Farmaconutrición en el paciente quirúrgico

Dr. Alfredo Matos

Objetivos:

● Demostrar que los pacientes críticos tienen menos complicaciones al recibir óptimo aporte proteico (> 1.5 g/kg/día)

● Discutir las ventajas de los farmaconutrientes en los pacientes críticos.

● Mostrar las ventajas del aporte extra de: antioxidantes, Glutamina, Arginina, Omega-3 y nucleótidos.

● Revisar las Guías DITEN 2011, Españolas 2011, ASPEN 2016, sobre nutrición en el paciente crítico. Estudiar capítulo 3 que tiene que ver con malnutrición e inmunidad y el capítulo 4 que resalta los farmaconutrientes.

¿Cuál es la más frecuente? Malnutrición.

Entre menos calorías consume un paciente, más mortalidad.

La comida del hospital es fatal, nadie se la come y se desnutre. Y si encima de eso le vamos a dar D/A 5% disque para darle algo de calorías, lo que estamos logrando es un balance negativo de nitrógeno. Porque no le estamos dando proteínas ni aminoácidos. El balance de nitrógeno ahorita de cualquiera de ustedes es positivo (+1 o +2) porque consumen proteínas. Pero si a un paciente solo le vamos a dar D/A 5%, no le estamos dando proteínas y vas a lograr un balance negativo de nitrógeno. O sea, que darle D/A 5% a alguien es lo mismo que darle NADA POR BOCA. En 1947 fue publicado esto.

Entonces si nosotros no vemos el león que está oculto allí, nunca vamos a sospechar que el paciente está malnutrido porque el paciente no tiene un letrero al frente que dice “yo estoy malnutrido”, tengo que sospecharlo en base a la enfermedad que él tiene. Mucha gente cree que el paciente malnutrido es hueso y piel. Claro, así es como está un malnutrido severo. Pero mucha gente está en los hospitales y no tiene un aspecto de malnutrición.

Lo cierto es que a medida que el paciente va perdiendo masa magra, masa muscular esquelética la mortalidad va empeorando. El paciente se muere por las complicaciones de la malnutrición: Aumento de las infecciones, retraso en la cicatrización, debilidad, úlceras por presión, neumonía y de falla orgánica.

● Si yo le doy nutrición enteral temprana, la respuesta inflamatoria disminuye y eso se ve más claramente en pacientes quemados.

● Si le doy inmunonutrientes, la fase de inmunosupresión disminuye.

● Si le doy omega 3 un 2do hit (complicación) puede reducirse.

Estas patologías mayores son las que más se benefician de que el paciente reciba inmunonutrientes:

● Quemaduras

● Traumas

● Paciente crítico

Entre más grave está el paciente, más se beneficia de inmunonutrientes.

Recordar que, si le damos el 80% de los requerimientos de proteína, la mortalidad sigue bajando a diferencia de las calorías que si le damos más del 80% la mortalidad inclusive podría aumentar.

Lista de Inmunonutrientes o Farmaconutrientes:

● Micronutrientes – Antioxidantes

● Glutamina

● Arginina

● Ácidos Grasos Omega-3

● Nucleótidos

● Aminoácidos ramificados

● Probióticos.

El primer consenso del 2001 del journal of Parenteral and Enteral Nutrition estableció las primeras guías de inmunonutrición y qué pacientes pueden recibirlos ya que no todos los pacientes lo pueden recibir (son caras y son para pacientes graves).

Hoy en día, ya se sabe que todos estos pacientes deben recibir este tipo de fórmulas.

Lista de antioxidantes importantes:

● Selenio

● Zn

● Cu

● Vit C

● Vit A

● Vit E

● Vit K

● Vit D

● Vit B12

● Aluminio

● Manganeso

● Hierro

● Ácidos grasos omega-3: Reducen la respuesta inflamatoria.

● Recordar la nomenclatura de los ácidos grasos.

Se recomienda la utilización de ácidos grasos omega-3, específicamente EPA y DHA.

Metabolismo de los ácidos grasos omega-3 y omega-6

● En el metabolismo del omega 3 los principales son EPA y DHA.

● En el metabolismo del omega 6 el principal es el ácido araquidónico que es un potente proinflamatorio, no lo olviden.

● Entonces si el paciente recibe óptimas cantidades de EPA y DHA, inhibe la producción de ácido araquidónico y controla de alguna manera la respuesta inflamatoria.

● Esta es la relación ideal: Por cada 1 de omega-3, 2-3 de omega-6. Pero, lastimosamente eso no es lo que comemos. en las dietas occidentales comemos de 1:20-30, excesiva cantidad de omega-6.

Tenemos mucho omega-6, ácido araquidónico y muchas moléculas proinflamatorias cuando hay una lesión. Si al paciente se le aumenta el aporte de omega-3 de izquierda a derecha como en la figura de arriba hay aumento de DHA y EPA en la membrana celular y se reduce la de ácido araquidónico. omega-6 aumenta la respuesta inflamatoria y omega-3 una antiinflamatoria dándolo de manera enteral hay una mayor sobrevida.

Cuando se da de forma parenteral las emulsiones lipídicas se presentan:

• 1 generación: 100% aceite de soya (omega-6)

• 2 generación: mitad soya y la otra mitad aceite de coco

• 3 generación: se agregó omega 9 y aceite de oliva

• 4 generación: son las que tienen aceites de pescados en Panamá tenemos LIPID omega 3.6.9

A medida que haya más inflamación los pacientes se benefician de recibir aceites de pescado que según los estudios aumenta la sobrevida en un 60% por lo tanto es mejor dar lípidos que aceite de soya que no ayuda en nada.

Según esta publicación. Y cuando es parenteral, emulsiones lipídicas, entonces las primeras fueron de omega 6 (1960- 1962), 100% aceite de soya, omega 6.

Luego vino la segunda generación, donde la mitad era soya y la mitad era aceite de coco. Tercera generación, se agregó omega 9, que es aceite de oliva. Y cuarta generación son las que tienen aceite de pescado, la que tenemos en Panamá es SMOF Lipid, que tiene poca soya, un poquito menos de coco, omega 9, aceite de oliva y aceite de pescado omega 3, porque a medida que hay más inflamación, se benefician más los pacientes de recibir aceite de pescado. Entre más inflamación es la patología, más se benefician. En nutrición parenteral, se puede ver aquí la medición de la sobrevida a 60 días, y la mayor sobrevida fue en la que recibieron nutrición parenteral enriquecida con aceite de pescado, segundo lugar aceite de oliva, tercer lugar nutriciones parenterales sin lípidos, cuarto lugar triglicéridos de cadena media y último lugar aceite de soya. O sea que es mejor no darle lípidos a darle soya a los pacientes. Y hasta hace 3-4 años, todo lo que se daba en Panamá en lípidos en parenteral era aceite de soya… ya claramente hay aceite de pescado que se puede utilizar.

Con respecto a glutamina recuerden que es el aminoácido más abundante del cuerpo. Es el nutriente principal del tejido linfático asociado al intestino. Es el nutriente principal de todo lo que es el sistema inmunológico. Miren todos los beneficios de agregar glutamina en la nutrición. Cuando hay nutrición parenteral, hay que enriquecer las fórmulas con glutamina, porque de fábrica no traen glutamina porque es muy inestable. Aprendanse bien la dosis, nunca más de 0.5 g/kg/día. No se debe dar en falla renal a menos que el paciente esté en diálisis. No se debe dar en falla hepática tampoco.

Entonces, el aporte de glutamina mejora la función del tubo digestivo, porque ya les dije que es el nutriente principal del tubo digestivo, de la función inmunológica, de la función renal, la función muscular, la función pulmonar, la función cardiovascular y la función hepática. Todo eso mejora con óptimo aporte de glutamina. Aquí lo pueden ver, el efecto antioxidante, el efecto de mejorar la síntesis de proteínas de shock térmico, de síntesis de nucleótidos, efecto anti-catabólico (incrementa la sensibilidad a la insulina), mejora la respuesta inmunológica (en linfocitos y neutrófilos) y mejora la función de barrera intestinal con óptimo aporte de glutamina.

Así como la arginina, la glutamina también es un aminoácido condicionalmente esencial. ¿Qué significa eso? Que, en situaciones normales, son aminoácidos no esenciales, pero en situaciones de enfermedad grave, se convierten en aminoácidos esenciales y hay que aportarlos al paciente. Entonces el término de aminoácido condicionalmente esencial, se aplica a la arginina y se aplica a glutamina también. Ustedes se comen un filete de carne y ahí están ingiriendo hasta 4,5 gramos de arginina en promedio.

Miren los beneficios del aporte de arginina, muchos de ellos se dan a través del óxido nítrico, del NO el único precursor es la arginina y es el que va a asegurar la perfusión de muchos órganos. Miren ustedes que Arginina proviene principalmente del aporte de la dieta, del catabolismo de proteínas o de la citrulina. La citrulina es un precursor de arginina. Por otro lado, la arginina, cuando es destruida por la arginasa, produce ornitina y urea, y esta ornitina es un precursor de prolina. Acuérdense, prolina e hidroxiprolina necesarios para la síntesis de colágeno. Entonces todos estos pacientes quirúrgicos que requieren producción de colágeno para cicatrización de heridas, necesitan un óptimo aporte de arginina, que se considera puede ser entre 15-25 gramos/día. Es la suplementación de arginina que se recomienda en estos pacientes.

Entonces el óxido nítrico es crucial para una óptima perfusión a nivel cerebral, pulmonar, glóbulos rojos, tubo digestivo, riñón y por supuesto todo lo que es el sistema cardiovascular. Entonces ustedes aquí tienen 3 grupos de pacientes: críticos, pacientes voluntarios sanos, pacientes críticos no sépticos y pacientes sépticos; los más bajos niveles de arginina están en el paciente séptico; los más bajos niveles de citrulina, que es precursor de arginina, están en el paciente séptico; y la menor producción de óxido nítrico están en los pacientes sépticos casualmente. Entonces después de una cirugía, después de un trauma, se ha visto que la actividad de la arginasa aumenta, acuérdense de que es la enzima que destruye arginina, por tanto, los niveles séricos de arginina están mucho más disminuidos entre 2 a 8 horas después de la cirugía o después del trauma, de tal forma que usted, en el paciente de cirugía mayor le da suficiente arginina antes de la cirugía y este descenso postoperatorio no se nota tanto.

Miren este metaanálisis de arginina perioperatorio, hecho en un estudio canadiense por John Robert, publicado en marzo del 2011, donde muestra que hay reducción de infecciones en el grupo que recibió arginina perioperatoria; una reducción de un 41% de infecciones. Igualmente, una reducción en el tiempo de hospitalización en más o menos 2,38 días en el grupo que recibió arginina perioperatoria. Y así ven la lista, que ya la habíamos visto el día anterior, de beneficios de inmunonutrición en pacientes quirúrgicos que reciben arginina antes y después de la cirugía. Hay guías de publicación en paciente séptico, guías españolas, donde básicamente concluyen que el paciente sin duda puede recibir fórmulas enriquecidas con arginina, que pueden recibir glutamina enteral o parenteral y que pueden recibir omega 3 también.

Entonces básicamente aquí lo que se busca es una sinergia entre omega 3 y arginina, entre glutamina y antioxidantes, para que estos pacientes graves por cirugía o por enfermedad crítica, logren tener menos infecciones, menos sepsis, menos falla orgánica múltiple y menos mortalidad. 2013, se publicó una guía de varios capítulos sobre nutrición perioperatoria, con excelentes publicaciones, hay cerca de 16 capítulos en esta revista, solamente hablando de nutrición perioperatoria y que se mantiene vigente todavía en el 2020. Entonces en el paciente crítico, sea enteral o sea parenteral, lo que se recomienda es farmaconutrición. Farmaconutrición prácticamente es lo mismo que inmunonutrición, nada más que básicamente se refiere a nutrientes individuales. Así que terminamos diciendo que la inmunonutrición no solamente beneficia a los pacientes críticos sino a los quirúrgicos también.

El hipermetabolismo del paciente crítico lleva a malnutrición proteica, inmunosupresión, infecciones y falla orgánica con el aporte de óptimas cantidades de arginina, recuerden, de 15 a 25 gramos por día de glutamina, de 0.3 a 0.5 gramos/kg/día de omega 3, puede ser de 2 a 3 gramos por día de EPA y DHA, de nucleótidos, logras menos complicaciones, menos días en hospital, menos uso de antibióticos, menos días en ventilador, menos días en UCI y menos falla orgánica múltiple, de tal forma que es un arma valiosa para el manejo de estos pacientes. Entonces como decía el doctor … que es el descubridor de la nutrición parenteral, todos estos cambios para reducir malnutrición hospitalaria y para alimentar mejor a los pacientes, dependen un 10% de ciencia, 10% experiencia, 10% habilidad para implementar estos actos, 20% de paciencia para esperar los resultados, pero la mitad depende del cambio de actitud.