Pancreatitis aguda

Etiología

Causa desconocida. En los últimos 100 años se han realizados estudios para saber por qué las enzimas pancreáticas empiezan a digerir el páncreas y desencadena la cascada de pancreatitis, el factor inicial es desconocido.

Lo que sí ha quedado claro es que hay 2 factores que se presentan en el 80% asociados a pancreatitis y es muy importante preguntarlo al paciente que se presente con dolor abdominal de forma dirigida por lo difícil que es abordar a estos pacientes que son:

1. Alcoholismo: no se sabe la cantidad ni el tiempo. Lo único que hay es una hipótesis que debe ser un alcoholismo crónico y la mayoría de pacientes que se presentan beben de rutina, pero que han tenido una ingesta excesiva reciente.

2. Litiasis biliar (colelitiasis-coledocolitiasis) como factor predominante a nivel latinoamericano y asiático. Es la causa más común de pancreatitis en nuestro medio, Alcoholismo segunda causa.

3. Drug induced acute pancreatitis (DIAP), o pancreatitis inducida por drogas: (menos del 5%), aunque su fisiopatología está mejor descrita. Hay que pensar en 3 medicamentos: tiazidas/diuréticos de asa, azatioprina (inmunosupresor) a los cuales debemos preguntar específicamente por los nombres de los medicamentos, y la doxiciclina (cuidado con los pacientes que lo consumen en patologías que lo requieren por varias semanas como rosácea).

4. CPRE: en el desarrollo del procedimiento, es posible que se lesione alguna estructura al paso del endoscopio, pero es muy poco frecuente y autolimitada. Usualmente no evoluciona a nada severo.

● Trauma directo al páncreas: si hay trauma contuso, trauma hemorrágico, herida punzocortante o proyectil de arma de fuego. En estos casos la destrucción del parénquima del páncreas puede liberar enzimas que generan daño, es más lógico tener una pancreatitis por trauma, es una consecuencia.

● Hipertrigliceridemia: es la cebra. Se ve solo en hipertrigliceridemia familiar idiopática, el cual es un síndrome sumamente raro.

Recordar:

● Las 2 causas más frecuente de pancreatitis son: Litiasis biliar (Panamá) y Alcoholismo (Norteamérica y Europa).

● Los 3 medicamentos que pueden causar pancreatitis son: diuréticos, azatioprina y doxiciclina.

● Historia muy evidente de CPRE reciente + dolor posterior pensar en pancreatitis, aunque es poco probable.

TIPOS DE PANCREATITIS

Última clasificación de pancreatitis aguda: Clasificación de Atlanta (1996 primer consenso) (2012 actual). 4 cuadrantes al momento de presentar:

1. Leve o edematosa (1) vs severa o hemorrágica (2): la traducción patológica o del proceso que ocurre en el páncreas es algo leve o edematosa, pero no ha llegado a severa o hemorrágico. Es decir, pancreatitis aguda leve es lo mismo que pancreatitis aguda edematosa, así que se pueden usar cualquiera de los 2 términos. Decir que algo es severo es lo mismo que decir hemorrágico o necrohemorrágico.

2. Biliar vs no biliar (3): el tratamiento y el manejo de una pancreatitis biliar es muy diferente a una no biliar.

3. Temprana vs tardía (4): es el 2 do apellido para biliar y eso va en el tiempo de evolución Ejemplo de caso clínico: Paciente Moisés cukier de la cama 714 con una pancreatitis leve biliar temprana. Con esta presentación se explicó todo.

Clasificación de Pancreatitis

Aguda En esta clasificación de ATLANTA, incluyen una clasificación intermedia o moderada, en otros artículos se ha encontrado el concepto de moderadamente severa el cual es confuso y no se ha estado utilizando desde hace algunos años, por lo cual leve y severa son las más utilizadas actualmente.

Presentación clínica

- Dolor Abdominal: Mesogastrio-Epigastrio e Irradiado a espalda

- Náuseas, debilidad

- Fiebre 50% - Hipotensión 10%: Dato de Mal pronostico

- Ictericia es muy poco frecuente. La probabilidad de tener una litiasis en el colédoco que cause estasis del ducto biliar con ictericia más pancreatitis es una combinación poco común.

- Abdomen doloroso, no defendido NO ABDOMEN AGUDO.

La clínica es muy importante para cuando llega un paciente al cuarto de urgencia, estos pacientes llegan con dolor abdominal, este es el síntoma cardinal.

La definición de Abdomen Agudo es meramente un hallazgo semiológico, es decir que al exámen físico ya que la percepción del dolor o la conciencia del dolor en el paciente no es específica es distinta en todos los seres humanos, no importa lo que diga el paciente. ABDOMEN AGUDO ES DEFENSA Y REBOTE EN LOS 4 CUADRANTES DEL ABDOMEN. Páncreas es una estructura preferentemente retroperitoneal, tiene muy poco componente intraperitoneal, es casi todo retroperitoneal por excelencia, de manera que la probabilidad que el páncreas irrite el peritoneo parietal en los 4 cuadrantes.

Una pregunta clásica de los exámenes americanos son los dos signos clínicos de pancreatitis aguda hemorrágica, que ya hemos dicho que son las severas y esos son:

● Signo de Cullen o equimosis periumbilical

● Signo de Gray Turner o equimosis en los costados.

La razón es porque esa hemorragia pancreática como no entra al abdomen por ser un órgano retroperitoneal, se va por los lados y diseca la fascia superficial de la capa abdominal y se puede acumular en los costados o se puede acumular periumbilical, pero habiendo recorrido todo el costado sin haber entrado por el abdomen.

La mnemotecnia para acordarnos de esto es: “C” alrededor del ombligo es Cullen (Hematoma en el área periumbilical) y “T” en los flancos es el signo de Gray Turner (Hematoma en los flancos).

Laboratorios

Así que la primera batería de exámenes que les pediré que nunca se les olvide son amilasa y lipasa, siempre hay que pedirlas, aunque no estén disponibles son las dos enzimas pancreáticas que medimos en sangre. Hay que aprender que es lo que debemos pedir y luego vemos si está disponible.

Amilasa: La amilasa es la enzima pancreática que tiene una alta sensibilidad, pero tiene una baja especificidad. ¿Qué quiere decir esto? si la amilasa está normal, no quiere decir que no hay pancreatitis, si la amilasa está elevada puede haber pancreatitis, aunque hay otras cosas que pueden llevar amilasa, como fumadores, etc. Pero en el contexto clínico de alguien con dolor, etc, estamos hablando de una prueba de pancreatitis. La amilasa suele elevarse rápido: 2 a 6 horas después del inicio del dolor y suele mantenerse hasta 3 días elevada.

Lipasa: En cambio, la lipasa es mucho mejor, no solo porque mantiene su alta sensibilidad, quizás no tanto como la amilasa, pero suficientemente buena pero su especificidad es casi del 100%, de manera que la lipasa suele mantenerse elevada de 7 a 14 días usualmente luego de haber empezado a las 24 horas. Si un paciente luego de 2 días de dolor tiene una lipasa sérica normal, la probabilidad de pancreatitis entonces es baja porque usualmente tendríamos una lipasa elevada.

Otros:

● Hemograma: Hay que ver si hay datos de Aumento de Glóbulos blancos, niveles de plaquetas y hemoglobina.

● Química: Específicamente hay que pedir Calcio sérico, LDH, Glucosa, AST, ALT, creatinina y Nitrógeno de urea.

Estudios de imagen

● USG de vías biliares y páncreas: Es cierto que tiene una baja sensibilidad para llegar hasta lo profundo del páncreas y del colédoco, pero su sensibilidad para vesícula y piedras biliares es elevada. Por lo menos podemos saber si la pancreatitis es o no biliar, porque por más historia que haya de ingesta de alcohol (es excepcional que alguien nunca tome nada), no se puede saber el nivel de alcohol que afecta a cada individuo, sí hay que documentar si el paciente tiene o no colelitiasis o piedras en la vesícula y si tiene o no coledocolitiasis o piedras en la vía biliar.

● CAT de páncreas: No es indispensable al inicio, es indispensable si sospechamos de una pancreatitis severa. Cuando piden este estudio, quiere decir que ya involucraron a alguien más en el manejo de este paciente (cirugía o gastroenterología).

Estos serían los 2 estudios o herramientas diagnósticas:

● Ultrasonido endoscópico: Permite hacer diagnóstico más preciso de la vía biliar.

● MRI (resonancia magnética): Se reserva para casos especiales.

CRITERIOS DE RANSON

Historia: El hospital donde trabajaba John Ranson, los pacientes que llegaban con pancreatitis fallecían; el hospital admitía a estos pacientes que podían ser personas indigentes, alcohólicos en las calles y como se le morían los pacientes no podían cobrarle la cuenta. Los pacientes leves fueron a una sala y los severos a otra y eso hizo que no cerraran el hospital donde RANSON trabajaba.

Los criterios de RANSON publicados en 1974, diseñados para predecir mortalidad se calculan en la admisión y a las primeras 48 horas

● < 3 criterios pancreatitis leve

● > 3 criterios pancreatitis severa

Otras alternativas:

-Índice de Baltazar(CAT): descripción radiológica de pacientes con pancreatitis.

-APACHE II

Por un USG se puede clasificar rápidamente si este paciente tiene una pancreatitis potencialmente litiásica o no y de ahí se observa que los valores son diferentes.

● De 0-2 criterios de Ranson la probabilidad de muerte es del 2% → leve

● De 3-5 criterios de Ranson la probabilidad de muerte es del 20% y esto en la clasificación de Atlanta modificada le llaman moderada.

● >6 criterios de Ranson la mortalidad supera el 50-80% → severa.

PARA TÉRMINOS PRÁCTICOS 3 O MÁS CRITERIOS → PANCREATITIS SEVERA

Cuando se le toman de nuevo los laboratorios para evaluar los Criterios de Ranson se le pide su exceso de base y su PO2 arterial esto quiere decir que estrictamente a las 48 hrs el paciente tiene que tener su gasometría arterial ya es parte del manejo integral de un paciente con pancreatitis aguda para saber si la severidad se mantiene o cambia para así determinar el manejo que se le dará.

Manejo

● El criterio fundamental de la pancreatitis es no operar a pesar que esté a cargo de cirugía.

● Aplicar líquidos endovenosos y mantenerlos bien hidratados -- Reposo intestinal.

● Ya no se pone sonda nasogástrica (sólo es necesario si tiene vómitos a repetición y esto se puede dar porque la cara anterior del páncreas se irrita).

● Antibióticos (Controversial) → se suele poner en pacientes que tienen leucocitosis

Imipenem 500 mg IV c/8hrs

Cefuroxime 1.5 mg IV c/8hrs

● Manejo del dolor (evitar morfina). La morfina suele producir un efecto paradójico de contracción (espasmos) del esfínter de oddi, lo cual está contraindicado utilizar la morfina, ni derivados de morfina, en una pancreatitis aguda. En panamá se utiliza AINES en estos casos.

MANEJO (CONSERVADOR)

● Dar líquidos endovenosos (hidratación y nutrición parenteral)

● Reposo intestinal (NPO)

● Sonda Nasogástrica (no es necesario)

● Antibióticos (en casos muy selectivos)

● Manejo del dolor (evitar morfina)

MANEJO (QUIRÚRGICO)

Se trata de no operar, pero las pancreatitis que se operan es porque son necrotizantes y porque el paciente se puede morir en un 90%. Se opera en casos de mucha gravedad.

Intervenciones:

● Coledocolitiasis -- CPRE

● Cirugía

Todo paciente con pancreatitis aguda biliar debe quitarse la vesícula 1 o 2 semanas después de la pancreatitis aguda. Ya que las probabilidades de nueva pancreatitis son de 50%. Y la gran mayoría cuando vuelve a dar una pancreatitis aguda, son severas.

● Colecistectomía

En caso de Pancreatitis necrotizante (el paciente no mejora con apoyo y soporte de cuidados intensivos) -- Necrosectomía

Pseudoquiste de páncreas

Tenemos la glándula pancreática y el ducto principal. Esto es causado por la ruptura del ducto y parénquima pancreático y el cuerpo alrededor lo emplastrono. De manera que las capas del estómago, grasa, contenido peritoneal (que rodea al páncreas) fue lo que contuvo ese líquido.

Un pseudoquiste de páncreas es una complicación de una pancreatitis aguda, que suele ocurrir después de las 4 semanas. Esta complicación no sucede en casos de pancreatitis aguda temprana.

MANEJO “Regla de los 6”

● < 6 cm y < 6 semanas: conservados (no se hace nada)

● > 6 cm y > 6 semanas: Hay que operarlo

● Drenaje: cisto-gastrostomía.

El pseudoquiste de páncreas no es común, algunos autores dicen que es menos del 5%, pero la historia clínica usual es un paciente que tuvo una pancreatitis aguda, ya sea consignada o en la historia.

El paciente ante un caso de pancreatitis leve generalmente los pacientes se quedan en casa y se auto medican por lo cual el dolor desaparece en unos días; así que ese paciente se auto trató con reposo intestinal, con hidratación en casa leve y con manejo sintomático, pero como nunca recibió tratamiento formal para la pancreatitis, las enzimas pancreáticas pueden seguir produciendo daño, puede ocurrir una ruptura y ese paciente llega con un cuadro de dolor 1 mes o dos meses después del primer episodio.

En estos casos, se le hace un USG, se le pide un CAT y en la tomografía se observa la imagen anterior. Es un diagnóstico usualmente por imagen ante una patología sugestiva.

Clasificación de Tardía o Temprana

● Paciente con más de 7 días es tardía

● Paciente con menos de 7 días de evolución, temprana

Preguntas de Estudiantes

● En la clasificación de Atlanta, ¿cuándo sabemos que es temprano o tardía?

R= 7 días es el punto de cohorte.

● Si lleva un paciente con pancreatitis leve, se le da manejo conservador, pero ¿es cuestión de tiempo a que el paciente evoluciona a una pancreatitis hemorrágica o no hay ningún manejo en donde pueda disminuir esa inflamación y que el paciente mejore y ya no veamos el cuadro nuevamente?

R= No hay manera de predecirlo. Un paciente puede entrar con una pancreatitis aguda leve, mantener ese leve e irse para la casa, o puede tener una pancreatitis aguda leve y luego ponerse severo, mejorar e irse para la casa, o puede entrar con una pancreatitis aguda leve, severa y empeora. También puede pasar que un paciente entre con una pancreatitis severa, eso sucede en las alcohólicas. No hay un algoritmo que diga que va a pasar con cada caso, o qué medicamentos hay que darle para no pasar de leve a severa, sólo las primeras 48 h nos da una idea hacia dónde va el paciente.

● ¿Por qué no hay hipotensión en la clínica?

R= En una pancreatitis aguda severa necro hemorrágica, tiene secuestro del 3er espacio, puede tener sangre en cavidad retroperitoneal; la necrosis produce mucho edema, y el paciente puede llegar con signos vitales: datos de hipotensión o en shock, de manera que el shock (taquicardia + hipotensión) es un dato de severidad clínica, que debe correlacionarse con lo otros datos que encontremos (estudio de imagen con severidad, examen físico más dramático). De manera que la hipotensión o los signos vitales nos puede orientar a la pancreatitis.

● ¿Todas las pancreatitis agudas requieren de hospitalización o se pueden tratar de manera ambulatoria?

R= ¡Todas las pancreatitis agudas son un evento potencialmente peligroso! De manera que todas las pancreatitis agudas se hospitalizan (si hay cama o espacio), si en 48 horas se toman nuevamente los laboratorios, persiste tu impresión que es una pancreatitis aguda y leve, entonces podrías manejar el ambulatorio. Si es biliar hay que mandarlo de regreso para quitarle la vesícula. La colecistectomía es parte de la ecuación, aunque no temprana, en algún momento requiere esa hospitalización. La pancreatitis aguda leve puedes manejarla conservadora después de 48-72 horas de manejo hospitalario, idealmente.

● ¿El dolor se relaciona con la gravedad de la pancreatitis?

R= De ninguna manera. Porque las pancreatitis no hacen abdomen agudo, porque no irrita el peritoneo. Se puede tener una pancreatitis necrohemorrágica, con signos de Cullen y Grey Turner positivo sin dolor abdominal, es decir sin hallazgos de dilatación peritoneal pacientes o abdomen agudo. No hay una correlación en el nivel del dolor. Pacientes que son alcohólicos crónicos tienen una percepción del dolor diferente al que no lo es, de manera que hasta en esa escala el dolor es diferente.

● En cuanto a los antibióticos, hay criterios específicos si debo usarlos o no, por ejemplo, pancreatitis complicada sospechando en hemorragia, ¿pero si es leve no lo uso?

R= No hay una guía exacta. Criterio depende de la evaluación de cada paciente y antecedentes

● Estos pacientes hay que mantenerlos en estudios o citas cada cierto tiempo por la posible evolución a cáncer de páncreas

R=No hay asociación entre pancreatitis y cáncer del páncreas, así que estos pacientes no tienen riesgode cáncer de páncreas, que por cierto el riesgo es muy bajo.