Drenajes y ostomías

DRENAJES

Definición: sistema de eliminación o evacuación de colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes órganos y/o tejidos, al exterior.

FUNCIONES DEL DRENAJE:

1. Retiro de fluidos.

2. Evita que la herida se infecte.

3. Al no acumularse líquido, permite mayor aposición de tejidos, acelerando el proceso de cicatrización.

TIPOS DE DRENAJE:

1. ABIERTO:

a. Tubos corrugados y de plástico.

b. Líquido se acumula en una gasa o bolsa de ostomía.

c. Aumenta el riesgo de infección (más expuesta).

d. Ejemplo: Penrose.

2. CERRADO:

a. Tubos que drenan a bolsa o reservorio.

b. Incluye drenajes torácicos o abdominales.

c. Disminuye el riesgo de infección (ambiente controlado).

d. Ejemplo: Jackson-Pratt.

EJEMPLOS DE DRENAJE:

1. HEMOVAC:

a. Tubo delgado con huecos al final de este.

b. Se conecta a un reservorio (forma de acordeón) que succiona (“acordeón” cerrado, se empieza a abrir creando una presión negativa).

c. Se usa para drenar sangre dabajo de la piel.

d. Se utiliza mucho en cirugías ortopédicas, trauma. Al vaciar el drenaje, hay que sacar todo el aire (cerrar el “acordeón”) para volver a crear el sistema de succión.

2. JACKSON-PRATT:

a. Usado para remover exceso de fluido del cuerpo a través de succión (presión negativa).

b. Consiste en un tubo de plástico conectado a un reservorio (forma de granada).

c. Se usa mucho en cirugía abdominal (absceso, apéndice perforada, diverticulitis con absceso), mastectomía y cirugía torácica.

d. Hay distintos tipos de drenaje (“Round Blake”, redondos y planos). Cada uno puede usarse en un área específica (los redondos para drenaje de tiroides y el plano para mastectomía).

e. Usualmente hay que analizar el líquido que se está drenando. Ese líquido con el paso del día se va tornando cada vez más claro, un líquido rosadoso o serohemático es normal. Si te hicieron una anastomosis y el líquido se va poniendo amarillo y al día siguiente se va poniendo más oscuro, algo está mal. Es importante medir cuando líquido drena durante el día, lo normal es que el líquido vaya disminuyendo. Cuando la cantidad colectada es 30cc/día, se puede quitar.

3. PIGTAIL:

a. Remover líquidos o fluidos no deseados de un órgano, ducto o absceso.

b. Se insertan bajo control fluoroscopico para asegurar su correcto posicionamiento.

c. El pigtail es largo, la punta tiene curvatura con muchos agujeros para asegurar correcto drenaje.

d. Se utiliza para retirar líquido de riñón (nefrostomía), para retirar líquido del colédoco. También para líquidos torácicos, cavidades de absceso. Estos drenajes al ser más grandes, permiten mejor movilización de líquido. También lo usan como tubo pleural.

4. PENROSE:

a. Drenaje abierto, no aspiratorio.

b. Fragmento alargado de material plástico o de goma.

c. Se coloca en la herida para facilitar la salida de liquido al exterior por medio de tensión superficial (capilaridad, no por presión negativa como los anteriores).

d. Al ser poco fijo, se mueve y causa dolor. Se puede dejar en áreas con espacios estrechos.

5. TUBO EN T:

a. Tubo de Kehr´s (forma de T).

b. Drena bilis mientras se produce cicatrización.

c. Se coloca en el colédoco, se conecta a un reservorio.

d. De uso temporal luego de cirugías en el conducto biliar, problemas ureterales.

e. Es una opción cuando no se puede operar inmediantemente a un paciente con obstrucción del colédoco, y se coloca este drenaje mientras se opera.

6. TUBO PLEURAL:

a. Indicaciones:

i. Neumotórax.

ii. Hemotórax.

iii. Derrame pleural.

iv. Quilotórax.

v. Post-cx torácica.

b. La localización del drenaje depende del problema de fondo.

i. Neumotórax: dirección anterior y superior (apical).

ii. Derrame pleural: dirección posterior e inferior (basal).

iii. Hidroneumotórax: dirección posterior y superior.

iv. Ausencia de loculación: cualquier posición puede ser efectiva. Un tubo que funcione de forma correcta, no debe recolocarse solo por la apariencia radiográfica.

c. Se introduce en la cavidad pleural a través de un espacio intercostal con el objetivo de eliminar o prevenir la acumulación de aire o líquido en su interior. La incisión se hace en el borde superior de la costilla para no dañar el paquete vasculonervioso (borde inferior de la costilla). Para colocar el tubo, usualmente nos basamos en el triángulo de la seguridad, en la línea medio axilar a nivel de la tetilla (es lo más seguro porque va a ser lateral al músculo dorsal ancho).

d. Permite la reexpansión pulmonar, recuperando la presión negativa de la cavidad pleural.

e. Los frascos de drenaje plerual (Pleurovac o frascos de Emerson) son los más utilizados y cuentan con varias cámaras:

i. Cámara de trampa de agua o cámara bajo sello de agua: se llena con agua estéril hasta el nivel prescrito (2 cm) con lo que se crea un sistema de válvula unidireccional que va a permitir el drenaje, sin que la sangre regrese del exterior al paciente.

ii. Cámara de control de aspiración: se llena con agua estéril cuando se quiere agregar una presión negativa mediante aspiración (hasta 20 cm de H2O).

iii. Cámara graduada para la colección del drenaje: permite cuantificar el volumen (según el modelo) y características del líquido drenado.

f. Características del tubo torácico:

i. Estéril.

ii. Flexible.

iii. Material de vinilo, silicona o látex.

iv. No trombogénico.

v. Multifenestrado en su extremo distal.

vi. Con marcas radiopacas (visibles en las radiografías).

vii. Diversos tamaños de longitud y grosor en función de la edad del paciente y finalidad

terapéutica (utilizar de menores calibres para drenaje de aire y de mayores calibres para

drenaje de líquido, sangre o pus).

viii. Una vez ubicado deberá suturarse a la piel para impedir desplazamiento.

7. SONDA NASOGÁSTRICA (TUBO DE LEVIN):

a. Indicaciones:

i. Aspiración de jugos gástricos.

ii. Lavado (intoxicación o sobredosis de medicamentos).

iii. Alimentación.

b. Complicaciones:

i. Epistasis (tubo muy rígido).

ii. Aspiración (mantiene el esfínter esofágico inferior abierto).

iii. Erosión de la cavidad nasal y nasofaríngea.

8. CATÉTER URINARIO:

a. Indicaciones:

i. Cirugía.

ii. Medida de las diuresis.

iii. Retención urinaria.

iv. Incontinencia urinaria.

b. Complicaciones:

i. Traumatismos.

ii. Uretritis.

iii. Desarrollo de bacteriuria.

c. No se cambian tan seguido (cada 2 semanas o hasta meses según la calidad de la sonda). Donde se coloca la jeringa para inflar el balón, usualmente dice con cuantos cc se llena.

9. VACCUM ASSISTED CLOSURE (VAC):

a. Terapia con presión negativa: consiste en un sello hermético (plástico) que por medio de presión negativa succiona y hala el tejido muerto/necrótico y produce cicatrización más rápida.

b. Ventajas:

i. Cicatrización en ambiente esteril.

ii. Reducción del edema.

iii. Aumenta la perfusión del tejido.

iv. Aumenta la formación del tejido de granulación.

v. Disminuye la carga bacteriana.

vi. Disminuye la actividad anaeróbica.

vii. Acelera el proceso de cicatrización.

COMPLICACIONES DE LOS DRENAJES:

• DRENAJE INEFICIENTE:

o Obstrucción.

o Diámetro muy pequeño para remover un líquido viscoso.

o Erosión a órganos.

• DEHISCENCIA A LA INCISIÓN:

o Mala colocación.

o Retiro prematuro.

o Acumulación de líquido.

OSTOMÍAS

Definición: conexión del TGI a la piel de la pared abdominal (fístula creada por el hombre, “man-made”).

GASTROSTOMÍA (TUBO-G):

• Atraviesa la pared abdominal hacia el estómago.

• Puede utilizarse como drenaje o alimentación.

• En caso de un paciente que no pueda alimentarse (APP de stroke, por ejemplo), no se le puede dejar la sonda nasogástrica por mucho tiempo y requiere alimentación asistida a largo plazo.

• Se coloca esto y se infla un balón y tiene un pequeño disco que lo mantiene en su lugar y eso permite la extracción de líquido o permite alimentar al paciente. A veces se tapa, y puede destaparse con coca-cola o ginger-ale por la alta cantidad de carbonato.

JEJUNOSTOMÍA (TUBO-J):

• Tubo a través de la pared abdominal hacia el yeyuno.

• Se utiliza para alimentación.

• Puede durar hasta 30 días.

• Disminuye el riesgo de reflujo que da la gastrostomía.

• Disminuye el riesgo de complicaciones en comparación al PEG.

CECOSTOMÍA:

• Tubo en la primera porción del intestino grueso (ciego).

• Utilizado para descomprimir o tratar incontinencia.

• Hay niños que tienen dismotilidad y no por eso hay que quitarle el colon. Por tanto, esta técnica se usa para descomprimir o tatar la incontinencia.

KOCH POUCH:

• Ileostomía continente.

• Se hace un “Pouch” (bolsa) utilizando varias asas del íleon.

• Paciente debe accesar el Pouch intermitentemente utilizando un catéter o tubo.

• En caso de que un paciente deba tener todo el colon removido, podemos crear una ileostomía continente y eso va a crear un pouch. Pero, para vaciar este pouch, necesitamos algún tipo de drenaje o tubo.

COLOSTOMÍA:

• Comunicación de la mucosa del colon a la pared abdominal para drenaje de heces.

o Colostomía distal: terminación proximal del colon para drenaje de heces.

o Fístula mucosa: extremo distal del colon transectado es traído a la piel.

o Pouch Hartmann: extremo distal del colon transectado se queda en la cavidad peritoneal.

o Colostomía en asa: se trae un segmento de colon y se mantiene en posición con ayuda de anillo.

• El más cómodo y más común es por el ombligo.

CONDUCTO ILEAL:

• La diversión urinaria más común.

• Se reimplantan uréteres a un segmento de íleon 18-20 cm de largo y localizado 15-20 cm de la válvula ileocecal.

• Peristalsis natural del intestino ayuda a la eliminación de la orina.

ILEOSTOMÍA (CONVENCIONAL vs BROOKE):

• Antes las ileostomías se realizaban exteriorizando el intestino a través de la pared abdominal y la serosa se suturaba a la piel.

• La exposición de la serosa del íleon al ambiente alcalino del estroma resultaba en serositis y disfunción de la ileostomía.

• Brooke introdujo la técnica de eversión de grosor completo de la mucosa suturándolo a la dermis.

• Útil en un caso en donde un paciente que tuvo una herida de bala en el colon derecho (primera porción), por ejemplo, y quieres divertir para permitir que eso sane, se le realiza una ileostomía.

Colostomía no es lo mismo que ileostomía. En la colostomía las heces salen chocolates. En la ileostomía sale líquido bilioso de color verdoso.

COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS:

• INMEDIATAS:

o Sangrado.

o Isquemia/necrosis (falla técnica, mucha tensión, poca irrigación).

• TEMPRANAS:

o Alto gasto (ileostomías pueden drenar más de lo normal [500 cc/día] con alta cantidad de sodio y agua, que debe ser recogida).

o Obstrucción.

o Retracción (colostomía en asa).

• TARDÍAS:

o Obstrucción/prolapso.

o Formación de fístulas.

o Irritación en la piel.

o Psicológicas.

Correcto cuidado: la bolsa de colostomía puede durar de 1-2 semanas según el cuidado. Lo correcto es asear y limpiar bien el sitio de drenaje.