Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Causas

●Defectos del Esfínter Esofágico Inferior: ingesta copiosa de comida, cigarrillo y medicamentos como barbitúricos, benzodiacepinas, antagonistas del calcio.

● Retraso en el Vaciamiento Gástrico (digestiones lentas)

● Aumento de la presión intraabdominal: obesidad y embarazo, constipación

● Dieta: comidas grasosas y fritas, alimentos ácidos, chocolate, menta, picantes, bebidas con cafeína, alcohol y gaseosas ya que tienen mucho aire.

● Hernia Hiatal → Principal causa del reflujo gastroesofágico.

Cuadro Clínico de ERGE

Síntomas esofágicos

El paciente tiene un reflujo típico→ Estoy sentado y repentinamente siento un ardor o quemazón en el tórax que molesta y viene el vómito y sube hasta la punta de la lengua, pero yo trago y se desaparece. Me quemo la garganta, las cuerdas vocales, etc. (menta aumenta el reflujo por si se lavan la boca y se cepillan los dientes) Esto es si No hay lesiones esofágicas.

El reflujo se va a caracterizar por producir lesiones esofágicas:

- Esofagitis por reflujo que van darse en un grado 1 o grado 2 o 3 y puede llegar hasta un grado 4 que es la úlcera y si llega a sanar puede producir una estenosis por reflujo y cambiaos en el epitelio que producen esófago de Barret que puede desarrollar un adenocarcinoma esofágico.

Síntomas extraesofágicos

El ERGE puede producir síntomas que no tienen nada que ver con el esófago ni con el estómago y estas son debidas a la quemazón que se produce en la faringe, en la laringe, la tos, la ronquera, el asma, puede llegar a haber erosiones dentales. Se asocia probablemente a faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media recurrente.

Cualquier neumólogo que tenga un paciente que haga dos o 3 neumonías en un año debe ordenarle mínimo una serie esofagogastroduodenal, en donde se pueda hacer el diagnóstico de reflujo.

Si quieren ir a algo mejor lo lógico sería la endoscopia donde se puede diagnosticar la hernia hiatal.

La manometría no diagnostica la hernia hiatal, diagnostica la disfunción de la motilidad esofágica y la disfunción del esfínter esofágico inferior.

La pHmetría mide el pH en el esófago durante todo el día, se introduce una sonda que va a medir el pH constantemente.

El Pep-test mide la cantidad de Pepsina que el paciente tiene en la boca.

Si nosotros tenemos la sospecha de que el paciente tiene ERGE:

Cuando se hacen endoscopias para el diagnóstico se hace biopsias en esófago, en el estómago y en la primera porción del duodeno. Luego a ese paciente, si tenemos características de esofagitis propia, incluso hasta la patología nos dice que es helicobacter pylori, entonces le damos tratamiento y si el paciente mejora, damos con el diagnóstico.

Si el paciente regresa con la ronquera, la tos o la neumonía recurrente, se le realiza primero la pH metría, para medir el pH. El paciente empieza a tomar medicamentos como la ranitidina que son fáciles de tomar, a muchos pacientes le gusta el peptobismol o tums para quitarse el reflujo y se les quita, pero luego regresa muchas veces, porque no hemos quitado la causa principal, que puede ser una hernia hiatal. Si curamos la hernia hiatal quitamos el ERGE.

Tenemos un tratamiento farmacológico y un tratamiento que también es médico, pero que se basa en consejos:

1. Nunca acostarse después de comer, ayuda a disminuir el reflujo.

2. Cuando vaya a dormir, use 3 o 4 almohadas de ser necesario, es decir, que debe dormir con la cabeza bien elevada: 2 para la cabeza y otra para el brazo y que no le moleste el hombro.

Lógicamente si disminuimos la presión intraabdominal reduciendo la cantidad de comida entonces no debe haber nada tan malo.

¿Cuál es la mejor comida que deben hacer ustedes durante el día? El desayuno, deben comer todo lo que quieran porque se supone que estarán 12 horas despiertos y en esas 12 horas van a hacer ejercicios, van a estar moviéndose, van a estar haciendo actividad y entonces van a perder algo más de peso. El almuerzo ligero y una cena mínima. Evitar la grasa en las comidas, evitar el tabaco, evitar el café y lógicamente en el obeso la presión intrabdominal va a estar alta asi que se debe disminuir la maximo el sobrepeso.

Se le aconseja al paciente que coloque dos bloques en las dos patas traseras de la cama, de manera que cuando se acueste a dormir quede inclinado en la cama. Si no usa dos almohadas, duerme plano o lo que sea, hay una cierta inclinación que hace que la comida se mantenga en el estómago. Les insistimos, la hora de cenar es a las 5-6pm. Después de las 6pm no deben comer nada esperando que estén en la cama a las 9pm. No queremos a nadie comiendo a las 9pm para acostarse a las 10pm porque van a tener reflujo. Van a terminar vomitando, con dolor.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Funduplicatura de Nissen por Laparoscopia

1. Ustedes mastican su comida, y se debe masticar la comida 16 veces antes de tragar para untarle la amilasa salival, que es la que comienza a hacer la digestión.

2. Las contracciones del esófago van hacer que el bolo alimentario baje (el esfínter esofágico está normal cuando se cierra cada vez que pasa el bolo alimentario).

3. En el estómago lleno de ácido, va a “desbaratar” toda la comida y convertirla en partículas más pequeñas, y entonces el estómago se mueve como una “batidora” (contracciones), y va a llevar la comida hacia el píloro.

Pero cuando hay una hernia hiatal (diafragma), en donde el estómago se sube un poco, entonces el esfínter esofágico no funciona adecuadamente; la comida sigue bajando, pero el ácido está allá arriba, ese ácido que está allí está quemando el esófago produciendo úlceras que pueden terminar haciendo estrecheces, cambios en el epitelio (de estratificado a cilíndrico, que es el esófago de Barrett).

Antes del procedimiento de laparoscopia:

1. El paciente debe ser sedado

2. Medicina para el dolor antes de la cirugía

3. Se le coloca una Sonda Foley

4. Anestesia General

5. Se le informa que se le va a poner un tubo

Funduplicatura abierta

● Se abre una herida medial hasta el ombligo o un poco más allá dependiendo de la habilidad del cirujano.

● Se van a cortar todos los vasos cortos que están al borde del estómago.

● Se pasa el estómago por detrás del esófago y se ponen los puntos.

Funduplicatura por laparoscopia

● Hacemos una incisión pequeña por el ombligo por donde vamos a introducir la cámara de 5 mm bajo visión directa ponemos otros trocánteres y hacemos exactamente lo mismo (que en la funduplicatura abierta).

- Usamos el ligasure para cortar los vasos breves en la curvatura mayor del estómago.

- Lo pasamos por detrás del esófago (el ligasure) que lo hemos descendido, lo llevamos al otro lado y le hacemos unos puntos.

Después del procedimiento

● Ya no dejamos sonda nasogástrica

● Si lo operamos en la mañana esa misma tarde le estamos dando comida

● Lo estimulamos a que se levante esa misma noche a caminar, que valla la baño ya no le ponemos sonda y dejamos una orden de levantar a orinar si el paciente tiene deseos

FUNDUPLICATURA DE NISSEN POR LAPAROSCOPIA -HISTORIA

Rudolph Nissen, nació en Polonia, estudió en Alemania, y después de eso viajó a Estambul, Turquía que fue donde ejerció mucho tiempo e hizo su primera funduplicatura. Tenía un paciente con una úlcera en el tercio inferior del esófago y tuvo que cortárselo, el pegó el estómago al esófago y cuando lo hizo se dio cuenta que estaba dejando el esófago completamente desprotegido, entonces se le ocurrió que si doblaba el estómago sobre el mismo quizás se podría evitar que el paciente sufriera de una esofagitis y esta fue la primera “Nissen” reportada en la historia. Ya para 1939, los Estados Unidos de Norteamérica que eran el poder en el mundo, lo quiso. El doctor era hijo de una mujer de origen hebrero y se sentía un poco perseguido así que en los Estados Unidos se sentía mucho mejor. Inicialmente trabajó en el Mass General pero después fue contratado por un hospital hebreo que se llama Maimonides pero en ese hospital en una ocasión el jefe del departamento lo llamó para que atendiera a un paciente que se llama Albert Einstein. Cuando el doctor lo examinó, encontró una masa pulsátil en el abdomen de Einstein.

¿Qué puede ser una masa pulsátil que ves en el abdomen de un paciente? Un aneurisma de la aorta abdominal. Einstein tenía un aneurisma, el doctor Nissen le hizo una laparotomía y lo único que se le ocurrió fue agarrar papel celofán y envolver el aneurisma en papel celofán para tratar de evitar que Einstein muriera por una perforación, una laceración de la aorta abdominal.

Cuando Einstein salió del hospital, los periodistas lo esperaban afuera, pero él salió por la parte de atrás y había un reportero que le tomó la icónica foto con la lengua afuera. Einstein, agarró la foto y la firmó diciendo: “Mi barriga le sacó la lengua a todos ustedes porque encontraron lo que menos esperaban” y se lo mandó a los médicos que le habían salvado la vida.

Pregunta: Cuando se realiza el procedimiento quirúrgico para hernia hiatal, se podría que el paciente, ¿quede con dolor después de este procedimiento?

R/ Podríamos pensar que sí, cuando se realiza la cirugía, al inicio por la irritación provocada por el gas que se utiliza, en una parte del nervio Frénico, pero si el paciente lo tiene desde la cirugía y no cede, ósea se vuelve crónico, entonces se da porque se pinchó una rama del nervio frénico y a este paciente le puede volver a dar reflujo gastroesofágico; y la segunda cirugía es lo más difícil.