Placa de abdomen

Dolor abdominal

¿Cuáles son las indicaciones para una rx de abdomen? A veces es útil:

● Litiasis: cuerpos radiopacos, como las piedras, litos a nivel de la vesícula riñón

● Dilatación de asas: no se ven las asas se ve al aire que está dentro de las asas.

La mayoría de los casos NO aporta información. Es decir, que da un hallazgo, pero no necesariamente da un diagnóstico. Así que es una herramienta complementaria para hacer un diagnóstico clínico que va apoyado de una buena historia y un buen examen físico.

Sospecha de perforación

● Una buena rx de abdomen puede detectar aire libre en cúpulas diafragmáticas

● Mucho más sensible que la placa de tórax.

¿Cuáles son las placas que se incluyen en una serie de abdomen agudo?

1. Radiografía de tórax de pie: se puede observar el aire libre a nivel de las cúpulas diafragmáticas, a veces esa placa debe estar de pie.

2. Radiografía de abdomen supino: después del paciente se va a parar.

3. Radiografía de abdomen de pie.

¿Cuáles son las 3 causas de la obstrucción intestinal?

R: Adherencias postquirúrgicas o inflamatorias, Hernias, Neoplasias; este es el ABC de la obstrucción intestinal.

Si tengo un paciente con obstrucción intestinal, debo pensar en: si se ha hecho algún, procedimiento quirúrgico apendicectomía, laparoscópica, vesícula etc. Las Adherencias son la causa #1, si no tiene antecedentes quirúrgicos, entonces a la exploración física del paciente ver si tiene una hernia umbilical, inguinal,v entral, postincisional.

Valoración del aire intestinal

Hay tantas cosas que se pueden ver en una placa que me ayudan a decir cosas que quizás la historia no me lo dice.

Cuando esta paciente está acostada, hay una dilatación uniforme de las asas intestinales, pero el problema es que con una sola proyección no se puede hacer un diagnóstico, ella está acostada (esa es la proyección), entonces por eso son al menos 2 a 3 tomas de radiografía de abdomen agudo para descartar una obstrucción a nivel intestinal.

Si tú tienes una obstrucción intestinal, aquí no hay aire en la ampula rectal, o sea que hay una zona de transición o algún proceso inflamatorio que no está permitiendo que pase y hay una dilatación proximal, lo que está pasando aquí es que como tú te paras el líquido se tiende a nivelar, entonces por eso es que hay niveles hidroaéreos. Esas líneas rectas son porque el líquido que está dentro de sus intestinos se niveló.

Cuando el paciente se para hay niveles hidroaéreos y no hay aire en la ámpula rectal. Usualmente ahora veremos que las asas de intestino delgado se concentran de forma central y las asas de intestino grueso en forma periférica.

Otras cosas que sirven para ver las radiografías. Ya hablamos de litos y dilatación de las asas. En las patologías renales y vesicales vamos a poder ver cálculos radio-opacos, también a veces se pueden ver globos vesicales y algunas masas o calcificaciones a nivel renal o a nivel uterino.

3 diferencias anatómicas entre el delgado y el grueso: en el colon hay haustras, tenias (pero no lo vamos a ver en la Rx), y la tercera es que el intestino delgado es liso y en el colon hay apéndices epiploicos.

El 60% de los pacientes que acuden al cuarto de urgencias están constipados y refieren dolor abdominal por eso. Vemos un colon transverso super laxo, ahí hay también popo. Pero esta radiografía no tiene ninguna dilatación ni de intestino delgado ni grueso. Lo interesante es que aquí no hay dilatación del intestino delgado, no se ven. Lo otro es que se ven clarito las imágenes del psoas.

A veces el paciente viene por un dolor abdominal y no da una buena historia, pero el gold standard para litos no es la Rx de abdomen, pero a veces se puede ver. ¿Quién sabe de qué tamaño es el cálculo mínimo que una persona puede expulsar? es alrededor de 0.6 mm, que es el mismo tamaño del colédoco normal (0.6 a 1 cm).

La radiografía de abdomen realmente no está indicada en traumatismo, si hay un trauma y sangrado, eso no se va a manifestar en una radiografía sino en un USG, FAST o CAT.

Muchas personas hoy en día le tienen miedo a la exposición a la radiación, entonces persiste la duda de cuándo está indicada o no las pruebas radiológicas. Lo principal es tener una buena historia y en lugar de “tirar una granada”, tratar de hacer un diagnóstico diferencial. Los valores típicos de dosis, los casos de cáncer por millón de habitante son de 25 a 1 millón en una radiografía de abdomen; en un CAT abdominal es 430, entonces la probabilidad es muy baja. Se le puede decir al paciente que no hay mucha información, pero no debe estar asociado a cáncer, además cuando se necesita complementar con algún estudio es importante que el paciente coopere.

La proyección estándar en una radiografía de abdomen es en decúbito supino (acostado). Hay que especificar si quiere la proyección de pie o poner en una radiografía una serie de abdomen agudo. Una radiografía portátil no va a dar tan buena información porque el equipo que utilizan no es tan específico y a veces no se puede ver bien las asas intestinales.

Proyecciones complementarias → Radiografía en Bipedestación

- Si necesita complementarlo hay que pedirlo bien. Si al pedir la rx de abdomen no pones AP o PA, la harán acostado y realmente la valoración que se quiere tener para las asas intestinales es que el paciente esté de pie.

- Sólo si se sospecha perforación u obstrucción: si estoy mandando una rx para saber si el paciente tiene un íleo u obstrucción o aire libre por abdomen agudo, entonces a veces uno se preocupa y piensa: “el paciente no se puede parar” pero eso depende, tambien se puede sentarlo o complementar con otras placas o estudios. Hay que individualizar en cada paciente.

Si no tiene disponible un CAT y no está seguro de lo que tiene el paciente, y quiere tratar de documentar que hay aire libre subdiafragmático o aire libre por perforación de víscera hueca → se puede hacer una rx en decúbito lateral izquierdo o supino con rayo horizontal, pero habría que esperar 10 minutos para ver si el aire sube, pero lo ideal es hacer una serie de abdomen agudo.

Recomendación: Sistemática de lectura.

1. Mirar nombre y la fecha, porque hay pacientes frecuentes (cada mes va por una radiografía)

2. Evaluar la simetría: ambos flancos

3. Pelvis menor

4. Caderas

5. Contraste aire-líquido

6. 2 imágenes si es necesario

7. Ver los huesos y la simetría.

No olvide:

● Identificar correctamente al paciente-fecha

● ¿Cuál proyección?

● ¿Sospecha perforación?

-Rx de tórax BIPER 10-15 min: tiene mayor sensibilidad

● Evalúe globalmente: clips, DIU, bario, artefactos externos.

Triste realidad de la placa simple de abdomen

● Información limitada

● Anomalías ocultas por estructuras normales

● No vale la pena repetir si hay mala calidad

● Se requerirían dos placas para ver todo abdomen

● ¿Me cambia la conducta?

● ¿Irá a ECO o TAC de todas maneras?

Dato clave en paciente con dilatación: Regla del 3/6/9

● 3 cm de intestino delgado

● 6 cm de colon

● 9 cm de ciego

Estómago

Solamente es visible si hay GAS. Se le ve la curvatura mayor, cuerpo, antro, incluso el píloro y las primeras porciones del duodeno. También se pueden ver las indentaciones de las haustras del colon. Al ver una placa abdominal debo recordar que el colon es periférico y central son las asas de intestino delgado. Recordar – En caso de que el paciente que viene por dolor agudo abdominal y están estreñidos.

Intestino delgado

● Posición central

● Válvulas conniventes (típicas del intestino delgado)

○ Cruzan todo el lumen

○ No siempre se van a ver

Veamos, las líneas que discurren vertical y forman haustraciones es del Intestino grueso - Colon transverso; no debemos confundirlas con las válvulas conniventes que son completamente continuas, además que el Intestino delgado se encuentra hacia el centro. el intestino grueso se encuentra hacia la periferia.

El colon recordemos que tiene una posicion periferica, el transverso y el sigmoides pueden ser muy cambiantes (abajo, arriba), las tenias cólicas que convergen con los músculos circulares son las que forman las haustras y que allí es donde a veces se pueden ver las heces.

Cuando nos dices que hay aire en la ampolla rectal, eso quiere decir que el paciente no está obstruido ya que existe paso de aire a través del intestino.

A veces podemos evaluar tejidos blandos, pero no es el Gold Standard para evaluar tejidos blandos porque nos da una visión limitada de las estructuras , pero a veces uno puede observar el hígado, el bazo, los riñones, el psoas, la vejiga y las bases pulmonares.

No olvidemos mirar los huesos.

Recordemos siempre evaluar simetría, hay veces que los pacientes tienen formas tardías y tienen cáncer metastásico y se ven lesiones osteolíticas a nivel del hueso.

Pesario: para fortalecer el piso pélvico en mujeres multíparas.

Y también va eso con la edad. Podemos ver también la calcificación de la aorta y las iliacas. Es una persona mayor de edad que probablemente tiene prolapso de la vejiga. aquí se le ve el colon ascendente y descendente.

En la siguiente radiografía se observan unos cuerpos radiopacos a nivel de la vesícula biliar y a veces también se pueden observar calcificaciones a nivel de la pelvis. A nivel intestinal podemos ver las asas de intestino grueso, y sabemos que es grueso por la ubicación a pesar de que no vemos las haustras, porque es periférico.

Patologías Frecuentes

Litiasis Renal: cálculo ocupa toda la pelvis, tienen que tener en cuenta saber la anatomía y las ubicaciones más frecuentes.

Cateter doble Jota: procedimiento que utilizan una derivación que va desde la vejiga hasta la pelvis renal.

Hay veces en que podemos ver calcificaciones a nivel del útero en la pelvis, no olvidar ese tipo de cosas. Hay veces que los famosos fibromas pueden ser calcificados a nivel de pelvis le causa dolor, sangrado a la mujer entonces a veces son cosas que puede apreciar en un Rx pero el gold standard de una evaluación pélvica es un ultrasonido pélvico.

Típica pregunta de USMLE Step 2: Un paciente que tiene cólico vesicular de larga data, de repente tiene una obstrucción intestinal, significa que hizo una fístula de intestino delgado hacia la vesícula. Aquí hay un lito a nivel de la válvula ileoceal.

Acuérdense de las calcificaciones aórticas; muchos pacientes fumadores, mayores de 70 años, dolores abdominales, entonces siempre hay que ver si se puede ver otra causa.

El íleo se va a representar como una dilatación homogénea de las asas intestinales, hay que recordar que debemos tener dos tipos de vistas (radiografía) para poder hacer un diagnóstico certero.

Puede ser que no se vea claramente que el paciente está distendido, y se va a complementar con un CAT, y cuando le hacen el CAT le vemos la dilatación de las asas intestinales, el paciente está acostado para el CAT, pero estas asas están distendidas, la regla del 3-6-9 (cuando el radiólogo mide el marcador que están en las asas y van a ver que están distendidas).

Se puede ver neumoperitoneo, a veces se puede ver signo de la doble pared, un paciente que tenga edema o isquemia a nivel intestinal tienen que descartar u observar con la radiografía signos sistémicos de infección (taquicardia, elevación de la cuenta de blanco).

Cuando vemos aire libre subdiafragmático, diagnóstico diferencial para este tipo de pacientes masculino:

- Diverticulitis perforada

- Apendicitis perforada

- Úlcera duodenal o gástrica perforada.

El vólvulo tiene una imagen bien patognomónica de semilla de café es una rotación del eje ante-mesentérico a este nivel porque el sigmoide tiende a ser bastante laxo (estructura más estrecha por donde pasan las heces).

La historia típica es de un paciente que toma muchos medicamentos, tiene antecedentes psiquiátricos o sufre de constipación.

El tratamiento

● Es una descompresión endoscópica como primera línea, si no se puede hacer por riesgo de perforación, entonces se le mete un tubo rectal.

● Se le corrigen los electrolitos.

● Se le suspenden ciertos medicamentos.

● Lo ideal es hacer una resección porque si uno hace una Pexia (Fijación de una víscera que está libre o móvil, en su lugar normal, mediante suturas) se puede volver a formar el vólvulo.

Conclusiones

● La Radiografía de abdomen tiene pocas indicaciones: dilatación de asas intestinales, dolor en busca de íleo, otros.

● Hay limitada información anatómica ya que solo te va a informar que hay dilatación de las asas pero no te dice la causas, usted tiene que indagar si el paciente tuvo gastroenteritis o estaba obstruido.

● Hay que tener conocimientos de las estructuras normales para ayudar a identificar patología y evitar confusión.

● Capaz usted tiene un dolor abdominal y el médico no le va a mandar una radiografía. le va a mandar un CAT porque está buscando un diagnóstico más certero.

● Si tiene un paciente con abdomen aguda quizás haya la necesidad de explorarlo de manera quirúrgica, además de evaluar si tiene taquicardia, signo de isquemia, sepsis, signos de descompensación.

● Quedan prohibidas las exposiciones médicas que no puedan justificarse.

Recordar ser sistemáticos:

1. evaluar gas

2. órganos y tejidos blando

3. hueso

4. calcificaciones

El mejor fármaco es el que no se receta (porque no lo necesita).

La mejor prueba radiológica es la que no se hace (porque no está indicada).

No es lo mismo echar un vistazo a la multitud, que buscar a alguien.

“El aporte de las radiografías simple de abdomen es demasiado limitado para recomendar su uso rutinario en el trabajo diagnóstico de pacientes con dolor abdominal agudo... Se sugiere que la radiografía simple debe ser omitida del abordaje diagnóstico rutinario de los pacientes con abdomen agudo” American Journal of Emergency Medicine