Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad Inflamatoria intestinal según la organización Europea Crohn´s and Colitis es una condición inflamatoria del TGI:

- Crómicas

- Recurrentes

- Variable severidad

Tiene diferentes características clínicas y patológicas que podrían estar superpuestas.

Existe alteración:

1. Fisiología

2. Microbiología

3. Inmunología

4. Genética

Generalmente son dos entidades

1. CUCI

2. Crohn´s

Enfermedad idiopática de inflamación recidivante del intestino.

Individuo susceptible con exposición a factores predisponentes → >150 genes

1. Colitis Ulcerativa

- Es diagnosticada inicialmente por Sir Samuel Wilks 1859 y etiquetada formalmente por Sir William HaleWhite 1888. Afecta toda la mucosa y submucosa de recto y del colon

2. Enfermedad de Crohn

- Nombrado por: Dr. Leon Ginzburg, Dr. Gordon Oppenheimer y Dr. Burrill B. Chron publicación 2 de mayo 1932.

Fisiopatología

- Causa incierta

- Hay factores ambientales (si fuma, esteroides, exposición patogenia bacteriana o viral), genéticos, propios del huésped (historia familiar, la etnia), predisposición genética inmune, hay factores propios del intestino como el microbioma. Todo esto provoca una inflamación del tracto gastrointestinal y se desarrolla una enfermedad inflamatoria intestinal (Inflammatory bowel disease -IBD).

Diferencias biológicas entre ambas patologías:

- Crohn el fumar es un gran riesgo, apendicectomía es otro riesgo

- ¡Colitis ulcerativa en cambio el cigarrillo es protector! pero nadie manda a su paciente a fumar.

En cuanto a los patógenos más asociados están: Citomegalovirus, Epstein-Barr, Bacteroides, Klebsiella, Clostridium, Hongos como Candida, Aspergillus Cuando el paciente con IBD llega en crisis se le envía pruebas

Genética

Hay una translocación genética a nivel del DNA que lleva a una disfunción proteica y lleva al fenotipo de inflamación intestinal.

La Colitis ulcerativa

- Inflamación difusa mucosa (y submucosa) del recto y colon

- Sin granulomas en la revisión histopatológica.

- Hay más de 150 genes que se solapan y por esto no es factible hacer pruebas genéticas

Los pacientes que tienen una enfermedad inflamatoria intestinal tienen una destrucción de la membrana en la pared intestinal y eso predisponente que bacteria contribuyan en la inflamación de la mucosa o submucosa ---> pérdida de la integridad de la pared.

En cuanto al cáncer → los pacientes con Colitis Ulcerativa principalmente tienen mayor riesgo de cáncer colorrectal que alguien que no posea esta enfermedad. Está asociada que pacientes con colitis ulcerativa o Enfermedad intestinal al tener la mucosa inflamada también a diferencia de un cáncer esporádico (es por la edad) donde las mutaciones se dan inicialmente en el gen APC, en estos pacientes las alteraciones se dan tipo inestabilidad microsatélite en el gen DCC, en el gen P53, MSI, se da una metilación y, probablemente, el desarrollo desde la inflamación de la mucosa hacia la displasia y el posterior desarrollo de cáncer colorrectal está más acelerado, lo que explica la necesidad de que estos pacientes entren en un programa de prevención ya sea endoscópica o tomográfica más estricto que el paciente que solo va a la consulta por tener más de 50 años.

Epidemiología

Se habla de un gradiente Norte-Sur, lo que quiere decir que en Panamá y países de Centroamérica la incidencia sea baja, pero a medida que se avanza hacia el norte en la geografía (México, EE UU, Canadá) la incidencia va en aumento, así como en los países europeos, principalmente nórdicos. Se habla de 1.4 millones de pacientes con EII en EE UU y 2.2 millones en Europa. Generalmente son pacientes caucásicos (judíos) con predominio en la 2da y 3ra década de la vida, pero con un segundo pico de incidencia entre la 5ta y 6ta década de vida. En ⅓ de las personas aparece antes de los 20 años y menos del 4% antes de los 5 años de edad.

Factores de riesgo

En enfermedad de Crohn, el consumo de azúcar y los cigarrillos. En la colitis ulcerativa, el consumo de alcohol. En ambos casos no hay asociación con el consumo de margarina, café, fibra o aditivos. Aparentemente el cigarrillo actúa como protector en el desarrollo de colitis ulcerativa. Generalmente la enfermedad de Crohn es más frecuente en mujeres y la colitis ulcerativa en hombres. Se presentan más casos en áreas urbanas que rurales, y se cree que es causado por mayor desarrollo inmunitario en la infancia en zonas rurales. Estudio realizado en Panamá por estudiantes de medicina arrojó que sólo se dieron 30 casos de Crohn los últimos 10 años (hasta el 2019) y 60 de Colitis ulcerativa en el mismo periodo: no es muy común en Panamá la EII.

El problema de esta enfermedad es que, para llegar al diagnóstico, se necesitan varios pasos.

Las herramientas diagnósticas son:

1. La presencia de manifestaciones clínicas en el paciente.

2. Los resultados de las biopsias.

3. El estudio de marcadores serológicos y biomarcadores.

4. Endoscopias.

5. Imagenología.

No necesariamente para llegar a un diagnóstico el paciente tiene que tener una biopsia que diga que tiene colitis ulcerativa o Enfermedad de Crohn porque es muy difícil diferenciarlos para los patólogos, y ellos no se matriculan → se requiere de un patólogo con gran experticia, y para esto se necesita un volumen de pacientes; por lo tanto, en nuestro país probablemente no hay patólogos que tengan gran experticia. A diferencia de EU donde el volumen de pacientes con E. de Crohn o colitis ulcerativa es mayor.

MANIESTACIONES CLÍNICAS

Gastrointestinales:

● Historia de diarrea sanguinolenta:

- Historia familiar, pérdida de peso, fiebre, descartar colitis infecciosas como gastroenteritis que es común, pero no es lo mismo de aquel paciente que se ve todo el tiempo recurriendo a su clínica por una gastroenteritis a diferencia de un paciente que llega de vez en cuando. Otro problema es que se cambia de médico muy constantemente y no se establece un médico que lo haya visto varias veces.

- Si el paciente le dice que tiene una diarrea crónica, es joven, se debe pensar en una enfermedad inflamatoria intestinal

- O si el paciente le han enviado antibióticos en consultas anteriores y no ha mejorado, eso muy probablemente no sea de causa infecciosa, siempre y cuando sea el antibiótico correcto.

● Examen físico

- Dolor abdominal, masa abdominal, taquicardia

- Patología anorrectal (EC): fisura atípica, fistula anal, hemorroides con componente externo grotesco que se vea con datos de cronicidad e inflamación → pensar en enfermedad de crohn.

- Manifestaciones extracolonicas: hepáticas, dermatológicas, hematológicas. Si paciente tiene úlcera en el abdomen o en el muslo o pantorrilla + síntomas abdominales → pensar en enfermedad inflamatoria intestinal.

- Temperatura

- Tacto rectal con sangre o historia de diarrea con moco.

Lo más común en nuestro país son causas infecciosas para diarrea con moco o sangre, pero no siempre es. Por eso hay que tener cuidado, y más cuando es un paciente que ya ha sido visto por colegas recientemente y no encuentra mejoría.

ÍNDICE DE POWELL-TUCK (ÍNDICE CLÍNICO ACTIVIDAD COLITIS)

Diferentes índices para hacer sospechar de una colitis ulcerativa que sea activa y sea severa. Es el índice clínico, que evalúa cuántas evacuaciones si son + de 3 evacuaciones por día o si son más de 6. El Dr. procede a leer el cuadro. Cuando da + de 10 puntos es severo. CUCI > 3.

INDICE HARVEY BRADSHAW (ÍNDICE CLINICO ACTIVIDAD EC)

Este índice es el que se utiliza, para los pacientes con Enfermedad de Crohn cuando el paciente está grave, moderado, severo o en remisión, que generalmente es así, evalúa el estado general, dolor abdominal, si tiene masa abdominal y las complicaciones que pueda tener el paciente extrabdominales como absceso, fistula anal, ulceras aftodes en la boca, eritema nodoso, uveítis.

Manifestaciones Extraintestinales

Como vemos aquí un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal tiene que ser visto por varios especialistas, por un oftalmólogo, por un estomatólogo para ver si tiene úlceras en la boca,con un gastroenterologo para hacerse un ultrasonido hepatobiliar para ver si hay colelitiasis, enfermedad hepatica,o colangitis esclerosante, un nefrologo para nefritis. Son pacientes que pueden hacer trombosis venosa profunda, osteoporosis, artralgias, eritema nodoso en la piel, pie gangrenoso. Por fortuna en nuestro país el comportamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal está en un 70% leve , osea que las manifestaciones no son tan graves en un 70% de los pacientes con esta enfermedad.

Diferencias macroscópicas entre Colitis Ulcerativa vs Enfermedad de Crohn

En la C. ulcerativa respeta el intestino delgado, afecta especialmente el colon y el recto, en cambio Crohn afecta todo el tracto gastrointestinal, que puede ser desde la boca hasta el ano, puedes tener un paciente con Crohn anal solamente, por eso cuando el paciente tiene una fistula anal, fisura anal o hemorroides y No tiene la edad para una colonoscopia, No se le realiza procedimiento quirúrgicos, sin hacerle una rectosigmoidescopia, para descartar Crohn, porque si tu operas la patología no rectal, sin una rectosigmoidoscopia, en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal puede traer consecuencias ya que la patología no rectal puede ser secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal que tiende a estar descompensada, primero hay que compensarla antes de cualquier procedimiento quirúrgico.

Generalmente la Colitis empieza en el recto, es más severa en la parte distal del tracto gastrointestinal, está más inflamado el recto, el colon sigmoide, que el colon derecho; mientras que el Crohn es más ileocolonico en un 40%, afecta íleon distal y colon ascendente, el área ileocecal con mayor frecuencia. La distribución en la colitis es difusa es decir que el tubo digestivo está inflamado en toda la distancia, desde que el empieza el recto, hasta el ángulo esplénico, en cambio Crohn es segmentario, puedo tener una inflamación en el ano y después una inflamación en el transverso y después una inflamación en el Íleon distal, entonces ese paciente con hallazgos en una colonoscopia así, pienso en Crohn.

Hay presencias de Úlceras en Colitis ulcerativas, son superficiales en cambio en Crohn, son más profundas porque el Crohn es una inflamación de todo el espesor de la pared, en el colon y el intestino delgado posee 4 capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa entonces esta enfermedad atraviesa las 4 capas por eso puede producir fístulas, de una fístula distal a una que vaya hasta el colon derecho, o de íleon a íleon porque están dos estructuras contiguas; en cambio la colitis no da úlceras profundas, como ya se los mencione, generalmente nada más inflama mucosa y submucosa; pero como las biopsias de colonoscopias son mordidas de mucosa y submucosa y usted tiene un Crohn y el gastroenterólogo o el coloproctólogo, el patólogo no va a diferenciar, a menos que vea un granuloma en el tejido y ya eso es Crohn pero no siempre se ven los granulomas. Es más probable en Crohn encontrar estrechez en todo el tracto en cambio la colitis ulcerativa no hay, es muy infrecuente; hay veces que pacientes que tiene Crohn y Colitis ulcerativa solapada.

La colitis ulcerativa puede afectar el recto solamente o el recto y el colon izquierdo o todo el colon y ser una pancolitis. Generalmente lo más común es que afecte el recto y el sigmoides. Mientras que el Crohn agarra todo el espesor de la pared, pero es segmentario y generalmente el 40 al 50% es ileocecal. Hay un 20 hasta 40% de afección anorectal. La mucosa normal, una colitis ulcerativa inflama la mucosa y submucosa, pero la muscularis está bien, a diferencia de un Crohn, que puede tener una úlcera que agarra toda la pared, un granuloma que prácticamente debe llegar hasta la submucosa para que lo vea el patólogo, o sea es muy difícil, para eso existen las imágenes también.

Histología

En la histología es lo mismo que vemos en la colonoscopia, ellos ven microscópicamente lo que vemos macroscópicamente. En la CUCI vemos una inflamación difusa mientras que en el Crohn hay una inflamación discontinua. En la CUCI está más inflamado en la parte más distal y va disminuyendo a la parte más proximal, mientras que en el Crohn no hay eso. En la CUCI solamente es mucosa, y en el Crohn es transmural todo. La serositis es más frecuente en el Crohn, y todo esto (refiriéndose a la imagen), los agregados linfoides, los granulomas, los abscesos con criptas es más frecuente en la CUCI, mientras que hipertrofia en la capa muscular y la metaplasia de glándulas pilóricas es más presente en Crohn.

Colitis Indeterminada

El término es conocido desde el 70 y es aquella que se diagnostica luego que se le hizo a un paciente una colectomía y una pieza quirúrgica y no hay diagnóstico contundente de CUCI o de Crohn. O sea que el paciente puede tener un 70% de CUCI y 30% de características de Crohn. Y solamente el diagnóstico es hecho con la pieza quirúrgica, no es hecho con biopsia de colonoscopia o con imagen. Para decir que un paciente tiene una colitis indeterminada es porque fue operado. Mientras que una enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada es la evidencia clínica y endoscópica ya sea por biopsia de colonoscopia que hay una afección colónica sin afección de intestino delgado pero que no está a favor ni de una ni de otra (CUCI o EC) y el patólogo dice esta es una enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada.

Son 4 términos: Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Colitis indeterminada y Enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada. Eso es lo que engloba la enfermedad inflamatoria intestinal, pero dos son términos patológicos (del patólogo). Entonces póngase, en una colitis indeterminada eso se lleva a una sesión conjunta (multidisciplinaria) con el gastroenterólogo y todos los especialistas y se discute; si el paciente tiene más características a favor de Crohn, se le da un tratamiento más dirigido a Crohn y si el paciente tiene más características dirigidas a colitis ulcerativa se le da un tratamiento dirigido más a colitis ulcerativa. En esta sesión conjunta se discuten las manifestaciones clínicas, los hallazgos endoscópicos, los hallazgos radiológicos, los hallazgos de las biopsias, y los hallazgos de la patología. Luego se dice que no se sabe que es lo que tiene el paciente, si un Crohn o una CUCI, una colitis indeterminada si es que tiene una pieza quirúrgica y que características tiene esa colitis indeterminada, si tiene una fistula anal, tiene más una tendencia a Crohn, entonces vamos a tratarlo como una EC.

¿Qué característica tiene esa colitis indeterminada?

Fistula anal o más pretencioso a una Enfermedad de Crohn → entonces este paciente se tratará como enfermedad de Crohn.

El gran problema es que hay que diferenciarlo de las colitis no inflamatorias (colitis isquémicas, colitis microscópica, colitis autoinmune, colitis por infección que son las más frecuentes, colitis por enfermedad inflamatoria intestinal). Está la colitis ulcerativa y el Crohn, pero en el medio está una colitis indeterminada que puede estar más del lado de la colitis ulcerativa o más del lado de la enfermedad de Crohn.

Biomarcadores o Serología

- pANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares)

- pANCA positivo → Más tendencia hacia una Colitis Ulcerativa

- ASCA (Anticuerpos anti-saccharomyces cerevisiae

- ASCA positivo → Más tendencia hacia Enfermedad de Crohn

- ASCA + / pANCA - = Valor predictivo positivo para Enfermedad de Crohn del 80%.

Si tengo un paciente con colitis ulcerativa y tengo duda de que lo tenga, ¿una colitis infecciosa por qué me daría un pANCA elevado? No me debería dar. Entonces estas pruebas serológicas pueden ayudar a diferenciar. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal al tener un daño estructural de tanta inflamación en la pared, pueden tener infecciones sobre agregadas y estamos creyendo que es una colitis infecciosa, pero esta no me durará meses o años inflamado el colon o el intestino, eso tiene que desinflamarse con el tratamiento antibiótico y antiviral.

Hay pacientes con enfermedades reumatológicas que tienen estos biomarcadores elevados también, es decir que estos no son patognomónicos de una enfermedad inflamatoria intestinal; son herramientas de apoyo, porque para hacer un diagnóstico de una enfermedad inflamatoria intestinal hay que tomar la historia clínica con el examen físico, los hallazgos endoscópicos, los resultados de los laboratorios, los hallazgos de los estudios de imagen y la biopsia → ⅘ que me lleven a una enfermedad inflamatoria ya puedo hacer el diagnóstico. El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria es un conjunto de todas las herramientas, no es un conjunto de que la biopsia dice que es Crohn y es eso, NO es así.

Marcadores Fecales

CALPROTECTINA [Valor normal 50]

- Proteína de unión al calcio que se encuentra en granulocitos neutrofílicos

- Es superior a la PCR y CDAI (marcador de severidad de Crohn) para detección de recurrencias y seguimiento de respuesta al tratamiento.

- Representan una disminución de métodos invasivos y costosos para el manejo postoperatorio.

- Todo paciente que tiene sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal se le manda una Calprotectina fecal y está >200, hay que sospechar que el paciente tiene una enfermedad inflamatoria intestinal.

- Si un paciente tiene colitis ulcerativa que se ve por colonoscopia y le mando una Calprotectina y es de 500 y la biopsia dice inflamación crónica de la mucosa; el paciente tiene una colitis ulcerativa por los hallazgos que hace la colonoscopía + hallazgos en los estudios de imágenes + calprotectina elevada. Doy tratamiento para la colitis ulcerativa y valoro la respuesta del paciente con el tiempo → Hacer una Calprotectina 3 o 6 meses después de haber hecho el tratamiento y probablemente esté en 150, ya está en un rango aceptable, quiere decir que el paciente clínicamente probablemente se sienta mejor pero aún sigue con una inflamación crónica, porque no es que con el tratamiento tendré el colon sano, sino que podría seguir con una inflamación crónica que solamente se vea endoscópicamente, que vea en la calprotectina fecal pero el paciente no sienta ningún síntoma (ya no tiene sangre, diarrea, está evacuando bien, ya no le duele el abdomen) Clínicamente en remisión pero endoscópicamente no lo está; probablemente la biopsia también indique inflamación.

LACTOFERRINA

Marcadores de respuesta inflamatoria

- PCR

- Velocidad de eritrosedimentación

- Albúmina

*Estos me ayudan a excluir trastornos funcionales (Sx. de colon irritable)

Pruebas genéticas:

● Mutación del gen NOD2/ CARD15

-Cromosoma 16

-Susceptibilidad EC

-Descrito desde 2001

Endoscopia:

● Endoscopia flexible: piedra angular (permite evaluación endoscópica e histológica), canular íleon distal.

-Terapéutica

- Vigilancia postopertaria

-Vigilancia de displasia (cromoendoscopia. índigo carmín- azul de metileno)

-Imagen de banda estrecha (NBI)

Cápsula endoscópica:

No invasiva, 2001, ayuno de 12 horas, No AINES, para evaluar un Crohn no obstructivo o estenosante en intestino delgado.

Imagenología:

-Rx simples

-Estudios fluoroscópicos: colon por enema, SEGD, tránsito intestino delgado

-Ultrasonido y medicina nuclear: no tienen mucho rol aquí

- TAC: enterografía por tomografía abdominal, cambio de conducta médica en un 51%

-Resonancia mágnetica: evita radiar, más complejo, preferida por médicos en enfermedad anorectal, similar sensibilidad y especificidad en EnteroTAC vs EnteroRM, diferenciar fibrosis de no fibrosis.

Tratamiento:

-Desde hace más de 100 años, la evolución fue en los años 40 con el uso de los antiinflamatorios, la sulfasalazina, mesalazina, luego las drogas inmunosupresoras (azatioprina, mercaptopurina) y desde el 200 hacia acá la era de los biológicos.

- La cirugía siempre ha tenido un papel central (proctocolectomía+ileostomía permanente, cx preservadora de esfínteres, conservar intestino.

-Edad: a que edad inicio- si fue antes de los 26 años (A1) es más severo que a uno que le haya iniciado a los 40 (A3).

- Índices de actividad:

Severa es que tiene >6 evacuaciones por día con sangre, tiene taquicardia, fiebre, pérdida de la hemoglobina porque está sangrando por la ruptura de las células en la pared del intestino, VES y PCR elevados por arriba de 30.

Tabmién existen PDAI (Perianal Disease Activity Index) de Enfermedad de Crohn y CDAI (Índice de actividad en la Enfermedad de Crohn)

Puntuación de Mayo

● Es una recaída infrecuente cuando es >2 años

● Refractaria es cuando no puedo bajar las dosis de corticoide a 0.75 mg/kg/día

● Dependiente cuando no puedo bajar menos de 10 mg/kg/día de corticoides

● Cuando hay recurrencia valora la clínica y la parte endoscópica, la extensión, localización y qué tan extensa es.

● Localizada <30 cm

● Extensa >100 cm

Tratamiento

● Siempre sé que se inicia es MÉDICO

● Hay que hacer tratamiento endoscópico cuando hay estrecheces como en el Crohn por toda la inflamación totalmente transmural que hace.

● Son dilataciones endoscópicas, pero no debe de haber fibrosis en la enterotomografía esto sólo sería paliativo hasta compensarlo y mejorarlo en condiciones y hacerle una cirugía.

● Cirugía: última opción principalmente en la enfermedad de Crohn, aunque esta tiene un problema ya que no se cura la con una resección de un pedazo de colon o intestino delgado. En la Colitis Ulcerativa por otro lado si se le quita el colon o intestino al paciente entonces está curado. La cirugía en el Crohn es más reservado para complicaciones como obstrucciones, perforaciones, fístulas, abscesos. Estos pacientes generalmente terminan en un intestino corto ya que cada vez le quitan centímetros de intestino en las numerosas operaciones por complicaciones que les realizan. Se le considera intestino corto a <200 cm (en general tenemos 300cm) de intestino delgado. Si tengo colon y válvula ileosecal yo podría tener hasta 60cm de intestino y todavía sería funcional, pero >60 aunque tenga colon no es funcional ya que no es compatible para la vida.

Objetivos del Tratamiento

● Inducir a la Remisión (evitar esteroides)

● Prevenir la Remisión

● Prevenir el Cáncer Colorectal

● Mejorar la calidad de vida

● Disminuir toxicidad

● disminuir los costos

Tratamiento Médico - CUCI

● Tratar de estimular la remisión

● Tratar de mantener la remisión

En eso tenemos varios grupos terapéuticos

Tenemos las Sulfasalazina que debemos darla en dosis al doble que la Mesalazina. Los Aminosalicilatos son ideales en Colitis ulcerativa, tiene absorción en colon; si el paciente tiene un Crohn colónico, le pueden ayudar los 5-aminosalicilatos, pero si es un Crohn ileocolónico, o un Crohn ano-rectal, Crohn gastroduodenal, etc.; no tiene ningún valor darle aminosalicilatos. En la enfermedad de Crohn la piedra angular son los esteroides y los inmunomoduladores como las tiopurinas (Azatiopurina y la 6-mercaptopiruna).

Los agentes biológicos son medicamentos más costosos y generalmente en alguno países los coloproctólogos manejas esos medicamentos, pero en Panamá el algoritmo es que el gastroenterólogo le da el tratamiento al paciente, le ordena los biológicos y el coloproctólogo solamente le da el seguimiento por si hay cáncer, operación, calidad de vida; es un manejo multidisciplinario. También se maneja al paciente en una crisis a base de corticoides o 5-aminosalicilato o una operación de urgencia y cuando ya está compensado se le envía al gastroenterólogo para que ordene los biológicos.

El tratamiento médico de la colitis ulcerativa primero hay que estudiar la colitis ulcerativa en leve o severa. Si es moderada se puede manejar simplemente con aminosalicilatos orales; si responde se mantiene con eso, si no responde se le da corticoides y si no responde hay que darle un inmunomodulador y si tampoco responde hay que dar cirugía.

Si la colitis es severa, aquí está el potencial riesgo de la cirugía; hay que ver si tiene síntomas de colitis fulminante o toxicidad (leucocitosis, shock séptico por la infección) uno puede dar corticoides y este tóxico y en otros países se inicia con biológicos; en Panamá iniciamos con los más baratos. Si responde en 3-5 días, se inicia con corticoides de mantenimientos y luego se ve la posibilidad de cambiar al biológico y quitar el corticoides o darle los inmunomoduladores.

Si no responde, entonces se va a la colectomía total o se le da la ciclosporina, pero el 80% de los pacientes que terminan con la ciclosporina o el Infliximab, terminan en colectomía.

Los pacientes con Crohn, además hay que darles antibióticos, probióticos, no tienen mucha utilidad los aminosalicilatos, darle corticoides o biológicos o inmunomoduladores.

La pirámide de ambos tratamientos se explica de la siguiente manera, en Colitis ulcerativa, se va de lo más barato a lo más costos y en Enfermedad de Crohn se va de lo más costoso a lo más caro. En Panamá el tratamiento es escalonado, de lo más barato hacia arriba probando las alternativas terapéuticas.

Tratamiento

● Quirúrgico -ILEOSTOMÍA: Se debe educar al paciente al realizarle la ostomía en este caso la ileostomía.

● Quirúrgico -KOCK IC o reservorio ileal (Al parecer nadie lo hace ya): Proctocolectomía al paciente se intuba y acumula cierta cantidad y permite que evacue menos frecuente y puede tener una calidad de vida mejor, El problema es que causa muchas complicaciones.

● Quirurgico -IPAA: La cirugía clásica es quitar todo el colon el recto y en la colitis ulcerativa y hacerle un nuevo recto de intestino que se conoce como el reservorio ileo-anal que el más común es este en J. Tiene unos 15 cm de altura y permite que se acumulen las heces para su posterior evacuación. Generalmente evacuan entre 4-6 veces por dia y noche.

Conclusiones

● Para el Dx hay que pensarlo, porque no es una enfermedad muy frecuente en este país, pero en los últimos años el Dr. ha visto un aumento en la consulta de estas enfermedades, quizás se está diagnosticando mejor o como consecuencia de la dieta tan occidental, baja en fibra con muchos condimentos, precocida, grasosa, puede que esté alterando la microbiota, que influya en la enfermedad.

● La incidencia ha ido en aumento.

● Es costosa.

● Es incapacitante, más el Crohn que la CUCI.

● El Crohn no es curable, el CA de colon si se puede curar, pero el Crohn, jamás.

● Es de difícil Dx. y el abordaje es multidisciplinario.

● Paciente joven con síntomas de TGI crónicos… tienes que pensar en una EII.

El error del médico es decir que lo va a reevaluar tanto tiempo, y a la final jamás lo reevalúa.

Preguntas

1. ¿Cuándo hablaba que el paciente debe estar compensado antes de la cirugía, a qué se refería?

R: Siempre hay que llevar al paciente en mejores condiciones a la cirugía.

2. Alguien contó un cuento de que tenía una paciente que enf de Crohn y que le estaban haciendo los papeles para dar tratamiento con biológico.

R: Los biológicos se usan más en Crohn porque es más difícil de manejar. Esto depende del individuo. A esa niña lo mejor es darle un biológico en vez de un corticoide ya que se usan como terapia de rescate. Muchos pacientes no tienen dinero para un biológico como infliximab la ampolla vale 1000 dólares y la dosis son como 3 ampollas, cuando inicia el tratamiento son las 3 primeras dosis cada 15 días y después si estas bien cada 3 meses y si no tengo seguro social estoy muerto.

3. ¿En cuanto al reservorio que usted menciona porque tomó una medida de solo 15 cm, no puede ser de mayor tamaño?

R: No porque hacen una inflamación crónica por exceso de tejido que no es lo normal, está descrito que pacientes con más de 20 cm hacen un pouchitis (es una entidad de causa desconocida y que consiste en una inflamación inespecífica del reservorio ileoanal.) y hacer una disfunción del reservorio.

4. ¿En cuanto a la percepción del reflejo de defecación siguen conservándola?

R: No, el tránsito de la boca hasta el íleon distal son 2 horas, entonces con un reservorio a las 2 horas vas a tener el estímulo de evacuar, lo que deben hacer es ajustar sus horarios de comida y cambiar su estilo de vida. el transito del colon depende del sexo en las mujeres 38 horas es más lento y en los hombres 30 horas es más rápido ese es el promedio. El colón te da calidad de vida y no es indispensable.