Respuesta metabólica al trauma

¿Qué estímulos me provocarán una respuesta metabólica?

Dolor, miedo, hipovolemia, cambios de temperatura, hipoxia, Debemos regular de alguna manera esa respuesta metabólica, ejemplo el coronavirus produce una tormenta de productos proinflamatorios y no hay nada que lo detenga.

¿Cómo puedo regular esa respuesta metabólica?

Analgésicos, restablecer líquidos, manejo de la hipotermia, oxígeno.

La respuesta metabólica al trauma conlleva hemorragia, pérdida del tercer espacio, deshidratación (Si la persona ha ingerido alcohol llega más deshidratado), alteración del pH (hipoxia--anaerobiosis--acidosis, no se forma piruvato sino lactato), alteraciones del PO2 y PCO2, dolor y ansiedad.

Recordemos la ruta de la glucólisis, que llegamos a Glc-6P-DH y entonces pasa al Ciclo de Krebs para obtener piruvato, pero en vez de tener piruvato lo que se va a formar es Lactato. las alteraciones del PO2 el cual va a estar disminuido por alteraciones en el intercambio gaseoso por shock severo o se va la lengua hacia atrás o TCE que el cerebro no regula adecuadamente la respiración, el PO2 tiene que ver con la oxigenación; mientras que la PCO2 tiene que ver con la ventilación por ejemplo pacientes con tórax inestable, fracturas costales, alteraciones del SNC, neumotórax, hemotórax o contusión pulmonar con un pulmón rígido que puede producir cortocircuito ventilatorio.

El dolor y la ansiedad, el dolor produce una respuesta vagal y produce hipotensión y la ansiedad aumenta todos los sistemas y hormonas de la contrarregulación.

Respuesta Metabólica

● Va a haber aumento de la temperatura, porque eso garantiza un estado de defensa del huésped.

● Aumento del consumo de oxígeno, porque esto funciona para producir energía a través del aumento del consumo de glucosa.

● lo primero que nuestro cuerpo utiliza para la producción de energía es la glucosa y utiliza el oxígeno a través del ATP, que dará la energía para que se produzcan todos los procesos metabólicos para que se produzca el desdoblamiento de la glucosa o de la glucólisis.

● además, se tiene la glucogenólisis, proteólisis y lipólisis, es decir, desdoblamiento de glucógeno, de proteínas y de lípidos y todos ellos van a ir hacia dar energía.

● Al tener proteólisis, automáticamente vamos a tener una pérdida de la masa magra. Si el trauma continúa y no se evita, va a haber disminución de la musculatura y eso incluye la musculatura a nivel del diafragma y eso no permitirá que saquemos al paciente del ventilador.

● Inmunodepresión, el paciente va a tener problema de infecciones.

● Problemas de cicatrización, ya que las suturas o ligaduras de arterias todo eso va a fallar por la pobre cicatrización y vamos a tener complicaciones.

En las alteraciones metabólicas se van a ver afectados: CHO, lípidos y proteínas. Más importante para producción de energía los CHO.

● Cociente respiratorio: entre volumen de O consumido/entre volumen de co2 producido.

● Proteína de fase aguda aumentado en trauma porque hay una tormenta inflamatoria severa.

● Nitrógeno urinario en trauma por el aumento de consumo de proteínas.

● Gluconeogénesis: glucógeno hepático dura 24h.

¿Qué sucede en la respuesta metabólica?

Hay tres fases:

1. Declinación

2. Convalecencia

3. Aumento

¿En qué consiste todo esto?

Tenemos el estrés (una agresión como una puñalada, un tiro) produce una movilización de combustible para dar energía e inmediatamente empieza una fase de declinación (para prepararte para lo que viene) si esto se mantiene en el tiempo ya viene una fase de aumento (este es el paciente que viene fracturado y mejor pienso operarlo después, no y no esto hará que de la fase de declinación vaya a una fase de aumento) Entonces esa es la fase catabólica eso es malo, tenemos que entrar desde esa fase catabólica a un fase anabólica, porque entre mayor tiempo se mantenga la fase catabólica/aumento, el punto de no retorno se me hace más difícil.

Si el paciente llega con una lesión, en mal estado general (shock 4), lo intubo, oxígeno, lactato, sangre, llamó al cirujano para ir al quirófano...todo esto demora mucho y harás que la fase de aumento no sea más rápida. Pero entre menos sea esto el paciente va a tener un menor tiempo de convalecencia y podría ser más recuperado. Hay excepciones de pacientes que están muy mal que no se puede recuperar de manera rápida (le cae una infección, no lo puedo sacar del ventilador, se le salió la venoclisis…)

Fase de aumento o catabólica

1. índice elevado del metabolismo

2. Aumento de la temperatura

3. Aumento del pulso (frecuencia) esto trata de mantener el estado de shock

4. Aumento de la excreción urinaria

5. Catabolismo muscular.

SDO: Además de eso se va a producir → Respuesta inflamatoria dada por:

1. Citoquinas peptídicas

2. Lípidos bioactivos

3. Metabolitos del oxígeno tóxicos (como el óxido nitroso y otros, que nos sirve como producción de defensa del huésped)

4. Proteasa de los neutrófilos (sustancias como respuesta humoral y celular).

TODO esto nos permite:

1. Preparar el sistema inmune (prevenir infecciones)

2. Promover hemostasia (tratar que exista un equilibrio y se recupere más rápido de su desequilibrio metabólico)

3. Curación de las heridas

Hay mediadores de la respuesta metabólica como:

1. Hormonas (de la contrarregulación)

2. Citoquinas

3. Óxido nitroso sintetasa (proveniente de la arginina)

4. Radicales libres de oxígeno

5. prostaglandinas

6. Componentes del complemento.

Todas estas sustancias son las que van a producir la respuesta metabólica. Tenemos un estímulo y se va a producir una → respuesta metabólica y estos serían los mediadores o quienes van a producir el efecto bueno y malo de la respuesta inflamatoria.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

⅔ criterios indican SRIS:

● Temperatura de más de 38 grados C. o menos de 36 grados C.

● Frecuencia cardiaca de más de 90 latidos por minuto.

● Frecuencia respiratoria de más de 20 por minuto o PaCo2< 32 mmHg.

● Leucocitos >12 000 cel/mm3 o más de 10% de bandas.

Ejemplo: Llega un paciente al cuarto de urgencias que le acaban de meter 5 tiros. El interno dice que el paciente tiene una cuenta de blancos de 15,000; esto no dice nada porque es una respuesta inflamatoria.

El SRIS se produce por causas infecciosa y no infecciosas (trauma, isquemia, quemaduras, pancreatitis).

Pero si tengo un SRIS vs infección, ya eso me va a producir una sepsis (bacteriemia, fungemia, viremia) ¿Un paciente que tenga SRIS lo más importante es darle antibiótico? NO.

Hay que tener la evidencia de un foco infeccioso a través de un cultivo para de alguna manera tener en cuenta si es infección o una SRIS.

Hormonas de contrarregulación

● Hormonas catabólicas: catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), hormona de crecimiento, glucagón y cortisol. Estas producen un aumento del consumo de oxígeno, aumento de gluconeogénesis, aumento de catabolismo proteico y un estado circulatorio hiperdinámico sobre todo producido por el Factor de Necrosis Tumoral

● Hormonas anabólicas: la anabólica por excelencia es la Insulina, también el Factor de crecimiento similar a insulina (IGF-1) y hormona tiroidea. En épocas recientes en UCI y en la parte metabólicas las hormonas tiroideas son importantes; la T3 es anabólica al igual que T4. Si vemos que el T3 o T4 está muy bajo, probablemente hay que darle también algún tipo de suplementación de las hormonas.

Citoquinas

Las citoquinas son proteínas de muy bajo peso molecular (<90 KD), tienen una gran potencia biológica, esto está teniendo importancia en COVID-19.

Las más importantes son: TNF, IL-1, IL-4, IL-6, IL-7, IL-8 y el interferón alfa (que también se está utilizando en COVID por los cubanos, pero no hemos tenido mucha cabida en cuanto eso).

Tenemos al factor de necrosis tumoral (TNF) se produce en el macrófago y células mononucleares y provocando que el SIRS se eleve y produce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica tanto de problema séptico o no. Mediador de SIRS y SDMO. Me gusta hablar más de disfunción porque en falla se acabó la vida el órgano y en disfunción todavía se puede llegar a un grado de normalidad. El TNF lidera produciendo otras citoquinas a nivel celular llega la RNA-ribosomas- empieza a producir citoquinas.

• ¿Cuál es la citoquina que produce un aumento del SIRS? R: TNF

• ¿Qué citoquina produce inestabilidad hemodinámica y lesión pulmonar aguda? R: TNF

Tenemos la interleucina 1 que es la que produce fiebre y la vamos a encontrar en las células endoteliales Interleucina6 producida por células endoteliales y macrófagos existe en sepsis como en SDMO (síndrome de disfunción multiorgánica).

Yo siempre le digo a los estudiantes que en vez de estar sacando BHC uno debiera sacar interleucina 6 y uno ve cómo está la sepsis del paciente. interleucina 6, 1 y TNF está relacionado con mayor mortalidad.

Interleucina 8: pacientes que tienen problemas pulmonares y que tienen una peritonitis que caen en un ALI1 o ALI2 que es como se conoce actualmente al síndrome de distrés respiratorio, tienen problemas abdominales, pero por un aumento de interleucina se dispara una respuesta a nivel pulmonar. Se utilizaba mucho en pacientes con broncoespasmo se vio que no funcionaba mucho y los pacientes fallecían (pacientes asmáticos)

Metabolismo de los carbohidratos

Tiende a estar aumentado por los niveles de glucosa para producción de energía como fuente de energía y resistencia de insulina.

Pacientes en shock tienen glucemias elevadas ya que la glucosa lo que hace es atraer agua del intersticio a líquido intravascular entonces puede mejorar más la parte del shock.

Metabolismo de los Lípidos

Hay un aumento en los niveles de lípidos porque necesitamos los ácidos grasos libres para producción de glucosa y es una fuente alterna muy buena.

Estrategia Terapéutica

REANIMACIÓN

Tratamiento de la oxigenación y ventilación rápidamente.

Tratamiento de la hemorragia

Ya sea pasándole líquidos al paciente o detener la hemorragia en una cirugía de inmediato.

Tratamiento Nutricional

Si el paciente requiere algún tipo de nutrición temprana hay que darla. Farmaconutrientes o dietas inmunomoduladoras ya que mejoran la respuesta inflamatoria del paciente.

Tratamientos Hormonales

Se trata de parar a la hormona de crecimiento, por ejemplo, en pacientes en estado catabólico. Si hay que ponerle al paciente insulina para que sea continua sería una buena idea.

Tratamiento Biológico

El TNF se usa mucho en pacientes con enfermedad de Crohn.

Si se inhibe completamente TODO O NADA yo necesito de una respuesta inflamatoria basal. Entonces de allí surge la pregunta de ¿Cuánta cantidad de estas sustancias hay que dar? y de ahí surge la Genoterapia que es lo que se hace en la actualidad que se hacen cambios a nivel del gen que te produce X sustancia, sólo con una base hace un cambio grande.