Hipertensión portal y trasplante hepático

En la triada portal, viene la sangre por la porta, se va a los canalículos donde se da el intercambio a nivel del hepatocito, la sangre llega a nivel de la vena central lobulillar → vena hepática → forma las 3 grandes venas supra hepáticas derecha, media, izquierda El lóbulo caudado abraza la Vena Cava inferior.

● La presión portal es lo que resulta del flujo x resistencia vascular

● La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta por encima de los 12 mmHg o un gradiente entre la Vena Cava Inferior y la Porta >7mmHg

● El flujo va a depender de todo lo que va del intestino vs la presión que tiene en la sinusoide, en la triada portal.

● El aumento de esta presión hace que la velocidad del flujo sanguíneo varíe y consecuentemente haya más resistencia.

Causas

● Prehepáticas o presinusoidales: trombosis portales o esplénicas extensas, cavernomatosis portales o algún shunt arterio-portal que tenga el paciente.

● Intrahepáticas: todos los tumores que pueden causar fibrosis y por consiguiente cirrosis.

o Hiperplasia nodular degenerativa

o Transformación nodular parcial

o Hepatitis alcohólicas

o Drogas y toxinas

o Sarcoidosis

o Schistosomiasis

o Enfermedad venooclusiva: de tipo medicamentoso

o Desórdenes hematológicos: como la hemofilia

o Fibrosis hepática congénita

o Telangiectasia hemorrágica hereditaria

o Hipertensión portal idiopática

o Cirrosis

● Posthepáticas o Síndrome de Budd-Chiari o Insuficiencia Cardiaca congestiva

Si a pesar de que se haya hecho una regeneración y la proliferación es con cicatrices estas van a crear nódulos de regeneración que a la larga igual nos vas a llevar a hipertensión portal.

Manifestaciones clínicas de la Hipertensión Portal

● Los síntomas principales y complicaciones de la Hipertensión Portal incluyen:

○ Hemorragia gastrointestinal por várices esofágicas (más común)

■ Descompresión portal

■ Hematemesis indolora y masiva

○ Ascitis

○ Encefalopatía aguda y crónica. Síndrome neuropsiquiátrico reversible

○ Esplenomegalia con hiperesplenismo: hemólisis, trombocitopenia y leucopenia sostenidas.

○ Síndrome Hepatorenal y Síndrome Hepatopulmonar.

Diagnóstico

● Etiología de la Enfermedad Hepática

● Laboratorios: trombocitopenia, PFH, perfil de coagulación, INR, anticuerpos

● USG doppler: esplenomegalia, dilatación de porta, vena esplénica, presencia de colaterales.

● AngioCT: permite la reconstrucción vascular del hígado, anatomía de las colaterales y VCI.

● Endoscopia: presencia de várices esofágicas y gástricas y poder ligarlas antes de que sangren.

● Medición hemodinámica de la presión portal transyugular o transhepática (ya no se realiza tanto porque el doppler nos brinda una medición más precisa de lo que está pasando).

Tratamiento - Hemorragia por várices

● Lo más importante en estos pacientes es la Reanimación.

● Además, la terapia endoscópica consiste en la escleroterapia (cianoacrilato - crazyglue versión médica) o ligadura >90% de los casos se va a solucionar.

● Se pueden recetar medicamentos como los 𝛃-bloqueadores o nitratos, solos o en combinación con la terapia endoscópica para reducir la presión en las varices y reducir más el riesgo de hemorragia recurrente.

● Mortalidad de HDA: 30%.

Tratamientos específicos

● Esplenomegalia: en casos muy graves, esplenectomía que se realiza durante el trasplante hepático, nunca se hace antes de la cirugía.

● ascitis: 80% mejora con: restricción de Na+ , diuréticos, paracentesis (refractaria) de 4-5 litros.

● encefalopatía: restricción proteica

● lactulosa

● antibióticos.

● Si el primer nivel de tratamiento no controla con éxito la hemorragia de las varices o ascitis uno de los siguientes procedimientos de descompresión para reducir la presión en estas venas.

● Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS):

● Derivación esplenorrenal distal (DSRS): En desuso

● TRASPLANTE HEPÁTICO: Si el paciente está muy mal

Indicaciones de Trasplante

La más importante: Cuando la sobrevida al año del trasplante es superior a la sobrevida del paciente sin el trasplante.

Indicaciones sinusoidales: Dentro de estas están las:

● Hepatocelulares

○ Virales

○ Etílica

○ Criptogénica

○ Autoinmunes

○ NASH

● Vasculares

○ Sx de Budd-Chiari

○ Enfermedad venooclusiva

● Colestásicas

○ Cirrosis biliar primaria

○ Colangitis esclerosante primaria

○ Atresia biliar

○ Sx colestásicos familiares

○ Enfermedad de Caroli: Caracterizada por la formación de quistes en el colédoco de tipo V que se malignizan.

● Errores del metabolismo

○ Enfermedad de wilson

○ Hemocromatosis idiopática

○ Polineuropatía amiloidótica familiar

● Hepatitis fulminante

○ Viral

○ Tóxica (acetaminofén, isoniacida, anestésicos)

○ Esteatosis hepática

● Otras

○ Traumatismo hepático: Con una alta mortalidad (hasta un 60%).

○ Retrasplante (si hay fallo primario o rechazo agudo o crónico, o recidiva de una enfermedad, en su mayoría las autoinmunes.

En Panamá se llevan 78 trasplantes. y las causas más comunes son las autoinmunes, el alcohol, el NASH y el hepatocarcinoma.

¿Cómo indicamos el trasplante? Midiendo la función hepática del paciente.

Podemos medirla usando la clasificación de Child-Pugh

A: Mayor sobrevida >85%. Este paciente no debe ir a trasplante todavía porque su condición clínica no lo amerita.

B: Estos pacientes ya tienen encefalopatías, ascitis, prolongación de los tiempos de coagulación y esto afecta la sobrevida.

C: Este es un paciente que, a pesar de un trasplante, la evolución no es muy buena. Y la idea siempre es llevarlos mientras el paciente no se esté muriendo.

Para saber claramente la probabilidad de muerte en lista de espera dentro de los siguientes 3 meses, se creó el MELD (Model of End Liver Disease), y se vio que esta clasificación era más específica en predecir la mortalidad del paciente y además de los parámetros anteriores, mide INR e incluye creatinina. A mayor MELD, mayor mortalidad.

Vemos que un paciente que tiene un MELD entre 11-15 tiene una mejor sobrevida. Podemos ver como aumenta la mortalidad a partir de un MELD de 16 para arriba y como disminuye la esperanza de vida en los 3 meses en lista de espera para trasplante.

Excepciones al MELD para Inclusión en lista para TOH

● Hemorragia Recurrente

● Peritonitis Bacteriana Espontánea a repetición

● Síndrome Hepatorrenal

● Ascitis Refractaria

● Encefalopatía Hepática que no resuelve

● Presencia de Malignidades Paciente con hepatocarcinoma automáticamente queda de primero en su tipo de sangre para ser trasplantado.

La sobrevida de estos pacientes con estas condiciones está entre un 20 - 50% solamente.

Contraindicaciones para Trasplante Hepático

Permanentes

● VIH es una contraindicación relativa porque se le puede poner un hígado VIH + pero si está en SIDA en fase síndrome de enfermedad grave o un paciente con incapacidad psicológicas para seguir los cuidados por postrasplante. Es muy importante. Ejemplo:

Hemos tenido pacientes: “Yo tengo una finca” ok, ¿Tiene gallinas? “Sí” O las vende o se muda, pero con las gallinas no podemos trasplantarnos ¿Por Qué? porque la paciente que entra en inmunosupresión puede agarrar cualquier cosa y la gallina tiene un hongo que se llama cryptococcus que se aloja en el cerebro y mata al paciente. Es una enfermedad cerebral tan severa y rápida que se los lleva. Entonces gallina con trasplante no va.

Aquí en Panamá hay trasplantado de hígado que tienen 25 años de haber sido trasplantado, ya que eso tiene un cuidado, tiene una condición tanto socioeconómica como de escolaridad que debe tener el paciente para poder recibirla. Si usted me dice que no va a vender sus gallinas pues no hay nada que hablar.

Transitorias

● Sepsis no Hepatobiliar

● Un tumor que haya sido tratado con intención curativa preferiblemente 5 años sin ninguna enfermedad.

● Si es con Toxicomanía activa el paciente debe estar libre por lo menos 1 año comprobado por psiquiatría para entrar en la lista de espera.

● Un ACV hemorrágico en los últimos 6 meses contraindica porque le va a dar otro de seguro

● Hipertensión Pulmonar pasa los 50 mmHg ya no se puede. Hay que mejor eso y no se puede transplantar porque no va a responder en el postoperatorio. Las alteraciones Hemodinámicas en el trasplante son importantes y el paciente no lo resiste.

Relativas

● Enfermedad Sistémica Importante

● Insuficiencia Renal Avanzada el paciente se pudiese llevar a trasplante renal simultáneo fuera lo ideal

● Trombosis espleno-portal del eje espleno-portal severo tampoco se puede. Por más que queramos hacer una anastomosis de Hígado a la renal o el hígado a la cava, si es muy extenso no se puede.

● Edad > 65 años Paciente cardiovascularmente > 65 años no resisten los trasplantes

● Desnutrición Avanzada

● Sepsis Hepatobiliar

● Riesgo de Complicación Neurológica

● Infección de VIH

La presencia de varias contraindicaciones relativas sumadas puede volverse una contraindicación absoluta.

Tipo de Donante

Donante Fallecido

● A corazón latiente. En el caso de un paciente que tiene muerte encefálica y está sostenido en intensivo y con ventilación ventilatoria ¿cómo es esto? El paciente hace el paro y fallece en mi prácticamente en un accidente y llegaron los paramédicos y pueden darle masaje hasta que ese paciente se mantenga como si fuera corazón latiente hasta que en un país civilizado donde la donación es aceptada universalmente se puede llevar a un centro donde se puede efectuar la extracción de órganos porque ya se comprobó que hay muerte encefálica.

Agarremos a ese paciente encamado, reanimamos y lo llevemos a UCI, lo conectamos, le damos estabilidad hemodinámica para realizarle las pruebas y comprobar efectivamente la muerte encefálica. En ese paciente se puede. Pero todo eso anteriormente mencionado hacerlo en Panamá es bien difícil, solamente con nuestros problemas socioculturales no se puede. ¿Qué dirá la gente? Me lo mataron para sacarle los órganos, porque así somos en este país.

Usamos órganos a corazón latiente una vez pedido el consentimiento a los familiares

Donante Vivo

● Relacionado Hasta el 4to grado de consanguinidad y 3ro de afinidad

● No Relacionado Donante altruista (“yo quiero donar un riñón al que sea, para que lo usen y sea compatible”). Eso es lo permitido por ley.

Aquí en Panamá usamos el Corazón latiente.

Mediano Plazo

● Donante vivo relacionado de adulto

● Trasplante pediátrico Si algún día las autoridades deciden permitirlo, porque en verdad no lo han permitido.

Selección del donante

La visión macroscópica del hígado es uno de los criterios de mayor valor. Son válidos los hígados que presentan un aspecto sonrosado, superficie lisa al tacto consistencia blanda y bordes agudo, sin aspecto esteatósico.

Criterios generales:

- Edad > 6 meses y menor de 60 años* Si me sale un paciente de 60 años y tengo un donante de 70 años, yo le pongo su hígado, aunque sea marginal porque le va a ir bien, yo no le voy a poner ese hígado a un joven de 20 años

- Buena hemodinámica y dosis de drogas vasoactivas inferiores a 10 mcg/k/min

Contraindicaciones absolutas a la donación

- Infecciones diseminadas causante de la muerte.

- Presencia del virus de la leucemia de células T del adulto tipos I y II (HTLV-I/II)

- Neoplasias

Logística de trasplante hepático

- Donante potenciales

● Detectado en UCI

● Llamar a coordinación de trasplantes.

- Entrevista: Serían pacientes que se encuentran en UCI. Solo puede hacer la entrevista el coordinador de trasplante o el procurador de órganos. Nadie del equipo que trata al paciente debe ser parte de la entrevista, ni nadie del equipo trasplantador, para que no haya sesgo.

● Familiares hasta 4 grado de consanguinidad o 3 de afinidad.

● Si hay acuerdo (en la primera entrevista), entonces se dona. Si no hay acuerdo, entonces puede haber una segunda entrevista.

- Donantes aceptados

● OPT (Organización panameña de trasplante) procede a coordinar hora de extracción, que puede ser en Panamá o fuera de Panamá.

● Ext fuera de Panamá: Serv. Aeronaval. Convocar a equipos.

Procedimiento quirúrgico

1. Explante: Se da simultáneamente con la hepatectomía. La hepatectomía es quitarle el hígado al enfermo, y el explante es la extracción del hígado donado.

2. Hepatectomía

3. Cirugías de banco: Una vez que se tenga el hígado, y se puso en una solución de preservación a 4º de temperatura y llega a donde está el órgano a trasplantar, y se prepara (quitar los pellejitos) todos los vasos para hacer las respectivas anastomosis.

4. Fase anhepática: Es cuando no está el hígado todavía trasplantado

5. Implante: Consiste en reanastomosar todo lo que el hígado necesita para su adecuado flujo.

Pasos del Implante

- Retiro del injerto del hielo. Fin de la isquemia fría.

- Anastomosis de vena suprahepáticas: Esto es lo primero que se anastomosa.

- Anastomosis portal

- Desclampaje y reperfusión. Fin de la isquemia caliente. Aquí permite la repercusión de sangre, esto dura no más de 1h con 20 min, por arriba de esto podemos tener disfunción hepática primaria. En este tiempo se hacen estas 2 anastomosis (las 2 primeras) y se reperfunde, y le entra sangre venosa al hígado, que va a fluir hacia la aurícula derecha, luego podemos seguir con la anastomosis arterial.

- Anastomosis arterial

- Anastomosis biliar

- Drenaja y cierre.

Preguntas de los estudiantes

¿Es obligatorio estar en la lista de espera para el trasplante, porque si llega un millonario y lo quiere pagar, se le puede dar?

R: No, tienen que estar en lista de espera.Para optar por un trasplante de hígado tienes que estar en una lista de espera obligatoriamente porque si no nadie se entera que tú necesitas uno, incluso tuvimos un paciente con mucho dinero y tuvo que entrar en su lista de espera ir al css y hacer todo. La organización panameña del trasplante es la que rige todo lo relacionado a la ley en Panamá y no es procedimiento que se puede hacer oculto, un donante(anónimo) lo notifica a la OPT y ella la que lo oferta y tiene que ser tipaje compatible para que pueda dárselo al receptor, todo esto para evitar el tráfico de órganos que sucedía mucho con el riñón.

¿Qué pasa si un órgano se pierde durante el transporte?

R: Eso no puede pasar, en caso extremo que no llegue hay que poner al paciente en urgencia cero (quiere decir que hay que ponerle un hígado de cualquier otro donante, hígado que llegue sin importar nada sea como este hay que ponérselo urgente).

¿Qué se hace con la vesícula del paciente se deja ahí o se saca?

R: Si se va con el hígado y el hígado que viene no trae vesícula para evitar complicaciones.

¿Durante la cirugía se han visto señales de rechazo?

R: no, lo que se da es el síndrome de reperfusión donde el paciente no resiste la alteración hemodinámica, si puede ocurrir fallo posoperatorio en la primera hora y solo hemos visto uno ya que el reporte de la biopsia del donante tenía 30% de esteatosis y nunca funciono, al día siguiente tuvimos que realizar otra operación y había otro hígado disponible. cuando tenemos a pacientes tipaje B que se demoran en llegar los donantes les ponemos un O.