Enfermedades benignas del esófago

Dentro de la patología benigna del esófago está la ERGE o Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Este es el paso del alimento o el contenido del estómago hacia el esófago por un mal funcionamiento del esfínter esofágico inferior, con el tiempo el ácido va a irritar al esófago produciendo esofagitis, conforme esta lesión vaya aumentando, esta esofagitis va a pasar hacer lo que se conoce como esófago de Barret (es considerado como una condición premaligna) y es tratado de maneras agresivas (USA) por el temor a de desarrollar un cáncer en la unión esófago-gástrica, que lógicamente es difícil de manejar quirúrgicamente. En Costa Rica y en Japón donde la incidencia de cáncer de gástrico es mayor y lo tratan super agresivo, tratando de diagnosticar tempranamente y su manejo.

Existen hernias, sobre todo del hiato, que es el orificio donde el esófago pasa hacia al abdomen. En donde también pueden ocurrir hernias paraesofágicas ya sea por deslizamiento o porque sencillamente el esófago se queda en su posición, pero por el huequito que hay agrandando en el diafragma el estómago se hernia hacia el tórax.

• Patología Benigna del Esófago

- Acalasia

- Divertículos Esofágicos

- Estenosis benignas del esófago

- Tumores benignos del esófago

- Perforaciones esofágicas

- Cuerpos extraños

• Anatomía

El esófago es un órgano tubular que se extiende longitudinalmente en el tórax, desde la faringe hasta el estómago (que está dentro del abdomen). Es el único órgano del sistema digestivo dentro del tórax, en el mediastino posterior. Comienza y termina con 2 esfínteres, que no son formados por el músculo como tal, sino que se aprovechan de la compresión de otros órganos, como el diafragma para el esfínter esofágico inferior. La presencia de estos esfínteres hace que sea un órgano completamente independiente. Se divide en cuatro porciones: cervical (bastante corto, 6 cm, desde el cartílago cricoides hasta la horquilla esternal), medial o intratorácico (el más largo de todos, 18 cm, desde la horquilla esternal hasta el diafragma), el intradiafragmático (pequeño, se encuentra literalmente dentro del diafragma) y el intraabdominal (3-5 cm, por debajo del diafragma y conecta con el estómago); si el esófago se desliza y se lleva el estómago, tenemos una hernia.

El esófago pasa por detrás de la tráquea, que tiene cartílagos en C y su porción libre es la que se relaciona con el esófago. Si la tráquea tuviera cartílago en esa porción, haría menos distensible el esófago. También está en contacto con el bronquio principal izquierdo y el cayado aórtico. Tiene de 22 a 25 cm de longitud.

Radioanatomía del esófago

Se utiliza el esofagograma o trago de bario para estudiarlo

A. Estrechez aórtica

B. Estrechez bronquial izquierdo

C. Posición de la aurícula izquierda del corazón

D. Estrechez del estómago: cuando está lleno de aire y el fondo gástrico llena→ se eleva y puede estrechar el esófago en su porción intraabdominal.

E. Estrechez cricoideo

Actualmente se utiliza una modalidad que es diagnóstica y terapéutica llamada Endoscopia alta. En la cual se introduce un tubo con una cámara por la boca, cuando llegamos a donde empieza el esófago, es decir desde los dientes a ese lugar es 15 cm, al avanzar hasta ver todo el esófago (observar si hay lesión). Al llegar al cardias o unión esófago-gástrica se observa un cambio de coloración y se ven líneas cerradas → llamada “línea Z”.

El endoscopio se inserta dentro de la boca y se pasa luego a través del esófago y el estómago hasta el duodeno. Con la endoscopía se puede:

● Cauterizar

● Inyectar soluciones

● Realizar biopsias

● Cortar o seccionar músculos

● Se puede operar lesiones esofágicas: POEM → Per-oral endoscopic miotomy

De los dientes a la unión faringoesofágica → 15 cm

De los dientes a el botón aórtico → +/- 25 cm

De los dientes al diafragma → 35 cm

De los dientes a la unión esófago-gástrica → 40 cm

El esófago carece de serosa. La serosa es el peritoneo que recubre todos los órganos intraabdominales (la gran mayoría). Todo el tubo digestivo está recubierto por serosa.

El esófago tienes dos capas la circular y la longitudinal que es la que tiene el esófago, ya que el carece de capa cerosa, ustedes ya dieron taller de puntos por cual si ustedes toman puntos en el área del cardias del estómago éste puede desgarrarse, soltarse por que el esófago al no tener esa capa serosa hace que no se pueda colocar una sutura que permanezca por mucho tiempo. Van a ver que el drenaje venoso y linfático del esófago forma plexos lo que hace que un tumor que esté en el área del cardias pueda irse rápidamente a todo el esófago, por cual cuando tenemos un cáncer allí hay que quitar toda esa parte.

El esófago si va a tener una mucosa, la cual es como si estuvieran viendo la piel de su brazo, la diferencia es que no hay glándulas sudoríparas, ni glándulas vellosas; es un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, este es el epitelio más resistente que tenemos, aunque si dañamos la mucosa del esófago, la submucosa es bastante débil, rica en vasos sanguíneos, va a sangrar rápidamente, por lo cual se puede producir una perforación. Lo otro que quiero que tengan presente respecto a la capa muscular del esófago es que en el tercio superior está formado por músculo estriado.

Pregunta: ¿Cuál sería la diferencia?

R: que cuando ustedes tragan algún alimento o líquido ,esta sustancia cuando pasa del tercio superior y baja al ⅔ inferior, no hay manera que eso se devuelva, esa es la parte voluntaria de la deglución cuando tienes algo en la boca y no te gusta , entonces lo escupes; en cambio un niño pensando que es alimento, toma un líquido nocivo y se lo traga (ejemplo clorox y agua) aquí no se puede echar para atrás; esta es la parte involuntaria de la deglución.

No existe ninguna rama de la arteria Aorta llamada Arteria Esofágica, el esófago tiene toda su circulación presente en el tercio superior. Existe la tiroides que tiene arterias tiroideas superiores, medias e inferiores que le prestan circulación al esófago.

En la parte torácica, si bien es cierto que la aorta da unas ramitas pequeñas que van a formar más que nada como si fuera un plexo traqueobronquial, o sea se va a encargar de todo lo que es la tráquea y las ramas más finas, las ultimas que quedan allí, o sea que no tienen mucha circulación o no tienen un calibre grande para que desangren a chorro, son las que se van a encargar de irrigar el esófago en su porción torácica. Y abajo está la coronaria estomáquica o la arteria gástrica izquierda y algunas veces ramas de la arteria esplénica que van a darle la irrigación al esófago en su porción más inferior.

Cuando vamos a ver lo que es la parte venosa y cuando vamos a ver la parte de las cadenas linfáticas nosotros sabemos que la parte venosa tiene que ver con la vena cava superior, con la vena ácigos, es muy distinta. Pero aquí lo que se forman son grandes plexos y estos plexos son los que rápidamente pueden hacer que un cáncer se disemine a través de todo el tubo esofágico y eso hace que la situación se ponga bastante difícil.

Como no hay serosa, entonces no solo tenemos la dificultad para hacer anastomosis quirúrgica, sino que la diseminación de los tumores es mucho más rápida. Entonces, en esta diapositiva hay un resumen de absolutamente todo lo que acabo de decir, pero añade la parte de lo que es la peristalsis o el movimiento esofágico.

Yo les dije que el músculo liso circular que está arriba se contrae por detrás y se relaja por delante del bolo y así el bolo alimentario va bajando. O sea, no es que ustedes tragan y ya, llego abajo. Esto hace un bolo que va bajando y va a llegar abajo, hasta llegar precisamente al esfínter esofágico inferior que se va a abrir para permitir el paso del bolo alimentario.

¿Qué ocurre si se queda abierto? Entonces cuando el estómago comienza a moverse tres capas de músculo batiéndose como una batidora, para mezclar la comida con ácido, entonces lastimosamente el ácido sube y quema el epitelio. Si es cierto, que es un epitelio resistente, pero el epitelio del estómago es un epitelio cilíndrico estratificado con muchas glándulas y células que cumplen muchas funciones. Entre estas, la secreción de moco para proteger el mismo estómago para proteger del ácido que el produce. Entonces definitivamente es muy distinto que yo tenga ácido en el estómago a que lo tenga en el esófago.

Resumen

El tubo es largo, 25 cm detrás de la tráquea, dentro del mediastino posterior, el epitelio escamoso estratificado no queratinizado, y da pasar por el hiato esofágico. La deglución tiene una fase voluntaria y la otra involuntaria. Entonces, la voluntaria es de la faringe, cuando decimos, vamos a tragar, y ya en el esófago no hay forma humana de que eso cambie.

ACALASIA

No es tan frecuente. Ocurre una alteración en el Esfínter Esofágico Inferior (se cierra) que no puede relajarse normalmente. Pasa muy poco líquido. Anteriormente se hacía la cirugía de manera abierta, pero ahora ya se hace por laparoscopia.

El esófago comienza a hincharse con toda la comida y bebida que toma el paciente y se ve un Megaesófago en una radiografía de tórax normal. Si le hacemos un trago de barrio vamos a ver el esófago muy dilatado y vamos a ver como una “colita de ratón” en donde debe estar el esfínter esofágico inferior.

Los síntomas incluyen

- Esto va a producir regurgitación, cuando se llena el esófago vamos a botar algo de esa comida

- Si la hemos tenido allí por varios días no va a oler muy bien

- Habrá un dolor torácico que se siente opresivo y que puede incrementar después de comer. - Inclusive puede irradiarse hacia la espalda, cuello, brazos.

- Tos por la molestia de la compresión hacia los pulmones.

- Dificultad para deglutir tanto líquido como sólido

- Mucha más acidez gástrica por el estrés

- Pérdida de peso involuntaria: el paciente come, pero no está llenando la comida donde se absorbe.

Tratamiento

Muchas de las patologías benignas, se tratan muy parecido:

- Podemos dilatar con balones → Dilatación neumática. Introducimos algo para poder tratar de abrir el esfínter

- Inyectar Toxina Botulínica: Para hacerlo más rígido y que quede abierto - Tratamiento endoscópico POEM (Per-oral endoscopic miotomy)

- Tratamiento quirúrgico: Esofagomiotomía de Heller por laparoscopia

SÍNDROME DE PLUMMER- VINSON

Síndrome bastante raro que se debe a una anemia ferropénica crónica. Por esta anemia aparece una especie de membranas en el esófago, sobre todo en la porción superior que hace que el paciente trague con dificultad; la membrana bloquea parcialmente la parte superior del esófago.

Si consideramos que el 30 % de la población panameña y el 45 % de la población mundial tiene obesidad, entonces ya no hay anemia de ningún tipo porque todos comen de alguna manera, a menos que haya alguna enfermedad.

Espasmo esofágico difuso

• Contracciones esofágicas repetitivas simultáneas y de gran amplitud.

• Producen disfagia y dolor torácico.

• Aumentan con el estrés y se agravan con la ingesta de líquidos fríos.

Es cada vez más frecuente, su causa es completamente desconocida, el paciente toma algo frío y siente un dolor espasmódico, no va a querer comer, no va a poder tragar. Tenemos que hacer un estudio del esófago antes de hacer una cirugía por reflujo, porque si hago la cirugía y el paciente tiene espasmos será una situación muy mala.

Divertículos esofágicos

Existen 3 tipos de divertículos esofágicos. Se clasifican según su localización, grosor de la pared y el mecanismo de formación (pulsión o tracción).

Hay tres sitios de origen característico: faringoesofágica, parabronquial (bifurcación de la tráquea, epifrénico en los 10 cm distales del esófago.

● El epifrénico es por pulsión

● El divertículo faringoesofágica por arriba del músculo cricotiroideo se conoce con el epónimo de Divertículo de Zenker.

● Los más pequeños son los parabronquiales (se dan por tracción) y se deben muchas veces a cáncer.

● Se necesita una endoscopía más para ver los de la parte media o parabronquiales.

Divertículo de Zenker

● Más común

● Se ve por lo general en pacientes >60 años

● Producen tos intermitente, sensación de cuerpo extraño, salivación excesiva, disfagia.

● Si es muy grande: regurgitación, halitosis (síntoma más frecuente debido a la acumulación de material alimenticio en el divertículo que después se pudre), cambios de voz, obstrucción respiratoria, broncoaspiración.

● Junto con el Epifrénico es rara vez que se rompan.

● Dx → Trago de Bario o con una Endoscopía

● Tx → Endoscópico (DOLMAN) o quirúrgico con una Esofagomiotomía.

Parabronquiales

● Disfagia

● Dolor Retroesternal

● Eructos

● Disminución de peso

● Complicaciones: Ruptura, aspiración, fístulas bronquio-esofágicas

● Cáncer

● Son más frecuentes del lado derecho.

Epifrénico

● Mayor frecuente del lado derecho

● Disfagia

● Regurgitación

● Vómito

● Dolor precordial y epigástrico

● Disminución de peso

● Tos

● Halitosis

● Dx → Trago de Bario o con una Endoscopía

● Tx → Esofagomiotomía con resección del divertículo y Funduplicatura tipo Toupet

Síndrome de Boerhaave

En 1724, el Dr Herman Boerhave hizo una autopsia que reveló que había contenido gástrico en la cavidad torácica izquierda de un paciente, y cuando buscó y revisó se dio cuenta que se debía a una ruptura en el esófago y se había comunicado con la cavidad izquierda. Esta entidad ocurre más que nada cuando alguien presenta vómitos repetitivos (más visto en pacientes con bulimia o que se provocan el vómito), puede ocurrir también cuando se está haciendo fuerza violenta.

Cuando a las mujeres las ponen para dar a luz, las ponen en una silla con agarraderas para poder sujetarse y hacer fuerza, en ese momento esa fuerza puede ser suficiente para producir ruptura esofágica; puede ocurrir en convulsión y aunque parezca mentira, con las risas prolongadas y momentos violentos de tos.

Síndrome de Boerhaave - descrito por el Dr. Herman Boerhaave en 1724 quien descubrió ruptura esofágica con sepsis mediastinal en un paciente con emesis basado en los hallazgos clínicos y autopsias y reveló contenido gástrico entre las pleuras izquierdas sumado a ruptura esofágica a nivel distal. El síndrome de Boerhaave consiste en vómitos repetitivos que pueden causar rupturas espontáneas del esófago y pueden ocurrir durante el parto, convulsiones, tos o risa prolongada.

Síndrome de Mallory-Weiss

Lesiones de la mucosa esofágica por fuertes y prolongadas esfuerzos para vomitar o toser y que producen sangrado. No son rupturas, sino laceraciones lineales en el tercio inferior del esófago y fue descrito inicialmente en pacientes alcohólicos. Esto se puede tratar a través de endoscopía y rara vez se necesita cirugía. A través de la Endoscopia se realiza el diagnóstico y el tratamiento.

Perforaciones Esofágicas

Todavía dentro de la patología benigna del esófago, están las perforaciones esofágicas. Las perforaciones esofágicas son a las que verdaderamente los cirujanos le tienen pavor.

El esófago está en el mediastino posterior, si se perfora por el motivo que sea, producirá una mediastinitis aunque sea por la saliva por la cantidad de bacterias que lleva y no será fácil de tratar con cualquier antibiótico y más si se hace tardíamente.

Tiene una alta mortalidad por la mediastinitis secundaria que produce, si se diagnostica antes de las 24 horas tiene entre 15-20% y en diagnóstico tardío entre 40-50%. Mientras más temprano hagamos el diagnóstico mejor para el paciente.

Toda perforación esofágica tiende a ser en la parte posterior izquierda y entonces da hacia la cavidad pleural y se puede producir un derrame pleura. Radiografías características presentan también desviación de la tráquea a la derecha. Se prefiere diagnosticarla con endoscopia. La mayoría son IATROGÉNICAS. Actualmente en lugar de suturar la perforación, si el diagnóstico es temprano se coloca un Stent.