Evaluación preoperatoria en cirugía no cardiaca

Dr. Roberto Cerrud

Rol del internista antes de una cirugía no cardiaca:

1. Evaluar el estado clínico del paciente

2. Evaluar el riesgo de problemas cardiacos/optimización/manejo

3. Muy importante la comunicación con anestesiólogos y cirujanos

Como introducción:

● En USA se realizan 10 millones de cirugías no cardíacas al año

●En un 3% de estas cirugías ocurren eventos cardiovasculares mayores (MACE) entre éstos: muerte, infarto al miocardio, stroke.

● Vascular 7.7%

● Torácico 6.5%

● Trasplante 6.3%

● En resumen, MACE ocurre en 1/33 hospitalizaciones relacionadas con cirugía no cardiaca, a pesar de una reducción en las muertes e infartos al miocardio perioperatorios.

Tipos de cirugía según el nivel de urgencia:

● Emergente: riesgo de pérdida de vida u órgano si no se opera en las siguientes 6 horas, usualmente no hay tiempo para evaluación preoperatoria

● Urgente: riesgo de pérdida de vida son aquellas en las cuales hay riesgo de pérdida de vida u órganos si no se opera en las primeras 6-24 horas y eso le da tiempo al equipo de medicina realizar una evaluación preoperatoria limitada dependiendo de la sensibilidad del paciente.

● Tiempo-sensible: son las cirugías en las que si se atrasa más de 1-6 semanas, pueden provocar resultados adversos y el ejemplo típico son las cirugías oncológicas en las que uno tiene que ir rápido.

● Electivas: son aquellas que pueden retrasarse hasta un año sin generar ningún inconveniente para la salud.

Tipo de Cirugía de acuerdo al Riesgo Cardiovascular:

Las cirugías solamente se dividen en dos tipos:

● Bajo riesgo: que tienen un riesgo de eventos adversos <1%. por ejemplo, la cirugía oftalmológica en la que el paciente va a la cirugía casi sin ningún tipo de evaluación.

● Alto riesgo: que son las de ⩾1%.

Una sigla que vamos a encontrar en casi todas las guías cuando vamos a ver la evaluación cardiovascular, MACE (Major Adverse Cardiovascular events) y MACCE (Major adverse Cardiovascular and Cerebrovascular events). En general, cuando leemos MACE se trata de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, IM no fatal, arritmias ventriculares, hospitalización por falla cardiaca, la necesidad de colocar un stent coronario o la necesidad de colocar un BYPASS coronario debido a la cirugía.

En el caso de MACCE, se consideran todos estos y se incluye el riesgo de Stroke.

Componentes de una evaluación cardiaca preoperatoria:

● Historia clínica y examen físico

● el tipo de cirugía y la urgencia de la misma: toda cirugía emergente es por definición de riesgo elevado.

● factores de riesgo: que se obtiene de la historia clínica.

● realizar una evaluación del estado funcional del paciente calculando los estados metabólicos (METS)

● Y se pueden realizar otras pruebas cardiacas como los EKG, los ECO, las pruebas de esfuerzo.

Entre otro aspecto del tratamiento médico se puede mencionar el uso de 𝛃-bloqueantes, estatinas, aspirinas-DAPT (Terapia con antiplaquetario doble que se utiliza en pacientes con STENT coronario) y los anticoagulantes para FA.

Herramientas de Evaluación de Riesgo

● Criterios de Goldman que fueron publicados en 1977 (se utilizó hasta 1999)

● Revised Cardiac Risk Index (RCRI) Índice que se usa siguiendo las Guías de ACC/AHA

● ACS National surgical quality improvement program (NSQPI) se hizo en el 2007 no se usa tanto

● Gupta (MICA)- 2011 Índice de riesgo de Goldman (ya no se usa)

RCRI: Es más sencillo de utilizar, se ha validado en múltiples poblaciones. Ha tenido mucha validación externa o sea que se ha utilizado en varias poblaciones y se ha dado el mismo resultado. no se incluye: colocación de stent o cirugía de bypass coronario Dependiendo de la cantidad de factores de riesgos que se tengan, los pacientes se clasifican en bajo riesgo o alto riesgo, es decir entre mayores factores de riesgos están presentes tienen mayor será el riesgo.

Estos son los factores de riesgos de la calculadora de la American College of Surgeons, son varios factores. La desventaja que tiene es que es difícil de utilizarse en la cabecera del paciente (durante la misma evaluación) por la gran cantidad de variables. No ha sido validada en forma externa, en poblaciones diferente al estudio original.

Otra calculadora → Gupta (MICA), es una modificación de la anterior (ACS/NSQPI 2011) utiliza 5 predictores que son:

1. Edad del paciente

2. Clase ASA (de acuerdo al American Society of Anesthesiologists)

3. Creatinina Sérica

4. Estado funcional (METS)

5. Cirugía a realizarse Pero tiene el problema de que no ha sido validada en otras poblaciones.

● Importante en las evaluaciones preoperatorias o preintervención según la ASA

Clasificación

1 → Paciente ambulatorio, saludable, sin factores de riesgo

3 → mayoría de los pacientes están en este rango-, van a tener una enfermedad sistémica severa (DM, Hipertensos).

4 → Pacientes con comorbilidades y descompensados (DM no controlada, hipertensión no controlada).

6 → Paciente con muerte cerebral para cosechar sus órganos para donación de trasplante.

La desventaja es que hay mucha variabilidad entre los distintos aplicadores. (si hay varios anestesiólogos lo más probable es que le den clasificaciones distintas)

ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (2014)

Niveles de evidencia

Se clasifican dependiendo de cantidad de estudios y de poblaciones que se haya probado una intervención.

• Nivel A: hay múltiples estudios randomizados y múltiples poblaciones en las que se ha realizado estudios y se ha encontrado un efecto consistente

• Nivel B: se han realizado algunos estudios y se han probado en algunas poblaciones

• Nivel C: es el más débil, es recomendación de expertos. Un comité de investigadores toma decisiones de acuerdo a su práctica clínica.

Clases de evidencia

• Clase I: intervenciones en las que se ha demostrado un beneficio y son cosas que se tiene que hacer, si no se hace habrá problemas porque si le pasa algo al paciente los pueden demandar.

• Clase IIa: hay evidencia limitado de que el beneficio es mayor que el riesgo. Es razonable que se realice.

• Clase IIb: intervenciones donde no está muy claro que el beneficio sea mayor que el riesgo pero se puede utilizar teniendo en cuenta su criterio clínico.

• Clase III: se ha demostrado que no hay beneficio o que hay evidencia de algo. Cosas que NO se debe hacer porque se sabe que no sirven o pueden producir un daño.

Cálculo de riesgo para predecir la morbilidad cardiaca perioperatoria.

Es razonable utilizar una herramienta de evaluación de riesgo para calcular el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en pacientes que se someten a cirugías no cardiacas.

En pacientes que tengan un bajo riesgo preoperatorio no se recomienda un mayor estudio y se puede proceder a la cirugía porque se ha encontrado que no hay beneficio de hacer mayor estudio. Tener en mente que bajo riesgo no significa ausencia de riesgo, todavía puede pasar algo pero es menor la probabilidad y es importante hacerle entender al paciente, su familia y al equipo de cirujanos y anestesiólogos.

Evaluación funcional en cuanto a los METS (equivalente metabólico), se puede conseguir haciéndole la entrevista al paciente.

El Duke Activity Status Index (DASI) es la herramienta que se debe utilizar para medir el estado funcional del paciente. Cada pregunta tiene un peso que equivale a los METS que el paciente puede llevar a cabo.

Si el paciente tiene >4 METS el riesgo es aceptable (bastante manejable), Si tiene >7 METS el riesgo es bajo, Si el paciente tiene <4 METS debe pensar en un estudio suplementario o en caso de que usted no pueda calcular la capacidad de esfuerzo físico del paciente.

Evaluaciones Preoperatorias Adicionales

EKG

La realización de un EKG es razonable en pacientes que tienen una enfermedad coronaria establecida, pacientes que han tenido historia de Infarto al miocardio, pacientes que han necesitado que se les coloque stent, pacientes que necesiten que se les realice una cirugía de by-pass coronario, pacientes con historia de arritmia, enfermedad vascular periférica (en este último hay 8 veces más riesgo). En paciente con claudicación asumir que tiene enfermedad vascular periférica hasta que se demuestre lo contrario y trátenlo como un paciente con enfermedad coronaria.

También en pacientes que han sufrido stroke.

En pacientes que no tengan enfermedad coronaria establecida y que sean sometidos a procedimientos de alto riesgo también es aceptable que se le pida un EKG de base. Sin embargo, en los pacientes de bajo riesgo que sean sometidos a procedimientos quirúrgicos no hay beneficio, es un gasto adicional.

La principal ventaja de esto es tener un EKG de base para comparar con los EKG que se pueden tomar después de la cirugía y ver por algunos cambios, asi el medico se puede guiar en el manejo posterior del paciente

Vigilancia y manejo de IAM perioperatorio.

Si el paciente presenta signos o síntomas de enfermedad coronaria, infarto del miocardio como, por ejemplo: dolor en el pecho, palpitaciones, falta de aire. Se debe tomar un EKG y tomar enzimas cardiacas (troponina). Las guías americanas no recomiendan tomar enzimas cardiacas en ausencia de síntomas.

Evaluación del ventrículo izq. (ecocardiograma) Es razonable ordenar un Eco en:

● Pacientes con disnea de origen desconocido

● Pacientes con falla cardiaca diagnosticada y con empeoramiento de su estado clínico. Importante en paciente que comiencen hacer episodios de hipotensión. NO está recomendado hacer Eco de rutina preoperatorio. El rol de la prueba de esfuerzo físico preoperatoria es bastante limitado. Utilidad: descartar isquemia y evaluar capacidad de ejercicio del paciente Evaluación Preoperatoria Adicional Relacionada a la Prueba de Esfuerzo Físico como evaluación de Isquemia Cardiaca y Capacidad Funcional

Los pacientes que sean de Alto riesgo pero que tengan una capacidad funcional excelente es decir que a la prueba de esfuerzo den un resultado de 10 METS o mayor a ese rango, es razonable no realizarle alguna prueba de Esfuerzo para imagen cardiaca o algún procedimiento quirúrgico. En aquellos pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional desconocida( debido a que no se le ha podido realizar éste procedimiento) es razonable realizar a éste tipo de paciente una prueba de esfuerzo Físico, para poder determinar su capacidad funcional por si hay algún cambio en ella.

Otro tipo de Prueba de esfuerzo es la Prueba de Esfuerzo Nuclear Preoperatoria ésta la usamos prácticamente en pacientes que no pueden realizar ejercicios, para Hallazgos de Isquemia moderada a grande en donde hay un mayor riesgo de IAM y muerte Cardiovascular. En esta prueba hay dos defectos uno que es el reversible (Isquemia) y el otro que es Fijo (Infarto) que lo presenta el paciente cuando está activo o en Descanso. Las consecuencias cardiovasculares no son tan altas en el Postoperatorio sino a largo plazo; Se inyecta un Isótopo y un medicamento que aumenta la actividad cardiaca, en donde van a ver principalmente tejido del miocardio ventrículo izquierdo, una cámara toma las imágenes del tejido cardiaco. Lo que ven en Forma de Dona en la imagen cuando hay isquemia es cuando le falta un pedazo a la Dona como ven aquí en Stress es isquemia, si hubiera pasado eso en descanso y stress entonces sería un defecto fijo Infarto.

Prueba de Esfuerzo farmacológica preoperatoria

En las pruebas de esfuerzo farmacológicas es razonable en paciente que tengan una pobre capacidad física menor de 4 METS para evaluarlos, sin embargo, no se recomienda hacer un screening primario en pacientes que van a realizarse una cirugía de bajo riesgo. Ejemplo: un paciente que va a realizarse una extracción de catarata, por favor no hacerla; a menos que tenga una indicación para esta prueba de esfuerzo. Va a perder tiempo y dinero.

Estudio que se realizó evaluando biomarcadores, en este caso BNP, tratando de asociarlo con eventos adversos posoperatorios → se encontró que un aumento de BNP posoperatorio está asociado a un riesgo bastante fuerte de muerte o de infarto al miocardio no fatal después de la cirugía. Sin embargo, no se sabe qué hacer con eso, porque se hace, pero ¿cómo disminuyo el riesgo? No hay respuesta todavía por eso las guías americanas dicen que es complejo (pd: no se entiende bien). Primero es un costo porque la prueba alguien paga todo lo que se ordena. Segundo no hay beneficio porque no hay como intervenir. Por ahora NO SE RECOMIENDA EL BNP como rutina.

Rol de la terapia médica para disminuir eventos perioperatorios

Betabloqueantes, Estatinas y Antiplaquetarios

El POISE trial fue un estudio que se publicó en el 2008, interesante porque antes había la idea que los betabloqueadores podían disminuir la mortalidad en el posoperatorio y que tal vez todo el mundo debería usar BB.

En este estudio los resultados fueron preocupantes, si bien se demostró que si se da el metoprolol succinato que es la formulación de larga duración (24 horas) el día de la cirugía en pacientes que no han estado tomando metoprolol antes, eso está bien van a tener una disminución de muerte cardiovascular, infarto, pero a expensar de un aumento de la mortalidad total. Se está disminuyendo el riesgo de una cosa, pero se está aumentando otra.

Betabloqueantes en el período perioperatorio

De acuerdo a las recomendaciones cuanto al uso de BB en el perioperatorio → los pacientes que ya estén tomando BB como terapia crónica lo continúan. Los pacientes que tienen un riesgo intermedio o alto a isquemia, es razonable iniciar los BB en el perioperatorio si se ve al paciente en la clínica y se tiene tiempo para evaluarlo “puede ser razonable iniciarlo”: Pero lo que nunca se debe hacer es iniciar un BB el día de la cirugía o muy cerca de ella, porque hay riesgo de muerte.

Paciente que esté usando beta bloqueadores desde antes lo continua y el que no, pues no se le da. Si el paciente se va a beneficiar del uso de beta-bloqueadores le dan una cita después de la cirugía. El uso de las estatinas el manejo es el mismo, se le sigue dando al que ya la toma y las necesita. En pacientes que van a hacer sometidos a cirugías vasculares puede ser razonable pero la evidencia sus beneficios no es muy fuerte e igual si se la da a un paciente que no está tomando estatinas darle cita después de la cirugía.

Todos estos pacientes probablemente terminen en UCI porque ellos no toleran cambios de volumen tan fácil como un paciente sano.

En el manejo de pacientes con falla cardiaca lo importante es saber la etiología: actualmente está dividida en 2 y se está empezando a dividir en 3:

-HFpEF: falla cardiaca con fracción de eyección preservada

-HErEF: falla cardiaca con fracción de eyección disminuida (menor del 40%)

- La nueva se llama falla cardiaca con fracción de eyección moderadamente reducida (entre 40%-50%). La falla cardiaca debe ser optimizada antes de cualquier cirugía y tener cuidado de los pacientes HErEF porque todos los anestésicos generales tienen un efecto inotrópico negativo.

Antiplaquetarios en el periodo perioperativo

● Pacientes que estén recibiendo ASPIRINA como prevención secundaria (luego de evento CV) deben CONTINUAR recibiendo aspirina a menos que el riesgo de sangrado sea prohibitivo.

Prevención secundaria significa que el px tuvo un infarto, le pusieron un STENT, ya ha pasado el periodo de 6 meses y continúa con aspirina, lo debe hacer por el riesgo de trombosis.

● En pacientes a los que se les ha colocado STENTS de 2da generación recientemente deben usa ASPIRINA+CLOPIDOGREL u otro inhibidor P2Y12(ticagrelor) por 6 meses. Esto está cambiando que los de última generación solo necesitarán terapia doble por 30 días, pero aún se deben guiar con lo anterior.

● La aspirina puede ser utilizada como prevención primaria, pero consistentemente ha demostrado que riesgo de sufrir un sangrado GI es mayor que el potencial beneficio.

Anticoagulantes en el periodo perioperatorio

● Pacientes en anticoagulantes (DOACS o antagonistas de la vitamina k), en específico aquello con FA y CHA2DS2VASC** score >= 2.

Los DOACs tienen una vida media bastante corta, por eso es que se toman 2 veces al día. Hay algunos como el Rivaroxabán que es una vez al día, pero tienen una vida media bastante corta. Así que lo que pueden hacer si tienen tiempo, si la cirugía da tiempo, es decirle al paciente que lo pare unos 2-3 días antes de la cirugía y ya. Después que se completa la cirugía y el cirujano dice que ya se ha logrado la hemostasia eso es una cosa que el cirujano si le tiene que decir a ustedes cuando el ya considera que se ha obtenido una hemostasia adecuada, ahí entonces van a reiniciar los anticoagulantes. En el caso de los DOACs, hay un agente de reversa que se llama Andexanet alfa. Es una infusión carísima, cuesta como 100 mil una dosis para un paciente. Revierte al Rivaroxabán y al Apixaban. No está disponible en todos los hospitales.

En el caso de los antagonistas de la vitamina K, o sea de la warfarina, dependiendo de qué tan rápido quieran revertir el efecto pueden utilizar transfusiones de plasma fresco o utilizar vitamina K oral que funciona igual que la intravenosa, dependiendo del nivel de urgencia de la cirugía. Y nosotros lo que hacemos con pacientes que son hospitalizados y se descubre que tienen que someterse a una cirugía y que no están sangrando es que los iniciamos con una infusión de heparina no fraccionada, mantenemos un PTT entre 55-70 segundos en el período perioperatorio para evitar riesgo de que estos pacientes sufran un stroke. La ventaja de las infusiones de heparina es que el cirujano la para 20 minutos antes de la cirugía y en 20 minutos el efecto se fue por completo. Entonces pueden proteger al paciente mientras espera una cirugía.

Es importante que siempre clarifiquen por qué ese paciente está utilizando anticoagulante. Muchas veces los pacientes no saben siquiera por qué lo están usando. Así que tienen que llamar al que se lo recetó, tienen que tratar de encontrar por qué está tomando eso antes de quitarlo.

● En cirugía de emergencia no hay evaluación preoperatoria, se procede con la cirugía. Sin embargo, la optimización del riesgo se lleva a cabo durante el postoperatorio. Aquellos de ustedes que vayan a hacer cirugía u otra especialidad quirúrgica por favor no se les olvide pedir la consulta a medicina después que operan al paciente en cirugía de emergencia para que medicina interna los ayude con el manejo. Tienen que saber que toda cirugía de emergencia conlleva un mayor riesgo.

● En la cirugía de urgencia:

• Si el paciente tiene un síndrome coronario agudo, inmediatamente llamen a cardiología (es una cosa obvia).

• Si el paciente no tiene un síndrome coronario agudo estimen los riesgos de los eventos cardiovasculares adversos utilizando una calculadora de riesgo, recordando que el riesgo puede ser bajo si es <1 o alto si es ≥1.

● En pacientes que tiene un bajo riesgo, procedan con la cirugía y no pierdan más el tiempo.

● En pacientes que tienen un alto riesgo evalúen el estado funcional. Si no se puede determinar el estado funcional se recomienda una prueba de esfuerzo.

• Hay situaciones especiales cuando hay situaciones clínicas que puedan cambiar el manejo de un paciente y que ameritan pruebas adicionales. Recuerden que las guías se realizan en estudios poblacionales. Siempre tienen que concretar en abstracción lo que le dice la guía a un paciente individual.

• Por ejemplo, el paciente que tiene disnea de etiología desconocida, se le hace un ecocardiograma.

• Si el paciente tiene síntomas que pueden ser de angina, evalúenlo, si el paciente ya ha sido un paciente cardiaco y ustedes tienen la capacidad de pedir una angiografía, un cateterismo, procedan con el cateterismo, si no tienen eso, pues hagan una prueba de esfuerzo nuclear si la tienen disponible.