Enfermedades arteriales

Dr. Gerardo Victoria

Enfermedad arterial periférica o PAD (The peripheral arterial disease)

- Pacientes en cuidados de salud primario

- Estudio PARTNERS se evaluaron pacientes mayores de 70 años con historia de diabetes o fumadores y la incidencia sube casi al 30%. En los otros estudios se ve que esta reflejaba la edad pero en este se demuestra que adicionar a eso se duplica la incidencia (DM y fumador)

- Estudio de San Diego y Rotterdam donde aplican un test no invasivo → Tobillo-braquial

• Como aumenta la incidencia en pacientes que se le han hecho este estudio determinando que son positivos con valores con <0.9. Sin olvidar que la edad hace que sea posible que desarrolle la enfermedad.

• La parte racial también juega un rol. Estudio de San Diego se observa como los caucasicos tienen menos incidencia que los negros. Disminuye en grupos hispánicos y asiáticos.

• Aquí podemos observar como la diabetes es un factor de riesgo. Al tener una glucosa normal como se ve un 12.5% de riesgo y con diabetes diagnosticada aumenta a 22.4%

• Factores inflamatorios involucrados como la proteína C reactiva. La proteína C reactiva está en rangos normales; sin embargo, con la aparición de un síntoma guía como la claudicación intermitente la PCR aumenta. En pacientes que se han realizado alguna cirugía arterial periférica, aumenta significativamente.

Factores de riesgo

Son los de la arteriosclerosis, ya que esa es la enfermedad de fondo en la mayoría de los pacientes con enfermedad periférica. Se incluyen tabaquismo, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y la hiperhomocistinemia.

Estudio PARTNERS de prevalencia de enfermedad arterial periférica y otras enfermedades cardiovasculares en la práctica de atención primaria, el 29% de los pacientes con enfermedad periférica se pueden detectar de manera sencilla con el índice tobillo-braquial.

Sobrevida

Comparando pacientes normales, pacientes asintomáticos, sintomáticos y sintomáticos severos, la sobrevida a 10 años va disminuyendo a medida que se avanza por grupo.

Historia natural en 10 años de los pacientes con claudicación intermitente

La sobrevida disminuye considerablemente. La primera causa de muerte es el IAM. La necesidad de intervenciones va aumentando a medida que pasa el tiempo. Muchos empiezan a ser amputados, lo que se traduce en el inicio de complicaciones crónicas.

Análisis de presentación clínica a través de casos clínicos

Caso 1:

Varón jubilado que claudica cuando camina más de 15 cuadras. Definimos claudicación cuando el paciente refiere dolor en las pantorrillas que lo obliga a detenerse mientras camina, reposar o darse masajes y luego de unos minutos desaparece el dolor y puede volver a caminar. Al volver a caminar la cantidad de cuadras, vuelve a presentarse la sintomatología (por eso se llama intermitente).

Primera enseñanza: todo lo que se hace a nivel quirúrgico es paliativo, porque la enfermedad de fondo es la arteriosclerosis y no se cura con este procedimiento. La claudicación tiene un curso impredecible (no sabemos si va a mejorar o empeorar), por lo que no hay una indicación de intervención temprana. Tampoco necesita estudios costosos para workup. Si fuma, debe dejar de hacerlo y se beneficiaría de un programa de ejercicio y el uso de cilostazol.

Síndromes clínicos

1. Asintomático: obviamente no tiene síntomas, pero al realizar estudio fortuito se observan obstrucciones. Usualmente sin discapacidad funcional. (Aunque la presentación dice “con”).

2. Claudicación clásica: los síntomas están confinados a los músculos de la pantorrilla. Es reproducible (cada vez que realiza el ejercicio aparece), se manifiesta con el ejercicio y desaparece con el reposo.

3. Dolor de pierna atípico: paciente muy probablemente su forma de presentación del dolor y su desaparición no son consistentes con la actividad física y el reposo, respectivamente. Tampoco tiene otra distancia que sea reproducible, ya que no se conoce una distancia específica donde camine y aparezca el dolor. Necesita otras evaluaciones como en el cuestionario de Ross se dice cuando es una enfermedad arterioesclerótica y cuando no es.

Caso Clínico 2:

Un cartero de 56 años de edad describe dolor severo en la pantorrilla cuando camina de 2 a 3 cuadras. El dolor se alivia descansando 10 o 15 minutos, pero se repite al caminar la misma distancia. No puede hacer su trabajo de esta manera, y aún no califica para la jubilación, por lo que está ansioso por resolver este problema. Él no fuma. Discusión: es una Claudicación intermitente clásica, este paciente necesita ayuda, se comienza con diferentes tipo de estudios, principalmente el Doppler; entonces este paciente tiene un gradiente significativo por Doppler.

Sí es significativo el gradiente hay que hacerle una angiografía por tomografía o por resonancia magnética, luego cirugía de derivación o colocación de stent ya que este paciente depende de sus piernas para trabajar, para subsistir, entonces esta condición amenaza su estilo de vida.

El 50% de los pacientes no presentan síntomas(asintomáticos), el 15% son Claudicaciones típicas,33% Claudicación atípica y hay 1-2% que tiene una isquemia crítica del miembro.

Estos pacientes salen de una Terapia o atención primaria, y tienen que ser referidos a un especialista.

Lo que sí es importante es hacer un diagnóstico primario diferencial, con cualquier cosa que puede producir un dolor en la pierna, como lo son los padecimientos: arteriales, venosos, neurológicos y los osteomusculares; por ejemplo: estenosis del canal espinal, neuropatía periférica(ciática), dolor el nervio periférico, osteoartritis, claudicación venosa, Quiste de Baker sintomático, síndrome crónico compartimental, Espasmos musculares, Síndrome de las piernas inquietas.

Caso Clínico 3:

Un paciente te consulta porque “no puede dormir”. Al preguntar, resulta que tiene dolor en la pantorrilla derecha, lo que le impide conciliar el sueño. Relata que el dolor desaparece si se sienta al lado de la cama y cuelga la pierna. Su esposa agrega que lo ha visto hacer eso, y se ha dado cuenta de que la pierna, que estaba muy pálida cuando estaba acostado, se vuelve de un color púrpura oscuro varios minutos después de sentarse. En el examen físico, la piel de esa pierna es brillante, no tiene vello y no tiene pulsos periféricos palpables.

Discusión: Este es un clásico dolor en reposo, esta paciente no puede permanecer con una atención ambulatoria, a esta paciente hay que hospitalizarla, porque es candidata a una cirugía vascular que podría ayudarle con el dolor. Esta paciente cursa con Miembro inferior crítico. Es decir, este paciente, muy probablemente en algún momento, va a desarrollar una gangrena de esa pierna y va a necesitar una amputación.

Al hablar de la arteriosclerosis y la obstrucción, hablamos de isquemia, ya que las primeras dos van generando un problema de que no está llegando sangre al lugar donde debe de llegar. Los órganos blancos son: el ojo, el riñón, el cerebro (derrame), el corazón (hipertrofia concéntrica del VI por la HTA) y las arterias.

Si usted echa en la tubería desechos va a haber una afectación en el flujo. Esa afectación en el flujo es lo que va a producir una isquemia. Isquemia se refiere a una inadecuada entrega de oxígeno a los tejidos y la acumulación de productos metabólicos que pueden directamente o a través de de intermediarios alterar la función celular.

Cuando las arterias se obstruyen parcial o totalmente los tejidos que son irrigados por estos vasos sufren de isquemia. Los cambios que se producen a este nivel son los que van a definir el grado de daño que ocurre y si éste es reversible o no. Estamos hablando entonces de que, de un metabolismo aeróbico, por la isquemia, se produce un metabolismo anaeróbico. (METABOLISMO AERÓBICO → METABOLISNO ANAEROBICO) Hay que ver si eso es crónico o si eso es agudo porque va a cambiar la forma de presentación.

Isquemia arterial obstructiva: agudo y crónica depende del tiempo en el que se desarrolle. Generalmente, se considera un tiempo hasta de 2 semanas para hablar de isquemia aguda. Es decir, si el evento ha sido en dos semanas anterior al que el paciente le llegue, hablamos de algo agudo.

Isquemia crítica es el paciente que no puede dormir de noche, no es el cartero que tiene una claudicación intermitente. La forma de diagnosticar una isquemia crítica es con las cinco P’s que es en ingles:

● PAIN

● PULSELESSNESS

● PALLOR

● PARESTHESIAS

● PARALYSIS

Y todos estos cambios pueden provocar el desarrollo de las ulceraciones porque obviamente al cambiar el metabolismo aeróbico a anaeróbico el tejido va muriendo.

Clasificación etiológica de la úlcera miembros inferiores

Hay que tener en cuenta que los problemas por úlceras en el pie no solo son por problemas arterioscleróticos sino que también hay problemas venosos y más:

● Insuficiencia y obstrucción venosa

● Etiología arterial

− Arterias más grandes

− Enfermedad periférica arterial - Arterioesclerosis de extremidad inferior

− Tromboembolismo, ateroembolia

− tromboangeitis obliterante

● Microcirculatoria

− Microangiopatía diabética

− Vasculitis

− Enfermedad vascular del colágeno

● Neuropática: Diabetes mellitus

● Infecciones: Lepra, Micótica

● Hematológica, Anemia Falciforme, Policitemia, Trombocitosis

● Malignidad: Carcinoma de células escamosas, Sarcoma de Kaposi

● Artifactual o facticio

Componentes claves del examen físico vascular

1. Tomar la presión arterial en los 2 brazos al paciente

2. Examinar el corazón y determinar si tiene soplos o arritmias

3. Palpar el abdomen, buscando enfermedad aneurismática

4. Auscultar al paciente por si tiene soplos, no solamente en el corazón sino en las arterias femorales o en otras

5. Examinar las piernas y los pies

6. Veremos cómo realizar el examen de los pulsos entre estos carotídeo, radial, cubital, poplíteo, de la arterias dorsal del pie, tibial anterior y tibial posterior, se debe usar la escala donde: 0( ausente), 1( disminuido), 2( normal), también podemos tener un pulso que ¨rebota¨, sería el 3 en la escala (boundinganeurisma).

¿Cómo realizar el ABI (índice tobillo-brazo)?

• Se realiza con el paciente en decúbito supino.

• Todas las presiones se miden con un Doppler arterial y un manguito de presión arterial del tamaño adecuado (borde de 1 a 2 pulgadas por encima del pulso; el manguito debe ser del 40% de la circunferencia de la extremidad)

• Las presiones sistólicas se medirán en las arterias braquiales derecha e izquierda, seguidas de las arterias del tobillo derecho e izquierdo.

− Paso 1: Aplique el manguito de presión arterial del tamaño adecuado en el brazo por encima del codo (cualquier brazo).

− Paso 2: Aplique gel Doppler a la superficie de la piel.

− Paso 3: Encienda el Doppler y coloque la sonda en el área del pulso en un ángulo de 45-60 grados a la superficie de la piel, apuntando hacia el hombro.

− Paso 4: Mueva la sonda hasta que se escuche la señal arterial más clara.

Usted toma la presión del brazo, y si se tiene un doppler es la mejor forma de hacerlo, subimos el manguito hasta que desaparecen los ruidos de Korotkoff, y esa es nuestra presión arterial, en el lado derecho, lado izquierdo, y se usa la que está más alta y ese será nuestro denominador en la ecuación.

Si tenemos el aparato digital, es al revés, el da el valor y cuando empieza a escuchar el timbrecito esa es la presión más alta y es la que se usa. Luego nos vamos al pie, se coloca el esfigmomanómetro y colocamos el Doppler en la tibial anterior o tibial posterior.

Esta es la ecuación para el ABI donde la presión braquial arterial sistólica es el denominador (la más alta) y la presión sistólica del tobillo es el numerador.

¿Cómo lo hago?

1. Para el lado izquierdo, divida la presión del tobillo izquierdo por la presión braquial más alta y registre el resultado.

2. Repita los pasos para el lado derecho.

3. Registre las ABI y coloque los resultados en el registro médico.

¿Cómo lo interpreto?

El ABI de toda persona normal es 1, porque la presión más alta en los brazos debe ser igual a la presión más alta en las piernas. Si es < o = a 0.9 ya hay algún tipo de enfermedad arterial.

Implementos para tomar el ABI

● Doppler, Esfigmomanómetro y Gel

● El ABI es 95% sensitivo y 99% específico para enfermedad arterial. Además, tiene un código que cuando se hace se puede cobrar a nivel privado.

● Establece el diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica

● Identifica la población de alto riesgo de eventos CV isquémicos.

● La población en riesgo puede ser clínica y epidemiológicamente definida como: <50 años con diabetes y un factor de riesgo adicional Edad 50-69 años e historia de tabaquismo y diabetes. Edad de 70 años o más. Síntomas en pierna con exacerbación (sugestivo de claudicación) o dolor isquémico reposo. Examen anormal de los pulsos en miembro inferior. Enfermedad arterioesclerótica coronaria, carotídea o renal conocida.

● TBI (toe-brachial index) es utilizado en individuos con pulsos pedales no compresibles.

Limitaciones del ABI

● Arterias no compresibles (adultos mayores, paciente con diabetes, falla renal, etc)

● ABI en reposo puede no tener sensibilidad para detectar enfermedad leve oclusiva aorto-iliaca.

● No está diseñada para definir grado de limitación funcional

● Valores normales en reposo en pacientes sintomáticos puede convertirse en anormales después del ejercicio.

Caso Clínico 4

Un hombre de 45 años aparece en el servicio de urgencias con una extremidad inferior pálida, fría, sin pulso, parestésica, dolorosa y paralítica. el proceso comenzó repentinamente hace dos horas. El examen físico no muestra pulsos en ninguna parte de la extremidad inferior. El pulso en la muñeca es 95 lpm, extremadamente irregular.

Este paciente tiene Isquemia Arterial Aguda por embolización producida por el desprendimiento de un coágulo de la aurícula izquierda. Se inicia con un estudio Doppler y si tiene una obstrucción completa se realiza una embolectomía con catéter Fogarty y si estuvo isquémico durante varias horas, agregue una fasciotomía para prevenir Síndrome compartimental. La oclusión incompleta, se puede eliminar con eliminadores de coágulos.

Ya nos diagnosticaron que es una isquemia aguda por el examen físico, dice allí pero el pulso en la muñeca es 95/min extremadamente irregular. La fibrilación auricular cronica produce la formación de coágulos debido a la constante fibrilación que principalmente se forman en la aurícula izquierda. En el EKG vemos intervalos R-R totalmente irregulares. Ausencia de ondas P.

Causa más frecuentes Isquemia Aguda

● Trombosis y embolismo arterial como causa de un 80-90%.

● Trauma: cerrado o penetrante, fracturas y dislocaciones cercanas a vasos importantes ejemplo: fémur, húmero tibia, pelvis, codo y rodilla. En las fracturas el embolismo es causado por embolismos grasos.

● Aneurisma: por embolismo de placas ateromatosas o coágulos que se encuentran dentro del aneurisma o trombosis del aneurisma.

● Tumores: generalmente por compresión extrínseca o invasión a la pared de los vasos.

● Trombosis venosa iliofemoral (Flegmasia cerulea dolens) por compresión extrínseca de vasos arteriales.

Embolismos Agudos

Los émbolos se originan principalmente en el corazón. Causa #1 de isquemia arterial aguda.

● Infarto agudo del miocardio,

● Fibrilación atrial o

● Estenosis mitral. Caso en el que se está abriendo la Aurícula izquierda y lo primero que vemos es la válvula mitral muy calcificada con orificio pequeño. Se reseca y se hace un reemplazo de la válvula mitral. Otro caso al resecarse se observa un coágulo con partes que están organizadas y otras frescas.

Aneurisma

El aneurisma es otra fuente de émbolos cuando se desprenden pedazos de trombos que están adheridos a la pared del aneurisma y se alojan en otros vasos distales. También cuando se realizan endoprótesis se puede desprender fragmentos y producir lo que sería embolismo → Trash foot.

Desde el nacimiento se empieza a formar la placa de ateroma, y si tenemos malos hábitos alimenticios el proceso es más rápido hasta que obstruye completamente.

Fisiopatología de la Insuficiencia aguda: Lo que sabemos es que hay una obstrucción arterial, hay disminución del flujo sanguíneo, y como no hay oxígeno, se da un metabolismo anaeróbico donde se producen radicales libres, que son tóxicos, y que cuando se reperfunde un poco tarde, puede ocasionar más daño. Produciendo enzimas proteolíticas que dañan el endotelio, nervios y el tiempo más adecuado para realizar la revascularización es antes de las 6h de haber comenzado el evento trombótico, ya que luego de ese período, comienza a morir nervios y progresivamente músculos, piel, y otros órganos.

El daño a los tejidos se produce por:

● Disminución del flujo sanguíneo.

● Reperfusión tardía, de más de 6h.

● Fenómeno de no reflujo, que es cuando no hay flujo a pesar de haber hecho la revascularización.

● Hidroxilo es el radical libre más dañino, actúa sobre la célula produciendo edema celular.

Cuando se produce el daño en los nervios por isquemia, se producen daños irreversibles. Por eso es importante hacer el Dx preciso y rápido y llamar al cirujano para que realice el procedimiento lo más rápido posible. El cirujano realizará una embolectomía, para extraer los coágulos. Se introduce un catéter con un balón (catéter de fogarty) en la arteria femoral. Se infla el balón, y se introduce hasta el pie prácticamente y se va retirando el globo hasta extraer el coágulo. También se puede aplicar una terapia trombolítica igual que se usa en el infarto. Se usa inhibidor del plasminógeno o se usa el alteplase para disolver algunos de esos coágulos que no están tan organizados.

Isquemia Crónica, la causa más frecuente es la arteriosclerosis, hay otras causas como:

● La enfermedad de Buerguer

● Poliarteritis Nodosa

● Artritis Reumatoidea

● Lupus Eritematoso

● Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (inserción anómala del gastrocnemio, de causa congénita). Si se ocluye esta arteria que es la arteria femoral superficial vamos a tener isquémica todo el resto de la pierna.

Factores de Riesgo: Tabaquismo, Diabetes, Hipertensión, Hipercolesterolemia, Hiperhomocisteinemia, Proteína C reactiva.

Patrones Obstructivos Arteriales

Los síntomas van a estar relacionados con los patrones. Hay 3 patrones clásicos: Patrón Aorto Iliaco, Patrón Femoro Poplíteo y Patrón Tibio peroneo. Los sitios y causas de claudicación:

● P. Aorto iliaco: se produce en la aorta terminal, es decir en la bifurcación y las arterias iliacas. La isquemia aquí se produce atrás en la parte de atrás de las nalgas y en la parte superior del muslo

● P. Femoro Poplíteo: Se produce en la arteria femoral superficial y sus ramas y Arteria Poplítea. Este es el más frecuente y es el que produce la claudicación atrás en la pantorrilla

● P.Tibio Peroneo: Esta es la arteria poplítea, vemos que sale la arteria tibial anterior primero y luego sale el tronco tibioperoneo que da origen a la tibial posterior y la arteria peronea o interósea. El dolor es básicamente en el tobillo o en el pie.

Segmento Aorto-iliaco: Son pacientes en la literatura que nos señalan que son más jóvenes, asociado al uso de cigarrillo, no tenemos pulsos femorales.

La obstrucción del Segmento femoro poplíteo son clásicamente pacientes con arteriosclerosis mayores de 60-70 años, fumadores, hipertensos, y el sintomas clasico ya ustedes lo miran es la claudicación en pantorrilla o dolor en reposo en un miembro si el Índice tobillo rodilla es <0.5.

Segmentos de los vasos tibiales son las de los peores pronósticos principalmente en los pacientes diabéticos.

La fisiopatología es exactamente la misma. Hay una insuficiencia arterial crónica por la obstrucción al flujo que produce poco a poco una obstrucción luminal que va causando cambios pero más crónicos.

Se puede producir ulceración que puede dar de la misma paca (fenómeno que ocurre de la placa aterosclerótica) y puede embolizar esa placa a otras aéreas y favorecer las estenosis de los vasos.

- Ulceración puede dar origen a embolizaciones y las otras 3 favorecen la disminución de la luz del vaso causando estenosis. La placa favorece más la estenosis de los vasos.

- Si se acumulan más lípidos se puede obstruir totalmente.

- Dependiendo de cuanta circulación colateral tenga ese segmento afectado así mismo será la presentación clínica con los síntomas de: claudicación intermitente o dolor en reposo.

¿Cuándo tratarlas?

- Las isquemias agudas como las crónicas que amenazan la viabilidad de la extremidad deben tratarse con urgencia.

- En cuanto a isquemia funcional cuyo síntoma es la claudicación se trata cuando el estilo de vida del paciente se ve afectado y el mismo desea que le intervenga para mejorar la circulación, o cuando la isquemia ha evolucionado hacia una que amenaza la viabilidad de la extremidad.

Tratamiento

Isquemia aguda:

Medidas de protección:

- Heparina

- Manejo de líquidos

- Evitar presión externa sobre los tejidos isquémicos (maléolos, talones). Opciones

- Embolectomía

- Trombólisis

- Angioplastía (si acaso)

- By pass arterial vs amputación

Isquemia crónica:

Conservador

- Dejar de fumar

- Hacer ejercicio

- Drogas hemorreológicas

- Cuidado de pie

- Control de enfermedades médicas

Opciones: Esto cuando se afecta gravemente el estilo de vida.

- Angioplastía

- Endartelectomía

- By pass arterial

- Amputación

Caso Clínico 5

Paciente de 78 años masculino desde el año pasado presenta síntomas de la ciática, le hicieron una angiocat encontrándole enfermedad arterial en la pierna derecha, intento de cirugía endovascular en pierna derecha sin éxito.

● Antecedentes patológicos: dislipidemia,

● Antecedentes familiares: dislipidémico, padre murió de una infección, madre murió a los 90

● Cirugías previas: by pass AO hace 30 años (paciente con aterosclerosis), amigdalectomía, cataratas, apendicectomía, hernias inguinales

● Medicamentos: Zetia, crestor, daflow, duodart, eutirox, cardioaspirina

● Alergia: niega

Examen físico arterial

● Índice tobillo braquial de lado izquierdo bien en cambio del lado derecho es de 0.63 y 0.78

● miembros inferiores arterial: (pulsos) MII FEM (femoral) 2, POP (poplíteo)2, TP(tibial posterior)1, TA (tibial anterior) 2 MID FEM 2, POP1, TP1, TA0.

Examen físico venoso: edema 0, venas varicosas telangiectasias, reticulares y algunas triangulares.

Se realizó una angiografía de aorta que muestra calcificación y una pequeña obstrucción a nivel iliaco. Además, tienen un patrón femoropoplíteo severo por una obstrucción de más o menos 15 cm, se procede a hacer un procedimiento endovascular, se pasa una guía a través de la obstrucción, se colocan los balones los inflamos y vemos como el calcio impide que se infle adecuadamente el balón pero lo realizamos varias veces hasta que quede completamente inflado. y colocamos un STENT largo a través de toda la lesión y vemos que la revascularización ha sido adecuada mejorando la circulación de la tibial posterior, tibial anterior y la peronea (el ver estas arterias es una confirmación de la vascularización adecuada). igualmente realizamos el procedimiento a nivel de la iliaca, colocamos el balón, lo inflamos, hacemos la angioplastia y terminamos.

Revascularización abierta

El bypass se puede realizar siempre que tengamos una arteria de donde se puede sacar flujo y llevarlo a otra arteria distalmente a la cual se le puede anastomosar ya sea uan vena o un injerto sintético. Así tenemos que podemos tener:

- bypass aorto-iliaco

- aorto femoral

- femoro-poplíteo

- femoro-tibial

- poplíteo-tibial, etc //

Bueno eso es lo que se hace actualmente, revascularización por vía endovascular, pero también existe la abierta. Cuando hay un bloqueo demasiado largo que no se puede resolver de forma endovascular, entonces lo que procedemos es a colocar un injerto desde una arteria que esté bien hasta una arteria bajo reconstituida.

La amputación

Es una alternativa en aquellos pacientes en los que el riesgo de una cirugía es muy alto, en los cuales las posibilidades de viabilidad de la pierna son mínimas, en los que hay un riesgo alto de complicaciones post repercusión. Puede ser de: dedos, transmetatarsiana, por debajo o arriba de rodillas o de articulaciones. Bueno, cuando ya no es posible revascularizar al paciente, hay que hacerle una amputación.

Otras etiologías

La enfermedad de Buerger es frecuente en los países del este (áreas del mediterráneo, Italia, Islas griegas, etc) y está íntimamente relacionada con el tabaquismo. Se llama la enfermedad de Buerger o Tromboangeitis obliterante.