Enfermedades de vías biliares

La Anatomía de órganos que hay que tener en cuenta en la evaluación de estos casos:

● Hígado

● Vesícula

● Conductos intrahepáticos (intrahepáticos y extrahepáticos)

● Hepático común

● Conducto y arteria cística

○ Variante anatómica

● Colédoco

○ Formado por la hepática común y el conducto cístico,

○ Llega hasta la segunda porción del duodeno a la ampolla

○ Puede tener una salida común con el conducto pancreático

● Ampolla de Váter.

La anatomía es muy importante. Porque en cuanto el médico se adecue a ella, puede tener mucho más claro desde la patología hasta el tratamiento.

Tener en cuenta que puede existir variantes anatómicas. Estas pueden provocar dificultades en cuanto al manejo.

Parece común todas estas estructuras, pero la diferencia es que tienen variantes y estas variantes son las que dan problemas en cuanto al diagnóstico y el tratamiento. Muchas de las dificultades técnicas que tienen los cirujanos se deben a estas variantes anatómicas.

Uno tiene que manejar mucho la anatomía, pero también hay que manejar mucho la fisiología. La formación de los cálculos, obviamente tiene que ver con los cambios que se den en la bilis, y estas al producirse en el hígado y acumularse en la vesícula, debemos tener en cuenta la fisiología; el volumen que se da normalmente al día, este se acumula principalmente en periodo de ayuno por eso casi siempre, por regla general, cuando se estudia la vesícula los radiólogos solicitan un periodo de ayuno para que la misma esté llena y poder visualizarla mejor.

Fisiológicamente tiene factores que la regulan en producción y excreción, estas son la Secretina y la Colecistoquinina. Estas hormonas son importantes para el metabolismo de los lípidos y cumplen un rol en el control del colesterol y en el sistema inmunológico (IgA secretora).

Como se mencionó anteriormente, las variantes anatómicas no son muy raras y existe una gran proporción de los pacientes que tienen variantes. Las variantes se pueden dar en la formación del conducto cístico o de la arteria cística (generalmente sale de la arteria hepática derecha).

Lo que hablamos hace un momento, este es el punto común en cuanto a la vía biliar y el conducto pancreático se une al conducto común en la segunda porción del duodeno que sale en la papila que es un músculo que regula la salida de estos líquidos.

Hay varios estudios imagenológicos en su mayoría en los cuales podemos evaluar esta vía. En la imagen superior derecha del endoscopio en el TGI se encuentra en la 2da porción del duodeno y llega hasta la papila e introduce un medio de contraste y permite observar el árbol biliar que lo lleva el conducto biliar.

Hay una comunicación también del conducto pancreático y en la mitad el conducto cístico y la vesícula se observa que tiene defectos de llenado y no llena por completo la vía que son los cálculos. Normalmente, así se ve un paciente con cálculo que todavía no ha pasado a la vía biliar. En la figura de abajo se muestra una resonancia magnética de las vías biliares.

La Unión Biliopancreática, común en la segunda porción del duodeno y fisiológicamente la función de la colecistoquinina.

Composición de la bilis

Bilis hepática: líquido isotónico con composición electrolítica similar a la del plasma.

Bilis vesicular: Han sido eliminados Cl y HCO3 por reabsorción a través del epitelio de la vesícula biliar.

Factores de Riesgo y Protectores para desarrollar Colelitiasis

Factores de riesgo

- Dieta rica en grasas

- Obesidad excesiva

- Reducción brusca de peso

- Predisposición genética, raza

- Sexo femenino, embarazo.

Factores protectores

- Consumo de fibra, café

- Ejercicio

- Aspirina

- Alcohol (dice con moderación, pero obviamente nada es mejor)

- Vitamina C.

Se observan cálculos y menciona que el pensamiento popular es que entre más cálculos más peligroso será, pero la realidad es que con solo uno ya sea grande o pequeño ya representa un peligro.

Estudio de imagen

- Ultrasonido (mayore sensibilidad en vesícula) estudio de elección con mayor S/E para evidenciar la presencia de cálculos en la vesícula.

- Tomografía (Parénquima hepático)

- Resonancia Magnética (Vías biliares)

- Métodos fluoroscópicos (Vías biliares) para CPRE o estudios endoscópicos.

- Radioisótopos HIDA (colecistitis acalculosa) siglas de ácido iminodiacetico no se usa mucho, es para descarte de patologías inflamatorias de la vesícula no relacionado a cálculos.

- Rayos X simple: NO ES UNA HERRAMIENTA COMÚN O QUE TENGA EVIDENCIA DE S/E QUE FUNCIONE.

Patologías De Vías Biliares y Vesícula

Hay varias fases o varias patologías que se relaciona con la presencia de un cálculo, desde la más sencillas (la que no produce nada) hasta las complicaciones más importantes por tener cálculos, ya sea en la vesícula que haya migrado a la vía biliar.

• Colelitiasis

• Cólico biliar

• Colecistitis

• Coledocolitiasis

• Colangitis

• Colescistocoledocolitiasis

Pregunta: ¿El radioisótopo de HIDA, es un estudio para descartar patologías inflamatorias no relacionadas a?

R/ Cálculos, Normalmente el cálculo se encuentra flotando en la vesícula, llega un momento que ese cálculo por la ingesta de grasas, entonces esa grasa llega a la 2da porción del duodeno por la acción de la colecistocinina, se produce una contracción de la vesícula. Esa contracción lo que provoca es que uno de esos cálculos llegue al punto de salida (conducto cístico) y lo obstruye.

Nosotros necesitamos la bilis para digerir las grasas, entonces va haber una mayor producción de colecistocinina para tratar de vencer esta obstrucción, porque necesitamos que la bilis llegue al duodeno. Esa contracción sostenida o cíclica, es lo que nos produce el dolor (dolor cólico); ese dolor puede pasar 2 cosas: 1) Que ese cálculo quede obstruido en el conducto cístico y no se libere, y el dolor continúe mucho tiempo; o 2) Cuando pase el estímulo que produjo la presencia de grasa en la 2da porción del duodeno, pues no haya secreción de colecistocinina y ese cálculo vuelva a flotar en la vesícula, y el dolor se detiene, allí se toma un antiespasmódico o un AINES, y lo que se produce es una relajación del músculo liso, y entonces ese cálculo vuelve a flotar.

Pregunta: ¿Qué pasa con un paciente críticamente enfermo o con una gran quemadura o con un trauma mayor?

R/ En esos pacientes se produce una alteración hidroelectrolítica, entonces la concentración de mucho líquido produce mucho edema en algunos pacientes. Uno de esos órganos es la vesícula, que se edematiza, no por la presencia de cálculo sino por tener una enfermedad crítica por un cambio hidroelectrolítico en el organismo y hace las veces de una colecistitis (inflamación de la vesícula). Si se le hace un USG, va a presentar cambios subjetivos de una colecistitis, allí lo que se hace para saber si es una inflamación de la vesícula y el conducto está obstruido por cálculos, es por un radioisótopo. El radioisótopo entra en las vías biliares, pero si no entra en la vesícula, quiere decir que el cístico está obstruido.

Colelitiasis

Cuando ustedes aprendieron semiología aprendieron sobre ciertas palabras y sufijos en cuanto que significaba cada uno, entonces colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula.

¿Alguno de ustedes tiene algún familiar o amistad que le han operado de la vesícula?

Sí, frecuentemente. Todas esas personas que han sido operados de piedras en la vesícula tienen en algo común que no tienen vesícula porque la cirugía de cálculos en la vesícula lo que se realiza es la extracción o resección de la vesícula.

La presencia de cálculos principalmente se da en las mujeres, pacientes de >30 años, cuando yo estudié los libros decían que era >40 años y si ustedes van al hospital, hoy esta mañana yo opere a una joven de 22 años, obviamente las cosas cambias tendrá que ver la comida, los hábitos.

Muchos de ellos son hallazgos incidentales y si les pongo el diagnóstico que es por USG, colelitiasis no tiene ninguna relación a un proceso inflamatorio, es la presencia solamente.

¿Qué hacemos con ese paciente?

Cambios a nivel de la dieta. Lo importante es hacerle ver al paciente que tiene esa condición potencial que puede producir una enfermedad. Es importante que conozca su condición. Hay dos patologías que por el hecho de su relación potencial a complicarse, son las únicas patologías que uno opera sin que tenga ningún tipo de sintomatología o sea las colelitiasis que se operan profilácticamente, son los pacientes con anemia falciforme, y muchos pacientes Diabéticos descompensados por su problema en si y ustedes ven la gran mayoría de los de anemia falciforme se operan muy tempranamente casi siempre son la gran mayoría de niños que se operan de vesícula.

Entonces si es importante explicarle al paciente que tiene cálculos que potencialmente le puede dar problemas y que también obviamente van a seguir formándose no van a desaparecer, no son iguales que los cálculos en los riñones, porque estos la posición del paciente es que uno debe expulsarlos, pero en este caso no es lo mejor, es más expulsar o que se expulse un cálculo de la vesícula a la vía biliar es un gran problema.

Así que lo importante son las recomendaciones, Información en este caso. Si es un falcémico, sí hay que referir al médico, explicarle que estos cálculos pueden potenciar dolor y problemas que van a estar relacionado principalmente con la ingesta de comida con grasa. No, es que hay que ponerle una dieta especial, la verdad nuestra cultura nos dice que si no sentimos nada, pues prácticamente no vamos a hacer mucho caso a eso pero sí es importante explicar la información.

A diferencia del paciente que sí tiene síntomas, estos cálculos como hablamos hace un rato cuando se enclavan en el conducto cístico dan dolor. Este dolor es recurrente, cada vez que el paciente coma grasa es muy difícil sacar de su dieta todos los alimentos con grasas. El dolor principalmente en el hipocondrio derecho puede estar irradiado hacia la espalda (dorso) o estar irradiado hacia el hombro derecho.

Lo importante son recomendaciones e información:

1. Si es un falcemico hay que referir al médico explicarle que estos cálculos pueden potenciar el dolor y que va a estar relacionado con la ingesta de comida con grasa.

Cólico biliar

Es un dolor relacionado con la colelitiasis, pero sin un componente inflamatorio. En algunos libros van a leer como colelitiasis sintomática. A diferencia del paciente que si tiene síntomas estos cálculos cuando se enclavan en el conducto cístico dan dolor el cual es:

1. Recurrente en el hipocondrio derecho irradiado a región escapular y hombro derecho.

2. Postprandial cada vez que el paciente coma grasa (que es difícil sacar las grasas de la dieta).

3. Alivio progresivo: el dolor cede cuando el estímulo cede.

4. No asociado a proceso inflamatorio local o sistémico instaurado.

Manejo

Todo esto lo realizamos después de un USG

1. Explicarle al paciente lo que tiene, así como una nueva forma de alimentación tomando en cuenta que las grasas son un factor desencadénate.

2. Antiespasmódico para que libera la piedra y un antiinflamatorio.

3. Colecistectomía electiva ya que no es una urgencia.

¿Cómo saber si el paciente tiene un proceso inflamatorio instaurado?

R/ leucocitosis. sí tiene dolor, pero no tiene leucocitosis entonces es un cólico biliar.

Fisiopatología

Hay un bloqueo por cálculos --> contracciones bruscas -->dolor cólico-->edema de la pared -- >inflamación y después un proceso infeccioso.

Cuadro clínico

• Dolor en hipocondrio derecho, tipo cólico duradero, sig. De Murphy positivo

• Fiebre, náuseas, vómitos y leucocitosis.

Diagnóstico diferencial

Debe hacerse con cardiopatía isquémica, patología péptica, pancreatitis aguda, apendicitis retro cecal o dolores neuromusculares.

USG:

• Engrosamiento de las paredes

• Distención de la vesícula

· Liquido perivascular

· Signo de Murphy positivo.

Colecistitis aguda

En ese momento muchas veces el paciente está vomitando, se ha deshidratado, está con dolor (hipocondrio derecho), con algún tipo de alteración hidroelectrolítica → hay que corregirlo. Se le hace un USG y hay leucocitosis… ¿Qué hacemos?

Manejo inicial → ceden su cuadro agudo con los siguiente, nos da tiempo para prepararlo:

• Hidratación

• Analgésicos

• Antiespasmódicos (IV)

• Antibióticos (Cefalosporinas).

Manejo definitivo → si ya hay una inflamación

❖ Colecistectomía Laparoscópica: GOLD STANDARD

❖ Abierta: ésta, ni se hace pero es bueno saberla por si hay complicaciones con la laparoscópico

❖ Incisión subcostal derecha → incisión de Kocher

❖ Disección por planos musculares hasta la cavidad.

Desventajas

• Al disecar los músculos--> hay mayor dolor

• Recuperación es lenta (4-6 días)

• Hernias (frecuente porque se transgrede en la pared abdominal)

• Sangrado.

Al tener una incisión alta en el abdomen también repercute en la → ventilación (restringida)

¿En qué consiste esta Técnica?

1. Entrar a la cavidad.

2. Disecar o separar las adherencias que normalmente se dan en un proceso agudo/inflamatorio del abdomen.

a. Los órganos principalmente el epiplón mayor, migra para hacia el órgano que está inflamado.

3. Visualizar anatómicamente las estructuras (tomar en cuenta las variantes anatómicas) y es difícil la visualización cuando está inflamado.

4. Disecar el conducto cístico y la arteria cística para eso hay técnicas como

Diferenciación visual directa.

Estas 2 para tener un control preciso anatómico para no tener una lesión de ningún órgano o estructura adyacente.

5. Triángulo de Callot → triángulo de seguridad para evitar las lesiones de las vías biliares

- Técnica quirúrgica

- Visión crítica.

En sí las lesiones de las vías biliares están relacionadas con una pobre visualización anatómica, variantes anatómicas frecuentes y procesos inflamatorios que perturban o hacen difícil la visualización o la separación de estructuras.

6. Se liga, separadamente el conducto cístico y la arteria cística.

7. Disección del lecho de la vesícula y se extrae la pieza. Se revisa la hemostasia, de que no haya ningún sangrado.

8. Se termina la cirugía, cerrando la pared.

Beneficios

● Mejor visibilidad quirúrgica

● Menor tiempo de hospitalización

● Menor dolor

● Recuperación rápida

● Menor sangrado

● Complicación potencial: Lesión de vía biliar.

Ejemplo del procedimiento

En algunas ocasiones utilizan verde indocianina: una sustancia fluorescente metabolizada en el hígado que se usa en casos donde el paciente está muy inflamado. Permite visualizar de color verde la vía biliar para poder definir anatómicamente las estructuras biliares.

Se disecan el conducto cístico y la arteria cística, luego le colocan grapas de titanio a ambas estructuras y se cortan (en las cirugías abiertas suturan). Casi siempre quedarán 4 grapas, dos en cada estructura. Recordar que, en cualquier estudio de imagen, van a aparecer y no son cuerpos extraños (informarle al paciente para que lo comunique).

Lo siguiente es disecar el lecho hepático de la vesícula con cauterio y se extrae completamente, verificando siempre la hemostasia (que no haya sangrado). Casi siempre los pacientes que sangran son los que tienen procesos inflamatorios importantes. Frecuentemente, por la inflamación o por la manipulación de la vesícula, se puede romper (o ser perforada por los instrumentos) y se libera el contenido en la cavidad abdominal. En esos casos es necesario aspirar. Existe un aparato con el cual irrigan solución salina y aspiran. En los casos donde hay obstrucción, se imposibilita el agarre por la distensión de la vesícula. En esos casos, lo primero que hacen es “flatear” la vesícula.

Respecto a este Procedimiento primero se “flatea” que es aspirar todo el líquido y luego se hace la cirugía en sí (disección), pero sí, si la vesícula se rompe puede salir la bilis, pus, cálculos → entonces se debe aspirar.

Pregunta: La colecistitis acalculosa el Dr. mencionó que estaban aumentadas las enzimas hepáticas ¿Por qué las hepáticas y no la fosfatasa alcalina?

R/ En cualquiera de las colecistitis las enzimas hepáticas pueden aumentar un poco porque es un proceso inflamatorio contiguo al hígado, no tanto porque tenga injerencia en la función en sí. La fosfatasa alcalina se eleva en procesos obstructivos de la vía biliar.

Hay ciertos parámetros para medir la función del hígado, hay algunos que aumentan discretamente sin pensar que hay una función alterada, una de esas es la fosfatasa alcalina que pueden tener niveles elevados sin tener un proceso obstructivo. Cualquier proceso inflamatorio de la vesícula puede alterar o elevar las transaminasas y la fosfatasa alcalina, sin ser ésta última un medidor de un proceso obstructivo.

Pregunta: Si se rompe la vesícula y hay que aspirar, ¿se debe cambiar el proceso laparoscópico a abierto?

R/ No, por el contrario. Por la gravedad mucho de ese líquido puede ir hasta la pelvis. En una colecistectomía el paciente se coloca en una posición con la cabeza elevada, llamada posición de fowler, y se hace una lateralización para tratar que las estructuras de los intestinos se vayan hacia abajo, igual el líquido va a ir por declive hacia la pelvis. Con la cirugía laparoscópica se tiene la facilidad de ir hasta la pelvis y aspirar, pero si fuera una cirugía abierta no se tiene esa visualización ni el control, no se puede introducir un aspirador o una cánula de aspiración por la incisión porque está muy alta.

La cirugía laparoscópica tiene la ventaja de visualización de toda la cavidad abdominal y en este caso se puede aspirar sin problema sin ser una conversión a cirugía abierta.

La Pancreatitis Aguda es una patología no tan infrecuente, muy peligrosa y mucho más cuando no se maneja a tiempo, es casi similar a una quemadura importante → el problema no es inherente a la piel ni al páncreas, sino a los cambios hidroelectrolítico que produce en todo el organismo.

¿En estas 2 patología cuál es el manejo inicial? Ser AGRESIVOS, para no tener una complicación sistémica mediante la HIDRATACIÓN AGRESIVA INICIAL, para que no progresen los cambios hidroelectrolíticos → que después desencadenan problemas renales, respiratorias secundarios a ese proceso inflamatorio y a las cascadas inflamatorias.

Ejemplo: paciente en cuarto de urgencias, lo más importante es hacer un diagnóstico certero. Pero si llega hoy a las 7 pm por un dolor similar a una pancreatitis (dolor en mesogastrio irradiado a la espalda en forma de banda con náuseas y vómitos) entonces se hace una amilasa y lipasa con resultados > 10 000 que es sugestivo y hace el diagnóstico. Lo siguiente es saber cuál es la razón de la pancreatitis: biliar, alcohólico, triglicéridos, autoinmune → entonces se hace un USG porque se debe descartar lo más frecuente es que sean pancreatitis por lesiones Biliares.

Entonces el USG lo hacen a las 6am, porque la vesícula debe ser distendida. A las 9am ya le hacen el USG y ven cálculos en la vesícula, lo cual significa que es una pancreatitis biliar, lo que confirma el Diagnóstico que teníamos desde las 7pm del día anterior. En este punto, no se ha hecho nada, no se le ha manejado el dolor, no se le ha dado líquidos para hidratarlo, entonces ese paciente después de 12-16 h sin manejo, ahora tiene una pancreatitis complicada, una necrosis pancreática como consecuencia del pobre manejo inicial. Hay cosas que hay que cambiar, ese paciente ¿Por qué fue el cuanto de urgencias? Por dolor, no fue a que le descartaran una pancreatitis, fue para que le aliviaran el dolor, por eso hay que cambiar esa idea de solo “hacer el diagnóstico”, el manejo de los pacientes debe ir paralelo al diagnóstico, y que deben ser instaurados desde que llega el paciente al cuarto de urgencias.

En estos casos de patología abdominal, la gran mayoría se van a evidenciar, a confirmar o descartar por imagen o laboratorios que toman su tiempo, pero que nos permite a nosotros manejar el dolor del paciente mientras esperamos los resultados.

Coledocolitiasis

Es una de las consecuencias de los cálculos biliares, el paso de estos cálculos a la vía biliar provoca complicaciones y una de esas es la coledocolitiasis.

Se define como obstrucción del conducto colédoco por un cálculo, sin datos de inflamación. El paciente se va a presentar probablemente con cólicos biliares y en algunos de esos episodios pasó el cálculo a la vía biliar, y antes de producir un proceso inflamatorio, va a producir dolor muchas veces.

Pregunta: ¿El paciente se presenta por acolia?

R/ Cuando hay obstrucción de la vía biliar, cualquier paciente que va al cuarto de urgencias con ictericia, acolia, coluria, la coluria es uno de los primeros síntomas, el paciente dice que orina como color coca cola, o té, es decir, oscuro.

Cuando anatómicamente se sabe dónde está obstruido, sabes que es lo que hay que hacer, cómo se comportan los síntomas o signos. Entonces cualquier paciente que va al cuarto de urgencias con ictericia, acolia, coluria, que es más frecuente que la acolia porque uno orina más que cuando va a “hacer el #2” al día.

Coluria es una de las primeras quejas del paciente, el paciente dice que orina “como chocolate”, “como té” y además presenta prurito. Ese es el cuadro clínico clásico del paciente con una coledocolitiasis.

Los estudios de laboratorio que se le harán a este paciente son las bilirrubinas totales y fraccionadas.

¿Cuál estará aumentada de esas dos? la directa o la indirecta? la bilirrubina directa o conjugada. Además, la fosfatasa alcalina se eleva de forma importante.

¿Qué más se debe pedir? Si hay una obstrucción de la vía biliar el aumento de la bilirrubina es por el estancamiento de la bilis, por un aumento de la presión retrógrada de la bilis puede haber alteración de cualquiera de las funciones hepáticas.

También, por el mecanismo con la injerencia de la coagulación que tiene que ver con las bilirrubinas puede haber alteración de los tiempos de coagulación.

Nota: La fosfatasa alcalina no se eleva tanto en la colecistitis (obstrucción del cístico). En la obstrucción del colédoco, sí.

Dato: En medicina uno siempre debe tomar en cuenta las estadísticas. En nuestro medio todavía tenemos problemas con el agua y ciertas cosas importantes y básicas pero la patología, La ictericia o el origen de ictericia más frecuente en nuestro medio es la Coledocolitiasis y No la Hepatitis.

Entonces uno primero tiene que descartar, antes de hacerle transaminasas a un paciente solamente, hay que hacerle un ultrasonido. Yo sé que todo médico recalca sobre lo que realiza, en este caso yo tengo que hablar de cirugía, pero si buscan las estadísticas, es mucho más frecuente tener un paciente ictérico con una base de coledocolitiasis a con un problema inflamatorio, en este caso infeccioso viral del hígado, entonces hay que pensar en lo más frecuente. Igual con la pancreatitis, en nuestro medio la cultura le dice a la persona que no es médico, que la hepatitis es alcohólica y antes que ustedes fueran a la universidad, eso era lo que pensaban, entonces hay que cambiar un poco la metodología de pensar y descartar pues la patología.

¿Entonces qué hacemos con la coledocolitiasis? El paciente ictérico con acolia, coluria, prurito, ¿se le hacen los estudios y cuál es el estudio de imagen que debemos hacer en este caso todavía? el ultrasonido. El ultrasonido con un paciente con bilirrubinas elevadas, con signos y síntomas de obstrucción de la vía biliar y que tiene evidencia de piedras o cálculos en la vesícula se debe enmarcar como una coledocolitiasis porque es muy difícil, no siempre se ven los cálculos en la vía biliar por vía ultrasonográfica. En algunas formas sí.

Síndrome Mirizzi

Muy raro, no es tan frecuente, pero es muy frecuente que se piense en eso más no se confirme. Es una obstrucción por la presencia de cálculos en la vesícula. Esos cálculos no salen, pero producen una presión extrínseca por continuidad hasta la vía biliar. Esos cálculos pueden obliterar la pared de la vesícula, que está en relación con el conducto colédoco, y pueden obstruir la vía biliar.

Colangitis

Cuando los cálculos en la vía biliar producen una obstrucción parcial o total, esta bilis se estanca, y toda sustancia que se estanca, está propensa a contaminarse. Los microorganismos contaminantes más frecuentes de esta vía son las bacterias entéricas (E. coli y Klebsiella). Cualquier obstrucción de la vía biliar se puede inflamar o infectar y así tenemos colangitis. La presión de la vía aumenta, la vía biliar se distiende y puede hasta producir un proceso infeccioso importante, como sepsis, y llevar a la muerte.

¿Cómo se presenta?: aparte de todo lo que ya mencionamos, se presenta con fiebre, náuseas, vómitos, leucocitosis (neutrofilia principalmente), deterioro importante de su estado general, deshidratado. En los libros uds van a ver la triada de Charcot (fiebre, dolor en el hipocondrio, ictericia) pero esta no siempre se presenta. Hay paciente que solo están ictéricos y que tienen aumento de los leucocitos y uno lo cataloga como colangitis. Hay una clasificación de la colangitis dependiendo del grado de compromiso del paciente; no es tan importante que ustedes se la aprendan, pero obviamente sí el hecho del proceso infeccioso y los mediadores inflamatorios que esto produce, pueden dar también alteraciones neurológicas, a lo que se le denomina Péntada de Reynolds. Cualquier infección del TGI importante puede dar trastornos neurológicos, así que lo importante es determinarlo tempranamente: paciente ictérico + leucocitosis y con cualquier otra cosa que hemos visto, es un paciente al que hay que manejar rápidamente con antibióticos de amplio espectro e hidratación, muy similar a lo que vimos antes pero con una diferencia… en cuanto a su manejo definitivo, hay que hacerle una CPRE para removerlo; obviamente tiene que tener una monitorización cardiovascular y una reposición hidroelectrolítica, analgésicos.

Muchas veces tienen alteración de los tiempos de coagulación y hay que reponerlos, principalmente con vitamina K. El manejo definitivo entonces es el drenaje de la vía biliar con CPRE (procedimiento endoscópico que llega hasta la 2da porción del duodeno, tiene una visión lateral para llegar e identificar la papila y por ahí subir retrógradamente en la vía biliar hasta donde está el cálculo y retirarlo); pero no solo la CPRE, ese es solo el primer paso del manejo definitivo, el segundo paso es la colecistectomía, porque el origen de todo el problema es la vesícula. Antes, cuando no existía la CPRE, o actualmente cuando tengo un paciente muy enfermo que no puede ser sometido a la CPRE, uno puede hacer un drenaje percutáneo, porque el principio es como drenar un absceso.

Pregunta: Todos los pacientes que tienen colangitis, ¿se les debe realizar colecistectomía, aunque resuelvan el cuadro drenando la vesícula?

R/ Si, todos los pacientes que se le realiza un drenaje de la vía biliar y se confirma que no tiene cálculos, porque puede ser que el cálculo haya pasado, hay que hacer una colecistectomía porque es el origen del problema y potencialmente va a repetir.

¿La colecistectomía es inmediata al drenaje?

R/ Dependiendo del grado de colangitis, como cualquier infección. Si el paciente tiene deterioro de su estado general, puede estar séptico o tener algún grado de inmunocompromiso como un Diabético, hay que hacerle una CPRE de urgencia.

Muchas veces el paciente está críticamente enfermo, por ejemplo en UCI y no se puede desplazar para hacerle una CPRE → entonces se hace un Drenaje Percutáneo. La CPRE es un procedimiento mixto.

Endoscópico → endoscopio llega con visión lateral, localiza papila, introduce una cánula con medio de contraste, pinta toda la vía biliar y donde hay un defecto de llenado es porque hay un cálculo, introduce una canastilla (Canastilla de Dormia) que es un alambre o balón que extrae el cálculo. También se realiza una papilotomía, o sea un corte de la papila para disminuir la presión → al disminuir la presión de la papila o al disfuncionalizarla, el drenaje será mucho más fácil. Recordar que la papila al igual que la vesícula, los cambios tienen que ver con la Colecistoquinina, al no tener ese estímulo la papila no va a abrir.

Imagenología

La CPRE se hace bastante rápido y son bastantes frecuentes. Normalmente, la tienen un porcentaje de éxito >80%, tiene ciertas desventajas y complicaciones inherentes al procedimiento (pancreatitis por CPRE → tiene que ver con la colangiografía por el líquido que se introduce, produce una irritación en el parénquima pancreático).

La CPRE no siempre es exitosa. Antes la cirugía era totalmente abierta- quirúrgica. Había que llegar a la vía biliar, explorar, introducir unas canastillas quirúrgicamente y extraer esos cálculos y luego colocar un drenaje → con los tubos en forma de T en la vía biliar → se coloca porque no tengo la facilidad de haber retirado la función de la papila, no podríamos solo retirar el cálculo sino tendríamos que drenar. Aún se realiza, pero no es un proceso tan usual. Se realiza cuando la CPRE no es exitosa. Entonces, se puede hacer CPRE laparoscópica y forma abierta.

Drenaje percutáneo

Consiste en introducir una aguja hasta la vía biliar, siempre en el conducto derecho y se puede drenar. Se deja allí hasta que el paciente se recupere.

Pregunta: Cuando hay un paciente que tiene coledocolitiasis, ¿es frecuente que se presente con la vesícula palpable?

R/ No es frecuente, porque al tener una coledocolitiasis casi siempre no tiene un proceso inflamatorio en la vesícula, porque al principio el cálculo que obstruía el cístico ya pasó. Pero no descarta por completo el proceso inflamatorio.

Pólipos vesiculares

la gran mayoría no produce ningún problema, debe tener 1 cm (luego dice 6mm) para ameritar cirugía. Las lesiones menores de 6 mm se vigilan con ultrasonido cada año.

• Adenoma

• Pseudotumores (Hiperplasia adenomatosa)

• Pólipo inflamatorio

• Pólipo de colesterol

• Adenocarcinoma.

Se presenta si es de localización distal(cuello).

Quistes vesiculares

• Dilatación quística del árbol biliar tanto intrahepático como extrahepático.

• Predominio en sexo femenino

• Mayor incidencia en países asiáticos

• Clasificación anatómica¨ Todani ¨

• Alto porcentaje de malignización(colangiocarcinoma)

• Manejo quirúrgico.

Neoplasias

• Hacen bilirrubinas muy elevadas

• 3% de todas las neoplasias digestivas

• Cuadro clínico sugestivo de obstrucción de la vía biliar

• Asociada a pérdida de peso

• Aumento importante de la bilirrubina

• Según su localización: colangiocarcinoma intrahepático y extrahepático, tumor de klatskin, neoplasia de papila

• Neoplasia de vesícula: 1 de cada 1000 colecistectomías.

Se diferencian entre intrahepáticos y extrahepáticos dependiendo de su localización.

Se tiene un paciente con ictericia, bilirrubinas elevadas, su progresión es muy rápida y en diagnóstico es tardío la gran mayoría de las veces → Mal pronóstico.

Colangiocarcinoma

Puede aparecer en cualquier punto del árbol biliar (desde los canalículos intrahepáticos hasta la ampolla de Vater), siendo el tramo perihiliar (zona de la confluencia de los conductos hepáticos principales) el más frecuentemente afectado, representa entre el 40% y 60% del total; a este subtipo se le denomina Tumor de Klatskin (bifurcación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo o en la confluencia).

Cuando es distal y está cerca o afecta la ampolla se debe diferenciar con otras neoplasias locales, de la cabeza del páncreas, de la segunda porción del duodeno, de la ampolla o del colédoco distal ya que los síntomas son muy similares.

Es un cuadro MUY AGRESIVO, el diagnóstico es muy tardío y tiene muy mal pronóstico.

Características

• Perdida de Peso

• Ictericia

• Dolor Abdominal

• Coluria Prurito

• Acolia

• Bilirrubinas muy Elevadas, Dilatación Marcada de la vía biliar

El CA19-9 es el marcador más utilizado y sensible para estas patologías. Muchas veces lo que se realiza es una CEPRE para colocar un stent y se hace un cepillado para tener un diagnóstico histopatológico definitivo.

Neoplasias Periampulares

Son las que están alrededor del ámpula (4): cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno, colédoco distal, ámpula. Dan síntomas muy similares.

● Obstrucción extrínseca o infiltración del colédoco distal.

● Cuadro clínico de ictericia obstructiva.

● Síntomas tardíos

● Marcador CA19-9

● Diagnóstico: imagenológico

● Tratamiento: Pancreato-duodenoctomía (Cirugía de Whipple) → resección en bloque, ya sea de la parte distal del estómago, primerasegunda porción del duodeno, la cabeza del páncreas, vía biliar y vesícula.

Preguntas:

1. ¿Cuándo no hay inflamación, pero igual hay dolor a qué se debe cuando hay cólico biliar?

R/ En el cólico biliar el cálculo se impacta en el cístico, lo obstruye temporalmente y no hay un proceso inflamatorio instaurado porque al cesar la acción de la colecistoquinina la vesícula vuelve a su estado normal, no se contrae y ese cálculo que estaba temporalmente ahí obstruido vuelve a flotar en la bilis y por ende no se produce aumento de los mediadores inflamatorios ni leucocitosis.

2. ¿En la colelitiasis sintomática?

R/ En sí es un cólico biliar que es esporádico que se circunscribe en cuanto al tiempo y dolor. Casi siempre es <1hr y después de comer alguna comida con grasa. Revierte espontáneamente o cuando toma algún medicamento antiinflamatorio o relajante muscular (antiespasmódico).