Enfermedades venosas

Dr. Gerardo Victoria

Generalidades

• Hay muchos mitos sobre el tratamiento de la enfermedad venosa. Pero la realidad es que si se puede mejorar.

• Estadísticas: Estudio vein consult program (mundial)

• Prevalencia: promedio en el 60% en mayores de 60 años lo van a tener.

• Media: 50-60% de las personas que lo padecen.

Lo importante es la intervención temprana y que se sepa su manejo porque es una enfermedad con mucha prevalencia.

• Tratamiento: Cambios en el estilo de vida, las drogas vasoactivas, terapias de comprensión, de especialista en menor porcentajes

• 15% del tiempo de trabajo el paciente pierde la productividad o está incapacitado

• En otro estudio: RELIEF 2% presupuesto de la sanidad del país está destinado a estos pacientes.

• Síntomas más frecuentes: dolor, molestias inespecíficas, generalmente el paciente lo describe como disconfort, edema, pesadez y calambre; Afecta al 10% de la población total del país (la enfermedad venosa).

Historia

Personajes importantes y representaciones: Representación de Epidauros donde se ve al padre de la medicina con una safena enferma, data del tercer siglo antes de Cristo. También Leonardo Da Vinci quien realizó grandes aportes en cuanto a la anatomía venosa. Desde el 2004 algunos términos cambiaron. Invitación a revisar artículo “New Discoveries In Anatomy and New Terminologies of Leg Veins: Clinical Implications” para entender cuando leamos reportes con las nuevas terminologías. Desde el 2005 cambió totalmente el tratamiento para el manejo de la enfermedad venosa. Hasta ese momento, la safenectomía o “stripping” era el Gold Standard para el manejo, pero con las recomendaciones del Journal of Endovascular Therapy, se vieron nuevas terapias más efectivas y mínimamente invasivas.

Anatomía y fisiología

El sistema venoso a nivel de los miembros inferiores está compuesto por venas superficiales, perforantes y profundas. Existen diferencias en la anatomía de las mismas.

Sistema venoso superficial:

Pared gruesa y muscular, no acompaña las arterias, debajo de la piel y cerca de la fascia profunda, menor diámetro, únicas.

Sistema venoso profundo:

Pared más delgada, acompaña las arterias, debajo de la fascia e intramuscular, mayor diámetro, pares.

Por los cambios del ser humano a bipedestación, los miembros inferiores son los que más manifestaciones tienen. Pero la enfermedad venosa, sobre todo cuando existe predisposición genética, puede tener manifestaciones en todo el cuerpo (pélvicas, miembros superiores, resto del cuerpo). Es el precio a pagar por la bipedestación, ya que el resto de los mamíferos no presentan varices.

Representación tridimensional

Vena femoral común, vena femoral (que ya no se conoce como vena femoral superficial), vena poplítea (que se divide en las venas musculares) y venas safenas mayor y menor. Recordar que la safena mayor está intrafascial: entre fascias musculares, lo que ayuda a la identificación en el USG.

Fisiología del sistema venoso de los miembros inferiores

● El flujo venoso se dirige del sistema venoso superficial al profundo directamente o a través de las venas perforantes y del sistema profundo al corazón.

● El corazón bombea la sangre al final de la pierna, pero ¿cómo regresa? si va en contra de la gravedad y no hay corazón en los pies que bombee la sangre en sentido anterógrado.

● A nivel de los miembros inferiores hay muchos factores que permiten que el flujo sea de la periferia hacia el corazón. Los más importantes son: bomba muscular, anatomía de las venas y estructura de sus paredes, contracción cardíaca, respiración.

● La bomba muscular cada vez que caminamos la sangre se bombea hacia arriba por eso es importante dar recomendaciones a los pacientes en tiempos de estasis prolongado.

● Anatomía de las venas: el sistema venoso tiene un sistema valvular que evita que la sangre se regrese en sentido retrógrado → por ahí inicia la génesis de la insuficiencia venosa. Las contracciones cardíacas que generan una presión auricular negativa. Son diferentes factores, pero si no actúan adecuadamente en conjunto pueden causar daño.

A nivel de los miembros inferiores la bomba muscular está muy desarrollada y en condiciones de ejercicio se pueden alcanzar presiones de más de 200 mm de Hg. Esta bomba actúa a nivel de los sinusoides intramusculares. Cada vez que se contraen los músculos de la pantorrilla se empuja la sangre hacia el corazón. Cuando hacemos movimiento muscular la sangre se expulsa en sentido anterógrado y así regresa toda la sangre en el RV al corazón.

Sistema valvular venoso

● Las venas tienen en su interior unas estructuras llamadas válvulas que son repliegues de la capa más intensa de la pared (íntima).

● Son bicúspides y se abren en dirección central permitiendo el paso de la sangre.

● Cuando el flujo se hace en la dirección contraria las válvulas se cierran. Esto permite que cuando el individuo está en posición de pie no tenga presiones altas a nivel de las piernas. Presiones en reposo oscila entre los 30 mmHg.

Enfermedad venosa periférica - Evaluación clínica

Historia clínica: el paciente dice me duele la pierna, tengo calambres, adormecimientos, dolor. Hacer el dx diferencial si es vascular, osteoarticular, radiculopatías. Es muy importante la historia familiar, las patologías que presenta el paciente.

Examen físico: Inicialmente descartar patología arterial→ trombosis. La dificultad en esta parte es que las maniobras no son tan específicas ni sensibles como en otras patologías. Especificidad 15% y 20%. Por lo cual se deben apoyar en otras herramientas más efectivas.

● Maniobra de Trendelemburg: valora la insuficiencia valvular del cayado de las safenas interna y externa.

● Maniobra de Perthes: investiga la permeabilidad del sistema venoso profundo.

● Maniobra de Pratt: se utiliza para explorar la insuficiencia de las perforantes.

Insuficiencia venosa

La Insuficiencia Venosa dentro de las patologías venosas, es una de las más frecuentes que vamos a ver en el consultorio, en donde su Fisiopatología se ve más marcada por predisposición genética, obesidad, embarazo, hormonas, el tipo de trabajo que se ejerce, (Pacientes que pasan mucho tiempo de pie como profesionales de la salud, Chef, tripulantes de cabina de avión, policías ya que se encuentran en posiciones prolongadas) se altera el flujo sanguíneo el cual se vuelve inverso, lo que produce inflamación de las paredes de la vena, lo que conlleva la debilitación de la misma, en donde se produce una falla valvular en las venas, causando una hipertensión venosa crónica, que es la génesis de esta enfermedad.

Tratamiento moderno que se realiza para la Insuficiencia venosa es el CEAP Y Doppler venoso; el CEAP es una clasificación, que se hace desde hace ya muchos años; la cual consiste en algo parecido a la clasificación TNM de Oncología, entonces el lenguaje universal que hablamos todos ahora es ,catalogarla como Enfermedad Venosa, ella tiene 6 estadios, C0 que es cuando no se tiene ninguna patología venosa hasta C6 que es la Úlcera activa, posee características etiológicas, anatómicas y fisiopatológicas.

Es importante que sepan diferenciar los diferentes tipos de insuficiencia venosa, en los pacientes con sus manifestaciones clínicas.

El estudio Doppler venoso, que en realidad se llama Eco Doppler Color es una herramienta que tiene un grado de recomendación alta para la evaluación objetiva de la insuficiencia venosa, podemos ver diferentes características como: diámetro, válvulas, si hay reflujo o no, si el flujo es anterógrado en la vena safena mayor izquierda y cuando es retrógrado al cerrarse la válvula en la vena, que es lo que conocemos como Reflujo. El color que es otra herramienta que tenemos en el Eco Doppler nos permite visualizar diferentes características del flujo en donde el flujo normal: es el de color azul anterógrado y el flujo anormal: de color rojo, es el retrógrado que es el reflujo, que el flujo inverso que es cuando la vena no está funcionando. El flujo normal se ve en color azul, que es en sentido anterógrado, retrógrado se representa como rojo, que es flujo inverso. Y esto es cuando la vena no está funcionando y la sangre regresa.

Podemos hacer la evaluación de:

1. Venas perforantes

2. Variantes anatómicas

3. Otras características y el reflujo.

Recomendaciones:

● Se recomienda que en los pacientes con várices o IVC más severas, una historia completa y un examen físico detallado sean complementados con ecografía dúplex de las venas superficiales y profundas (GRADO IA). O sea la evaluación en este momento, si encontramos datos de enfermedad venosa, debe ser complementada con un ecodoppler color.

● Recomendamos que la clasificación CEAP se utilice para pacientes con IVC (GRADO IA) y que se utilice la escala revisada de gravedad clínica venosa para evaluar el resultado del tratamiento (GRADO IB).

● Sugerimos la terapia de compresión para pacientes con venas varicosas sintomáticas (GRADO 2C), pero recomendamos contra la terapia de compresión como tratamiento primario si el paciente es candidato a la ablación de vena safena (GRADE IB)

● Recomendamos flebectomía o escleroterapia para tratar afluentes varicosos (GRADO 1B) y sugerir la escleroterapia con espuma como opción para el tratamiento de la vena safena incompetente (GRADO 2C) ● Se recomienda evitar el tratamiento selectivo de la incompetencia de las venas perforantes en pacientes con várices simples (CEAP clase C (2), GRADO 1B), pero se sugiere el tratamiento de las venas perforantes patológicas (flujo de salida mayor o igual a 500 ms, diámetro de la vena mayor o igual a 3,5 mm) Debajo de las úlceras cicatrizadas o activas (CEAP clase C (5) -C (6) GRADO 2B)

● Sugerimos el tratamiento del síndrome de congestión pélvica y las várices pélvicas con embolización en espiral, tapones o escleroterapia transcatéter, utilizados solos o en conjunto (GRADO 2B).

Se refuerza en las guías latinoamericanas sobre los tratamientos y las medidas de compresión. Las medidas de autocompresión, anteriormente los pacientes se vendaban, ahora existen medias.

Las medias deben ser entalladas, medidas y recetas dependiendo del caso. Aún hay muchas polémicas al respecto, sin embargo, es una herramienta útil desde el internado, el que tenga predisposición, el que vaya a hacer residencias quirúrgicas, algunos que pasen mucho tiempo de pie o sentado, deberían empezar a implementarlo y uno mismo se convence del uso de las medidas de autocompresión.

Tratamiento quirúrgico

Existen diferentes métodos:

• Puntos de reflujo

- Cirugía: Safenectomía y varicectomía, cirugía conservadora (Chiva-Asival)

- Ablación térmica: Radiofrecuencia, Láser, Vapor

• Eliminar venas varicosas, reticulares y telangiectasias

- Espuma: Guiada por USG, Escleroterapia, Ablación mecanoquímica.

- Otros métodos: Láser transcutáneo, Electrocoagulación, Venaseal, Criocirugía

Safenectomía convencional:

“Ligadura alta de la unión safenofemoral y el desvenamiento de la vena safena mayor o menor, sola o combinada con la varicectomía ha sido el procedimiento estándar realizado por más de 100 años”

- Se trataba de hacer una incisión en el tobillo, en el área infrapatelar, se ponía un fleboextractor, se hacía una extracción retrógrada de la vena.

- Todavía en nuestro país se practica en muchos centros, sobre todo de medicina pública, porque los insumos de las otras técnicas son sumamente costosos. Como vemos en la literatura no se recomienda porque hay otros métodos más eficientes.

- Desventajas: Bajo anestesia general, con dolor asociado, con potenciales complicaciones de la herida, pérdida de horas laborales.

Otras nuevas formas de tratamiento: Ablación térmica endovenosa → Es el gold standard en este momento.

Se utiliza fibras láser y longitudes de onda en la radiofrecuencia. Solamente se pone un introductor, se mete el catéter y se cierra la vena con calor. Debe ser guiado por ultrasonido. Venasil es la colocación de una goma en la safena.

También hay otra técnica que es la Ablación Mecánico-Química que es un aparato llamado Clarivein que destruye las paredes del endotelio y también se coloca un esclerosante, logrando el cierre de la vena. El Dr práctica una clase de ablación térmica y química y ha dado mayores resultados. Es importante hacer un mapeo venoso adecuado, se marca la vena, al paciente se le da sedación, vemos antes del tratamiento toda la distribución anatómica y vemos también dónde será la intervención, todo guiado por USG ya que es el grado de seguridad más grande que estamos viendo de forma directa. Se coloca la guía láser y se ve la distribución anterior hasta llegar a la unión safeno-femoral y ver donde comenzamos hacer la intervención, se mide 2cm a partir de la unión y en ese punto se comienza hacer el tratamiento. Se observa con el ultrasonido como se cierra con calor la vena y cómo se retrae a la velocidad de 1mm por segundo, ahora hay un aparato que se llama retractor que se retira lentamente.

Podemos clasificar las complicaciones en:

• Mayores: TVP, Embolismo Pulmonar, Daños Neurológicos, Infección, Quemaduras, FAV.

• Menores: Dolor en el sitio de punción, Hematomas, Equimosis, Tromboflebitis Superficial.