de cáncer de colon metastásico; ¿tiene síntomas? se le hace una cirugía paliativa que generalmente es una colostomía, si es resecable se le puede dar tratamiento al primario, a la metástasis o a ambos al mismo tiempo.

La evolución de la cirugía colo-rectal en cáncer ha evolucionado. Antes era una resección radical con cirugía abierta, después con cirugía laparoscópica, robótica y está la cirugía transanal donde todo se hace a través del recto, ni abrir al paciente.

Está la colonoscopia que va con la polipectomía, escisiones de pólipos a través de la colonoscopia y el término de NOTES (cirugía de orificio natural) que es cirugía donde extraes el recto a través del ano sin abrir el abdomen para retirar la pieza quirúrgica.

Resecciones locales

TES, TAMIS, TEM, TAE

¿Como lo evito / Diagnóstico a tiempo?

CCR/Tamizaje → A través de Colonoscopia

Programas de Prevención

- Rompiendo mitos, barreras, folklore

- Teniendo dinero

- Educación al paciente y al médico cabecera

- Académicamente actualizando

- Identificar los pacientes con riesgo

¿A Quién hay que hacerle tamizaje?

Pacientes de Riesgo

¿Cuál es la función del tamizaje?

Si encuentro un pólipo que va a ser cáncer en el futuro yo lo quito y cuando hago la colonoscopia ya no va a haber, y si en la colonoscopia se encuentra un cáncer que no daba ningún síntoma esa es una muerte por cáncer que yo voy a prevenir.

Señala una gráfica cómo ha ido disminuyendo en los hombres de mujeres y hombres > 50 años. y ha ido en aumento en Jóvenes. Según la teoría de James es debido al sedentarismo, mucho tiempo con aparatos electrónicos, se aguantan las ganas de evacuar, mayor retención de heces, mala alimentación y probable mutación de la variante KRAS más agresiva que antes.

El tamizaje antes era a partir de los 50 años, pero actualmente se ha bajado a 45 años.

Hay varios tipos de Tamizaje:

- Pruebas de heces → prueba de sangre oculta en heces con guayacolato.

- Prueba de Histoquímica real

- Prueba de DNA → Más cercana a la colonoscopia.

- 60% de los pólipos salen de lado del ángulo esplénico hacia el recto.

- El problema de la Colonoscopia es el costo. Pero se da seguimiento cada 10 años lo que es una ventaja.

La colonoscopia puede salvar la vida. el mes de cáncer y recto 31 de MARZO

Cirugías trans anales

En USA y Europa está de moda hacer la cirugía trans anal. Hay dos equipos, uno que lo hace trans anal y otro equipo a través laparoscopía abdominal.

La ventaja es que haces el margen distal, y es más fácil, empiezan a abrir el recto para resecarlo, y abren el espacio post rectal y ven toda la grasa del espacio del mesorrecto. El riesgo es que anterior puedes lesionar la uretra anterior prostática.

Por vía laparoscópica abdominal se comunica lo que hizo el otro equipo por vía transanal. Al final hacen la reconstrucción, sacan la pieza por el ano, cortan y hacen la anastomosis por el ano. Son dos equipos separados que trabajan en conjunto, uno hace el trabajo desde el abdomen y el otro a través del ano y se hace el trabajo más rápido.

Conclusión

- CA colorrectal en aumento

- Manejo es costoso y difícil-->Es el 2do cáncer más caro (colorrectal) después de mama.

- El manejo multidisciplinario es lo mejor.

- Ofrecer la mejor opción al paciente y comunicación con el paciente.