Ofidismo

● Phylum: Cordados

● Grupo: Vertebrados

● Clase: Reptiles

● Orden: Escamosos

● Poiquilotermos, porque no regulan su temperatura interna.

● Termosensibles

La ventaja de la serpiente es que tiene un hueso cuadrado que le permite luxar la mandíbula superior e inferior, lo que le permite engullir presas de mayor tamaño.

Tienen termorreceptores que le permiten detectar a muchos metros el calor de un animal que puedan comer.

Se clasifican por:

● Su dentadura

● Forma de movimiento

● Venenosas o No venenosas (LO MÁS IMPORTANTE)

En cuanto a su dentadura:

● Aglifas: Tienen dientes pequeños. Prácticamente no tienen colmillos, no matan por el veneno, sino por constricción, asfixiando a su víctima. (Boa, piton, anaconda.)

● Opistoglifas acá si tenemos colmillos venenosos

● Selenoglifas: aquí es donde está el grupo de las botrhops que son las que vamos a ver. El otro grupo son las cobras, la cascabel, lachesis, mambas , son altamente venenosas.

Los 3 grupos que vamos a ver:

● Las Bothrops (viperidae)

● Serpientes marinas (Hydrophiidae) Pelami platudus

● Corales (Elapidae)

Las Bothrops hay diferentes géneros: Bothriechis, atropides, porthidium, crotalus, lachesis, agkistrodon.

Características (venenosos vs no venenosos)

Venenosos:

● Movimiento y el chasquido que pueden generar algún cascabel

● Una cabeza triangular

● La pupila es elíptica

● Tienen una foseta loreal entre la nariz y el ojo que es una estructura termosensible

● Colmillos que pueden presentar

No venenosos:

● No generan chasquidos

● A veces no hay una diferencia entre la cabeza y el cuerpo

● Pupila es redondeada

● No está presente la foseta loreal

● No tienen colmillos prácticamente

A veces la huella que dejan por la mordedura se dice que podían diferenciarlas pero eso no está tan claro

Familia Viperidae (Bothrops)

Soná es un área de alta prevalencia de mordedura de serpientes venenosas, inclusive es una de los lugares más frecuentes en Panamá y de Centroamérica

Ellas a veces se mimetizan con el ambiente y entonces ellas sorprenden al campesino y sus mordeduras duelen.

Familia elaptidae (corales, género Microrus)

Las venenosas son varias.

Clasificación

1. Bicoloreadas: Anillos negro y naranja, negro y rojo o negro y blanco (multifasciatus, mipartitus y stewarli)

2. Tricoloreadas: Anillos negro y rojo bordeados de blanco o amarillo (alleni, clarki y nigrocintus).

3. Bicoloreadas: Anillos negros con naranja formando triadas.

La venenosa es el código RANA (rojo, amarillo, negro, amarillo).

Su veneno es Neurotóxico; el veneno de la Bothrops es básicamente a nivel del tejido que afecta la coagulación.

Hay muchas imitaciones (no son corales verdaderas, porque no tienen el código RANA), como M. multifasciatus (gargantilla), M. mipartitu; también se puede dar cuenta a través de la anatomía de la cabeza que es muy diferente al cuerpo, los ojos no tiene la pupila elíptica, y no está la foseta loreal

Familia Hidrophiidae

- Género: Hidrophis. Serpiente marinas.

- Nombre: Pelamis planturus

- Habita en el Océano Pacífico.

- Su veneno es neurotóxico. No existe suero antídoto.

- Los accidentes con esta especie raramente ocurren, pues evita el contacto con humanos, aunque son capturadas por redes de pescadores y se halla de 1-3 km de la costa; es decir, a la par de los bañistas.

- Posee boca pequeña y un par de colmillos frontales fijos ubicados en el maxilar superior (proteroglifa).

- Vientre greisáceo, dorso negro, una franja amailla a cada lado y la cosa en forma aplanada lateralmente.

- En su ambiente natural y en cautiverio no es una especie agresiva, produce poca cantidad de veneno.

Componentes del veneno de toda serpiente -->Tienen muchísimas enzimas que destruyen el tejido, y generan coagulopatías (sangrado principalmente).

Común en toda serpiente

- Fosfolipasa A2

- F-Hialuronidasa

- L-Aminoácido oxidasa

- Fosfatasa

- DNAsa

- RNAsa

- Peptidasa II

Efecto de las fosfolipasas A2

- Citotoxicidad

- Hemólisis mionecrosis

- Neurotóxicidad y anticoagulación: Actúan hidrolíticamente sobre la lecitina en el carbono 2. Forma lisolecitina, la cual destruye el eritrocito y produce hemólisis indirecta intravascular.

Enzimas que solo son encontradas en los Vipéridos: (Todas las no Corales)

- Calikreinas

- Trombino-serpentinas

- Fibronogenasas

- Activador del factor X

- Metaloproteinasas del tejido conectivo

Viperidos (no corales) - Los efectos anticoagulantes se deben a la acción de:

- Inhibidores de la acción del factor X, activación de la trombina y protrombina.

- Actividad degradativa sobre el fibrinógeno y la fibrina de las fibrinogenasas.

- Generación de “Fibrina anómala” por parte de las trombinoserpentinas. Los coágulos así formados son inestables, porque las trombinoserpentinas no activan el factor XIII, y la fibrina producida es estructuralmente distinta a la trombina.

Manifestaciones clínicas por picadura de Viperidos

Locales: Dolor severo, edema, sangrado local, bulas, necrosis y equimosis.

Sistémicas: Náuseas, vómitos, hipotensión, sudoración, fiebre, oliguria, hemorragia.

Neuro-musculares: No hay, excepto cuando se complica con síndrome compartimental

Severidad del envenenamiento

Grado 0:

No hay signos ni síntomas locales o de otro tipo a las 6 horas

Grado 1 leve:

1. Edema y dolor en uno de los segmentos (mano o pie), entre mas lo moviliza más entra en el veneno

2. Hemorragia local

3. Sin alteraciones sistémicas

4. Pruebas de coagulación normales

Grado 2 moderado:

1. edema y dolor- en tres segmentos (flictemas) efecto de metaloproteinasas sobre unión dermis-epidermis.

2. Gingivorragia

3.Hipotension Leve

4. Alteración moderada de las pruebas de coagulación

Grado 3 severo:

1. Edema extendido al tronco

2. Hemorragia local y sistémica

3. Necrosis

4. Hipotensión

5. Falla renal rabdomiólisis y CPK que se va elevando

6. Coagulopatía y alteraciones marcada de las pruebas de coagulación

Mionecrosis: acción de hemorragias (metaloproteinasas) sobre la microvasculatura que degradan la lamina basal de capilares y vénulas. Colapsos capilares. Extravasación de sangre.

Manifestaciones Clínicas por corales (Microrus)

Locales: Dolor leve y parestesias locales

Sistémicos: Salivación

Neuromusculares: Disartria, diplopía, ptosis, fasciculaciones, disnea, dificultad para deglutir, parálisis respiratoria y muerte

Severidad del envenenamiento por corales

Grado 0:

No hay síntomas neurotóxicos luego de las 12-24 horas de exposición

Grado 1 leve:

Dolor local y parestesias, sin que se observen signos de neurotoxicidad a las 24 horas

Grado 2 moderado:

Dolor local, parestesias, potosís, diplopía, disartria

Grado 3 severo:

Parálisis de los músculos respiratorios, muerte

TRATAMIENTO

Medidas generales

Historia Clínica con énfasis en la identificación de la serpiente

Examen físico completo, medir la circunferencia de la extremidad afectada, vigilar por síndrome compartimental. Hay que quitar los anillos, reloj, pulseras, todo que pueda comprimir y afectar la circulación en la extremidad superior hay que retirar eso rápido, igual en las extremidades inferiores.

○ ¿Cómo está el pulso distal?

○ ¿Cómo está la sensibilidad distal?

○ ¿Cómo está el edema del área? ¿está aumentando?

Eso es lo que ustedes tienen que ir evaluando cada 4 a 6 horas. El paciente se hospitaliza para este monitoreo, esta observación cada 4 a 6 horas , depende de la severidad del envenenamiento.

● Anotar extensión de la equimosis, edema o necrosis

● Administrar líquidos intravenosos, lactato de ringer o solución salina normal

● Lavar el sitio de la herida con agua y jabón, evitar soluciones yodadas

● Mantener la extremidad en reposo para que el veneno no se siga absorbiendo en el sitio

● Retirar pulseras, relojes, anillos, etc.

● Obtener muestras para BHC, tipaje y RH, TP, TPT, GLC, creat, BUN, CPK, urinálisis (hemograma, química, tiempos de coagulación,TP, TPT, fibrinógeno, hay que tomarlo de entrada, basales)

● Luego se repiten los estudios de acuerdo a la evolución para comparar cómo se van alterando

● Lo más importante, bloquear el veneno. De nada vale que se haga lo otro, si no se tiene el suero antiofídico, con esto bloquearé el veneno. Cantidad de suero( EN VIPÉRIDOS)

○ En casos leves. Venoclisis con 5 ampollas de suero antiofídico (SAO) disuelto en 500 cc SSN = 8 cc/min (se pasa en 60 minutos/1 hora). Luego de esto verifico como están nuevamente los laboratorios, principalmente el TP y el TPT.

○ Si es un caso moderado, se usan 10 ampollas y 500 cc

○ Si es un caso severo 15 ampollas en 500 cc.

○ Y esto se puede repetir, en base al monitoreo y alteración del TPT principalmente. Reevaluar y aplicar 5 a 10 ampollas más, si es necesario.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

● Suero antiofídico: moléculas completas de IgG obtenidas de caballo. El que más usamos en Panamá es el hecho en Costa Rica- Instituto Clodomiro Picado. Por allí vi un suero hecho en Argentina que también se estaba usando, hay que ver si esas serpientes utilizadas para producir el suero en caballo, son similares a las que hay en esta región porque si no, no bloquearás ningún veneno.

● No se aplica de forma intramuscular, sino intravenosa.

● Se diluye en 500 cc (200 cc en niños) de SSN o D/A 5% y se inicia a goteo lento, si no hay reacción se termina de pasar en 60 min.

● Si hay rx anafiláctica se detiene el goteo, se maneja la rx y una vez controlada se reinicia el goteo.

Recuerden que esto puede generar rx anafiláctica que se llama la enfermedad del suero, entonces habría que usar corticoides, detener el goteo, bajarlo mas lento, ojala no detenerlo porque es lo único que se tiene para bloquear el veneno(sigue en el otro)

Manejo de la Reacción Anafiláctica

● Detener el goteo

● Oxígeno suplementario

● Monitoreo cardiaco

● SSN o LR 1 a 2 lt en caso de hipotensión

● Adrenalina 0.3-0.5 cc Sc.

● Antihistamínicos

● Corticoides/esteroides

● Nebulizaciones con salbutamol

● A veces hay hipotensión y hay que usar norepinefrina (vasopresores) para subir la presión. (después de administrar cristaloides I.V)

Ojalá esto no ocurra, porque si ocurre, hay que bajar la infusión del SAO o hay que detenerlo, y eso no sería conveniente en un paciente mordido por una serpiente venenosa.

TRATAMIENTO

● ¿Cómo está la vía aérea, cómo está respirando? ¿habrá que intubar al paciente?

● Habrá que llevarlo a cuidados intensivos (UCI)?

● No es el mismo suero de las bothrops que para la coral, recuerden que la coral tiene un efecto neurotóxico.

EL SUERO ANTICORAL:

○ 5 ampollas en 500 cc de salina en 1 hora, en casos leves

○ 10 ampollas en 500 cc de salina en 1 hora, en casos moderados

○ 20 ampollas en 500 cc de salina en 1 hora, en casos severos

Esto se puede repetir en base a la evolución. Reevaluar y aplicar 5 ampollas, si no hay mejoría.

● En niños, es igual cantidad de ampollas ya que lo que estamos intentando bloquear es la cantidad de veneno inyectado de la serpiente al paciente, sea adulto o sea niño.

● Durante el embarazo debe aplicarse el tratamiento sin reservas, de no aplicarse hay un alto riesgo de muerte intrauterina del producto o de inicio de trabajo de parto prematuro.

● Prevención del tétanos: Aplicarle al paciente toxoide tetánico 0.5cc IM luego de 24 h de administrado el SAO o haberse controlado la coagulopatía.

● Aplicar también antibióticos:

○ Penicilina + aminoglucósidos (principalmente)

○ Ampi/Sulbactam

○ Quinolonas

○ Cefalosporinas de II (principalmente)

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

Son heridas que van a demorar muchísimo en cicatrizar, se recomienda:

● Uso de terapia de presión negativa, terapia VAC, que se puede aplicar a ese nivel.