Manejo de la vía aérea y ventilación

La gente se muere fisiológicamente, no se muere de infección al principio de un trauma, si sobrevive a los meses o años es que se va a producir algún tipo de infección. ¿Ustedes creen que la disfunción multiorgánica o falla orgánica pasa inmediatamente después que ocurre un trauma? R: No, eso ocurre en los días, semanas, meses posteriores a la operación.

Entonces si tuvieran que es escoger si se muere por:

A. dificultad o inhabilidad para tener una vía aérea

B. se muere por hipovolemia

¿Cuál elegirían? La respuesta es → A

¿Qué pasa si tienen un paciente con una hemorragia severa de grado 4? - Se desploma

¿Qué órgano nos tapa la vía aérea? - La lengua

La gente se muere porque se tiene la vía aérea cerrada en todos los tipos de traumas severos (Vía aérea no adecuada).

Paciente que llega al cuarto de urgencias por trauma con un golpe en la cabeza con un bate, este paciente se desploma, ya sea por trauma craneoencefálico, hemorragia o edema. Cuando se presenta la hemorragia el paciente se desvanece porque presenta Hipotensión, hipovolemia. La gran mayoría de los pacientes, fallece porque no se le ha mantenido permeable o abierto la vía aérea cuando llega al cuarto de urgencias, sino que la tiene cerrada y ésto ocurre en casi todos los tipos de traumas, cuando el paciente tiene un trauma facial, puede presentar obstrucción de la vía aérea por medio de la Lengua.

Por eso en el manejo de trauma en el ABCDE, se da principal atención a las vías aéreas y a la columna cervical se coloca en primera instancia esto sería evaluada como:

(A) Manejo de la ventilación y problemas a nivel Pulmonar

(B) Control del SHOCK, detención de la Hemorragia

(C) Problemas Circulatorios

(D) Estado Neurológico del paciente

(E) Estado externo del Paciente ya sea, quemaduras, u otra lesión.

Esto es de suma importancia porque tiene un orden fisiológico para la reanimación del paciente en trauma, Siempre seguir el modelo de ABCDE.

Lo más importante es el manejo de la vía aérea del paciente. En el equipo de trauma, cada uno estará haciendo cada paso, pero siguiendo el orden fisiológico → es un trabajo horizontal.

Escenario

● Motociclista de 34 años de edad, perdió el control y chocó con la valla.

● Evidente trauma facial

● Sin casco

● Huele alcohol

● Excitado en la escena, ahora no habla.

● Oximetría de pulso al 85%

¿Qué problema debe tener este paciente?

Puede tener un problema de la vía aérea por el trauma facial (siempre ir en orden), sin casco → trauma craneoencefálico severo, excitado porque no llega O2 adecuadamente al cerebro, no habla, oximetría de pulso. El paciente además puede tener fractura cervical, fémur, costillas, pelvis, mandíbula, base de cráneo, hemotórax, lesión del bazo, lesión de hígado, perforación de aorta torácica. El paciente puede tener de todo. ¿Cuál es su primera prioridad? La vía aérea.

¿Cómo puedo saber en un milisegundo que el paciente evaluar sí tiene la via aérea permeable y normal? Si el paciente te responde.

¿Cómo harían para saber si el paciente responde? Decirle, por ejemplo, “¡Señor, Señor!”, y moverle los hombros (estimulándolo) porque puede ser sordo o tiene otorragia u otorraquía (salida de sangre o LCR en oídos, respectivamente) y no te escucha. Como también puede estar medio borracho.

Se le debe decir pegados al oído de la persona y pegándole en los hombros al mismo tiempo, ¿“Señor, Señor o Señora, que le pasó?” (no le pregunten cómo se siente).

Pueden ocurrir 3 cosas al preguntar lo anterior:

1. Que la persona te reconozca y te responda que le pasó. Este paciente no tiene problemas de vía aérea, ventilación, problema circulatorio, problema de TCE o estado neurológico, ni ningún problema externo. El manejo del paciente de trauma es muy importante y lo más fácil del mundo.

2. Que la persona te responda algo que no se entiende (“grgrgr”) y al llamarlo de nuevo, contesta lo mismo. Puedo pensar que tiene problemas de la vía aérea.

“¡Señor, Señor!” Al paciente no se le entiende lo que habla.

¿Este paciente qué problemas tiene?

- Puedo pensar en la vía aérea porque no se le entiende lo que habla.

- Puede tener problema de circulación

- Puede tener problema neurológico: Recordar que, en el Glasgow, las palabras incomprensibles también están dentro del rango.

- En este paciente tengo que actuar rápidamente, porque hay problema de vía aérea, de circulación, neurológico; porque si no lo hago el paciente se me va a morir.

“¡Señor, Señor!” El paciente no contesta, no se mueve, ni nada

¿Qué problema puede tener el paciente? Todos los anteriores o puede estar muerto.

No podemos estar viéndole las costillas a ver si hay expansión torácica, y si es una mujer habría que desvestirla en pleno área. Tampoco hay que acercarse para ver si está respirando. Lo mejor es estimular, porque puede estar sordo o puede estar obstruido el conducto auditivo.

¿Se puede tener un paciente bien oxigenado, pero mal ventilado?

Sí. Puedo estar dando O2 al 100%, y si el paciente tiene un Neumotórax a tensión la ventilación estará mal. Así que lo importante es tener un paciente con buena oxigenación y ventilación.

¿Cómo puedo saber si la vía aérea es adecuada?

- Alerta y orientado

- Habla normalmente

- No hay evidencia de lesiones en cabeza o cuello

- Evaluación y reevaluación de algún deterioro. Si al seguir evaluándose no hay deterioro, porque mientras le estás hablando el paciente puede quedar inconsciente

Si tiene una vía aérea adecuada, ¿qué hago?

Hay que ponerle oxígeno suplementario con máscara reservorio a 10ml, porque es un paciente de trauma. Tiene la vía adecuada pero no sabemos qué va a pasar, no es que lo voy a observar, no he terminado el ABCDE (apenas ha comenzado el A)

ABCD

A: control de la vía aérea y evaluación cervical.

A ese paciente le pongo oxígeno suplementario con una máscara de reservorio a 10 L/ min y eso me da aproximadamente un 100% y además como aún no he descartado que tenga una lesión de columna le coloco collar cervical y continúo con la ventilación.

Pregunta: ¿Qué pasa si es un motociclista y tiene su casco puesto? Si el paciente no tiene problemas de la vía aérea se va con el casco puesto, lo colocan en la tabla espinal larga, le colocan los bloques. Si el paciente presenta problemas ventilatorios y necesita ser intubado se le quita el casco en la escena.

Signos y síntomas de compromiso de la vía aérea:

● No contesta

● Respiración ruidosa (ronquido y estridor) → puedes tener algo que esté obstruyendo la vía aérea ya sea líquido o sólido.

● Si el paciente tuvo un trauma a nivel de la cara

● Cambio en la voz o dolor laríngeo → fractura de tráquea

● Disnea y agitación

● Taquipnea

● Patrón respiratorio anormal → ejemplo: Respiración de Cheyne Stokes en pacientes con trauma craneoencefálico

● Baja saturación de oxígeno (signo tardío)

¿Cuándo intervenir sobre la Vía Aérea?

● Incapacidad para proteger la vía aérea: un ejemplo clásico es un paciente que tiene un sangrado activo en la boca a pesar de estar con la succión y puede broncoaspirar otro sería el paciente que está acá rato vomitando, hay que ponerlo en decúbito lateral y lo aspiran.

● Compromiso inminente de vía aérea: se ve en pacientes quemados y aunque llegue hablando y no presenta las vibrisas, tiene quemaduras faciales extensa. tiene quemaduras nivel de la ceja, etc → hay intubarlo ya que en el momento no la tiene, pero muy probablemente si lo va a tener.

● Necesidad de Ventilación: paciente en el cual con el AMBU mejora la saturación, pero es imposible quedarse todo el tiempo junto a esto → por eso hay que colocarle una vía aérea definitiva lo.

Vías aéreas definitivas o protegidas: es el px en el cual tiene un tubo en la tráquea con un balón inflado, ese tubo lo tienes fijo (con esparadrapo o ligaduras) y que ese tubo esté conectado a una fuente de oxígeno.

● Quirúrgicas

● No quirúrgicas

Obstrucción inminente de la vía aérea: ¿Cómo puedo manejar la vía aérea de un px traumatizado?

1. Oxígeno suplementario

2. Maniobras básicas de ventilación: elevación de la mandíbula, elevación de mentón, utilizar dispositivos tales como una cánula orofaríngea o nasofaríngea

3. Vía aérea definitiva: Tubo endotraqueal.

a. Vía aérea difícil: inmediatamente hay que pedir ayuda. Hay que proteger la columna cervical durante la intubación (hay que quitar el collar cervical porque no se puede intubar así), alguien tiene que estar ahí sosteniéndolo para que Uds. no produzcan hiperextensión de la columna.

i. Inesperada

ii. Predictiva

Maniobras básicas

Elevación del mentón y colocar en posición la lengua, para que no obstruya la vía aérea

Desplazamiento mandibular (IMPORTANTE no hacer hiperextensión).

Dispositivos básicos:

● Cánula orofaríngea

Esta mantiene la lengua en su posición (Berman) y darle ventilación.

(ojo: el paciente debe estar inconsciente, porque no soportan la colocación de ese de esa cánula orofaríngea y los pacientes pueden vomitar)

● Cánula nasofaríngea

Son bien tolerados. Tener mucho cuidado, sobre todo cuando tienen fractura nivel faciales o sospecha de fractura de base de cráneo.

¿Cómo puedes predecir que una vía aérea es potencialmente difícil?

1. Por el trauma y/o deformidad maxilofacial

Un trauma facial, como el paciente que vimos al principio ese paciente definitivamente vamos a tener problemas de intubación. ¿por qué? porque no tiene dónde sostenerte ni dónde apoyar el laringoscopio.

2. La apertura bucal. difícil de intubar de una manera endotraqueal

3. Anatomía

● Paciente con mentón prominente

● Cuello corto (los gorditos)

● Retroceso mandibular

● Dientes superiores muy grandes o los abuelos que tienen dientes des posicionados y crea problema intubarlos.

Vía aérea fácil (definitiva). Se puede hacer una intubación oral, rápida, con medicación.

La medicación se da básicamente para dormir y para evitar cambios metabólicos importantes (un problema vagal, una arritmia, broncoaspiración)

● Primero hay que hacer una presión sobre el cricoides eso para prevenir la broncoaspiración y siempre mantener la inmovilización de la columna.

En caso de no poder pasar el tubo endotraqueal:

● Utilizarán una guía elástica

● Utilizar una máscara laríngea o una máscara Traqueo Laríngea

● Cricotiroidotomía por punción

● Una vía aérea quirúrgica

Vía aérea definitiva - fácil

● Preoxígenar hasta tener una buena saturación

● Presión cricoidea

● Sedación (midazolam)

● Relajación (succinilcolina)

● Intubar

● Confirmar (Auscultación se ausculta ápice en ambos lados, base y a nivel del estómago para que saber si esta correcto o se fue para el esófago) , CO2 colorímetro u otro dispositivo ya que solo a nivel pulmonar se produce)

● Liberación de la presión cricoides y ventilar

Vía aérea definitiva - difícil

● Obtener ayuda

● Estar preparado

● Considerar la posibilidad de una intubación de secuencia rápida vs. intubación vigil/despierto (mantener inmovilización de la columna)

● Considerar el uso de: guía elástica “bougie”, LMA/LTA, Vía aérea quirúrgica u otras técnicas avanzadas.

Tenemos un paciente que tiene vía aérea difícil y con un oxímetro de pulso y con el ventilador mecánico, la oximetría de ese paciente está entre 95-100%, no tenemos que correr a hacer nada, y empezamos a dar órdenes. Tú te tienes que estar preparando (llama a Anestesia, cirujanos de trauma, etc.) porque muy probablemente tiene que hacer aquí una secuencia rápida de intubación.

La secuencia rápida intubación en aquella en la cual el paciente está despierto y él te ayuda; entonces tú preparas el midazolam y fentanilo y todo y el propofol y lo tienes allí y tú te quedas hay un momento y entonces al paciente le dices, “ábreme la boca”, le abren la boca lo más que pueda y le pones xilocaina en spray para que no tenga el reflejo nauseoso, entonces uno lo que hace le vas metiendo poquito a poquito el tubo endotraqueal y cuando ve las cuerdas vocales se le dice a la asistente o a la enfermera que administre los medicamentos para dormir al paciente y no haya ningún problema. esto se llama una secuencia rápida o Vigil/despierto.

Si yo estoy viendo que el paciente está evolucionando algo como un angioedema y que haga comprometer la vía aérea, pero todavía no me la ha comprometido, ¿lo intubo?

R/ eso se llama la vía aérea en inminente peligro, aun así, se intuba y se le pongo medicamentos para que no desarrollarse exactamente. Es más yo (el doctor) he hecho cricotiroidectomia más en pacientes de urgencia que en paciente del trauma, porque, porque el anestesiólogo no lo puede intubar entonces te da angioedema, una alergia y casi siempre son gorditos, cuello corto y él no puede entubar, entonces yo tampoco puedo agarrarlo y hacer una traqueotomía y está contraindicada (pregunta de examen) la traqueotomía está contraindicada realizarla en un lugar que no sea un salón de operaciones por eso que nosotros hacemos la cricotiroidotomía. la cricotirotomía se hace lo que dice aquí el cartílago tiroides es la manzana de Adán y justamente por debajo vas a encontrar una membrana, y por ahí es donde usted va a hacer la incisión, porque si yo hago una tráqueo, tengo que hacerla por acá y si tengo a un paciente con bocio grande eso me va a sangrar y el paciente se va a morir. Así que hay que tener mucho cuidado con eso, por eso es que a veces la cricotirotomía se hace aquí arribita. Luego que haga la cricotirotomía ya sea por punción o abierta, posteriormente a ese paciente tengo que hacerle una traqueotomía en regla. Si ves que el paciente tiene angioedema y ves está haciendo una reacción violenta, lo mejor es entrar rápido y si se puede intubar, le haces la traqueostomía inmediatamente.

En la cricotirotomía por aguja, lo que hacen es meter un catéter o una aguja dentro de la membrana que le estoy diciendo, tiroide hay una membrana cricotiroidea, ustedes entran por ahí y van aspirando, entraron y hay aire. Entran perpendicularmente un poquito y cuando están en la vía aérea se va un poquito hacia abajo y esto lo conectas a un tubo dónde vas a pasar oxígeno a presión, pero ese oxígeno este debe tener una llave de dos vías, porque imagínense que, si yo conecto esa aguja al oxígeno, este va a entrar, pero no va a salir. Por eso que tú tienes que tener una llave de dos vías en tránsito, entonces la llave yo la cierro y entra oxígeno, y cierro la llave y sale oxígeno y acuérdense que en la respiración la inspiración es 1 y la espiración es 3, la espiración es más larga, por lo que uno utiliza una relación de 1:3 o de 1:2, y puedes mantener al paciente con eso por 45 minutos, ya que luego de 45 minutos el paciente tiene un desequilibrio de CO2 importante.

Para la cricotirotomía quirúrgica entramos por aquí mismo y eso es lo que me va a servir de guía y ya hago cricotirotomía completamente quirúrgica abierta y le colocó una cánula de cricotirotomía o le coloco un tubo endotraqueal para pasarle algún tipo de ventilación al paciente.

Pregunta por estudiante: ¿Este procedimiento es realizado sólo en pacientes que tienen una vía aérea complicada para la intubación?

El mismo anestesiólogo te va a llamar “No lo puedo” entonces entramos nosotros y hacemos la cricoidoctomía eso coje menos de 5 minutos hacerla, se hace rapidito pero hay que hacerle eso al paciente no podemos dormirnos con él.

Entonces ¿qué es lo que vamos a hacer? la decisión es manejo de la vía aérea, siempre hay que estar preparados. Como le decía siempre, si tú le estás dando ventilación no debes tener ningún problema. Cuando vayas a entubar a un paciente, todo está dañado: el laringoscopio no tiene batería, no sirve la luz del laringoscopio, la succión no sirve por eso es que siempre decimos que debemos estar preparado. Tenemos que tener una solución que valga la pena al succionar, que tengamos oxígeno, el ambú, tira elástica toda una serie de cosas que es un momento dado nos sirva para poder continuar con eso.

Entonces lo que tenemos que hacer: preoxigenamos si ustedes ven que se preoxigena y es efectiva la aproximación, lo que van a buscar es evaluación de la dificultad de la intubación eso también le sirve una nemotecnia que se llama “Lemon”

● L (lesión): si tiene una fractura de la fractura de maxilar o algún problema o sea te va a costar trabajo

● E (externa): Si los 3 dedos tuyos caben en la boca no va haber problema

● M (Malampatti): Es una clasificación que utilizan los anestesiólogos en los cuales ven ciertas cosas (la lengua le dice abre la boca, si tu abres la boca del paciente y tú le ves la úvula al paciente ese tiene un malampatti bien bajo Así que bastante fácil que lo puedas intubar

● O (obstrucción): si tienes algo obstruidas eres una Pepita de mamon en la vía aérea, es difícil que lo puedan intubar

● N (neck): Van a encontrar qué o el paciente tiene una fractura a nivel cervical o un abuelito que no se puede mover adecuadamente la columna porque tiene algún problema de la columna entonces es difícil por eso que la mnemotecnia se llama lemon

¿En relación con la cricotiroidotomía el número de aguja que se usa es #18? La aguja más fuerte, más gruesa.

Si está fácil, lo podemos intubar con algún tipo de droga con la que acabamos de decir. Si está difícil pide ayuda ya sea una intubación vigil pueda ser. Considerada algún otro tipo como el fibroscopio o pide ayuda.

¿Qué sucede cuando tienes un paciente con una hipovolemia severa (grado 4)?

R/ De película le meten un balazo en el tórax o en el abdomen empieza a desangrar y lo más importante se desploma y si tengo otro paciente y le meten un palazo también se desploma todas estas cosas tienen que ver porque tanto el trauma craneoencefálico que te produjo una hemorragia intracerebral o un edema produce que tú el cuerpo se te ponga como blandito y caes. Todo eso es un orden fisiológico, la gente se muere no por no tener la vía aérea inhabilitada, sino que la tiene cerrada y eso ocurre en todos los tipos de traumas severos inclusive si yo no tengo ningún trauma en la región facial yo puedo tener un paciente que por desplomarse se desmaya y me tapa la vía aérea.

¿Qué órgano taparía la vía aérea?

R/ La lengua y es por eso que en la evaluación inicial del trauma la vía aérea y el manejo de la columna cervical está de primero. Por eso es que los pacientes se mueren porque no pueden o la vía aérea no está adecuada ya sea que tengas una hemorragia, un trauma craneoencefálico, una quemadura vas a tener a un problema de la vía aérea por eso que la vía aérea es la parte más importante.

Recordar el orden:

A. vía aérea y control de la columna cervical

B. problema de ventilación y manejo de las de todos los problemas a nivel pulmonar

C. control de la circulación y parado de la hemorragia

D. estado neurológico del paciente

E. estado externo del paciente quemadura etcétera

Si no puedes con ninguna de estas, vas a la vía aérea quirúrgica que en el cuarto de urgencias es la cricotiroidotomía ya nadie hace traqueotomía en el cuarto de urgencias porque esto no es para mí (traumatólogo-cirujano) si estoy por ahí lo hago. Por eso es que hay ciertas áreas que no lo pueden hacer los estudiantes de Medicina porque esto es para médicos.

¿Cómo puedo saber que el tubo se encuentra en el lugar correcto?

● Ver que paso por las cuerdas vocales y el globito hasta ahí, enseguida realizó la auscultación

● Mirar el tórax con el ambú y ver cómo se expande

● Auscultación que ya le dije ápice-ápice base-base y estómago

● Colocarle oxímetro de pulso al paciente

● Colocar un detector de CO2.

¿Cuál es la forma más segura que para saber que el tubo está bien puesto?

R/ Una placa de tórax entendido entonces usted inmediatamente a estos pacientes hay que tomarle una radiografía de tórax.

Resumen

● Siempre sospechar de compromiso de vía aérea en cualquier tipo paciente de trauma

● Las maniobras y dispositivos para establecer una vía aérea permeable incluyen:

1. elevación de mentón y desplazamiento detrás de la mandíbula

2. cánula orofaríngea y nasofaríngea

3. la máscara laríngea

4. El (combitube) que es también un tubo multi-esofágico y a eso se le llaman intubaciones extra glóticas lo utilizan mayormente los técnicos de urgencias médica y salvavidas. Los anestesiólogos han cambiado también su chip y utilizan estos métodos extra glóticos en cierto paciente que son de difícil intubación

5. La guía elástica

● Todos los pacientes que tú estás maniobrando la vía aérea tiene que estar clarito que tiene que mantener la inmovilización de la columna cervical porque más o menos un 10% de los pacientes se agravan cuando estamos tratando de intubar al paciente

● la vía aérea quirúrgica está indicada sólo cuando la intubación no puede ser realizada lo primero que tienes que hacer es intubar al paciente si no puede pasar a la vía quirúrgica

● Rápidamente permeabilidad de la vía aérea y mejor la ventilación del paciente porque le puede dar una encefalopatía hipóxica y esos pacientes entonces tiene muy mal pronóstico son bien especiales utilizar los oxímetros de pulso oxímetro pulso es lo primero que yo pongo cuando el paciente llega el cuarto de agencia, después el EKG y voy viendo cómo está la saturación de oxígeno

● siempre un manguito inflado, oxígeno, ventilación asistida en una vía aérea adecuada todos los pacientes de trauma tienen cierto grado de hipoxia o de hipoventilación por tanto estos pacientes inmediatamente tienen que ponerle una máscara con reservorio porque el paciente aquí sí ha recibido un trauma Severo y necesita oxígeno

● todas las rutas metabólicas necesitan altas concentraciones de ATP y oxígeno para que se lleven a cabo adecuadamente.