Hernia de la pared abdominal

Tipos de hernias:

A. A nivel de la ingle

- Hernia inguinal

● Indirecta

● Directa

● Combinada (Pantaloon)

- Hernia Femoral

B. Hernias pélvicas

- Obturador

- Ciática

- Glútea

C. Hernia abdominal de la pared anterior

- Umbilical

- Para umbilical

- Epigástrica

- Spigeliano (a nivel de la línea semilunar)

D. Hernia abdominal de la pared posterior

- Superior lumbar

- Inferior Lumbar

Embriogénesis:

- Pared primitiva: Capa de ectodermo y mesodermo (somatopleura

- 6a semana: Cantidad de músculos que hay. mesodermo crece en dirección lateral y ventral como una lámina.

Es necesario pensar en cómo explicar al paciente qué es una hernia en una jerga común.

Importante: detrás de los músculos rectos y oblicuos, se encuentra la fascia transversalis, que es como “una sábana blanca” que protege y mantiene todos los órganos dentro de la cavidad abdominal y la mayoría de los defectos vienen en esa fascia. Debajo de esa fascia viene el peritoneo y de ahí el abdomen con sus vísceras.

Etiología

Las más comunes son: epigástrica, umbilical, incisional, inguinal, femoral y de Spiegel. Hoy en día, por la obesidad y el tejido adiposo, es difícil el examen abdominal aún con el paciente acostado. Las hernias suelen ser de origen multifactorial, algunas veces relacionado con exceso de peso, en otras por enfermedades del tejido conectivo (que cicatrizan de manera inadecuada), tabaquismo y EPOC (por la tos crónica ante existencia de un defecto que se puede incrementar), actividad física (como pacientes que hacen Crossfit sin la supervisión y prevención adecuada), edad avanzada (se va perdiendo la firmeza de los tejidos) y todo lo que aumente la presión intraabdominal.

Lo importante es explicar al paciente que hay un debilitamiento de la fascia transversalis.

Zonas de debilidad porque no todo el abdomen tiene músculo:

● Línea alba

● Arco de Douglas

● Región inguinal (Fruchaud)

● Región lumbar

● Cicatriz umbilical posterior a una laparoscopía

● Cicatriz previas

Capas de la pared

● Piel

● Fascias: Camper, Scarpa y Gallaudet (vasos)

● Aponeurosis oblicuo mayor

● Músculo transverso y oblicuo menor

● Fascia transversalis

● Tejido conjuntivo preperitoneal

● Peritoneo

Hernias de la pared abdominal: Definición

● Griego hernios, protuberancia

● Es la protrusión de un órgano a través de su tegumento

● Protrusión de las vísceras abdominales fuera de la cavidad abdominal a través de un defecto natural o adquirido. Hay veces que estos pacientes nacen con un defecto congénito y con el tiempo, ya sea por el aumento de peso, estreñimiento crónico comienzan a aparecer estos defectos de mayor tamaño. Adquirido: cuando trabaja cargando cajas pesadas.

Clasificación:

● Etiología: congénita o adquirida

● Estadio: reductible o incarcerada

● Irrigación: estrangulada o no estrangulada

● Localización: inguinal o umbilical

Partes de una hernia

● Saco (saccus): peritoneo que se protruye porque la hernia está contenida dentro del saco.

● Contenido: omento o intestino delgado

● Anillo: donde está el defecto de la fascia. Es importante porque se debe subsanar los problemas anteriores: encargarte del saco, hacer la reducción de la víscera o de la grasa y reparar el defecto que es el anillo.

Cuando algo se protruye viene el asa intestinal pero también viene el saco herniado que usualmente esta conformado por peritoneo. Esta el famoso anillo por allí es donde se protruye.

Incidencia

10% → población general

90% → Inguinales / incisionales

• Hombres → Inguinales

• Mujeres → inguinales y femorales

Ocasionan la perdida de millones días de trabajo anualmente

1000 millones de dólares de gastos de hospital

Fisiopatología

• Depende si es adquirido o congénito

1. Disminución de hidroxiprolina (colágeno)

2. 50% fibroblastos cultivados proliferaban

3. Defectos de hidroxilación en la molécula de colágeno

Las causas de las hernias intraabdominales

1. Tabaquismo

2. Edad

3. Atrofia muscular

4. Aumento de la presión intrabadominal por presión podemos destacar las siguientes:

• Embarazo

• Ascitis

• Obesidad

• Obstrucción intestinal (crónico)

• Prostatismo (esto va ligado con la edad y si sufre el paciente de inflamaciones recurrentes, que tienen que pujar para iniciar la micción, es un aumento de la presión intraabdominal, lo cual hace que puedan producir en algunos pacientes la producción de hernias inguinales)

• Esfuerzo defecatorio (en Panamá mucha gente sufre de estreñimiento porque no toman agua y consumen poca fibra)

• Ejercicio por el esfuerzo que se hace con alzar las pesas, atrofia muscular, la edad y el

tabaquismo (por la tos crónica) son factores que propician la formación de hernias en la pared abdominal.

La clasificación topográfica de la ubicación de las hernias en la pared abdominal, se dan a nivel

• Inguinal

• Umbilical

• Lumbar

• Epigástrica

• Crural

• Postincisional

Anatomía del Área Inguinal

La espina iliaca anterosuperior y pubis son los límites, pasa el ligamento inguinal debajo de él, las estructuras de la famosa mnemotecnia N(nervio) A(arteria) V(vena) E(escroto) entonces si usted quiere colocar un acceso de línea central tú siempre inyectas por debajo del anillo( cuando no quieres puyar lo indebido) y al nivel del anillo inguinal se forman la mayoría de las veces las hernias inguinales. Cuando tu palpas la arteria femoral, sabes que debes puyar medial, si sacas la sangre de color rojo rubí estas en la arteria,y colocas presión cuando retiras la aguja, si sacas la sangre oscura estas en la vena, si no lo hacen bien pueden causarle un sangrado retroperitoneal al paciente.

Triángulo de Hesselbach

Se encuentran los límites que son: ligamento inguinal,borde lateral del recto y la línea que cruza hacia la espina iliaca anterosuperior. En ese triángulo (triángulo de hesselbach) es donde se dan la mayoría de las hernias inguinales.

Epidemiología

• Son las más comunes

• Se presentan 25 veces más en hombres.

• Las femorales son pocas 2.5% del total de las inguinales pero también hay que tenerlo en consideración.

• Tanto en hombres como mujeres las más comunes son las indirectas, pero las hernias crurales son más comunes en mujeres.

Datos clínicos

Que te van a decir, porque el paciente a veces no sabe, tiene un dolor, hay aumento de la región inguinal, aumenta con el esfuerzo, disminuye con el reposo, a veces se reduce y se asocia con un dolor que a veces se irradia hacia el muslo interno.

Entonces hoy en día hay que tener mucho pudor, especialmente cuando uno va a examinar a un hombre porque se tiene que bajar los pantalones y eso está cerca de sus genitales pero se le dice, primero lo examinaré acostado y luego de pie. Si conoces la anatomía, ya tomaste el examen físico. El paciente refiere que tiene una sensación de bulto.

Lo vas a parar y le dices que puje o que tosa, entonces una vez aquí en la región inguinal, tu sientes que puedes meter el dedo y enganchar. Al pedir que puje, si sientes que algo rebota contra tu dedo probablemente ese paciente tenga una hernia inguinal, esto dado el caso de que no sea tan obvio al examen, porque a veces ellos vienen y tienen el bulto allí entonces no es necesario y se puede reducir. Importante tratar de examinar a lo largo del canal inguinal.

Hernia inguinal

• Hernia inguinal directa: Dentro del triángulo de Hesselbach medial a los vasos epigástricos.

• Hernia inguinal indirecta: A veces pasa por fuera del triángulo de Hesselbach, y pasa lateral a los vasos epigástricos. Siempre el saco femoral lo vamos a encontrar en la cara anteromedial. Las famosas hernias crurales,se dan debajo del anillo inguinal.

Hernia umbilical

- Origen africano → algunas veces tienen deficiencia con el metabolismo del colágeno y las hernias umbilicales son comunes

- En los lactantes: anillo umbilical que no se ha terminado de desarrollar, es grande o débil. 10 a 30% de los casos. Tienden a cerrar por sí solas.

- En Prematuros 70%

- Congénitas, tienden a cerrar espontáneamente

- En un 10% está presente entre los 5 a 10 años

- En adultos son adquiridas, por aumento de la presión intra-abdominal → por hacer ejercicio, aumento de peso, estreñimiento.

- Afecta un 75% de los hombres y 25% de mujeres

- Constituyen el 2.4% de los casos de hernias de pared → Dentro del espectro son las más comunes, pero no son las más comunes en general

- 10% de los adultos tienen un antecedente de hernia en la infancia, es decir que la mayoría tiene un cierre congénito.

Factores predisponentes:

- Embarazos repetidos

- Obesidad

- Aumento de la presión intraabdominal

Signos y síntomas

- Lactantes que cuando llorar “se le sopla la bolita”

- Ardor

- Dolor abdominal tipo cólico. Cuando se agachan sienten como un

punzaso en el ombligo

- Exacerba con la tos

- Si se presenta de forma crónica → ulceración, dermatitis

Examen físico: protrusión de una masa.

Complicaciones → porque mucha gente no se quiere operar, prefieren colocarse plantas o tomar pastillas o té

- Hematoma local

Se le dice al paciente que debe operarse, se le explica cuáles son los riesgos y beneficios y el decide si quiere operarse o no. Hay algunos que optan por no operarse por complicaciones como infección de la herida, erosión de la piel. A Veces no se entiende bien la fisiopatología y puede volver a formarse esa hernia.

Hernia de Spiegel

- Se da aproximadamente en el 1% de la población

- En el borde externo de la línea semilunar,descrita por Spiegel en 1645.

- En la zona de unión entre la fascia del músculo recto anterior y las vainas de los músculos anchos del abdomen, que se extiende desde el reborde costal hasta el pubis.

- No son tan comunes, tienden a manifestarse del lado derecho, hay pacientes que les da luego que le realicen una nefrectomía.

Hernias epigástricas

Protrusión del contenido abdominal a través de los intersticios que quedan por el decusamiento de la fibras de la aponeurosis de los músculos planos de la pared abdominal en la línea media entre el ombligo y el apéndice xifoides.

Hernias lumbares

-No son tan comunes

- La primera descripción fue por Barbette

-1866 Grynfeltt y Lesshaft describieron los límites del triángulo lumbar superior( lo documentaron en 77% de los adultos).

-Límites del triángulo lumbar superior: 12ava costilla, serrato menor postero-inferior, músculo erector de la columna, músculo oblicuo menor.

-Sitio de localización más común de las hernias lumbares espontáneas

-La hernia se define como la protrusión de grasa preperitoneal o peritoneo con o sin contenido visceral, por el área lumbar justo inferior a la 12 costilla.

-El triángulo de Petit: se conoce como espacio abdominal lumboiliaco y sus límites son:

A. La cresta del hueso iliaco forma la base y su estructura rígida

B. Borde lateral es el margen libre del músculo oblicuo externo

C. Borde medial es el margen libre lateral del músculo dorsal ancho

Se define su hernia como protrusión de grasa preperitoneal o saco, con o sin contenido visceral, a través del área lumbar justo por encima de la cresta iliaca.

Hernia de Richter

Hernia incarcerada con pinzamiento del borde antimesentérico( es el opuesto al borde mesentérico) del intestino delgado, que causa solo la estrangulación de esa parte de la circunferencia de la pared abdominal

Hernia de Littre

Presencia de un divertículo de Meckel en cualquier saco herniario.

Hernias Postincisional

Cada vez que se haga una cirugía ya sea abierta o de algún tipo de laparotomía o si la incisión es >5mm tiene la probabilidad de que la fascia por donde se entró sufra algún tipo de debilitamiento y pueda producir una hernia → Esto significa que es una hernia que se dió en una cicatriz previa. Hay protrusión anormal del peritoneo a través de una separación de los bordes de una herida músculo-aponeurótica.

Factores Predisponentes:

● Obesidad

● Procesos infecciosos

● Dehiscencia de la herida

● Hematoma o seroma

● Técnica deficiente en el cierre de la herida

● Desnutrición

Hernia de Amyand: aquella que contiene el apéndice cecal inflamado a través de un defecto herniario inguinal. Usualmente se puede encontrar a través de la ingle.

Hernias Paraestomales: si se realiza una ostomía hay a veces debilitamiento de la fascia alrededor de esto y la hernia es paralela al estoma.

Objetivos y Tratamiento de una Hernia

Obviamente lo que se debe hacer es una reparación ya sea:

- Reposición del contenido herniario, lo que sea que haya salido tiene que volver a la cavidad abdominal.

- Resección del saco herniario, puede haber recurrencias si no se quita el saco herniario.

- Reconstrucción de la pared.

Reparación por Laparoscopía

Actualmente está indicada en prácticamente cualquier tipo de hernia de pared. Dependerá del tamaño, de los antecedentes del paciente, por ejemplo, si el paciente tuvo una perforación abdominal puede tener varias adherencias y no es candidato para una reparación laparoscópica

- Hernias incisionales extensas.

- Hernias incarceradas con o sin crisis de oclusión.

- Hernias con estrangulación intestinal en fase temprana.

En una reparación de hernia inguinal por dentro usualmente lo que se trata de cubrir son todos los defectos de la pared y la malla se coloca de forma interna debajo de la capa del peritoneo, porque lo usual es no colocar mallas que estén en contacto con el intestino (existen), pero puede haber algún tipo de reacción y fibrosis y no queremos que se pegue eso allí

¿Técnicas laparoscópicas similares?

● Las técnicas TAPP y TEP no son iguales una es intraabdominal, pero pueden tener mayores complicaciones porque están en contacto con el intestino.

● TEP es extraperitoneal pero el grado de disección que representa esta cirugía.

Contraindicaciones para Reparación Laparoscópica inguinal

Paciente en los que la anestesia general y el neumoperitoneo son factores de riesgo (enfermedades cardiacas y pulmonar) debido a que están insuflando CO2 son cosas que aumentan la presión intraabdominal disminución del retorno venoso.

Contraindicaciones Relativas

- Cirugía preperitoneal previa (próstata, hernia, vascular, trasplante de riñón)

- Laparotomía previa

- Ascitis

- Hernias estranguladas

- Hernias escrotales gigantes

- Sangrado anticipado en paciente con anticoagulación.

Contraindicaciones absolutas

• Eventraciones supergigantes con obesidad asociada y ausencia de elementos músculo aponeuróticos.

• Fístulas enterocutáneas o foco séptico intraabdominal.

• Cirrosis hepática con ascitis libre.

En la mayoría de las reparaciones de hernias se utilizan mallas que pueden estar en contacto con las asas intestinales, ya que están hechas de un material que no produce reacción al cuerpo extraño. Y también usamos otras barreras mecánicas bioabsorbible para evitar la formación de adherencias.

Conceptos

● HERNIA INCARCERADA: Contenido herniario irreductible, viable, sin sufrimiento, son generalmente crónicas.

● HERNIA ESTRANGULADA: Contenido herniario irreductible, con compromiso vascular, son generalmente agudas, viable.

Al examinar al paciente podemos encontrar:

● Eritema

● Saco escrotal está a tensión.

● Irreductible

● Muy doloroso a la palpación

● Estreñimiento crónico

● Vómitos

Es importante porque la 2da causa de obstrucción intestinal son las hernias, y si tienes ⅓ del intestino hacia abajo obstruido, significa que tienes una obstrucción parcial por una hernia, la obstrucción parcial se evidencia por la distensión de las asas intestinales y síntomas obstructivos como vómitos, náuseas y ausencia de flatus.

Fisiopatología de la hernia estrangulada

● Generalmente compromiso vascular.

● Protrusión importante de contenido que no se puede reducir.

● Sufrimiento intestinal (Isquemia).

El problema de eso es que puede dar translocación bacteriana y esos son síntomas que hay que tratar hay que hidratarlos etc.

Importante la Hx clínica, usualmente hay que evaluar si tuvo un inicio agudo, si anda con un problema de obstrucción, ausencia de evacuaciones. De paso preguntar si el paciente tiene algunos de estos antecedentes de aumento de la presión abdominal, si tiene más de 40 años, si puja mucho al orinar, gases, cirugías previas.

Evaluar el tipo de actividad física, cambios de hábitos intestinales. Mucha gente sufre de estreñimiento, todo el mundo toma hi5, metamusil, pero nadie toma agua, frutas, ciruela pasas o papaya. Es importante trabajar en la atención primaria porque el paciente cuando se siente estreñido se va a comprar chocolate y no entiende que el estreñimiento es producto de la poca ingesta de agua y fibra.

Importante la revisión del paciente para ver si está inquieto si tiene síntomas de toxicidad, cambios en la piel, hipersensibilidad al tacto, ruidos metálicos significa que hay una obstrucción parcial. Signos de Compromiso Intestinal ya sea fiebre o taquicardia Los laboratorios no nos van a dar mucho pero si no está seguro y el paciente no está bien: Leucocitosis, Leucopenia, Neutrofilia, Aumento de banda, si tiene trombocitopenia, algún componente metabólica, aumento de lactato, si tiene acidosis, pero esos ya son hallazgos tardíos de isquemia intestinal.

Hemos enfocado muchísimo nuestra atención, radiografías con dilatación de las asas intestinales, las válvulas conniventes, hemos escrito que cuando un paciente tiene dilatación de las asas intestino a los lados, se ve la burbuja gástrica, y hay que ver si hay sospecha de dilatación de las asas a nivel del CAT. Importante no vamos a retrasar el tratamiento del paciente por revisarlo. ¿Si un paciente cree que tiene una hernia encarcelada, en verdad vale la pena hacerle un CAT cuando el paciente ya tiene sufrimiento de asas intestinal…? y si definitivamente tiene una protrusión allí hay que resolver el problema

El diagnóstico siempre es clínico. Los pacientes van a venir porque tiene un problema en la ingles pero eso puede ser desde una hernia, epididimitis, varicocele, prostatismo, pero siempre hay que ver la historia del paciente, empiezan por la edad, algunos hábitos, tienen cosas que aumenten la presión intraabdominal, exámenes de gabinetes solamente si hay casos dudoso.

Si el paciente es obeso, al momento del examen no siente nada, no palpa nada, se puede mandar un ultrasonido. Si un paciente mayor de 40 años, no sabes qué está pasando, tercer doctor que visita buscando segunda opinión. Entonces si algo no suena bien y el paciente está estable, hágale un estudio para ver que se puede encontrar.

Tratamiento

- Inicial: Reanimación con cristaloides y/o analgesia.

- Definitivo: Quirúrgico.

1. Liberar el contenido de la hernia estrangulada.

2. Verificar viabilidad del contenido.

3. Valorar resección intestinal, omentectomía, etc. Aquí se habla cuando el paciente requiera retracción, porque muchos pacientes andan con su hernia umbilical inguinal por allí y no le molesta.

La hernia hay una protusión, miren la piel, hay contenido intestinal, viene el peritoneo, entonces allí está el saco herniano. Lo que realmente buscamos es tratar de reducir todo, reparar el defecto y hay veces que hay que reposar (ya sea porque el defecto mide >2 cm). La malla se puede colocar arriba, abajo; eso depende de la reparación y del material de la malla.

Lichtenstein tensión-free repair

- Ahora la que más se utiliza es la técnica de Lichtenstein, que es una reparación sin tensión.

- Si se coloca una malla, lo importante es que no hay retracción de los tejidos, la probabilidad de recurrencia es baja.

- Qué intervienen? A veces se coloca una malla o se coloca un cono u otro pedazo de malla para fortalecer el piso.

- Usualmente el paciente lo tolera bien.

- Se puede ir a la casa el mismo día pero se le dice que no alce peso por lo menos 1 semana.

La hernia inguinal abierta con reparación Lichtenstein

Ventajas:

● Es rápida

● Es reproducible

Puede ser bajo anestesia local (pacientes de 90 años, bypass coronario, problemas de coagulación estos pacientes colocarlos bajo anestesia general no es la mejor opción)

Desventajas:

● Sensación de cuerpo extraño puede tener pinzamiento o dolor nervioso crónico

● Cercanía al nervio ilioinguinal (pregunta de examen) y la otra rama que va en el canal es la rama genital del genitofemoral

COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS: cuando un paciente presenta deterioro clínico

● Deshidratación

● Insuficiencia renal aguda

● Isquemia intestinal

● Resección intestinal

● Sepsis

● Fascitis→ DM puede haber

CONCLUSIONES

1. La hernia más frecuente es la inguinal

2. La indirecta es la que más se estrangula: por que uno está parado y la fuerza de gravedad

3. El diagnostico es clinico

4. Sospechar estrangulamiento cuando:

-inicio súbito de dolor en una herida

- datos de sufrimiento de asa (taquicardia, fiebre, deshidratación, aumento de los leucocitos y aumento de la acidosis).

5. Es una urgencia quirúrgica en caso de estrangulamiento.

6. Se debe referir oportunamente. Se canaliza y se realiza tratamiento perioperatorio pero la idea es tratar de reducir la hernia.

7. Complicaciones con alta morbilidad- mortalidad.

Recordar:

Según la forma y el lugar en el que aparezca la hernia se habla, por definición de hernia inguinal DIRECTA E INDIRECTA .

a. Indirecta: su saco atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección al anillo inguinal externo, está lateral a los vasos epigástricos y acaba en el escroto.

b. Directa: su saco sobresale hacia afuera y hacia adelante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y de los vasos epigástricos inferiores.

Perlas: para preguntarle a los pacientes sobre una hernia

-Cuando empezó

-Si empezó de un dia para otro

-Cuánto tiempo lleva

- Si algo lo exacerba (pujo, al acostarse)

-Síntomas sistémicos (principalmente los de obstrucción náuseas, vómitos y

constipación)

¿Cuándo fue la última vez que evacuó?

● Preguntar por factores precipitantes.

○ ¿Sufre de tos? ¿Es asmático? ¿Tiene alguna otra enfermedad respiratoria? ¿Bronquiectasia? EPOC? ¿Tuberculosis?

○ Si sufre de constipación, si tiene tenesmo, si ha estado teniendo problemas para evacuar, ya que a veces un paciente de 40 a 50 años puede estar debutando con un cáncer de colon oculto con anemia y dolor (aumento de la presión intraabdominal).

○ Preguntar por síntomas urinarios como disuria, urgencia, frecuencia urinaria, hematuria (hiperplasia prostática benigna)

○ Ascitis

● Preguntar si ya tiene una historia de una hernia anterior ó apendicectomía. ¿Por qué? porque hay pacientes que no lo mencionan y que pueden tener una incisión a nivel de la pared.

● Preguntar si el paciente fuma

● Preguntar por si ha habido aumento o disminución del peso.

LAS COMPLICACIONES SE PUEDEN EVITAR REALIZANDO UN DIAGNÓSTICO CERTERO, Y REFERIÉNDOLO OPORTUNAMENTE