Enfermedad úlcero-péptica

Tubo digestivo

Funciones

- Digestión mecánica.

- Digestión Química.

Participan diferentes enzimas.

Ubicado: Lado izquierdo del cuerpo, presente en la cavidad abdominal.

2 orificios:

- Entrada: Cardias.

- Salida: Pilórico.

Capacidad de dilatación.

Mucosa gástrica: con numerosas glándulas gástricas, que secretan jugo gástrico.

Ubicación anatómica:

- Corte a nivel T12.

- Estómago → ligeramente a la izquierda.

- Hígado → ocupa gran parte (Derecho, Lateral, anterior de la línea media por la superficie del hígado).

- Bazo (lateral).

Nos sirve para ver la localización de los órganos en temas de lesiones penetrantes.

Dentro de la cavidad abdominal:

- Levantado el hígado para ver la vesícula.

- Epiplón menor (ligamento hepatoduodenal y gastrohepático).

- Detrás de él está la transcavidad de los epiplones (acceso), el famoso hiato de Winslow.

Si retiramos el estómago

→ Vista del duodeno (es retroperitoneal) por eso algunas patologías/ manifestaciones son tardías a excepción de la primera porción y una parte de la segunda porción.

Si abrimos el duodeno

- Píloro.

- Ampolla de Váter: se drena la bilis/jugo pancreático.

- Al finalizar la 4ta porción → inicio del yeyuno (ligamento de Treitz) que es donde el duodeno se hace intraperitoneal y lo que vemos es el yeyuno.

Partes del estómago

- Válvula de Gubaroff → debe mantenerse cerrada → es la que en verdad impide el reflujo gastro esofágico (aumento de presión dentro del abdomen o del propio estómago puede debilitarse y permitir reflujo esofágico).

- Ampliación→ unión esofago-gastrica.

Irrigación arterial del estómago

- Tronco celiaco→ principal irrigación del estómago (curvatura menor)

- Aorta

- Arterias diafragmáticas inferiores

- Gástrica izquierda sale del tronco celíaco

- Esplénica → corre por arriba del borde superior del páncreas en dirección al bazo

- Hepática común → sale la gastroduodenal que da origen a la pancreatoduodenal superior derecha y gastroepiploica derecha la cual se anastomosa con la gastroepiploica izquierda y ambas dan origen → ramas gástricas que irrigan la curvatura mayor

- gástrica izquierda

- Saliendo de la esplenica la cardioesofagotuburesa posterior

- Lado derecho

→ hepática propiamente dicha

→ Gástrica derecha o pilórica.

El drenaje venoso

Con gran prominencia a la porta, gástrica derecha o pilórica también, la esplénica que viene del bazo y se une con la mesentérica inferior y luego se unen con la mesentérica superior para dar origen a la vena porta.

Cuando realizamos una endoscopia la imagen normal del estómago sería donde podemos ver los pliegues gástricos, secreción gástrica con algo de aire y más adelante veremos la entrada al duodeno. Dentro de la anatomía del estómago también debemos recordar a las glándulas gástricas que son un conjunto de células: células mucosas, enterocromafines, células neuroendocrinas G(gastrina), células D(somatostatina) , células parietales, principales, células grelinas, donde las más abundante son las células epiteliales.

El jugo gástrico tiene un pH de 1.5 pero no afecta a estas células ya que están cubiertas por una capa de moco que sube el pH entre 2 a 7.

El ácido clorhídrico tiene varias funciones:

● Activa la enzima pepsinógeno a pepsina

● Destruye bacterias

● Regula la abertura cierre del esfínter pilórico

● Ablanda e hincha las proteínas para que actúen las enzimas del estómago.

Mecanismo de regulación:

1. nervioso: sensaciones (visuales, gustativas y olfativas de alimentos) producen mayor secreción de jugo gástrico.

2. hormonal: la mucosa secreta gastrina (liberada por un estiramiento de la pared del estómago), luego vía sangre pasa a las glándulas gástricas estimulando así la secreción gástrica.

La función gástrica se clasifica en tres fases: fase cefálica, fase gástrica y fase intestinal.

En base a la regulación neuroendocrina de la secreción ácida podemos decir que la grelina se sintetiza en el fondo gástrico la cual produce mayor secreción de hormona de crecimiento, prolactina y ACTH. Es Orexígena, a diferencia de la Leptina que es Anorexígena producida por los adipocitos. y el Neuropéptido Y que produce es Hiperfagia (Hambre).

ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA

La enfermedad ulcero péptica es producida por la agresión de 3 factores: el ácido clorhídrico, sales biliares y la pepsina en los lugares expuestos del estómago; el Ph =7 que se tenía se pierde y se desciende y trabaja de forma erosiva contra la mucosa gástrica, principalmente en las áreas del duodeno y estómago, en la cual puede abarcar con menor frecuencia el esófago terminal, que es en los casos de reflujo gastroesofágico.

Epidemiología

● En el área del duodeno más que en el estómago

● Se da principalmente en hombres

● 70% de los pacientes están entre los 25 y 64 años

● factores de riesgo en primer lugar la H. Pylori y segundo lugar la toma de AINES

● Las enfermedades por hiperacidez son muy poco frecuentes.

● y otras pueden ser factores genéticos, tabaquismo, neumopatía obstructiva, insuficiencia renal crónica que aumenta el riesgo de una úlcera.

El equilibrio se pierde entre los factores de protección y los factores agresivos cuando hay una enfermedad ulcero péptica, ya sea gástrica o duodenal, aquí se da el aumento de los factores agresivos.

La úlcera Péptica es una lesión en la mucosa gástrica del estómago o duodeno, en donde los factores protectores disminuyen y los agresivos prevalecen más. El Helicobacter Pylori es el principal causante de la enfermedad ulceropéptica, por lo cual se debe realizar su diagnóstico oportunamente.

Antes llamada Campylobacter Pylori, hoy día por taxonomía a Helicobacter Pylori, es la primera causa de enfermedad ulcero péptica, tiene mecanismos lesivos, los cuales incluyen producción de tóxicos, producción de una reacción inflamatoria local y altos niveles de Gastrina, presenta una gran cantidad de flagelos que es con ellos que se incrusta en la membrana de la mucosa gástrica, espirulado, gram negativo, ureasa positivo, catalasa positivo.

Los 3 mecanismos lesivos de este germen que pueden generar la producción de úlcera duodenal o gástrica son la producción de tóxicos, la producción de una reacción inflamatoria local y altos niveles de gastrina. Se piensa que hay más mecanismos pero estos son los que más se han demostrado. Lleva a producir lo que es una gastritis antral y tiene una relación (inversa) con el nivel socioeconómico también. Puede tener de 4 a 6 flagelos, Gram negativo, teñido con la tinción de WarthinStarry. Catalasa, adhesinas, ureasa, puede producir lesiones y es lo que le da su patogenicidad a nivel de ese ambiente.

El punto de vista del diagnóstico, la serología, el aliento midiendo lo que es la urea con un bicarbonato “marcado”, una prueba rápida también, y lo más sensible podría ser la endoscopia con la muestra que se toma.

Una de las desventajas de la histología que es a través de la biopsia, es que podría dar falsos negativos, o sea se tomó la biopsia de un sitio donde no había la bacteria y por supuesto que sale negativo. El test de ureasa es un test rápido, que tiene como desventaja una sensibilidad del 85%.

Entonces ¿a quién hay que darle tratamiento para H. Pylori? A pacientes con úlceras o historia previa de úlceras, pacientes con dispepsia, pacientes con metaplasia intestinal o displasia, antecedentes familiares de cáncer gástrico, o que hayan sido operados y a pacientes que se le diagnostica maltoma también.

En cuanto a la clasificación de las úlceras gástricas ustedes pueden ver los tipos y si tienen relación con la hipersecreción ácida, las que están ubicados a nivel prepilorico y a nivel duodenal, son las que más relación pueden tener con la misma.

La gente utiliza muchísimo los antiinflamatorios, por cualquier dolor en la rodilla, en el codo, se sienten mal y toman antiinflamatorios y esto no solamente tiene efectos a nivel gastrointestinal, también tiene efectos a nivel renal, falla renal por abuso de AINEs.

Con respecto a la úlcera duodenal, aquí es donde entra el cirujano por las complicaciones que puede haber. Esta inflamación puede llevar a perforación, el paciente presenta dolor súbito, fiebre y cuadro séptico. El dato característico podría ser aire libre subdiafragmático en la radiografía de tórax cuando el paciente está de pie, hay que tomarla de pie para que el aire suba y se ve aire subdiafragmático del lado derecho, por arriba del hígado allí veremos unas radiografías. Otras de las complicaciones, es hemorragias básicamente por erosión de la gastroduodenal en la parte posterior y otra que he visto con muy rara frecuencia es la obstrucción, o sea se genera tanta inflamación a ese nivel que obstruye lo que es el drenaje del estómago hacia el duodeno, llamado Síndrome pilórico. Entonces el paciente se desnutre, come, vomita, come, vomita, se deshidrata, puesto que no puede pasar el alimento hacia el duodeno ya que tenemos un estómago retencionista, muy grande ya que el estómago se dilata.

¡El dato es dolor! el paciente lo describe de diferentes formas.

En una radiografía. Tiene que estar de pie el paciente para que el aire suba y se ve el aire subdiafragmático del lado derecho. Este paciente donde ustedes lo vean, hay que hospitalizarlo e investigar el porqué de ese aire. Si está asociado a dolor, a un abdomen rígido, un abdomen en tabla que decimos que el paciente no tolera que uno lo palpe entonces el diagnóstico más seguro es una perforación de víscera hueca y lo más seguro es una úlcera gástrica o una úlcera duodenal perforada. Raras veces podría haber aire libre en ambos lados, en el lado derecho y en el lado izquierdo-- tal vez se trate de perforación de útero o tal vez una perforación de colon que da una liberación de gran cantidad de aire para que se vea en ambos sitios. Tienen que tener claro que no el 100% de las úlceras perforadas dan aire libre (regresó a la fig 2). Hay un 85% que sí. (fig 3

Pero se ha visto que un 15% no dan aire libre subdiafragmático.

Úlcera gástrica:

-Dolor episódico

-Empeora con los alimentos, puede complicarse con hemorragia y perforación

-Sangrado es más común en úlceras tipo 2 y 3

-Perforación ocurre más común en la cara anterior, curvatura menor.

-Las úlceras gástricas deben diferenciarse del CA gástrico (biopsia del borde de la úlcera)

-Si hay perforación debe tomarse biopsia

La historia clínica y el examen físico suelen ser de poco valor para diferenciar una úlcera gástrica de una duodenal. las rx simples son de poca utilidad, a menos que se sospeche perforación.

Estudios diagnósticos:

1. Prueba para H. pylori

2. Serie esófago gastroduodenal (SEGD) con doble contraste es mejor visualización

3. Endoscopia alta ayuda al dx de Helicobacter y cáncer -Precisión 97% Imagen con acúmulo que evidencia una úlcera gástrica o duodenal

Tratamiento médico

● Inhibidores de secreción ácida (bloqueantes H2)

● Ranitidina 300 mg c/día en una sola toma diaria o 150 mg bid

● Inhibidores de la bomba de protones (H+k+ATPasa): Omeprazol 20-40 mg día por 4 semanas, esomeprazol 40 mg v.o c/ día, lansoprazol 30 mg día (4 semanas)

● Neutralizantes de la acidez: sucralfato 5ml c/12 horas, hidróxido de aluminio, magnesio 10 ml c/ 6-8 horas,

● Cirugía

¿Cuándo hay que operar al paciente?

1. Sangrado

2. Perforación

3. Estrechez (sx pilórico)

4. Falla terapéutica después de 8-12 semanas No puede descartarse una neoplasia, tratamiento médico 100%

Procedimientos quirúrgicos

● Históricamente hemigastrectomía (50% distal).

● Anastomosis gastroduodenal (Billroth I): reconstrucción cuando se puede mover el duodeno.

● Anastomosis gastroyeyunal (Billroth II): reconstrucción cuando NO se puede mover el duodeno.

MÁS USADA

● Vagotomía con antrectomía: menor morbilidad, recurrencia más alta, vagotomía (reducir la secreción ácida, úlceras del conducto pilórico o UG con úlcera duodenal).

Si se requiere una total, la anastomosis sería entre esófago y yeyuno (en Y de Roux).

Hay 3 sitios frágiles o de riesgo:

1. Esófago-yeyuno, anastomosis término-terminal, se puede hacer una reconstrucción en asa para simular una pequeña cámara gástrica, así lo que el paciente no vaya directo al resto del yeyuno.

2. Yeyuno-yeyuno, anastomosis término-lateral.

3. Muñón duodenal, ya que en el duodeno drenan una gran cantidad de secreciones, hay riesgo de estallido del duodeno o una perforación del mismo de tal forma que aquí no puede haber hipertensión de muchas secreciones que se acumulen, las cuales deberían drenar de forma fisiológica al resto del yeyuno. Si esto no se da se acumulan a ese nivel y pueden aumentar la presión sobre el muñón duodenal con riesgo de perforación.

Síndromes postgastrectomía: relacionada con dificultades o consecuencias de la propia cirugía gástrica.

● Gastritis por reflujo alcalino: 25% de los pacientes. Tx: conversión a Y de Roux

● Síndrome de asa aferente. Obstrucción. Tx: cirugía.

● Síndrome de vaciamiento rápido: liberación de quimo hiperosmolar al intestino

● Diarrea postvagotomía: autolimitada.

Medidas adicionales en el tratamiento: de nada vale cirugía de EUP o medicamentos si el px no deja de:

● No ingerir alcohol

● No fumar

● No tomar AINES

● Evitar té, café y bebidas que contienen cafeína.

● Evitar condimentos e irritantes.

Tumores benignos del estómago: son muchísimos

● Tumores Asociados al epitelio: la mayoría son pólipos: adenomatosos, velloso.

● Tumores del sector neurológico o nervioso: neurilenoma (schwannoma), simpalocitoma, neurofibroma.

● Tumores del sector mesenquimatoso.

1. Tumores conectivo adiposo: fibromas, lipomas.

2. Tumores vasculares: hemangiomas, linfangiomas, tumor glómico.

3. Tumores musculares: leiomiomas, mioblastomas miobláticos.

Estos tumores benignos pueden presentar complicaciones, como se puede observar en la imagen un pólipo que por el peristaltismo puede entrar al duodeno y generar una intususcepción del estómago en el duodeno, son complicaciones raras que pueden ocurrir. Con la endoscopía se realiza la biopsia, porque cabe la posibilidad que degenere en efectos malignos.

Preguntas: en pacientes con úlcera perforada, y en la rx de tórax no se ve aire alrededor del intestino ¿cómo se descarta que el paciente tenga la úlcera? Respuesta: primero el paciente llega con dolor abdominal, historia clínica orienta a que pueda ser una úlcera péptica, el paciente no tolera que se palpe y podría que cuando lo palpas el dolor aumenta, el abdomen está rígido, se toma una serie de abdomen agudo y dentro de las placas 1 es rx de tórax de pie→ la cual se observa el aire subdiafragmático y se confirma que hay una perforación de víscera hueca→ y eso es CIRUGÍA.

Pero otro ejemplo: resulta que el paciente no se le ve aire libre subdiafragmático, pero la CLÍNICA MANDA, si el examen del abdomen es un abdomen quirúrgico, es decir que tiene defensa y rebote → signos de irritación peritoneal. Ojalá se pudiera hacer una TC o USG y bueno ahí se verá la perforación, depende de en qué sitio estés atendiendo el paciente. Si no tienes estas herramientas la decisión va a ser del cirujano en base a: historia clínica, examen físico, experiencia → decide si opera o lo hospitaliza para observación.