Lesiones benignas de la mama

POLITELIA

Todos los seres humanos tenemos el mismo código genético que los puercos, perros y muchos mamarios → que tienen una línea de tetas → que va desde la línea axilar hacia la ingle, llamada línea mamaria; la cual antes de nacer desaparece, quedando solo 2. En algunos casos quedan vestigios: pezón y areola supernumerarios.

Pezón supernumerario

A veces salen mamas supernumerarias, la mayoría de las veces en la axila → Siempre a nivel de la línea mamaria. A veces las embarazadas o que ya han dado a luz, a través de ese pezón supernumerario se da producción de leche.

Mama supernumeraria

Se empieza a notar más después de los embarazos, al aumentar de peso. Esto es cosmético, los seguros no cubren estos gastos, sólo si la paciente presenta tumor en esa zona, ya que pueden presentar CA en esa mama. No se ve con tanta frecuencia.

GINECOMASTIA

Se ve con bastante frecuencia, esto se debe de operar, pero tampoco lo cubren los seguros porque es algo cosmético, genéticamente heredado por lo cual estos seguros dicen que es una condición previa. Estos pacientes se deben operar a los 12 o 13 años, realizarlo cuando los pacientes están en secundario porque luego hacen gimnasia → quedan con el estigma social y produce problemas psicológicos.

Todos los hombres tienen tejido mamario, pero el hecho de que tienen más testosterona que estrógenos mantiene la mama sin crecer.

Causas de Ginecomastia

- Pubertad normal: casi todos los “pelaos” tienen un nódulo que se pone duro, el cual les molesta.

- Hipertiroidismo

- Cirrosis hepática

- Falla testicular: Trauma, Paperas. A veces le damos a los pacientes bloqueo de testosterona (“castración química”), y eso hace que las mamas les crezcan.

- Deficiencia de andrógenos: Síndrome de Klinefelter (XXY).

- Producción de gonadotropina coriónica-->Los síndromes paraneoplásico produce muchas hormonas, produce gonadotropina coriónica, a veces produce estrógeno, etc.

1. CA de pulmón.

2. CA hepatocelular.

3. 70% niños lo presentan

- Exceso de estrógeno

1. Tumores testiculares: Son raros.

2. Tumor de Leydig

3. Tumor de Sertoli

4. Tumor de células germinales

5. Tumores adenocorticales

El síndrome de Klinefelter es bastante frecuente, pero no es diagnosticado en el nacimiento, sino que se diagnostica ya de adultos; le da infertilidad, tienen las características de una mujer solo que esta tiene pene. Lo importante es que tienen un retraso mental que depende del número de cromosomas X, entre más cromosomas X tienen van a disminuir “-15 IQ”. Por lo tanto, una persona con ginecomastia, pensar en este síndrome puede ser que no lo hayan diagnosticado.

Medicamentos

Hay muchos medicamentos que producen ginecomastia al paciente, como los psiquiátricos, las hormonas (clomifeno) que les dan a las mujeres que tienen infertilidad, marihuana, muchas que las quimioterapias que dan para CA testicular dan ginecomastia, ketoconazol (se ta también para CA testicular, porque bloquea el eje de testosterona y andrógeno).

Quistes

Es bien común, el 60% de las mujeres le ha dado, no a todo se lo sientes, pero si se le hace un USG se puede ver, y son cambios normales de la mama, pero algunos crecen de una manera que se palpan o cuando están muy pegados al pectoral duelen con la menstruación, entonces hay que drenarlos (uno no opera para quiste, solo los aspiras).

Quiste por USG, donde se ven el quiste perfectamente redondito con los bordes bien definidos, y el centro es negro.

Aspiración por aguja

Se pueden aspirar a ciega si son quistes grandes, o sino con guía de USG.

Abscesos mamarios

Son bien común, los abscesos en lactancia son bien común en los Hospitales de Maternidad.

USG de Absceso

Se ve contrario al anterior, los bordes se ven como un debrí, la superficie se ve como espesa como si fuera un material sucio dentro del quiste.

Tipos de abscesos

Si sale lactíferos es porque en la boca del bebé tiene bacterias y se mete por el pezón; hay otros tipos de abscesos que no tienen que ver con la lactancia y salen periféricos, eso son bien difíciles de tratar; los abscesos de lactancia el Dr prefiere que la mujer no siga dando pecho porque si no tienen que darle AB por 7 días, pero hay una tendencia que es darle los AB que no sean tóxicos para el bebé y que la paciente siga dando pecho.

Los abscesos no siempre hay que abrirlo, uno puede aspirarlo con una aguja, la paciente tiene que venir 2 o 3 veces por semanas. Pero el Dr le gusta: Parar la lactancia, darle AB y le secas la prolactina a la paciente, y así no producen más leche y se secan de una vez.

Abscesos en lactancia vs no lactancia

En la lactancia casi siempre es por Staphylococo porque viene de la boca del niño. Los que son no lactancia: Multibacterianos, casi siempre en los cultivos no crece nada porque es un bacteroide (en Panamá es muy difícil cultivar los anaerobios), entonces se le dan Clindamicina, pero son difíciles de tratar.

Absceso a fístula

El absceso se forma, y se le forma una fístula que drena a través de la piel, y eso demora en cicatrizar, y hay que estarlo: debridando, darle AB; a esas pacientes se le queda viendo como por 3 meses. La razón principal es que hay una metaplasia del tejido cuboidal que en el ducto normalmente se desaparece, entonces queda una metaplasia, y esas secreciones se acumulan el pus, se tapa el área, y es más fácil que drene hacia la piel.

Drenan en varios lugares porque el ducto mismo, a través del trayecto del ducto, todo esto que se ve aquí es tejido necrótico, hay que estar desbridando y el drena por un tiempo, cosmeticamente al cicatrizar quedan horribles, pero se curó, estos pacientes demoran como tres meses en sanar, a veces hay que drenarlos por otros lados. Estos abscesos no asociados a la lactancia solo veo uno o dos al año, y digo nos veremos por tres meses, hay que hacerle incisión , hay que entrar al salón de operaciones y hacerle curetaje de todo el ducto para quitar todo ese tejido lleno de pus y de tejido de granulación, cosméticamente no quedan bien.

Fibroadenomas

Muy comunes, 10 % de las mujeres pueden tenerlo, no en todos los casos hay que sacarlos. Es un crecimiento de tejido fibrótico, cuando se ve bajo el microscopio hay poco tejido mamario y alrededor puro tejido fibrótico y son duros. Los encontramos cuando el paciente se los siente, pero cuando hacemos USG se pueden encontrar unos, dos, tres. Uno los puede observar, pero en la mayoría de las veces hay que hacer biopsia para demostrar fibroadenoma, la mayoría son percutáneas.

Tumor Phylloides: este es diferente, hay que quitarlos todos porque hay una variedad que se llama Phylloides maligno esa es la causa. Aparte que son deformantes ocupan casi toda la mama, se ven como si fuera un cerebro.

Imagen de RMN podemos comparar una con la otra, a veces se tiene que hacer mastectomía, cuando no hay forma que cosméticamente quede bien.

En el microscopio, a diferencia del fibroadenoma hay tejido fibrótico, glándulas, pero parecen como cerebros, con sus hemisferios y surcos. Se delimita bien una cápsula por lo cual es benigno. La paciente deja que crezca mucho y nadie se lo ve ni el marido.

Pregunta: ¿En cuánto tiempo evolucionan? 5 años

Secreción por el pezón

Son muy comunes casi siempre transparentes, blancas. Cuando la secreción es chocolatosa o sanguinolenta es porque tiene papiloma intraductal (Pregunta de examen). Este es como si fuera un pólipo, el equivalente a un pólipo en el colon parece como un árbol y produce sangre por el pezón.

Diferentes secreciones: sangre, transparente, pus la mayoría de las veces es algo benigno, pero cuando es sangre siempre hay que operar a la paciente. Siempre que se sangra por un orificio que no se debe sangrar, hay que hacer algo, ejemplo sangrado vaginal en la menopausia hay que chequearlo.

Drenaje por el pezón: ver factores de riesgo, edad mayor de 60 años, drenaje sanguinolento, verde o transparente, salida de un ducto sencillo, siempre va a haber anormalidad en el examen. Los de bajo riesgo se dan en menores de 40 años, bilateral, son muchachas jóvenes como ustedes después que da pecho sigue drenando por un pezón, seroso, prolactina alta (si está alta hay que hacer una RMN de cabeza o de la silla turca porque puede ser un adenoma chiquito en la pituitaria, o grande), sin anormalidad en el examen.

Prolactina alta: no hay que dejarlo así mismo hay que hacer una resonancia de la cabeza o la silla turca.

Casi siempre un Papiloma intraductal, casi siempre en el mismo ducto parecido a un pólipo y es eso mismo. Hay un proceso que se llama ductografía, en el pezón se coloca una aguja y uno le mete contraste, es doloroso (el dr en sus 25 años nunca lo ha hecho). Casi siempre por ultrasonido uno lo ve y entonces le pone azul de metileno el dia que lo vas a sacar y lo sacas a través de eso. Ductografía, para que sepan que existe un estudio en el que echas contraste y ves el papiloma.

Por ultrasonido se ven, se acuerdan la imagen del quiste, perfectamente redondito, pero se encuentra esto por dentro, se parece a un árbol y cuando lo veo el microscopio se ve así, se ve el ducto, el árbol y lo que está afuera es la sangre que sale del pezón. El interés por quitarlo es porque 10% pueden ser malos.

En el Colegio Americano de Cirujanos de Cáncer hicieron un estudio en Nueva York en el cual agarraron a 200 pacientes que le hicieron truck kut por un papiloma intraductal que vieron por ultrasonido. Si la biopsia era papiloma intraductal, le quitaron el pedazo que están alrededor del papiloma intraductal con el interés de que cuando tiene papiloma intraductal tiene que haber alguna otra anormalidad que sea precancerosa o cancerosa, o sea que el papiloma te diga que hay un cáncer en la mama, sin embargo, el estudio fue negativa casi todos los pacientes que le hicieron truck kut, salió papiloma intraductal no tiene que hacerle más nada.

Esa tendencia ha cambiado, pero para regla general para ustedes, sangrado por el pezón deben acordarse de esta imagen: Papiloma intraductal

Dolor en la Mama

Es bien común el dolor en la mama. La causa número 1 es el brasier.

● Dolor Cíclico: Le duele con la menstruación. Ustedes se dan cuenta que le viene la menstruación porque la mama se le hincha, dos días antes que le venga la menstruación, usted viene agarra y se pone su toalla sanitaria en la cartera en caso de que le venga la menstruación antes de tiempo. Todas las mujeres saben que le viene la menstruación porque las mamas se les crecen o les da un dolor que les llama la atención.

● Dolor Todo el Día

● Una Mama o Bilateral

● Masa Asociada o No: Puede que tenga un tumor o no por eso hay que chequearlo

● Toma Medicamentos

● ¿Cáncer? No duele por eso que cuando viene con dolor no es cáncer por lo general es algo benigno

Hay muchas cosas que hacen que la mama te duela, como las metilxantinas, todo lo que tiene cafeína, té, chocolates, Sodas, quesos, a veces hay cosas no ovarias, la menstruación, sufren endometriosis, cambios en la pituitaria que produce prolactina, en realidad la causa #1 es el Brasier. ¿Por qué? Porque a los hombres no les da. Ellos no tienen tetas, pero no les duele las costillas. Casi siempre es que les queda muy apretado el alambre del brasier y se lacera la unión de la costilla con el cartílago por eso se llama osteocondritis.

En cardiología el diagnóstico diferencial de Infarto al Miocardio es un Síndrome que se llama tietze. Dolor que se da por la separación de la costilla con el cartílago se irrita el nervio intercostal y se irradia hacia atrás y eso da dolor. Vienen los pacientes con dolor, busco el ultrasonido y localizó la costilla y nada más que toco y la paciente brinca.

El tratamiento casi siempre consiste en cambiar de brasier. Analgésicos casi siempre Naproxeno (Alive) que es bien sencillo de dar y barato. Se toma 1 vez al día por 15 días, Cambio de brasier a brassier deportista.

Hay estudios en donde el 20% de las mujeres no usan brasier bien, o tienen un brasier muy apretado o muy grande tanto así que hay tiendas que las muchachas que te atienden te dicen cuál es la copa tuya y cuál es el tamaño que debes usar porque ellas están interesadas de vender brasieres deportistas para maratonistas.

Si tienes dolor no puedes hacer push up ni levantar peso, porque al levantar peso mueves el pectoral y al hacer push up también y el pectoral se inserta en esa área y duele. Yo digo brasier casi siempre porque al hombre no les da, siempre unilateral (95%). Cuando es el lado izquierdo vienen al cuarto de urgencias pensando que es un infarto porque el dolor se irradia hacia el lado izquierdo.

En algunos pacientes coreanos, cuando tienen dolor en las mamas se rayan y forman unos surcos porque dicen los indios que “Dolor grande quita dolor chiquito”, en las tablas también lo hacen (Coinling). Se quitan el dolor haciéndose abrasiones en la piel.

Hay enfermedades benignas que parecen tumor. El área del esternón produce mucho queloide. Uno de buena gente va y le quita una cosita para que a la paciente no se le vea lesión y le sale el queloide gigantesco.

Hay una teoría del queloide interesante. Los queloides casi siempre crece sobre un eje de crecimiento casi siempre transversal. Si ven hay una punta empujando hacia la izquierda y la otra empujando hacia la derecha. El tratamiento del queloide es quitarlo y hacer la cicatríz en zic zac y así quitas el eje ese entonces no se forma el queloide

Pregunta: sobre los abscesos en la lactancia, si las bacterias están en la boca del bebé, ¿al tratar a la madre no hay riesgo de recurrencia ya que no se está tratando al bebé?

Respuesta: Sí, es uno de los motivos por el cual prefiere secar la mama. Se dan medicamentos como la bromocriptina, que secan el eje pituitario y la paciente no produce leche, es la forma más fácil.

Pregunta: ¿abscesos periféricos que no curan con facilidad por metaplasia, predisponen a malignidad?

Respuesta: no. Esa metaplasia lo que explica es por qué se desarrolla el absceso y es que el ducto no drena bien, se queda la secreción como un moco espeso y con cualquier bacteria que entre se produce la infección. Lo único que explica es que no hay el tejido cuboidal normal del ducto, sino esta metaplasia (llena de tejido de granulación). Recordar que en el pezón solo desembocan 6-9 ductos realmente y son más gruesos, que son los de lactancia y periféricamente se ubican el resto de los ductos. Siempre hay que tratar el absceso, aunque no sea de ducto de lactancia. También pensar que puede ser un cáncer escondido.