Infecciones en cirugía

Tenemos las bacterias, el huésped y el sitio quirúrgico. Al existir un desbalance entre ellas se va a crear una infección.

Una infección del sitio quirúrgico es cuando la cantidad de bacterias o virulencia, sobrepasa la resistencia del huésped.

Infecciones adquiridas en el hospital

● Infección nosocomial.

● Infecciones que ocurren 48 horas dentro del hospital.

● Evidencia de pobre calidad de los servicios de salud.

● Costo evitable

○ Incremento en los días de hospitalización

○ Intervenciones futuras

○ Incapacidades largas

En las Infecciones Hospitalarias o Nosocomiales las más comunes que se dan son:

1. Infecciones del sitio Quirúrgico

2. Infecciones del Tracto Urinario: que las más comunes son las ocasionada por la colocación de Sondas Foley

3. Infecciones asociadas a Catéter Intravenoso: Catéter venoso central, y otros debido al tiempo que el paciente tenga el dispositivo, y el lugar en donde se colocó el catéter ya que hay más probabilidades de complicaciones por infección.

4. Neumonía asociada al Ventilador: Se dan debido a la nutrición enteral o parenteral que debe tener el paciente ya que la mucosa intestinal se destruye y las bacterias pasan rápidamente al torrente sanguíneo y de allí hacia los pulmones.

● Joseph Lister fue el primero que incursionó en el Lavado de manos , lo hacía con ácido Carbólico, y luego de eso las muertes por infecciones disminuyeron drásticamente.

Las causas de Infecciones intrahospitalarias más comunes son:

1. Incisional

● Superficial: llega hasta tejido subcutáneo.

● Profunda: llega hasta fascia y Músculo.

2. Órgano u Espacio (Llega al órgano de la cavidad)

● Peritonitis

● Absceso

Existen fuentes de Infecciones Quirúrgicas Exógenas y Endógenas como las que podemos mencionar:

● Exógenas: Enfermeros, Cirujanos, otros pacientes, equipo médico.

● Endógena: Flora de la piel, otras infecciones del paciente, transfusiones de sangre, pero esto es muy raro; por eso evitamos recurrir a una transfusión sanguínea en pacientes con cirugía electiva antes del procedimiento, ya que esto produce inmunosupresión en el paciente.

ISQx-Clasificación de las heridas

● Clase I: Limpia: pacientes que se les va a realizar una herniorrafia y se les va a colocar mallas se les debe poner ATB profilácticos. Además, cirugía de mama (única cirugía que se les debe poner profilaxis)

● Clase II: Limpia contaminada. se les debe poner profilaxis de ATB

● Clase III: Contaminada. ATB terapéutico.

● Clase IV: Sucia. ATB terapéutico.

Se puede observar el % de infección, porque, aunque sean limpias se pueden infectar.

• Limpia: es una herida en la cual se ha hecho una técnica quirúrgica impecable: lavaste bien las manos, colocaste bien los guantes, buena asepsia y antisepsia, buena colocación de EPP, cuando saliste no dejaste nada sucio, si contaminaste los guantes con heces o con sangre te cambiaste los guantes → estas son técnicas quirúrgicas. Además, no se penetra a ningún tracto (ni urinario, ni gastrointestinal, ni cardiovascular). Ejemplos de cirugía: herniorrafia, biopsia de mama, tiroidectomía, lipoma. Índice de infección es de 1.5%.

• Limpia contaminada: es una cirugía en la cual se penetra a los tractos, pero se tiene control de los tractos. Colecistectomía, resección electiva intestinal, gastrectomía, apendicectomía (apendicitis aguda no complicada), cesáreas, cirugías de válvulas. Índice de riesgo de infección 2—5 %.

• Contaminada: es una cirugía en la cual entras al tracto y no tienes control. Ejemplos: apendicitis aguda perforada, herida de arma blanca con perforación de Intestino delgado o estómago, divertículo de inestino perforado, resección intestinal de urgencia. Índice de riesgo de infección 5-30%.

• Sucia: hay absceso. Absceso hepático, absceso rectal, absceso de la piel, absceso de mama. Índice de riesgo de infección de 5-30%.

Ejemplo yo te puedo hacer una apendicitis aguda con laparoscopia en 20 minutos (normal 30min a 1 hora), pero si tomo 1h:45min ya hay mayor riesgo de que haya complicaciones.

Otro ejemplo es realizar una cirugía laparoscópica de vesícula como 1 hora uno la realiza, pero sí uno pasa de 1h:45min hay una alta probabilidad de complicaciones e infecciones. Dentro de los factores predisponentes podemos ver en la figura los principales.

También tenemos factores de riesgo preoperatorio:

1. Rasurado de la piel: antes por ejemplo en la cesáreas rasuraban a las mujeres desde la base del cuello hasta el pliegue glúteo o en nefrectomía lo rasuraban todo y lo hacían el día anterior, entonces a las 1 o 2 horas se forman unos puntitos blancos bueno eso es estafilococos ya estaba contaminado, después se cambió la metodología del mismo día pero qué sucede que son muchas cirugías y a veces no todos los pacientes se los opera el mismo día y entonces ya quedan contaminados. Lo que yo hago es esperar hasta que el paciente esté completamente anestesiado y en el mismo lado donde yo hago la herida yo rasuro y se requiere utilizar máquinas de rasuramiento eléctricas especiales para eso no usar prestobarba ni nada de eso para evitar que se produzca algún tipo de infección.

2. Ruptura de técnica quirúrgica: cuando no te pusiste los guantes, estabas tosiendo, no te pusiste bien la mascarilla no hay una buena asepsia.

3. Profilaxis antimicrobiana impropia: de debe dar una hora antes de las cirugías o 1 o 2 dosis después de la cirugía y esto se hace para que los niveles del antibiótico estén al nivel del sitio donde vas a realizar la herida porque allí hay bacterias a pesar de pasar yodo siempre queda algo y es importante para proteger al paciente de infecciones.

4. Hipotensión prolongada: vamos a tener riesgo de infección.

5. Salón de operaciones contaminadas: cuando hay mucho personal adentro eso permite que los fómites que haya en el suelo se esparzan por el aire.

6. Hiperglucemia

7. Sutura inapropiada de la herida: mala técnica o estaba muy tensa

Si uno da el antibiótico por más de 24 horas ya no es profiláctico sino terapéutico y se cumplen con los 7 días terapéuticos. Durante las operaciones prolongadas también hay que tomar en cuenta la vida media de los medicamentos y hay que decirle al anestesiólogo que ponga otras dosis. Porque cae la concentración del antibiótico al nivel del subcutáneo.

Otras medidas de prevención en las cirugías: mantener el apósito de 24 a 48 horas. No se tocan, a menos que estén muy mojados (húmedos, con mucha sangre; en estos casos sí se cambian). También una adecuada ventilación en la sala de operaciones, deben ser salones amplios, con buena luz.

Un concepto importante y nuevo es la seguridad en la cirugía. La realización de un “check- list” antes, durante y después de la cirugía. Es importante porque se han equivocado de paciente, del tipo de cirugía que van a realizar, etc. Incluso, se debe marcar el sitio donde se debe operar y preguntarle al paciente para confirmar una y otra vez cuál es el sitio. Incluso, en un estudio presentado en la NEJM, se reportó la disminución de mortalidad, complicaciones e infecciones del sitio quirúrgico con el uso del “check-list”.

La mejor manera de prevenir infecciones del sitio quirúrgico es lavarse las manos. ¿Cómo se debe hacer? usar clorhexidina 10 minutos el primer lavado y 2 minutos el segundo lavado. Se han hecho estudios donde ha mostrado un residual: tiene una potencia tan grande que sigue matando bacterias (estudio donde cultivaron pre y post cirugía y en el post había menos bacterias).

Con el Yodo, el problema es que agarraron un estudio del Yodo para lavar quirúrgicamente e hicieron centelleo de tiroides y observaron que la tiroides estaba muy iluminada (había captado mucho Yodo) así que bueno si eres alérgico a la clorhexidina usa el Yodo, aunque este puede tener un efecto irritativo.

No es aconsejado utilizar el alcohol, por el riesgo de quemaduras al utilizar cauterios. Pero la clorhexidina puede ser utilizada con alcohol etílico (Avagard), debe ser utilizado en poca cantidad, es decir 1 solo shot (Agarras un shot en una mano, y con esa mano limpias la mano y el brazo contrario y luego realizas el mismo procedimiento con el brazo contrario.)

Antibióticos profilácticos

Pacientes a los que hay que darles tratamiento profiláctico, aunque tengan herida limpia son:

● Infarto

● Diabetes

● Lupus

● Mayores de 70 años

● Pacientes de larga estancia hospitalaria. (Estos son importantes porque aquí están los “abuelitos” de las fracturas de cadera y son pacientes que pasan mucho tiempo hospitalizados, a veces 30 o 40 días porque tienen que evaluarlo muchos especialistas y esperar la operación por el ortopeda, por lo que el riesgo de infecciones intrahospitalarias es muy alto.

¿Qué se debe hacer para prevenir las infecciones?

1. El cirujano no debe operar a algún paciente que tenga algún tipo estrés o de infección. Si tiene hernia inguinal, pero tiene una IVU, Diarrea o algún tipo de infección: NO SE OPERA

2. No afeitar el área quirúrgica, siempre usar máquina eléctrica.

3. Los diabéticos con glucemia por debajo de 200 se van a mantener igual que un paciente que no es diabético, no es problema.

4. El paciente DEBE SUSPENDER el cigarrillo 30 días de la cirugía y NO PUEDE fumar 30 días después de la cirugía.

5. No se debe transfundir a un paciente para una cirugía electiva porque aumenta el riesgo de infección.

6. Se le puede decir al paciente el día anterior que se lave el día anterior de la cirugía con clorhexidina en el sitio a operar, justo antes de ir a dormir y al día siguiente antes de la cirugía, repite el procedimiento.

7. Si puedes lavar el área con clorhexidina o con yodo, puedes hacerlo, y luego con una toalla estéril retirar el exceso de la clorhexidina o del yodo. Lo que no estoy de acuerdo es que agarren la clorhexidina o el cloro y la diluyen en agua, porque lo he visto, que la diluyen en un platón, porque la clorhexidina no trabaja por saponificación, como el jabón que nosotros usamos en casa.

La clorhexidina desnaturaliza la membrana celular de las bacterias, matándolas. Entonces tú por qué vas a echarle agua, ¡por favor no le echen alcohol ni agua!, porque lo que estás haciendo es desactivar la acción del antiséptico este. No se debe combinar yodo y clorhexidina tampoco.

Preguntas:

A los px que están controlados con medicamentos cardiovasculares, se les debe cambiar antes de la cx o se puede continuar con la misma medicación.

● Eso depende, lo único que sí se cambia es la insulina, que no se da, pero todo lo demás (como antihipertensivos) sí se da… o que esté tomando aspirina o clopidogrel, no puede tomar eso.

(Pregunta del profesor) Cómo contribuye el anestesiólogo en esta parte del ejercicio quirúrgico?

1. Porque lo mantiene hipotenso.

2. Por hipotermia.