Respuesta sistémica a la lesión

Dr. Alfredo Matos

Sr David Cuthbertson: Un balance de N2 negativo, que a menudo alcanza su máximo varios días después de un trauma en asociación con un aumento en la tasa metabólica basal, se convirtió en un marcador de la lesión. La caracterización de la respuesta de la lesión en una fase (fase EBB) temprana y última fase (Fase FLOW) proporciona un marco para considerar el catabolismo y el desarrollo de la pérdida de masa magra y su tratamiento.

● Fase EBB: Dura 24 horas. Es un paciente con una gran inestabilidad hemodinámica, en estado de shock.

● Fase Flow (días): Es el catabolismo.

● Fase de recuperación: anabolismo, paciente debe ir a UCI, sala, ultimo la casa del paciente.

En Fase EBB todos están disminuidos. En la fase Flow todos empiezan a aumentar, y se refiere a la respuesta a la agresión. Si no hace nada el paciente fallece.

Luego empieza a fallar todo, tendríamos MODS iniciado por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Si los daños siguen pasando 2 semanas el paciente se cronifica en UCI🡪Paciente critico crónico y puede desarrollar PIC (Síndrome de inflamación, inmunosupresión y catabolismo persistente).

Estamos ante curvas que suben y bajan, inicialmente en EBB (fase de shock) luego en fase FLOW (paciente se puede complicar son una neumonía y al final el paciente recupera o puede fallecer).

Luego graficando en la Fase EBB hay una caída de la energía y consumo de oxígeno 🡪 glucogenólisis, si esto no se revierte en las primeras 48 horas la paciente habrá cruzado la línea de no retorno, y por más maniobras va a fallecer por un shock refractario (100%) 🡪 significado: es cuando se van subiendo las dosis de vasopresores, principalmente norepinefrina, vasopresina, bolos de metilprednisolona; el paciente no mejora hasta que pierda la vida. Si logra revertirse ante del no retorno, entonces vamos a la fase de FLOW.

La fase EBB es una fase es hipodinámica o hipometabólica, la temperatura corporal cae, no debe demorar más de 24 horas, caída del Gs, PA, caída del DO2 (transporte de O2), hipoperfusión tisular, cae el consumo de O2 la cantidad de O2 que el tejido necesita extraer la Hb se disminuye al menos un 50%). La hipoperfusión lleva a gran producción de lactato que es marcador sensible de shock en el tejido. Es un Paciente en shock.

Luego en la Fase EBB se empieza a corregir e inicia la respuesta inflamatoria que es la fase FLOW (es AGUDO), hipermetabólica e hiperdinámica que puede demorar una semana. Destrucción del músculo esquelético, destrucción de proteínas (fase hipermetabólica). El tejido empieza a consumir más oxigeno de la Hb🡪 se instala una SIRS con fiebre, taquicardia y taquipnea.

Luego de 7 días viene la fase anabólica o fase crónica: se traslapa con la fase de recuperación. El hipermetabolismo ya ha caído, la respuesta hormonal se ha normalizado. En pacientes con trauma se requiere un alto aporte de proteínas y calorías para que se pueda dar una buena cicatrización para recuperar todo lo que perdió en UCI y en la sala.

En la fase EBB es de SUPERVIVENCIA, jugándose la vida, se debe mantener la circulación y el volumen sanguíneo, mantener la función de los órganos vitales, 12-24 horas, luego viene la reparación. Fase Flow que es una fase de REPARACIÓN: reparación de lesiones, varias semanas (dependiendo de la lesión)

Cualquier paciente que tengamos en shock🡪 genera una vasoconstricción en diferentes partes del cuerpo, hipoperfusión, todo en tubo digestivo, vasoconstricción renal, tejido sanguíneo esplácnico, vasoconstricción para desviar el flujo sanguíneo hacia el SNC y el Sistema cardiovascular. Esto lleva en el caso específico del tubo digestivo a una hipoperfusión de la mucosa intestinal, que lleva a una isquemia lesionando la barrera intestinal permite la translocación bacteriana. Algunas bacterias y endotoxinas cruzan la barrera intestinal y llegan a las células de Kupffer y al resto del cuerpo SIRS- SEPSIS, SHOCK SEPTICO, SFOM. El hígado es el último bastión de defensa para proteger por una diseminación bacteriana producto de la hipoperfusión se ve en pacientes en shock severo por un trauma. Luego de 3 o 4 días se ve a paciente con una bacteriemia producto de la translocación.

El nivel de estrés de un paciente depende de la lesión que pueda tener

Grado 0: apendicectomía.

Grado 1: hemicolectomía.

Grado 2: paciente politraumatizado.

Grado 3: sépticos, gran quemado. El paciente gran quemado es el mejor ejemplo de hipermetabolismo.

Aquel en INANICIÓN (está ayunando) hipometabolismo es una fase de adaptación, esto no ocurre en el paciente con una enfermedad crítica el GEB (gasto basal energético) aumenta. El paciente hipermetabólico sigue destruyendo el músculo, fuente primaria de energía: mixtas proteínas principalmente; síntesis hepática de proteínas: fibrinógeno, ceruloplasmina, proteína C reactiva. Todo es mayor en esta fase de hipermetabolismo, mayor estrés. En la fase de INANICIÓN: aquí el exceso de producción de CoA no es capaz de entrar al ciclo de KREBS, en el hígado lo transforma en cuerpos cetónicos y se convierten en la principal fuente de energética principal del SNC, corazón. Esto no ocurre en el paciente estresado metabólicamente sigue destruyendo músculo esquelético.

2-3 días ayuno va a producción de gluconeogénesis a nivel hepático de los aa proveniendo del músculo, glicerol proveniente del tejido graso. La CoA en gran producción no es capaz de ser metabolizada por el hígado y produce cuerpos CETÓNICOS, y estos se convierten en la fuente energética principal del SNC.

Ante cualquier agresión, el organismo pone en marcha una respuesta inflamatoria mediada por factores humorales y celulares, que tiende a limitar el proceso y a conseguir la recuperación. En algunos casos ya sea por:

1. intensidad o duración de la agresión

2. Inadecuada respuesta del huésped por:

● Polimorfismos genéticos

● Malnutrición u otras causas

Se produce un estado de hiperactivación de las células inflamatorias con:

1. liberación de células inmaduras

2. Activación de monocitos y macrófagos.

Que liberan poderosos mediadores proinflamatorios e inducen un estado de inflamación sistémica generalizada. Lipolisis, gluconeogénesis, aumenta la degradación de proteínas en músculo esquelético, aumenta la síntesis hepática de proteínas de fase aguda, pirexia, hipermetabolismo. La lesión es captada en el SNC y se da la respuesta hipotalámica con liberación de ACTH, GH, ACTH estimula la suprarrenal aumentando la epinefrina y cortisol aumentando la gluconeogénesis y el páncreas aumenta glucagón. Se perpetúa el hipermetabolismo en el paciente. Los que caracteriza una inflamación: calor, enrojecimiento, edema, dolor y pérdida de la función 🡪 se ve ahora de una manera generalizada. VER CN PPT.

Modelos de invasión bacteriana

Fagocitos: por el macrófago que intravascularmente era el monocito, pero en el tejido se convierte en macrófago, permite la captación. Hay una serie de Interleucinas, la que primero se destaca es las proinflamatorias como TNF, IL-1, IL-6, IL8, también están las antiinflamatorias IL-4, IL-10, IL-13, IL-1 RA, sIL-6r, sTNFR. Dependiendo del balance de pro y anti 🡪 se puede dar un SIRS generalizada leve o severo, y esta respuesta de cuánto se libera citocinas proinflamatorias o antiinflamatorias depende de la severidad de la agresión, duración de la agresión, genética, inmunidad, la misma agresión puede generar diferentes desde leves hasta severas en cada persona.

SIRS y sepsis severa

SIRS podría darse por agresiones que no son infecciosas, pero también por agresiones infecciosas. cuando hablábamos de virus, hongos o bacterias hablábamos de sepsis, y que si esa sepsis empeoraba entonces tenía sepsis severa y shock séptico en el año 1992. Actualmente definición 2016 el término sepsis severa se ha eliminado. Ahora es Sepsis y shock séptico. Se han eliminado criterios de SIRS en el 2016 y que se usará el del QUICK-SOFA, sin embargo, se sigue utilizando.

2 criterios tienen SIRS.

Entonces todas estas agresiones: trauma, hipoxia, proceso inflamatorio: todas son aferencias que son captadas en el SNC, y expresan la SIRS ¿quiénes perpetúan la aparición de SIRS? La hipófisis, hipotálamo y glándula suprarrenal perpetúan el SIRS a través del cortisol (hormona del estrés). La GH se libera para tratar de frenar la proteólisis, sin embargo, la proteólisis es aumentada por la propia ACTH y el cortisol.

Cortisol reduce, retrasa la cicatrización, aumenta las infecciones, isquemia, sepsis y la muerte. Hay retroalimentación negativa en la cual la producción de ACTH y cortisol frena su propia liberación lo cual parece buena noticia, sin embargo, luego de una cirugía mayor esa retroalimentación se anula, se acentúa el efecto de ACTH y cortisol en cuanto a catabolismo proteico, y hay reducción de la cicatrización, proteólisis aumentada hasta 5 veces más.

La lesión bloquea las vías que llevan a hipertrofia y a síntesis proteica, y favorecen la producción de vías que llevan a atrofia por el factor de necrosis tumoral alfa y que terminan con degradación proteica.

Fases en el desarrollo de la Respuesta inflamatorio

● Fase I: respuesta local fase donde se liberan citocinas que inducen la respuesta inflamatoria, se reparan tejidos y reclutan células del sistema reticuloendotelial.

● Fase II: inflamación sistémica se liberan citocinas para aumentar la respuesta local. Se reclutan macrófagos y plaquetas y se generan factores de crecimiento. Aparece una respuesta de fase aguda, con disminución de los mediadores proinflamatorios y liberación de los antagonistas endógenos. Estos mediadores modulan la respuesta inflamatoria inicial. Esta situación se mantiene hasta completar la cicatrización, resolver la infección y restablecer la homeostasis.

● Fase III: afectación de órganos. SIRS que afecta varios órganos y se expresa como SDOM/SFOM (falla orgánica múltiple) 🡪 las citocinas activan numerosas cascadas humorales de mediadores inflamatorios que perpetúan la activación del sistema reticuloendotelial con pérdida de la integridad micro circulatoria y lesión de órganos diversos y distantes 🡪 SFOM. El riñón deja de producir orina.

La capacidad de regular respuesta inflamatoria es de capital importancia para la supervivencia frente a la infección. Podemos tener 2 tipos de respuestas:

● Sobreexcitación persistente de la respuesta proinflamatoria (SIRS) resulta insostenible y compromete la vida, provocando una cadena de disfunciones orgánicas múltiples (SFOM)

● Por el contrario, la incapacidad para activar las células inflamatorias genera una hiporreactividad que induce indefensión y que clínicamente se manifiesta por leucopenia y neutropenia. ESTA ES PEOR EN CUANTO AL PRONÓSTICO DEL PACIENTE.

MARS: Combinación de SIRS (proinflamación) y de CARS (antiinflamción y riesgo de inmunosupresión) que lleva a la homeostasis.

CHAOS: Es cuando hay un poco de las anteriores. Ya hay afectación cardiovascular, se altera la homeostasis, hay apoptosis y supresión inmunológica y disfunción orgánica. (Cardiovascular shock, Homeostasis, Apoptosis, Organ dysfunction and immune Supression.) Un paciente puede tener los 4 expresados simultáneamente.

Predomina el SIRS, trastornos de la homeostasis, predomina la apoptosis, ya hay afectación de órganos y hay inmunosupresión con mayor riesgo de infecciones.

Al haber una agresión inicial (trauma, pancreatitis, neumonía, etc.) que produce el shock, luego se produce la respuesta inflamatoria sistémica. Si la respuesta inflamatoria sistémica es muy severa e intensa, aparece tempranamente la Falla orgánica múltiple; de lo contrario viene el CARS que es la fase de inmunosupresión y antiinflamatoria y entonces tardíamente puede aparecer la falla orgánica múltiple.

En el intermedio hay situaciones que tienen que ver con sepsis o con el NO uso del tubo digestivo, y al NO dar nutrición enteral esto sin duda puede favorecer más la mala evolución de estos pacientes con hipermetabolismo.

Agresión de bacterias en algún tejido → activación del macrófago → activación del complemento → mediadores inflamatorios caracterizado por el complemento C5a → salida de los eosinófilos con diapédesis, quimiotaxis para atracción de más eosinófilos → opsonización → el neutrófilo cruza hacia el tejido, igualmente el monocito que se convierte en macrófago y que una vez en contacto con la bacteria libera citoquinas que llevan a una respuesta inflamatoria que puede ser local o sistémica dependiendo del tipo y duración de la agresión. El Gasto basal energético (GBE) de estos pacientes puede elevarse dependiendo de la severidad de la enfermedad.

Entre más grave esté el paciente y entre más hipermetabolismo tiene, más destrucción de músculo tiene y más excreción de nitrógeno en orina tiene. RECORDAR: 1g de Nitrógeno excretado en orina en 24 horas = 6.25g de proteínas.

Balance de Nitrógeno = Nitrógeno que ingresa - Nitrógeno que egresa (éste es el que medimos en orina)

Ejemplo: Si un paciente pierde 10g de Nitrógeno en orina hay que sumarle 4g de pérdidas insensibles, o sea que este paciente en realidad está perdiendo 14g. Ahora debo saber cuántos gramos de Nitrógeno está recibiendo, teniendo en cuenta que 1g de Nitrógeno= 6.25g de proteínas.

● Las personas sanas siempre deben tener un balance positivo, entre +1 a +2

● Los pacientes muy graves o en UCI, raras veces logran un balance neutro y casi siempre el balance es negativo, es decir, pierden muchas más proteínas por el hipercatabolismo que lo que están recibiendo.

A. Respuesta genómica. Expresión de genes para situaciones de sepsis, quemaduras (puntos rojos) y trauma.

B. Hipermetabolismo producido por las situaciones. El gran quemado alcanza hasta 1 año e inclusive puede ser más.

La respuesta orgánica al estrés

Depende de la magnitud y la duración de la exposición, del estado nutricional y las enfermedades que puede tener el paciente (DM, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, inmunológicas).

La respuesta metabólica al estrés

Fase ebb - fase flow (metabolismo de glucosa y proteínas), respuesta de fluidos y electrolitos, ejes endocrinos alterados (tirotrópico, somatotrópico, lactotrópico, LH-testosterona), respuesta inflamatoria, respuesta inmunológica.

EL RESULTADO NETO → pérdida de proteínas, balance negativo de nitrógeno, menor depósito de grasa y retención de líquidos (edema). El edema generalizado es porque requieren mucho líquido intravenoso porque la presión oncótica ha aumentado a nivel del tejido y éste retiene más líquido y porque se aumenta la permeabilidad capilar, esto favorece el edema.

Respuesta metabólica a la lesión - Líquidos y electrolitos

● Fase Ebb: Hipovolemia reversible con Líquidos I.V.

● En Hipovolemia el objetivo es: mantener perfusión CV y SNC sacrificando a: músculo, piel, riñón, hueso, abdomen

● ↑ADH y ↑Aldosterona: oliguria

● Catabolismo proteico: libera K+ al LEC

● Excreción de Na baja a 10-25mmol/24h

● Excreción de K+ aumenta a 100-200mmol/24h

● Retención de Na y HCO3 = Alcalosis metabólica = ↓DO2

● ↑Aporte de líquidos IV + ↑Presión oncótica + ↑Permeabilidad vascular = Edema

Si vemos el cambio de peso en estos pacientes: los pacientes sépticos y los de Falla orgánica múltiple son los que tienen mayor aumento de peso. A diferencia de los que están en una cirugía no complicada o en ayuno, en los cuales si hay una pérdida de peso.

Hay 5 ejes que se alteran en la respuesta metabólica a la agresión:

1. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-ADRENAL: producción final de cortisol

● CRH es inhibido por glucocorticoides – cortisol = catabolismo proteico

2. EJE TIROTRÓPICO:

● 2h postrauma: ↓T3 (hormona activa) (↑ levemente T4 y TSH)

● 90% del T3 circulante proviene de la conversión periférica de T4 → T3 y esta conversión estará disminuida.

● Severidad de la agresión = ↓ T3 ↑citoquinas = ↓T3

3. EJE SOMATOTRÓPICO: produce GH para tratar de disminuir la proteólisis, pero NO se logra

● GH tiene efecto anabólico – ↑citoquinas generan resistencia a GH

4. EJE LACTOTRÓPICO:

● Estrés = ↑citoquinas = ↑Prolactina sérica, favorece el catabolismo proteico

5. EJE HORMONA LUTEINIZANTE-TESTOSTERONA:

● Testosterona: más importante hormona esteroidea anabólica

● Trastornos en el eje Luteinizante –Testosterona = consecuencias catabólicas.

Patrones moleculares asociados a daño y patrones moleculares asociados a patógenos, que entran en contacto con el DNA de la bacteria, peptidoglicano, productos bacterianos. Esto genera cierto efecto en los diferentes sensores y células efectoras, que activa el sistema de complemento, el sistema de coagulación, a nivel endotelial, a nivel del tejido graso, células circulantes y lleva al efecto de biomarcadores (complementos a nivel endotelial, proteínas de fase aguda, citoquinas → estas generan un bombardeo o impacto importante en diferentes órganos y de allí se expresa la falla orgánica múltiple).

Al final esto puede seguir una luz verde, donde hay una final y efectiva recuperación o una luz roja donde hay una inefectiva o insuficiente recuperación, el paciente expresa al 100% la falla orgánica múltiple y puede fallecer.

Esta Respuesta inmunológica innata puede ser corta si no hay complicaciones, pero si hay complicaciones se prolonga mucho más hasta 28 días la magnitud de la respuesta.

Esto depende de si hay un 1er Hit que en este caso es el trauma que llevó al paciente al hospital donde la respuesta inflamatoria se elevó y también hubo CARS. Luego el paciente es operado por el trauma el cual viene siendo el 2do Hit y luego viene el 3er Hit que es una cirugía reparadora y aquí se muestran el perfil de las citoquinas que participan activando el SIRS (Arriba) y las citoquinas activando el CARS (abajo). Estas curvas suben y bajan, pero al final deben volver a la normalidad para que el paciente pueda salir e ir a casa.

Aquí se muestra otro ejemplo de bacterias a nivel del pulmón o cualquier otro órgano, seguido de bacteriemia, y luego diseminación a diferentes órganos. Participa una gran cantidad de células como pueden ver entre esas las NK que son linfocitos que se pegan a la membrana celular de células que han sido infectadas o células cancerosas debilitando la membrana celular de estas y hacen que mueran.

Las NK son activadas por lo Macrófagos por medio de interleucinas, Interferón que pueden generar una inflamación que puede afectar a varios órganos e incluso llevar a falla orgánica.

Otro ejemplo sería que haya bacteriemia en sinergia con hipoxia, hipoperfusión sumado a ello el complemento, mediadores lipídicos, citoquinas, neuromediadores, células necróticas, etc. donde el macrófago expresa citoquinas proinflamatorias que pueden llevar a evento iatrogénicos.

Patrones moleculares asociado a patógenos (virus, hongos, bacterias, parásitos) y los asociados a daño, estos llevan a una alteración de los PPR y de las citoquinas que llevan a una tormenta de citoquinas lo cual provoca un daño tisular.

Esta tormenta lleva a varias afecciones como lesión pulmonar, muerte celular, shock, coagulación, inmunoparálisis, inflamación severa, falla orgánica, infección y muerte. No solamente se da por infección sino también por ARDS, Quemaduras, trauma, cirugías. Si tuvieras una apendicitis perforada y se sale control tendrías una inflamación en todo el cuerpo del paciente (Tormenta de Citoquinas).

Usando los pesos moleculares de las citoquinas se ha diseñado un dispositivo llamado Cytosorb para retirar las moléculas del paciente siendo esto inicial. Este dispositivo tiene una superficie de estilo poroso que representa una superficie de aproximadamente 40000 m3 (4 campos de fútbol) para lograr adsorción de estas moléculas capaces de generar inflamación en estos pacientes. Algunos le llaman “filtro” pero no filtra la sangre y además de las citoquinas también absorbe drogas y algunos antibióticos (si el paciente lo requiere se debe aplicar una 2da dosis).

Gracias a este dispositivo se ha logrado reducir mucho la respuesta inflamatoria en algunos pacientes sépticos pero usado tempranamente.

La inflamación también afecta la mucosa intestinal: si ven a la izquierda la mucosa con las vellosidades, pero a la derecha ven como estas vellosidades se atrofian, las criptas ya no son profundas y hay mayor posibilidad de translocación de bacterias provocando también que se infiltren una mayor cantidad de linfocitos producto de la inflamación.

El resultado final son muertes por sepsis, shock séptico. En USA se produce 800000 caso por año eso es aproximadamente hasta el 2010 pero actualmente ya hay más muertes asociado a sepsis y shock séptico.

Hay muchos estudios que demuestran que la genética tiene que ver en el deterioro más rápido. 20% de la población tiene un alelo del gen TNF alfa que en vez de adenosina tiene guanina, solo ese cambio en esa base nitrogenada multiplica la muerte por 3.7 veces en caso de shock séptico. Algo parecido ocurre con la IL-1ra que tiene 2.14 veces más riesgo de desarrollar sepsis.

Triada Clínica de la Sepsis

Hipotensión (PAM< 65 mmHg): todo paciente en shock hay que tratar de elevar la PAM a un mínimo de 65 mmHg. Si hay valores menores que 65 mmHg lleva a Hipoperfusión y Disfunción Orgánica

Los pacientes obesos tienen mayor riesgo de sepsis ya que tienen la disfunción en la unión epitelial a nivel de la mucosa intestinal. Estas proteínas (Claudina, Ocludina) que mantiene la unión entre célula y célula se ha debilitado y permite translocación bacteriana y sepsis mucho más rápido en los pacientes obesos que en los no obesos.

Triada Fisiopatológica:

↑Inflamación que lleva a ↑Coagulación, ↓Fibrinólisis.

Toda esta inflamación inicialmente ya hay pérdida de masa y proteínas musculares y viscerales, afectación orgánica, disminución de la respuesta inmune y mayor riesgo de falla orgánica múltiple.

En la curva de excreción de Nitrógeno en orina ocupa la posición más severa el Gran quemado y también debería estar el trauma craneoencefálico severo con una pérdida de 28g de Nitrógeno en 24hrs, pero pueden llegar inclusive hasta 40g.

Esto pacientes ingresan en cuidados intensivos y presentan debilidad muscular con disminución de la fuerza muscular el cual los acompaña por mucho tiempo (después que sale de UCI y se recupera en su casa) lo que lleva a que el paciente no pueda deambular adecuadamente y presentan una serie de limitaciones asociadas a la atrofia muscular producto del encamamiento y de permanecer mucho tiempo en UCI.

PICS: Síndrome de Inflamación, Inmunosupresión y Catabolismo Persistente

En esta hay una agresión inicial muy severa → hay una respuesta inflamatoria sistémica → paciente puede recuperarse rápidamente → va a sala → luego a su casa.

Pero muchos pacientes empeoran más gravemente → se mantienen en la fase Ebb → no se recuperan de la fase Ebb → no se recuperan del shock → muerte fulminante.

La mayoría de los pacientes están en la parte de la curva donde no se corrige la homeostasis y se cronifican en cuidados intensivos → hace que la curva suba y baje (mejoran, empeoran).

Cuando tienen >14 días en UCI decimos que es un paciente crítico crónico, y cuando se da la aparición de inmunosupresión es cada vez más complicado → lleva a infecciones → muerte indolente.

Parámetros que nos indican que un paciente tiene PICS

Paciente críticamente enfermo, con inflamación e inmunosupresión persistente y en estado catabólico.

Estos pacientes pueden presentar también una mielopoyesis de emergencia porque tienen anemia. Las células del sistema mieloide supresor salen de la médula ósea y van a invadir diferentes órganos y expresan mucho lo que es la ARGINASA → destruyen arginina → bajan los niveles de arginina → aumenta riesgo de infección. Es un ciclo vicioso en el que el paciente mejora y empeora hasta que finalmente hay caquexia, malnutrición → muere el paciente.

Inflamación Severa de la COVID-19

En el estadio II empieza la respuesta inflamatoria, con afectación de la oxigenación y afectando al pulmón hasta convertirlo en un Distrés Respiratorio Agudo. IgM indica que hay enfermedad activa e IgG se supone que ya pasó la enfermedad y no debe contagiar.

Hay pacientes que el PCR les puede salir negativo, pero si la clínica todavía se presenta entonces hay que pensar que lo tienen.

La replicación viral lleva a un daño a nivel alveolar debido a la inflamación que lleva a la producción de un edema pulmonar → se engruesa la membrana alveolo-capilar → más difícil para el oxígeno atravesar esto y llegar a la hemoglobina en el eritrocito → saturaciones bajas → intubarlo, ponerle FiO2 altos, etc.

Se dice que la gente mayor de 60 años, los hombres y los obesos son los que tiene peor pronóstico en cuanto a la evolución de esta tormenta de citoquinas y que puede llevar a parte del Distress Respiratorio, a la falla de diferentes órganos.

El porcentaje de letalidad es <1% en menores de 60 años, pero es >14% en aquellos mayores de 60 años.

Se da también la formación de microtrombos aa nivel de los capilares pulmonares y eso favorece la hipoxemia → A todos lo que se van expresando como COVID grave se les da Enoxaparina 60-80 mg subcutáneos cada día dependiendo del peso.

Factores de riesgo, afectación pulmonar. En resultados clínicos, tenemos:

● Tromboembolias pulmonares (pequeñas o grandes)

● Infarto de miocardio el virus produce una bradicardia importante (frecuencias cardiacas entre 50-60 cpm).

Recordar la gran cantidad de afectaciones extrapulmonares. A nivel neurológico, renal, hepático, gastrointestinal, tromboembolia, cardiacos, endocrinológicos (hacen hiperglucemias de 400-450, a los pacientes se les colocan infusión de insulina), dermatológico (muchas).

Conclusiones:

● Las Fases de Ebb y Flow representan las diferentes respuestas a la agresión en dos fases distintas de tiempo: shock - catabolismo - anabolismo.

● La respuesta inflamatoria sistémica puede representar una agresión más a los diferentes sistemas orgánicos llevando a SFOM.

● El SFOM es la expresión más severa de la respuesta inflamatoria y de no controlarse lleva al paciente a shock refractario y muerte.

● El SIRS activo representa un estado hipercatabolico e hipermetabólico que afecta el metabolismo de CHON, CHO y Lípidos. Siendo la pérdida de proteínas y masa magra la peor consecuencia.

● Pacientes quirúrgicos críticos puede cronificarse en UCI llevando a gran debilidad muscular y estancias prolongadas.