Enfermedades del ano y recto

Objetivos

● Mostrar la objetividad de la evaluación en la patologia anorectal

● Romper mitos en enfermedades anorectales comunes

● Repasar conceptos generales

● Mostrar casos clínicos del día a día (reales)

● Incentivar a futuras generaciones a interesarse en esta Subespecialidad Quirúrgica

Historia

● Dar objetividad a la evaluación anorectal → empieza en la biblia

❖ 1 Samuel capítulo 5 y 6: Dios le mandó fuertes dolores, en idioma hebreo hablaban de tumoraciones anales es decir hemorroides

❖ Son los términos de → aphelim or techorin

● Código Hammurabi Rey Babilonia (2250AC)

● Hipócrates (400AC)

● Maimonides

● En la era moderna inicia en → Hospital St. Marks 1835 → cuna de la coloproctología y es uno de los mejores

● Actualidad → hay mucha evidencia

1. Colegio Americano de coloproctólogos → Clinical Practice Guidelines

Barreras

● Paciente: nadie quiere acudir a tener que bajarse los pantalones

● Médico: romper la ignorancia

● Internet

● Folklore: dieta alta en carbohidratos y el machismo

Una de las dos patologías anorrectales más comunes es la enfermedad hemorroidal.

Caso: Femenina de 32 años, cajera de banco, 2 días con dolor y aparición de masa. Ayer acudió a medicina general, manejado como hemorroides con cremas, flebotónicos y analgésicos sin mejoría, por lo que acude a usted. Dice que sufre de hemorroides desde los 25 años. Su papá también sufre de hemorroides.

Generalmente: le cambian las pastillas para el dolor y la crema, pero esa no es la solución.

Dudas de la paciente:

1. Si ella evacúa a diario, ¿por qué estas venas le han aparecido?

2. ¿Lo heredó del padre?

3. ¿Habrá una mejor crema o analgésico?

4. ¿Sábila, mentolato, qué más puede ayudarle?

5. ¿le puede volver a ocurrir esto?

6. ¿Esto la puede llevar a un cáncer?

Dudas del médico:

1. ¿Mi diagnóstico es correcto?

2. Si ya le dieron una crema, flebotónico y analgésico, ¿es impaciente la paciente?

3. ¿Le doy antibióticos?

4. ¿la refiero?

¿Qué son las hemorroides?

Las hemorroides son unas “almohadas” o cojines, que son parte normal de la anatomía del ano. Generalmente son 3, anterior, posterior y lateral izquierda; pero hay pacientes que tienen 5 o 6.

¿De qué están compuestos esos cojines?

● Mucosa de revestimiento si son internas y piel de revestimiento si son externas.

● Estroma: Si la piel se rompe, la mucosa se rompe, sangra. Si se edematiza la mucosa no siente dolor, siente presión, pero no dolor. Si es la piel se edematiza si hay dolor. Entonces las externas dan dolor y las internas no dan dolor, dan presión, tenesmo, pujo o sangrado. Si se rompe la piel de la externa y hay un coágulo, va a empezar a drenar el coágulo, pero se le calma la presión porque está drenando el coágulo. El coágulo es del estroma que tienen tejido vascular, músculo liso, tejido conectivo de enlace (gap junction)

● Tejido conectivo de anclaje: llamado ligamento de Treitz que es el que sostiene las hemorroides.

Con el tiempo después de los 40 años, que se nos aflojan los ligamentos de anclaje, se deslizan las hemorroides, y probablemente ahí inicia el problema después de los 40 años.

¿Para qué sirven las hemorroides?

● Continencia en reposo: Cuando viene el reflejo se inflan un poco, se llenan de sangre y ocupan un espacio mayor en el conducto anal, y ayudan al músculo de esfínter anal interno a estar 100% cerrado, herméticamente.

Aquellos pacientes que no tienen hemorroides se ha visto por estudios de Resonancia hay un defecto de 5 mm del esfínter anal, es decir que les falta, entonces le dan 10% de ermeticidad a la continencia en reposo

● Discriminación sensorial de contenido rectal: Receptores de sensor de presión que ayudan al recto a diferenciar si lo que trae el contenido rectal es gas, líquido o sólido

● Protección a esfínteres: si hay un problema en los esfínteres de debilidad, y se le quitan las hemorroides probablemente pierde más del 10% de lo que ya tenía. Si se tiene un parto a los 25 años y un desgarro obstétrico a los 45 años, y le quitan las hemorroides a los 45 años, ese desgarro no le daba ningún síntoma probablemente por el 10% que daban las hemorroides + la fuerza que tiene disminuida los esfínteres le dan una continencia de 80% → pero le quitan ese 10% o 15% que dan las hemorroides pueden tener incontinencia después de la hemorroidectomía.

¿Cómo se clasifican? Internas, Externas y Mixtas.

La línea dentada divide el canal anal de ectodermo y endodermo embriológicamente, entonces lo que está en ectodermo por debajo de la línea dentada duele y lo que está por arriba no duele, es decir, que las hemorroides internas no dan dolor a menos que se prolapsen completamente.

Clasificación de Goligher´s: hemorroides internas

● Grado I: No están por debajo de la línea dentada.

● Grado II: Si se prolapsan y están por debajo de la línea dentada, y se reducen espontáneamente. El paciente siente que algo se le asoma por el orificio anal, pero que se reducen despúes de haber pujado en la evacuaión.

● Grado III: Están por debajo de la línea dentada, y se pueden salir afuera del ano o oriifcio anal y el paciente se las reduce espontáneamente.

● Grado IV: Son hemorroides que proceden de adentro que están siempre afuera.

¿Qué es evacuar normal? La familia infunde que debes hacerlo todos los días.

Cuando uno va a evacuar llega el bolo fecal al recto y eso crea una presión, la sensibilidad del resto es llevada por la presión, el recto tiene algo llamado complianza que es la capacidad de retener hasta 250 cc, cuando llega el bolo fecal al recto, auemnta la presion rectal y al detectar eso involuntariamente, el esfinter anal interno, aumenta mas su presión y causa un espasmo, lo cual evita que se salga, ademas de que tiene un angulo de 90 grados; entonces cuando ya uno es conciente de sa presión entonces uno ayuda al esfinter anal externo, lo que produce otro aumento de la presión intranal, es lo que se llma reflejo intraanal inhibitorio. Cuando se va a evacuar se aumenta la presión intraabdominal con un pujo, se puja con el tórax, abdomen y músculos faciales, eso aumenta la presión abdominal y produce la contracción del recto; la pelvis se tiene que relajar, al igual que el esfinter anal externo y el interno involuntariamente causa la evacuación, que promueve que se vacie el recto completamente.

Allí hay un ángulo anorrectal que mide 90 grados el cual hay que abrir más hasta unos 150-160 grados, para que las heces salgan y desciendan sobre el recto hacia el ano; generalmente el inodoro muy alto, no contribuye ya que hace que el ángulo anorrectal de 90 grados se cierre más, por eso se recomienda que el inodoro debe ser bajito.

Para decir que un paciente tiene estreñimiento debe cumplir 2 criterios de 4: Si el paciente hace esfuerzo para evacuar; si las heces son muy duras, abultadas; si el paciente tiene sensación de evacuación incompleta, Si paciente evacua menos de 3 veces a la semana. El Colegio Americano dice que se debe tener una evacuación cada 3 días, puede ser normal, pero tienes que cumplir que evacuas completo en más de 75% de las veces,si las heces no son duras o abultadas más del 75% de las veces que evacua el paciente, que evacue más del 75% de las veces.

En la escala de Bristol es una forma visual, que se le enseña al paciente y allí es más rápido que el paciente comprenda, no requiere un nivel de educación muy alto del paciente.

Las heces tipo 1 y 2 son pacientes que no comen suficiente fibra, ella lo que hace es que junta las heces y hace el bolo fecal, y este lo tienen las heces tipo 3 y tipo 4. El ablandador de heces es el agua, el colon necesita 2 litros de agua al día , porque 1.8 litros los absorbe el cuerpo para el cerebro,corazón, y los riñones; a las heces les queda solo 200 cc.

Las Heces tipo 5,6,7 son diarreicas, el paciente va más de 3 veces a evacuar, allí la fibra también es buena ya que hace que las heces se compacten y se junte el bolo fecal.

● Generalmente dicen que es en caucásicos la enfermedad hemorroidal. En Panamá yo he visto que aquí no hay caucásicos, aquí hay de todos los colores y razas. Habría que hacer estudios panameños de eso pero de seguro que aquí no hay ninguna raza más predispuesta a otra, ningún color de piel.

● Ocurre en estrato socioeconómico alto (según la literatura).

● La incidencia es igual en hombres que en mujeres

● Generalmente ocurre en edades de 45-65 años. Después de los 65 años, el esfinter anal se afloja un poco, y aunque tu tengas hemorroides el esfinter no tiene la hipertonía suficiente para que la hemorroide te ocasionen algún problema y que haya resistencia. Además de tener las hemorroides en una mala ubicación o lastimarlas con las heces uno tiene que tener una resistencia del esfínter también. A los 50 años, la mitad de los pacientes han tenido problemas con las hemorroides.

La Coloproctología es una subespecialidad quirúrgica que tiene una alta demanda de consultas ambulatorias como si fuéramos unos internistas. Yo veo tantos pacientes como un internista y yo opero tanto como opera un cirujano general. El diagnóstico es generalmente mal utilizado, el mismo paciente dice vengo aquí porque tengo hemorroides. “¿Qué es lo que tiene? Sangro.” ¿Eso significa que tengo hemorroides?

Otros pacientes dicen que tienen hemorroides porque le duele. Entonces ustedes no pueden guiarse de los pacientes que les dicen “tengo hemorroides”. Él es el que está dando el diagnóstico y el que tiene que dar el diagnóstico es el médico. Y ese es un error de los médicos generales. El paciente le está diciendo que tengo hemorroides y el médico general viene y no lo revisa ni nada, sin revisarlo. El paciente me dice que nunca me han bajado el pantalón en el centro de salud. Usted me lo está bajando por primera vez. ¿Cómo pueden darle un diagnóstico sin bajarle los pantalones al paciente? Eso es un error. Eso no puede ocurrir. Mi clase aquí es para esto, para que no ocurra esto, y que ustedes sean excelentes médicos. Si ustedes no revisan al paciente, se van a equivocar la mitad de las veces. La historia en coloproctología tiene una mitad. Por eso una telemedicina por coloprocto es muy difícil.

Entonces, Thomson en el año 1975, que era un patólogo se dio cuenta que el tejido hemorroidal había perdido tejido de sostén de colágeno y entonces de allí salió la tríada de Tonson de fisiopatología, que es que la hemorroide se desliza y ese tejido de anclaje se pierde.

Entonces en la fisiopatología de las hemorroides hay tres componentes:

1. El componente estructural. Se ha perdido o se ha deslizado el hemorroides. Se ha caído. Está en una zona errónea del canal anal donde hay mayor presion y se va a lastimar.

2. Hay una hipertonía del esfínter anal

3. Hay una dilatación del tejido vascular del estroma.

Y esos tres componentes llevan a una respuesta inflamatoria, que lleva a una triada angioproliferativa y a veces hay hemorroides accesorias por esa actividad de angiogénesis que hay. Una hipervascularidad o un aumento de flujo, mayor aumento del diámetro vascular y una vasoconstricción con desbalance del óxido nítrico. Todo esto lleva a la liberación de más radicales libres y lleva a una respuesta inflamatoria y aumenta más el deterioro de la colágena y de la ruptura vascular del músculo de Treitz.

Entonces los FACTORES DE RIESGO. Es multifactorial.

● Estreñimiento, diarrea

○ Presiones anormales esfínteres.

● Trauma (sexo anal o caídas)

● “Herencia”. Generalmente uno hereda la conducta, no es como si haya un gen que diga que a mí me dio hemorroides y que a mi hijo también le dará hemorroides.

● Hay un problema en el retorno venoso, un problema en la circulación

● Posturas, estar mucho tiempo de pie en una misma posición, sedentarismo

● Obstrucción del retorno venoso: cirrosis

● Aumento de la presión intraabdominal como embarazo, ascitis, obesos.

SÍNTOMAS/DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA HEMORROIDES

Depende de cuál es el síntoma, hemorroides no es un síntoma, es un diagnóstico. El síntoma puede ser dolor, sangrado, comezón, masa.

El dolor puede ser agudo o crónico.

● Las hemorroides dan un dolor agudo, no crónico. Una hemorroide que dura más de una semana, generalmente no va a ser una hemorroides.

● La hemorroide trombosada (la externa que es la que se trombosa) es la que da dolor agudo.

● Las fisuras y abscesos dan un dolor agudo. ¿Cómo diferencio una fístula de un absceso? El absceso tiene eritema, signo de Celso, signos de inflamación mientras que la fístula tiene un orificio por donde sale una secreción (como un barrito con orificio de salida). Una fisura es una cortada.

● Dolor crónico: La fisura, abscesos, fístulas, enfermedad de Crohn

Sangrado

● Una hemorroides interna puede dar sangrado sin dolor

● Hemorroides externas que se haya trombosado y que solita la piel se rompió y esté drenando el trombo espontáneamente.

● La fisura también puede dar sangrado. Da dolor y sangrado.

● Pólipo rectal: sangrado sin dolor

● Cáncer de recto o de colon sigmoide

Comezón

● Si las hemorroides se prolapsan y sale el moco que hay en el canal anal, ese moco tiene algo de bacterias y eso da comezón.

● Las papilas anales hipertróficas de las fisuras

● Fístulas

● Condiloma (verruga venérea por VPH)

● Prolapso rectal, incontinencia (mujeres o adultos mayores)

Masa

● La hemorroide trombosada da una masa. El paciente dice: “Se me salió la hemorroide”, - El Dr: ¿se salió de dentro o fue la piel que se estiró afuera? Generalmente la piel que se estiró afuera, una hemorroide externa trombosada. Se ve inmediatamente y está cubierta de piel y no de mucosa.

● Papila anal hipertrófica

● Fisura

● Absceso: va a dar aumento de volumen de un lado, que da mucho dolor. Si es un dolor que no está asociado para la severidad (un absceso hasta que se demuestre lo contrario)

● Enfermedad de crohn

● Colgajo anal

Síntomas inusuales

● Calambres

● Dolor rectal inexplicable

● Tenesmo

● Hay que siempre descartar cáncer anal, cáncer rectal o una Enfermedad inflamatoria intestinal.

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

● Historia clínica para saber cuál es el tiempo de evolución del paciente.

○ Si el paciente me dice que lleva 6 meses sangrando puede ser una hemorroide interna, pero no una externa.

○ Si dice que tiene 3 meses con dolor, no puede ser una hemorroide.

○ Si dice que desde ayer evacuó duro y le salió una bolita o siente algo aumentado en el ano y le duele, puede ser una hemorroide externa trombosada.

○ Si dice que tiene 4 meses con dolor y una bola allí, eso no puede ser hemorroides, puede ser un cáncer o una fisura.

También hay que preguntar:

● Antecedentes familiares, pensando en cáncer

● Si le pasó anteriormente o es la primera vez

● Qué lo exacerba o que lo alivia

● Si está asociado a algo (sentarse o al evacuar solamente) → Si sólo duele al evacuar puede ser una fisura o una hemorroide interna que se prolapsa. Cuando se pone al paciente a pujar se puede ver el prolapso rectal si es una anciana.

● Hábitos evacuatorios: cuántas veces en la semana evacua

● Examen físico

○ Generalmente debe ser acompañado, más si es una mujer

○ Buena lámpara: lámpara de cabeza y de pie.

○ Un lugar limpio, cesto de basura cercano, doble guantes con la mano dominante.

○ El paciente se pone en decúbito lateral izquierdo, o en la silla sevillana. Se le coloca un cobertor al paciente de sus zonas íntimas, que se baje el pantalón hasta la rodilla, no es necesario que se cambie como con los ginecólogos, si es una dama que se descubra y se coloque una sábana sobre su glúteo y usted solo va dirigido levanta la sábana y realiza su examen acompañado.

○ Inspección: si hay fístula(orificio de salida), si hay masa (cáncer o hemorroides externas trombosadas), si hay heces afuera(signos de incontinencia o evacuación incompleta), dermatitis, inflamación, le pedimos que puje lentamente para ver si le sale un gas involuntariamente o si se prolapsa algo, le pedimos que apriete para ver si contrae bien, si vemos que para la cara anterior no contrae con la misma intensidad que en la anterior, probablemente tenga un desgarro obstétrico viejo, cicatriz.

○ Tacto rectal: no solo para saber si hay alguna masa dentro, sino para sentir que tan fuerte son los esfínteres, se le pide que apriete, que puje( uno debe sentir que el dedo quiere salir, que se abren los músculos posteriores del canal anal, que se relajan. Si el paciente puja y se cierra más el ano puede tener un problema de contracción a la hora de relajar( problema disinérgico no estructural), se le puede hacer una anoscopía, rectosigmoidoscopía, colonoscopia.

Según la Sociedad Americana de Cancerología desde el 2018 la colonoscopia está indicada en mayores de 45 años por el aumento de cáncer de colon.

Tratamiento

95% es conservador, no hay que operarlo( resuelve con cambiarle los hábitos que coma fibra, tome agua, haga ejercicio, que no aguante las ganas de evacuar , que no levante mucho peso)solo se opera el 5% .

Solo se medican a los pacientes grado 1 o grado 28 algo para el dolor, comezón. Se ligan las hemorroides grado 1, 2 ,3 que no mejoren con el tratamiento o las grado 3 que se prolapsan se pueden ligar directamente. Se operan las grado 3 si no funciona el tratamiento de oficina, las grado 4 (sinónimo de cirugía- la cirugía no cura al paciente si éste no corrige los hábitos).

El tratamiento conservador consiste en comer 20-30 g de fibra al día, tomar 2 L de agua (8 vasos de 8 onzas), una manzana tiene 4 g de fibra (serían 5 manzanas al día), en nuestro país nadie come 5 frutas al día, hay que decirle que hay que comer frutas y vegetales en el día, ejercicio 30 minutos cardiovascular 4 veces por semana, dormir 8 horas, tener mejor ciclo entre actividad y reposo. Si el paciente está tenso y tiene dolor este es por un espasmo, por hipertonía del músculo, hay que aliviarlo. La fibra y el agua son para seguir lastimando los ligamentos, deslizando la hemorroide y el agua tibia es para relajar el esfínter. Recordar que la fisiopatología cumple 3 principios: deslizamiento de la hemorroide, hipertonía del esfínter y estiramiento del tejido vascular (se apoya con medicamentos flebotónicos que mejoran el tono vascular y el retorno venoso. La guía Europea si recomienda la Diosmina Hesperidina mientras que los baños de asiento son recomendados por todas las guías.

● La medicina tradicional no está, la sábila, el cofal, el vic, aloe vera → no está recomendado ya que no hay evidencia.

● Si el paciente tiene dolor se le manda una crema que tiene lidocaína y no es más de 7 días.

● Los baños de agua tibia tienen suficiente evidencia de que relajan el esfínter.

En un estudio de la Universidad de Minnesota en donde se pusieron unos pacientes 15 días a evacuar normal sin el banquito y otros 15 días con el banquito y al final refirieron en un cuestionario que los segundos 15 días evacuaron mejor que los primeros 15. Se recomienda que esa es la posición natural y fisiológica de evacuar.

La Diosmina Hesperidina que son flavonoides tienen suficiente evidencia a favor del tratamiento con flavonoides, el más común es la Fracción Flavonoide Purificada Micronizada (FFPM) es un medicamento francés que por ahí se conoce con la marca de Daflon.

La hemorroide externa trombosada si el paciente tiene dolor generalmente los primeros 4 días por el estiramiento de la piel, hay que hacer un procedimiento de oficina que se llama Escisión o Drenaje del trombo hemorroidal que consiste en abrir y retirar esa piel en exceso y retirar el trombo, hay otros que la cierran. La piel estirada por las hemorroides no regresa a su posición normal hasta después de un mes.

Si el paciente llegó tarde tiene que esperar un mes. Se le dice que siga con la fibra, si le duele que haga los baños de asiento, tomar o ponerse lago para el dolor y se le da la Diosmina Hesperidina por un mes de tratamiento 1g al día. Entonces luego de 1 mes lo reevalúa ya que algunos (5%) la piel le queda estirada y eso se llama un colgajo perianal residual por una trombosis y si quedó muy grande entonces hay que mandarlo que sea removido si le molesta al paciente.

Las hemorroides internas tienen tratamiento de oficina, las hemorroides externas se abren y se drena el trombo.

Las hemorroides internas grado I, II o III que sangran:

● Grado I o II si no mejoran con el tx médico una opción es llevarla a ligaduras

● Grado III de salida van a ligaduras y eso se cae espontáneamente.

Se puede ligar en consultorio o endoscópicamente en el área de endoscopía, se liga y eso va a isquemizar el tejido y hace que lo que tenía de exceso deslizado se caiga y entonces queda en una nueva posición. La tasa de éxito de una ligadura es de un 70%. Mientras que la cirugía tiene una tasa de éxito del 95%, en una ligadura el paciente 3 días después ya está mejor, pero en una cirugía no.

¿Quiénes van al coloproctólogo?

● Hemorroides mixtas, grado III y IV = cirugía

● Hemorroides internas grado I, II, III = refractarias al manejo médico

● hemorroides externas trombosadas (con dolor) = procedimiento de oficina

● >50 años = estudios endoscópico.

En el caso de la paciente del ejemplo, se le hizo drenaje para una escisión del trombo. Si ella evacua a diario ¿por qué estas venas le aparecieron?, la causa puede ser multifactorial, hay que investigar si cumple otros criterios de estreñimiento. ¿Lo heredó del padre?, la conducta alimentaria. ¿Habrá una mejor crema o analgésico?, la crema no es la piedra angular (se da si hay dolor).¿La sábila, el mentolato, qué más puede ayudarle? no hay evidencia que funcione. ¿Le puede volver a ocurrir esto? si. ¿Esto la puede llevar a un cáncer? no, las hemorroides no originan cáncer; comer poca fibra y mayos de 45 años son factores para desarrollar cáncer.

Dudas del médico

¿Mi diagnóstico es correcto? si. Si ya le di la crema, flebotónico y analgésico ¿es impaciente el paciente? no dio el manejo médico correcto, no se le explicó la dieta, los baños de agua tibia, la posición de evacuar. ¿Le doy antibióticos? no. ¿Lo refiero mejor? si para escisión de trombosis hemorroidal.

Fistula Anal y Absceso

Dudas del Paciente

Si tomo antibióticos, ¿por qué las hemorroides se infectaron? ¿Por qué ocurrió esto? ¿Se puede curar y que no le vuelva a ocurrir esto jamás?

Dudas del médico

¿Mi diagnóstico es correcto, hemorroides? ¿Le di antibióticos, lo logré madurar, lo hice bien? ¿Lo debí referir de inicio?

Un absceso y una fístula son dos enfermedades que la fisiopatología es la misma, lo único que el absceso es la manifestación aguda y la fístula es la manifestación crónica. Es más común en hombres entre los 40 años a los 60 años.

Factores de riesgo:

● Obesidad

● inadecuada higiene

● hábitos evacuatorios incorrectos

● coito anal - receptor

● diabetes mellitus

● raza

● fumadores

● alcoholismo.

Causa

El 90% de las veces es porque nosotros, todos tenemos en el ano criptas donde en los hombres drenan unas glándulas que en las mujeres, generalmente, no son funcionales esas glándulas.

Si la glándula es funcional y la cripta se inflama y se obstruye el drenaje del moco de la glándula, no tiene por donde drenar y va a buscar o migrar y acumularse en los espacios. Este proceso se ve más acelerado entre más testosterona tiene el paciente, mayor producción de citrina y proliferación bacteriana.

La causa más frecuente es la Criptoglandular, pero también está:

- Enfermedad Inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, colitis indeterminada

- causas infecciosas: tuberculosis, linfogranuloma venéreo, VIH

- Cutánea: hidradenitis supurativa.

- Trauma: episiotomía, hemorroidectomía, prostatectomía.

- Cáncer

- radiación.

Clasificación

El absceso generalmente se clasifica según su ubicación anatómica. En el ano hay espacio supraelevador, espacio interesfinteriano, espacio isquioanal o isquiorrectal, espacio perianal, espacio posanal profundo y superficial, espacio, espacio retrorectal.

Clasificación de Fístulas según el trayecto

● Fístulas simples:

○ interesfinteriana; Transesfinterianas bajas

● Fístulas complejas

Tiene mayor riesgo de incontinencia porque en el trayecto cuando no elimina la fístula retira esfínter entonces si uno retira mucho esfínter el paciente tiene incontinencia:

○ Trasesfintericas altas; Supraesfintericas

○ Extraesfintericas

○ En herradura

○ Enfermedad inflamatoria; Radiación; Cáncer

○ Anteriores en mujeres; Incontinencia previa

○ Diarrea Crónica

○ Recurrencia.

Manifestaciones Clínicas

Agudas:

- Absceso

- Dolor

- Fiebre

- Signos locales de infección

- Disfunción Urinaria

Crónicas:

- Fístulas

- Historia Previa Absceso, CX y Antecedentes

- Rectorragia: que seria el tejido de granulación que hay en el trayecto fistuloso

- Manchado Drenaje crónico o intermitente supuración

- Hipersensibilidad que cuando el conducto no drena nada se siente nada se inflama el trayecto fistuloso y siente dolor hasta que vuelve y drena

- Evidencia 1C.

Herramientas de apoyo Diagnostico (IMAGENES)

- Fistulagrafia

- Tomografía

- USG TP

- USG EA El más popular, recomendado si es compleja

- RMN recomendado si es compleja

- EBA

- COMBINADA MODALIDAD (porque una sola modalidad diagnóstica tiene un margen de error del 10% si es combinada da una precisión diagnóstica del 100%).

Tratamiento (QUIRÚRGICO SIEMPRE)

- Absceso = drenaje IC

- Punción +AB´s (resultados desalentadores)

- Drenaje + fistulotomía

- Drenaje + Setón

- Antibióticos casos selectivos en ningún paciente está recomendado dar antibióticos solo los inmunocomprometidos (DM, Celulitis extensa, VIH +, pacientes con leucemia).

- Neu < 500/mm3 Cuidado en pacientes en el que hay que hacer un transplante deMO que pueden hacer un abceso anal por esto se leda antibioticos y se debe esperar que suba el conteo de los neutrofilos para luego hacerle el drenaje.

Se puede drenar en el quirófano o en el consultorio (que debe ser algo muy superficial).

La mitad de los pacientes con un abceso anal van a hacer una fistula anal haga lo que haga. Las fístulas hay que operarlas porque no se resuelven espontáneamente, el drenaje es persistente, los abscesos recurrente y tienen un riesgo de malignidad. Es desafiante.

El tratamiento de la fístula consiste en eliminar la fístula y evitar la recurrencia, evitar la lesión esfintérica (cortar la menos cantidad de esfínter) y todo depende de la etiología de la fístula.

¿Por qué no se hace esto cuando hay infección? porque podrías quitar más esfínter de lo que quitas y podrías lesionar más esfínter y tener un problema mayor de incontinencia en el paciente porque todo está inflamado en ese momento.

Dudas del Paciente

No era hemorroides y no requería antibióticos. Era un causa criptoglandular porque debe comer más fibra y agua ¿Se Puede Curar? Sí y ¿Le puede volver a ocurrir? Sí. Se puede curar en > 90% pero con cirugía.

¿El diagnóstico del médico fue correcto pensando que era hemorroides? Falso.

¿Le dió antibiótico para que fuera a madurar? No, si hay un absceso anal hay que drenarlo

¿Lo debí referir? Sí, estos caso se deben referir

Fisura Anal

Dudas del médico:

● ¿Si me coloco la crema antihemorroidal me cura en ocasiones y en otras no?

● ¿Será que esto es por sexo anal?

● ¿Será que la paciente no me cuenta algo?

● ¿Debo referir al coloproctólogo en esta ocasión o debí hacerlo desde el año pasado?

Una fisura es un desgarro, es tan común como las hemorroides y al principio los pacientes no quieren ir a evaluarse porque se resuelven solito. Comienza a arder un par de días y a la semana siguiente regresa a su normalidad. La Normalidad no es, mitad CHO en el plato y 40% proteínas en el plato, La normalidad es comer 50% fibras en el plato, ¼ CHO y ¼ de proteínas.

El estreñimiento es un factor de riesgo, diarreas, sexo anal y cirugías previas, por eso las cirugías de hemorroides duele porque te deja 3 fisuras (quitaron las 3 hemorroides, le dejaron 3 fisuras). Al día siguiente voy a evacuar, me duele como si fuera una fisura. Entonces este paciente a la hora de evacuar experimenta lo mismo que un paciente recién operado por hemorroides.

¿Cuál es la causa?. No se sabe bien, pero se piensa que hay una causa mecánica que es un trauma por el tamaño, la forma y la consistencia de las heces, con un esfínter anal hierptonico que no sbaemos porque se puso hipertonico porque me lastime o si ya lo tenía hipertónico y por la altura de angulo que me cierra el inodoro moderno.

Teoría vascular

El ano está perfundido de manera lateral (lateral izquierdo o lateral derecho), no de anterior y posterior. Las ramitas nutren las caras anterior y posterior, donde les llega menor perfusión por lo que una herida en la cara anterior o posterior que son los sitios más frecuentes de fisura, son más difíciles de cicatrizar porque son heridas no muy bien perfundibles y para cicatrizar debes tener una buena perfusión. El inodoro contribuye a que yo me lastime por el ángulo anorrectal.

¿Cuál es el síntoma de un pacientes con fisura?

● Sangrado en las Heces o papel

● Dolor anal al evacuar que arda

● Temor al evacuar y si eso se pone crónico el paciente tiene miedo a evacuar y evita hasta comer para no tener que evacuar.

Al examen físico usted nota que cuando le dice al paciente que puje, él no quiere pujar, tiene una hipertonía, una resistencia entonces usted trata de separar los glúteos gentilmente para ver si tiene una fisura y no quiere. Entonces si usted logra separarle los glúteos, no se le hace tacto rectal. Si viene por dolor verifique primero que no tiene una fisura antes de hacerle el tacto rectal, porque sino va a fisurar más de lo que ya está.

Clasificación

Fisura aguda

Hay que verificar que no tenga una fisura antes de hacerle el tacto rectal, porque sino lo va a fisurar más de los que ya está

● La fisura anal debe tener menos de 4-6 sem.

● Bordes limpios, con base eritematosa

● 87% de las fisuras se curan (médico)

Fisura crónica

- Más de 6-8 (12) sem duración (evolución)

- Triada Brodi. Ella tiene 3 componentes: la papila anal o la hemorroide anal centinela o falsa que es lo externo, la papila hipertrófica (que es arriba de la línea dentada), y tienen la fisura que estan tan profunda que se ve el esfínter anal interno expuesto; esa es la triada de Brodi

● Colgajo anal externo (>6 meses): si el paciente tiene más de 6 meses con ese colgajo anal o hemorroides anal afuera, centinela; eso es un factor predictor de que el tratamiento médico no va a funcionar, y que mejor es una cirugía directa. La fisura anal crónica solo un 35% va a mejorar con tratamiento médico; mientras que en la aguda solo un 90% va a mejorar con tratamieno médico.

● Esfínter anal interno expuesto

● Hipertrofia papila anal

o 34% curación (médico)

o Colgajo anal (>6 meses).

Cuando uno ve al paciente uno ve la papila, uno desliza un poco la papila, y esa papila se desliza con el dedo y uno lo pone a empujar, entonces uno ve la cortada. La papila se ve en la cirugía.

Clasificación: Fisura anal típica: Son por Hipertonía reposo esfínteres.

- 90% posterior

- 20-25% de fisura anterior (más frecuente en mujeres que en hombres)

- 1% doble fisura (anterior y posterior): Cuando lo vemos, sospechar de sexo anal, trauma.

Clasificación: fisura anal atípica: No son por hipertonía

- Hipotonía reposo esfínteres

- Laterales

- Investigar: Enf. Crohn, sífilis, TB; a ese paciente hay que hacerle pruebas de VIH.

Tratamiento médico de la fisura anal es lo mismo que las hemorroides.

- 10 gramos de fibras bid

- Baño de asiento agua tibia (para relajar los esfínteres) 15 min bid

● Post-evacuación

- Relajantes musculares (oral y tópico): Se da una crema que relaje el músculo liso

(esfínter).

● Nitroglicerina 0.2%

● Bloqueadores de canales de calcio: Nifedipino, Diltiazem

● Toxina botulínica tipo A: Se usa cuando la crema no funciona en una fisura anal crónica, ya que la toxina botulínica tiene una tasa de éxito de un 60%. SI la toxina botulínica no funciona, entonces va a cirugía, el Dr casi o usa toxina botulínica, lo que hace es que si no funciona el tratamiento médico, va a cirugía.

- Reevaluar 4-6 sem

- Tomar agua, sentarse bien en el inodoro.

Tratamiento quirúrgico

- Refractarias al tratamiento médico

● Crónica refractaria

● Crónica con colgajo anal muy grande y de mucho tiempo de evolución.

Caso clínico

- F, 38 años, G2P2, sin comborbilidades. Acude porque desde hace 15 días inició con dolor anal al evacuar que mejoraba al ponerse una crema antihemorroidal. Acude porque desde ayer inició a ver sangre en el papel.

- Usted la trata con crema y dieta y ella aparentemente mejoró porque nunca más regresó

R: El tratamiento de esta pacientes es:

● Agua tibia

● Fibra, agua

● Crema relajante, cicatrizante

● Reevaluar a las 6 semanas

- Ahora la paciente un año después regresa con usted, ya que ella hace 2 meses reinició con la misma sintomatología que hace 1 año y volvió a hacer lo mismo que usted le indicó pero al ver que no mejora, reconsulta para ver que otras alternativas hay.

R: El tratamiento son:

● Agua tibia

● Fibra, agua

● Crema relajante, cicatrizante

● Reevaluar

● No mejoría: Quirúrgico; revisión endoscópica.

Dudas de la paciente

● ¿Por qué si me coloco la crema antihemorroidal me cura en ocasiones y en otras no?

R: Mejoró por cambios en hábitos alimentarios y cicatrizó espontáneamente o estuvo ¿subclínica?

● Si cambió los hábitos defecatorios ¿Por qué me sigue ocurriendo este dolor?

R: Hipertonía anal sostenida. posiblemente requerirá una toxina botulinica

● ¿Necesitaré cirugía?

R: 70% que sí

● ¿Por qué no cura con la crema antihemorroidal en esta ocasión?

R: No es el tratamiento correcto para una fisura

● ¿sera que esto es por sexo anal?

R: Indagar con la paciente ( pero 90% no es por esto, sino por una hipertonía y una mala alimentación)

● ¿Debo referir a coloproctología en esta ocasión no debí hacerlo desde el año pasado?

R: Sí.

CÁNCER ANAL

MITOS

● verrugas peri-anales= sexo anal

● sexo anal es bueno.

● El preservativo me previene todas las enfermedades en el ano.

● La vacuna VPH me previene totalemente de VPH anal y Cáncer Anal.

● El cáncer anal solo le da a los VIH.

CASO

M, 21 años, APP no: desde 16 años HSH+(relaciones sexuales con otros hombres), VIH negativos; trabaja de tripulante vuelo, tiene pareja estable desde hace 6 meses. acude porque desde hace 2 meses siente pequeñas masas en ano que le ocasionan comezón, dolor y sangrado al aseo. Esto que se ve en la imagen son verrugas perianales que son condilomas.

El paciente se desapareció y 5 años después es referido por infectología, desde hace 6 meses con HIV positivo, pero cae en depresión y no buscó ayuda. Perdió su trabajo. Tiene problemas familiares, no tiene a su pareja.

ENFERMEDADES TRANSMISIÓN SEXUAL

● En aumento

● Bacterianas, virales, parásitos

● Manejo según la sospecha etimológica

● Condiloma es la enfermedad más común

● Cremas para papilomas, cirugías

● Indagar si tiene VIH sobre los niveles de CD4 por arriba de 200 y carga viral indetectable ya que si no cumple esto no va mejor y nos dice que ya está en fase Sida

● Abstinencia sexual por tratamiento que por lo general son 3 meses (90 días),si la rompe puede haber recurrencia

● Identificar VIH

Lo que sucede es que el ano no esta fisiologicamante hecho para tener sexo anal, rompe la barrera de la piel, ulcera el recto haciendo que se venza la inmunidad celular y es mas facil que entre el VIH, VPH, Herpes, gonorrea entre otras. La protección del ano es su cierre.

Hay enfermedades que dan ulceración que son la proctitis y proctocolitis

La ulceración: chancro, VIH, Herpes

Proctitis: gonorrea, clamidia, herpes virus

Cremas como el Imiquimod son usadas en pacientes que tienen verrugas por papiloma como una paciente con lupus inmunosuprimida y en pacientes VIH con prácticas sexuales anales de alto riesgo.

Neoplasias en ano

● Poco frecuente

● En aumento

● Factores de Riesgos: VIH, CD4 bajos, VPH, Tabaquismo, Anorreceptor, Varios tipos VPH, postrasplantados

● Inicialmente confundido con patología benigna

● El cáncer anal Escamoso más frecuente

○ El diagnóstico se hace con Biopsia, el estadiaje se hace con TAC toracoabdomino-pélvico.

○ QT/RT 70% se cura con mitomicina y un 30 % que no, a los cuales se le hace una cirugía de resección de todo el ano y el recto, quedando con colostomía de por vida.

● Otros

○ Tx según estirpe histológico

No hay ningun beneficio en practicar sexo anal y se considera una practica sexual de alto riesgo tanto hombres como para mujeres. El problema es que te trae una gama de enfermedades: Ca anal; HIV, ETS, Depresión y todo eso ocasiona estos problemas. Hay que explicárselo al paciente, y también que si lo quiere seguir practicando es bajo su propio riesgo. No hay que ofenderlo ni denigrarlo.

● La prevención de este:

○ Abstinencia sexual anal. Que la población conozca que es una práctica de alto riesgo, no es que son anormales.

■ Como fumar o jugar fútbol americano.

● Anoscopía alta resolución (PAP anal) A estos pacientes hay que hacerles citología anal cada año (VIH +) o cada 2 años (VIH -).

● Si van a practicar sexo anal, ponerle vacuna de VPH para disminuir la posibilidad, pero no la anulifica.

MITOS

● ¿Las verrugas perianales son por sexo oral? si son perianales no necesariamente, puede ser por escurrimiento de los genitales tanto de mujeres como hombres por mal aseo después del coito sexual con su pareja. Pero si están dentro del ano, sí son por coito anal.

● ¿El sexo anal es bueno? no trae ningún beneficio para la salud, solamente el placer que puede tener la persona que le gusta esa práctica sexual, y es una práctica sexual científicamente de alto riesgo.

● ¿El preservativo me previene todas las enfermedades en el ano? No, me disminuye el riesgo de todas las enfermedades, pero el papiloma si está en la base del pene, el preservativo no protege la base del pene, protege el pene. Si está en el borde perianal, se me va a pegar en la base del pene.

● ¿La vacuna VPH me previene totalmente de VPH anal y Cáncer anal? No, me da una protección de un 70% de que me disminuya el riesgo de que me salga papiloma y que me de cáncer.

● ¿El cáncer anal sólo le da a VIH +? falso, le da al fumador, fortuito, al azar, los que practican sexo anal que no tienen VIH, mujeres con su esposo, todos esos tienen.

CONCLUSIONES

● No todo lo que duele o sangra por el ano es hemorroides y no todo lo que diga el paciente que es hemorroides es hemorroides, es el diagnóstico de hemorroides. El médico da el diagnóstico.

○ Hay que preguntar por el tiempo de evolución, edad del paciente (la edad importa, aquí sí, si el paciente tiene más de 45 años, aunque yo vea la fisura, yo tengo que estar seguro que ese paciente por no comer fibra, por no hacer ejercicio, por no tomar agua también no tenga otras enfermedades que dan como los divertículos o pólipos, que dan por lo mismo, y el examen físico me orienta mucho.

● Todo el mundo tiene hemorroides.

● Hemorroides hay que dar fibra, relajar esfínteres, ingesta de agua, dar algún medicamento que calme el dolor al paciente y darle tranquilidad al paciente, esto lo da el médico con su calma producto de su conocimiento, ya que está seguro de lo que está haciendo.

● El paciente con enfermedad hemorroidal o anorrectal debe ser siempre reevaluado. No es una cita donde hay que reevaluar al paciente al mes, a los 2 meses, en el centro de salud.

● Los abscesos anales no se tratan con antibióticos. El tratamiento es quirúrgico.

● Abceso y fístula anal requiere cirugía.

● La fisura anal es tan común como las hemorroides pero siempre es mal diagnosticada porque no revisan bien al paciente o lo revisan mal.

● La mayoría de las fisuras anales se curan con manejo médico.

● EL paciente con fisura anal también debe ser reevaluado

● La población debe saber los riesgos de prácticas sexuales de alto riesgo sin caer en homofobia, y discriminar al paciente porque son prójimo.

● El cáncer anal está aumentando y seguirá aumentando, porque estamos en un mundo cada vez mas liberal. No estamos para juzgar, estamos para ayudar a las personas.

● La mayoría de las ocasiones que hay un mal diagnóstico fue porque el médico no evaluó al paciente correctamente, no hizo el examen físico (peor error).

● La coloproctología es una ciencia quirúrgica muy antigua pero poco conocida, se empezó a conocer desde 1853 con el hospital San Marcos.

○ Tiene suficiente evidencia médica para ofrecer una medicina sin mitos o tabúes.