Sangrado digestivo alto y bajo

Definiciones

● Hematemesis: vómitos de sangre roja lo que indica sangrado activo en esófago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.

● Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo.

● Vómitos en “borras de café”: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de reducirse al estar en contacto con el jugo gástrico.

● Melena: heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado del tubo digestivo alto.

● Hematoquezia: sangrado rojo oscuro (rojo vino) que mancha el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon o lesiones más altas del intestino delgado.

La clasificación de Alto y Bajo viene del Ligamento de Treitz.

● Si el sangrado se origina por arriba del Ligamento de Treitz → Sangrado digestivo Alto

○ Se caracteriza por: hematemesis y melena

● Por debajo del Ligamento de Treitz → Sangrado Digestivo Bajo

○ Se caracteriza por: hematoquezia

Ante un paciente con signos de shock hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar Hemorragia Digestiva Aguda aún en ausencia de la clínica anterior. Hay que hacer un lavado gástrico para estar seguro si esa sangre no viene del estómago.

Porcentajes aproximados de causas de sangrado digestivo

Comunicación anormal entre un aneurisma de aorta y el duodeno pared posterior y la sangre se drena al duodeno y lleva a hematemesis y un sangrado digestivo bajo. Paciente entra en shock.

Hemorragia → examen físico e historia clínica importante para orientar. Se coloca una sonda NG y hago lavado y confirmo si es alto o bajo.

1. Hemorragia digestiva alta: endoscopia para confirmar el diagnóstico y si no diagnóstico hay dos posibilidades:

a. Hemorragia Lenta: uso marcación de glóbulos rojos con gammagrafía

b. Hemorragia masiva: hago una embolización con radiólogo intervencionista o cirugía.

2. Hemorragia digestiva baja: SI el lavado gástrico resulta negativo, puede ser dos opciones:

a. Hemorragia lenta: se prepara para una colonoscopia

b. Hemorragia masiva: arteriografía y embolización al hacer esto se hace tanto diagnóstico como tratamiento.

Si no se puede se realizan otras pruebas para controlar el sangrado y la posibilidad de realizar una cirugía disminuye: Gammagrafía con marcadores eritrocitarios, gammagrafía con divertículos de Meckel, endoscopia capsular, angiografía con CT.

En cuanto a la endoscopía alta existe esta clasificación de Forrest

De acuerdo a lo que yo veo, indica la posibilidad de que ocurra recidiva del sangrado, o sea que ocurra un nuevo sangrado.

¿Cuándo hay que operar al paciente?

● Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa (transfusión de más de 6 unidades de GR).

● Imposibilidad de detener la hemorragia con las técnicas endoscópicas.

● Recidiva de la hemorragia tras la estabilización inicial (hasta dos tentativas de lograr la hemostasia endoscópicamente).

● Shock asociado a hemorragia recurrente.

● Hemorragia lenta y continua con necesidad de transfusión de más de 3 unidades/día.

Causas de Hemorragia Digestiva Alta

Frecuentes

1. Úlcera péptica

2. Gastritis erosiva

3. Várices esofágicas

4. Síndrome de Mallory-Weiss

5. ERGE

Raras

1. Tumores del Tubo Digestivo

2. Trastornos del tubo digestivo

Excepcionales

1. Divertículos duodenales

2. Anomalías vasculares

3. Fístula vasculoentéricas

4. Traumatismo hepático

5. Enf. Pancreática

6. Vasculitis sistémicas

7. Conectivopatías

8. Amiloidosis

9. Endometriosis

10. Enf. de Ehnlers-Danlos

11. Pseudoxantoma elástico

Diagnóstico Diferencial del Sangrado Digestivo Alto

Ulcera Péptica

- El sangrado digestivo alto es una de las complicaciones de la úlcera péptica.

- Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de secreción ácida del jugo gástrico.

- Afecta al 10% de la población a lo largo de su vida

- Más frecuentemente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica

Formas frecuentes de úlcera péptica:

- Asociada a H. pylori

- Asociada a AINEs (afectación de la función plaquetaria, colocar plaquetas al paciente y no tomar más el AINEs.

- Úlcera de estrés

Formas infrecuentes de úlcera péptica

- Hiposecreción ácida

- Otras infecciones

- Obstrucción duodenal

Clínica: el síntoma más frecuente es el dolor abdominal. la endoscopía es la que me va a decir con certeza si la úlcera es duodenal o gástrica

- Duodenal

- dolor epigástrico, localizado con el dedo que se alivia con las comidas y antiácidos.

- dolor nocturno

- Gástrica

- El dolor epigástrico es menos típico y previsible.

- No alivian con la comida o incluso se agrava o desencadena.

- Muchos pacientes son asintomáticos

- Náuseas y pérdida de peso frecuentes.

Complicaciones

- Hemorragia: 15-25% de los pacientes, complicación más frecuente, causa más frecuente de hemorragia digestiva alta, presentaciones más comunes, melenas

- perforaciones

- penetración

- obstrucción

Diagnóstico

- Radiología bariátrica

- Endoscopia (principal)

Gastritis Erosiva Aguda

- Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas múltiples

Causas

- Fármacos (AAS y otros AINEs)

- Traumatismos

- Quemaduras

- Estrés agudo (paciente en UCI)

- Otros: radiación, infecciones virales, lesiones vasculares, traumatismos directos

Clínica

- Asintomática

- Malestar Epigástrico (siempre hay una patología de fondo conocida, el paciente no viene de su casa)

- Náuseas

- Hematemesis

- Melenas

- Palidez

- Astenia

- Signo de Shock

Varices Esofágicas

- Antecedentes de hepatopatía alcohólica

- Cirrosis

- Alteraciones de la coagulación

- Elevación de enzimas hepáticas

- Disminución de albúmina sérica

- Signos de hipertensión portal

- Anemia

- Hiperesplenismo: leucopenia y trombocitopenia

- Son características las hemorragias masivas con signos de shock hipovolémico.

Síndrome de Mallory-Weiss

- Desgarros no penetrantes, lineales, unicos o multiples de aprox. 2 cm de longitud de mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión gastroesofágica.

- Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetitivos.

- Máxima frecuencia en varones entre 20-45 años

- No siempre se presentan en alcohólicos, pueden presentarse en cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopias o tras la maniobra de Valsalva.

- En la mitad de los casos se asocia a hernia hiatal por deslizamiento.

- La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10%)

- La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de los casos es necesaria la transfusión.

- Diagnóstico: endoscopia.

Pruebas complementarias

Endoscopia

- Esófago sin alteraciones hasta la zona del cardias donde se observa una erosión longitudinal moderadamente profunda de alrededor de 3cm con coágulo adherido. hernia de hiato por deslizamiento de unos 3-43 cm.

- Fundus, cuerpo y antro gástrico normales. bulbo y 2da porción del duodeno normales.

Reflujo Gastroesofágico

- Historia de pirosis y regurgitación

- Disfagia

- Eructos

- Dolor epigástrico

- Pesadez posprandial

- Náuseas

- Hipo

- Odinofagia

- Anemia

- Manifestaciones respiratorias y dolor torácico

- Pérdida de esmalte dental

Complicaciones

- Esofagitis

- Estenosis esofágica

- Úlcera esofágica

- Esófago De Barret (diagnostico endoscópico)

Tumores del Tracto Digestivo

Cáncer Esofágico

- Historia de disfagia: en el siguiente orden: sólidos, semisólidos, líquidos y saliva.

- Pérdida de peso

- Compresión del nervio vago

- Ronquera

- Parálisis de la cuerda vocal

- Odinofagia

- Vómitos

- Hematemesis

- Melena

- Anemia por déficit de hierro

- Aspiración

- Tos

- Neumonía

- Adenopatías en la región yugular interna,

cervicales, supraclaviculares y mediastínicas.

Cáncer Gástrico

- Restricción dietética por:

- Saciedad temprana, sobre todo tras comidas copiosas si obstruye la región pilórica.

- Dolor en presencia de úlcera en curvatura menor

- Disfagia por obstrucción a la salida del esófago cuando la localización es el cardias.

- Como consecuencia de:

- Pérdida de peso

- Astenia

- Hematemesis o melena masiva infrecuente, pero puede originar anemia secundaria por la pérdida oculta de sangre.

Trastornos de la hemostasia

● Sobredosificación de anticoagulantes: Ej: Coumadin (prolonga el TP se debe regular adecuadamente para evitar sangrados → INR 2-3 que puede ser sangrado en cualquier sitio no solo gástrico).

En caso de sangrado lo primero sería suspender el medicamento, luego ponerle plasma porque es una Urgencia y por último darle Vitamina K para eliminar el efecto del Coumadin.

● Efecto de antiagregantes plaquetarios: Ej: Aspirina, clopidogrel se suspende el medicamento y luego hay que darle plaquetas al paciente.

● Antecedentes de diátesis hemorrágica o trastornos congénitos de la coagulación.

LESIÓN DE DIEULAFOY

Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que exista una úlcera previa. Su causa no es clara. Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial diagnóstico endoscópico es difícil, lo que explica las múltiples endoscopias aparentemente normales a las que habitualmente se les ha sometido. La lesión se ubica con frecuencia a nivel subcardial y puede parecer un simple mamelón puntiforme.

Durante el sangramiento activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica úlcera.

Se tratan mediante calor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas. la única solución que se tiene es quirúrgica (hemigastrectomía de la lesión).

SANGRADO DIGESTIVO BAJO

Puede ser aguda o crónica con sangrado oculto u oscuro.

Definición: Inicio agudo de hemorragia transrectal, distal al ligamento de treitz, Inestabilidad hemodinámica y/o necesita de sangre.

Epidemiología

- 20-25% de todas las hemorragias digestivas

- Hombres >> mujeres

- > 50 años = 200x probabilidad de HDB

- Mortalidad: 0 – 5%

- Mortalidad a 3 años: 10 – 15%

- Cesan espontáneamente: 80%

- Causa no identificable: 25%

- Hemorragia continua o resangrado: 10 – 40%

- Cirugía: 15%

- Colectomías a ciegas: no se tiene claro el sitio.

- 3% Resangran

- 32% Morbilidad

- 19% Mortalidad

- HDB aguda que requieren control de hemorragia = 10 – 15%

Difícil evaluación por:

1. La hemorragia puede venir de cualquier o múltiples porciones del TGI.

2. La pérdida sanguínea es intermitente y difícil de identificar en ausencia de hemorragia activa

3. La cirugía de urgencia suele requerirse sin diagnóstico.

4. No hay acuerdo internacional en la secuencia de diagnóstico y manejo

Etiología

La causa más frecuente es la enfermedad diverticular del colon.

Las complicaciones de los divertículos del colon pueden ser inflamación persistente (diverticulitis), obstrucción, perforación y sangrado, siendo los divertículos la causa más frecuente de SDB (Sangrado digestivo bajo). Un 10% de los SDB en verdad son SDA.

La etiología puede ser variada, y depende de la edad.

● Niños: Intususcepción, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), Meckel.

● <60 años: Divertículos, EII, Neoplasias.

● >60 años: Divertículos, angiodisplasia y neoplasias.

● HIV: 70% relacionados a HIV, 70% CMV

● HDB O x D: >50 años = angiodisplasias; <50 años = Tumores de I.D.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

● 17% de los casos de la enfermedad diverticular pueden ocasionar sangrado.

● 80% cesa espontáneamente.

● 25% pueden re-sangrar.

Probabilidad resangrado luego del manejo conservador:

Luego del manejo conservador, que es no operar. Se puede observar como puede ocurrir el resangrado según el tiempo. Y se puede observar como aumenta la probabilidad con el tiempo.

ANGIODISPLASIAS

● Asociado a edad avanzada y comorbilidades

● No solamente ocurren en el colon derecho, puede haber también en el yeyuno e íleon. El 90% cesan espontáneamente. La posibilidad de resangrado varía de un 25 a un 85%.

● La colonoscopia tiene baja potencia para la identificación del sitio específico del sangrado.

COLITIS

Tiene múltiples causas, siendo las más frecuentes la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa.

- Principal = isquémica.

- 50% cesan espontáneamente.

- 35% luego del manejo conservador.

- Cirugía electiva luego de 1er episodio.

Diagnóstico del SDB

● Historia clínica: Fundamental.

● Lavado gástrico: Para tratar de descartar que se trate de un sangrado digestivo alto, más si el paciente tiene melena.

● Examen anoscópico o sigmoidoscoía: Por un Coloproctólogo.

● Colonoscopia

● Estudios de imagen: Angiografía, que a su vez sirve también como tratamiento para embolizar el sitio del sangrado y parar el sangrado; AngioCAT

● Localización transoperatoria

Lavado Gástrico

Lo ideal del lavado gástrico es que sea bilioso (Lavado gástrico considerado negativo), porque eso descarta que sea un sangrado digestivo alto.

- Si el lavado sale con sangre, es POSITIVO para sangrado digestivo alto.

- Si es claro, es indeterminado.

Tiene S:80%; VPP=93%; VPP=99%.

Colonoscopia

Ayuda muchísimo para el Dx del SDB y tal vez el tratamiento. Mientras más pronto haga la colonoscopia, así es mayor el porcentaje de éxito para hacer el diagnóstico y conseguir el sitio de sangrado y menor tiempo de estancia intrahospitalaria

- Es el procedimiento diagnóstico de elección

- Es un procedimiento seguro.

Cuando se requiere una colonoscopia urgente es si el colon está preparado con enema o laxante o no. La limpieza del colon nos ayuda a ver mejor e identificar el sitio de sangrado, que es lo más importante.

La posibilidad de tener éxito con un colon NO PREPARADO, baja muchísimo.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Centelleo con Tecnecio

● Medio de transporte: Coloide Sulfuro (1-3 min); Glóbulos Rojos (24-48 horas)

Requiere que la velocidad de sangrado sea de 0.1 mL por minuto. Así se puede detectar con una sensibilidad de un 86% y Especificidad del 50%.

- Nada más sirve para el tratamiento, no para el diagnóstico

- Precisión diagnóstica 70% porque depende de la velocidad del sangrado. De tal forma que no es muy preciso, necesito una velocidad mayor.

Angiografía

La Angiografía requiere 0.5mL/min y cuando es positiva hasta un 80% pueden requerir cirugía.

Angiotomografía

0.07 mL/min, sería más bien hemorragia activa, por que lo que necesita es que haya una buena velocidad de sangrado para hacer el diagnóstico con estos estudios de imagen.

Colonoscopia virtual

Se hace, pero no hay acceso en todos los hospitales para demostrar el sitio de sangrado y si no se puede hacer tratamiento el cirujano va más dirigido hacia el lugar donde hace la resección.

Durante la cirugía el tema es que usted sigue el trayecto de sangre y desde donde se origina podría tener una idea de donde se originó el sangrado y hace la transección más dirigida viéndolo a trasluz antes de abrir el tubo digestivo.

Entonces los pasos podrían ser: Colonoscopia, Angiografía y último paso sería la cirugía → la resección, la hemicolectomía izquierda, hemicolectomía derecha. Ha habido pacientes que hay que hacerle colectomía total.

Colonoscopia

Hay diferentes formas que se pueden utilizar para tratamiento, epinefrina, coagulación, clips, banda dependiendo la causa asimismo podría ser el tratamiento.

Entonces ¿a quién se le hace la angiografía cuando no es posible hacer la colonoscopia? A paciente que podría complicarse mucho una cirugía estamos hablando de una cirugía mayor, por eso aquellos que son pobres candidatos ojalá la angiografía pudiera ayudarlos. Con respecto a la angiografía, pues hay muchas formas para hacer tratamiento con gelfoam, Goma semilíquida, con partículas que se embolizan, con la propia vasopresina y algunos microespirales que se embolizan para tratar de taponar el vaso sanguíneo causante de la hemorragia.

Con respecto a lo que se ve en la endoscopia → Es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

● Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas.

● Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.

● Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

A. Si es hemorragia activa, con chorro arterial, en capa la incidencia y la posibilidad de recidiva de que repita el sangrado en un 80% dependiendo de lo que se vea en la endoscopía.

B. Estigmas de sangrado ya pasado o un vaso visible o un coágulo adherente, la posibilidad de recidiva pues afortunadamente se ve mucho más reducida y que no se repita.

Entonces como ya dijimos, en sangrado digestivo bajo vamos a ver un 15% es el que va a necesitar una cirugía. Entonces si es una cirugía urgente la posibilidad de complicación aumenta y si no tengo el sitio localizado del sangrado las posibilidades de complicaciones también se ven aumentado.

Interrogantes

● ¿Hemostasia endoscópica a la cirugía activa o al estigma también podría ser de orientación?

● Estudios comparativos entre colonoscopia y angiografía. Ojalá todo se pueda resolver por la angiografía.

● La Embolización

Si logran reducir este 15% de pacientes que requieren cirugía eso va a depender de muchos factores, eso no está claro todavía.

El estado del arte publicado el 2019 para sangrado digestivo alto puede ser de mucha ayuda. Uno de los puntos es la transfusión de glóbulos rojos. No a todos los pacientes se le debe transfundir glóbulos rojos de manera liberal el punto de cohorte es un valor de HB en 7.

De manera libera, el punto de corte es un valor de Hb en 7, los que tengan menos de 7 se consideran restrictivos vs el grupo liberal en la cual se transfunde, aunque tenga 8-10 de Hb.

Mortalidad: Si a los pacientes se les transfunde de manera liberal o de manera restrictiva; la mortalidad podemos ver que le va mejor a aquellos que se transfunden de una manera restrictiva; es decir, solo cuando la Hb es <7 y en ellos la mortalidad hubo una reducción del 35%, o sea que transfundir liberalmente en sangrado digestivo aumenta la mortalidad en un 35%

Re-sangrado: Los que tuvieron re-sangrados son los pacientes que tuvieron un manejo de transfusiones liberal, entonces los que tuvieron un manejo de transfusiones restrictiva tiene una reducción en la posibilidad de re-sangrado de un 42%; o sea que, no transfundir liberalmente a los pacientes con sangrado digestivo no solamente disminuye la posibilidad de re-sangrado sino que también disminuye la mortalidad.

CONCLUSIONES

- Importante la historia clínica, ya que nos orienta de cuál puede ser la causa del sangrado digestivo alto o bajo. Más el examen físico, esos 2 aspectos podemos saber si es una situación urgente o no, y de allí tomar decisión.

- Saber cómo está la parte hemodinámica del paciente; en una hemorragia, el impacto hemodinámico que tiene es el mismo en un paciente que tenga una hemorragia por trauma o un disparo por arma blanca.

- Hay que apoyarse con un BHC, tiempo de coagulación (por si el paciente esté tomando un medicamento o no), PFH, y demás laboratorios para hacer un diagnóstico más preciso sobre la causa del sangrado.

Preguntas

1. En pacientes con CA de pulmón si tienen ronquera, eso es un signo de inoperabilidad, ¿entonces eso aplicaría en los CA del tubo digestivo?

R: Si la causa del sangrado es un CA, entonces hay que buscar el estadio del tumor; si es un CA muy avanzado allí no se operaría, porque no le va a mejorar la sobrevida, es necesario ver si puedo evitar que el paciente siga sangrando. Depende entonces de la causa del sangrado: si es la tumoración como tal o es una alteración de la coagulación producida por el tumor. De esa forma, conociendo si es por disfunción plaquetaria, ponerle plaquetas, factores de coagulación o la ruta que sea para que se detenga el sangrado. Importante recordar los criterios de inoperabilidad

2. Si una paciente mayor con antecedentes de colitis, que no ha tenido sangrado, ¿el diagnóstico no se guiaría a úlcera péptica?

R: El sangrado es una manifestación de una complicación. Uno puede tener un paciente con gastritis de muchas causas, úlcera duodenal, úlcera gástrica; y no han sangrado. Pueden pasar así meses, por lo que el sangrado puede ser una manifestación de un estado avanzado, por lo que el hecho de que no sangre no significa que el paciente no tenga la enfermedad.