Shock/ERAS

Dr. Alfredo Matos

Objetivos:

● Revisar el manejo tradicional del paciente quirúrgico PRE-TRANS-POS operatorio.

● Discutir los aspectos tradicionales que retrasan la recuperación total del paciente quirúrgico

● Conocer como el PROTOCOLO ERAS/ACERTO contribuye significativamente a la rápida recuperación quirúrgica.

● Analizar los diferentes componentes del concepto del PROTOCOLO ERAS-ACERTO.

El tema del protocolo ERAS es para mejorar, para recuperar más rápido a los pacientes quirúrgicos; no se puede aplicar a todos los pacientes, pero sí a la gran mayoría.

El iniciador del protocolo ERAS es el Dr. Henrik Kehlet, cirujano coloproctólogo en Copenage, comienza a analizar entre 1988-1990, que algunas cosas en cirugía se estaban haciendo mal que solo retrasaban la recuperación de los pacientes.

Lo que se quiere, es que, al día siguiente de una cirugía, el paciente esté cómodamente sentado en una silla, fuera de la cama, comiendo por boca, sin venoclisis, ni sonda; pero esto no se puede hacer en todos los pacientes y muchas veces no se hace. (en el cuadro aparecen las situaciones que retrasan la recuperación del paciente).

En cirugía, los cirujanos utilizan muchas frases o razones para mantener los pacientes en ayuno. Como es de conocimiento previo, que la orden más frecuente es NXB y muchas veces los pacientes no se benefician del NXB y los pacientes que de verdad lo requieren se olvidan de la NUTRICIÓN PARENTERAL.

Recordemos que el metabolismo no se detiene y necesita fuentes que le den energía, para eso, necesita recibir macronutrientes que le den energía: Proteína, carbohidratos, lípidos; y si condenamos a un paciente en nada por boca 1, 2… 4 días, no le estamos dando el combustible que el necesita para enfrentar la enfermedad que lo llevó al hospital, lo que acarrea complicaciones y costos.

Muchos cirujanos aún hablan del “FAST TRACK SURGERY” que es procedimientos lo menos agresivo posible para bajar el estrés de los pacientes posterior a la cirugía. Esto fue absorbido por el protocolo ERAS por lo cual solo debemos hablar de PROTOCOLO ERAS. (ERAS: Enhanced Recovery After Surgery, www.erassociety,org; ACERTO: Acelerando la Recuperación Total Posoperatoria, www.projetoacerto.com.br)

El protocolo ERAS es un compendio de 10 capítulos.

1. Dirigido a los pacientes, familiares con un programa de pre-habilitación

2. Reducir el ayuno preoperatorio

3. Incisiones oblicuas (para que el paciente tenga menos dolor y si fuera laparoscopia mucho mejor)

4. Recordemos que los opioides paralizan el peristaltismo intestinal y si al día siguiente le damos comida no lo va a tolerar y vomita, por eso se prefiere el manejo del dolor con bloqueo epidural entre T5-T9 Situaciones que retrasan la recuperación TOTAL posoperatoria: • Dolor • Nauseas-vómitos • Inmovilidad • Sonsa nasogástrica • Sonda urinaria • Líquidos intravenosos • Drenajes.

5. El exceso de líquido innecesario que se coloca durante la cirugía, mucho queda atrapado en la pared del tubo digestivo, paraliza el peristaltismo también y si al día siguiente ese paciente no va a tolerar la nutrición por vía oral

6. Eso de que hay que poner enema o laxante para que el colon esté completamente limpio para una cirugía es cosa del pasado, puede dar más complicaciones

7. No colocarlos de rutina, pero si no se puede dar nada por boca, entonces colocarle una sonda nasoenteral y si no se puede, entonces debe ser parenteral

8. Retorno precoz a la dieta en el Postoperatorio

9. Toda cirugía que demora más de 3 horas hay que utilizar compresión neumática intermitente para evitar formación de coágulos en las venas para evitar trombos y mejorar el retorno venoso

10. Hay pacientes como aquellos por cáncer, necesitan profilaxis extendida con anticoagulantes se van para su casa hasta 30 y 32 días de medicación.

En cirugía abdominal al igual que en otras cirugías, todo esto se clasifica en tres partes:

En la etapa preoperatoria, el tema nutricional es muy importante y entre más grande es la cirugía, más importante es; evitar el ayuno, hay que permitir cargas de carbohidratos (maltodextrina – carbohidrato complejo) que se da la noche anterior y dos horas antes de la cirugía. Por supuesto dejar de fumar 4 semanas como mínimo para que haya un beneficio; menos de eso no hay beneficio en el paciente.

En el intraoperatorio, manejo de los líquidos por meta y no abusar de los líquidos; anestesia regional con bloqueo epidural, profilaxis de náusea y vómitos, eso se empieza durante la cirugía; antibióticos 60 minutos antes de la incisión y compresión neumática intermitente en cirugía de más de 3 horas.

En el posoperatorio, iniciar alimentación oral de manera precoz, sentar el paciente fuera de la cama, retirar venoclisis y drenajes, el paciente todavía debería tener el catéter epidural y manejar el dolor con bloqueo epidural, manejo de analgesia multimodal por varios niveles donde el último nivel son los opioides.

Por qué implementar ERAS:

● Reduce la estancia intrahospitalaria entre un 35-40%

● Menos complicaciones quirúrgicas, así como complicaciones no quirúrgicas se ven reducidas.

● Retorno más rápido al trabajo y a la productividad.

● Se asocia a mejores resultados con mejor calidad de vida.

● Y en países desarrollados, vías de desarrollo o no desarrollados, la reducción en costos es importante. Entre más grandes la cirugía mayor mayor riesgo de complicaciones.

A nivel mundial, es uno de los principales pilares en el tratamiento de muchas enfermedades, mejora la supervivencia y la esperanza de vida, la mortalidad a nivel mundial puede estar entre 1-4% en todas las cirugías, 13% de los procedimientos quirúrgicos tiene un riesgo alto de complicaciones de los cuales el 80% son responsables de muerte en el posoperatorio. Cambios demográficos como el envejecimiento de la población tienen impacto negativo significativo sobre los resultados quirúrgicos.

El estado nutricional es muy importante en la preparación de un paciente para una cirugía electiva, podemos observar 8 complicaciones en pacientes malnutridos que se operan.

1. Estadía hospitalaria menos prolongada

2. Menos complicaciones posoperatorias

3. Menos infecciones posoperatorias.

4. Recuperación más rápida de la función intestinal

5. Menos fugas de anastomosis

6. Tasas de readmisión más bajas.

7. Menos costos.

8. Menor incidencia de muerte posoperatoria.

Si es una cirugía selectiva esto se puede preparar mejor y prevenir, pero en caso de que sea una cirugía urgente, es casi imposible.

Doctor Wischmeyer→ dice que 2 de cada 3 pacientes que requieren cirugía del tubo gastrointestinal están malnutridos al momento de la cirugía.

● Esto triplica (x3) las complicaciones y quintuplica (x5) la mortalidad.

● Que solo 1 de cada 5 hospitales tienen procesos validados y adecuados para hacer cirugías seguras, desde el momento que se decide la cirugía hasta que termina y el paciente va a casa.

● Que solo 3 de cada 4 cirujanos creen que la nutrición perioperatoria reduce complicaciones.

● Cada dólar que se invierte en terapia nutricional perioperatoria se puede ahorrar cerca de 52 dólares.

● Lo cierto es que 1 de 5 pacientes recibe nutrición preoperatoria, cuando deberían ser los 5, solo 1 de 5 es que recibe una adecuada intervención nutricional preoperatoria.

Aplicar estos puntos 1 mes antes de la cirugía y por supuesto dejar de fumar 1 mes antes:

El concepto de pre habilitación surge en pacientes de cirugía oncológica, donde primero se evaluaba la capacidad de actividad física que el paciente tenía y se le preparaba con ejercicio aeróbico y de resistencia en base a lo que pudiera hacer un mes antes para mejorar su capacidad funcional.

Segundo, una buena preparación nutricional que implicaba darles proteínas (1.5 kg/día) un mes antes de la cirugía. Y tercero una evaluación psicológica para poyo desde el punto de vista emocional.

Los pacientes son cada vez más viejos (arriba de 60 años) y presentan una situación que se llama “homeoestenosis”. Su reserva fisiológica está reducida y toleran menos el estrés y esto puede tener complicaciones en el posoperatorio si no lo tomamos en cuenta.

Desde cualquier punto de vista médico, nosotros debemos tratar de invitar a los pacientes de cualquier edad a que hagan ejercicio físico para mejorar su capacidad vital y mejorar su capacidad anaeróbica por si necesitan una cirugía urgente o electiva.

Hay muchas guías que se utilizan para evaluar nutricionalmente un paciente relacionándolo a la cirugía: por ejemplo, si tiene un IMC por debajo de 18, pérdida de peso de más del 10% en seis meses, si no se alimenta adecuadamente y consume menos del 50% de su dieta o si tiene valores de albúmina por debajo de 3; cualquiera de esos, el paciente hay que darle un programa de nutrición adecuado (PONS SCORE: PeriOperative Nutrition Screening).

Y el resultado puede ser que sea un paciente de bajo riesgo nutricional; entonces a ellos lo que hay que hacer es prepararlos con inmunonutrición 5-7 días antes de la cirugía y 5-7 días después de la cirugía. Hay otros protocolos que habla de 7-10 días en ambos casos.

Pero si el paciente tiene alto riesgo nutricional, se hace toda la evaluación siguiente el siguiente esquema (algunos lo requerirán incluso a través de una sonda o parenteral), entonces se complica el manejo nutricional y hay que hacerlos al menos 30 días antes para mejorar el estado nutricional de estos pacientes.

En el Preoperatorio: hay que dar alto aporte de proteína, mínimo 1.5g/kg/dia; evaluar los niveles de Vitamina D3, si están por debajo de 20 ng/mL, la recomendación es darle 50,000 unidades por semana por 3 semanas y luego bajar a 2,000 unidades por día.

En el periodo cerca a la cirugía: inmunonutrición 5 a 7 días preoperatorio y la carga de carbohidratos es decir Maltodextrina 100 g la noche anterior a la cirugía y luego 50g 2 horas antes de la cirugía.

En el Postoperatorio: Seguir inmunonutrición 5 a 7 días y seguir después con alto aporte nutricional de proteínas hasta 6 semanas después de la cirugía para garantizar un óptimo proceso de cicatrización.

La literatura muestra que los pacientes con cáncer que se abstienen exitosamente de fumar antes de la cirugía han reducido el riesgo de complicaciones postoperatorias, han mejorado su rendimiento y la calidad de vida. En contraste, pacientes con cáncer que continúan fumando enfrentan un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, deterioro de la curación de heridas, y mayor mortalidad.

La persona cuando fuma aumenta el estrés oxidativo, disminuye los niveles de vitamina C, con disminución en el proceso de cicatrización que inclusive favorece necrosis, infección de la herida, retraso de la cicatrización, dehiscencia, hernias, etc.; y si el paciente deja de fumar estas complicaciones no desaparecen, pero si se reducen bastante (ver esquema), la infección de la herida se reduce mucho, la cicatrización avanza mejor pero esto SÓLO SI SE HACE HASTA 4 SEMANAS ANTES de la operación.

El otro concepto que se está practicando mucho, en cirugía mayor (en Panamá no se hace), es conocer el límite anaeróbico de un paciente. Se le realiza algo parecido a una prueba de esfuerzo donde se miden varios valores cardiovasculares y pulmonares para calcular el límite anaeróbico y si el límite anaeróbico es mayor de 11 ml/min/kg, la mortalidad es menos del 1%, sin embargo, con valores por debajo del 11, entre más se aleja la mortalidad en el perioperatorio puede subir hasta un 50% en pacientes con patologías pulmonares o cardiovasculares. Esta prueba de se llama Test de Ejercicio Cardiopulmonar (CPET: CardioPulmonar Exercise Testing).

Si el límite anaeróbico está por debajo de 11 ml/min/kg, se le da una serie de ejercicios para que haga y se eleva por encima de 11, y reduzca el riesgo de muerte postoperatoria.

Hay publicaciones que recomiendan hacer Prehabilitación en preparación para una cirugía mayor (ejercicio físico, óptimo aporte nutricional, evaluación psicológica y psiquiátrica y dejar de fumar). En Barcelona logró una reducción del 50% de complicaciones postoperatorias. De acuerdo a la capacidad de cada paciente le daban un ejercicio físico para mejorar su nivel anaeróbico y prepararlo para una cirugía electiva.

Todos los pasos llevan a un mejor resultado si haces pre-habilitación a los pacientes. Se pueden extubar más temprano, salen más rápido de UCI. Si no haces pre-habilitación, la posibilidad de complicaciones es mayor y de muerte es mayor y les va mal.

> 50% de los NxB no son necesarios y > 50% de los que sí requieren NxB no se les da nutrición parenteral. Esto surge por el Lester Mendelson al cual se le murieron 5 mujeres en labor de parto que tenían el estómago lleno, broncoaspiración y se murieron, por esto se llama el Síndrome de Mendelson→ persona que vomita y broncoaspira ese contenido gástrico.

El “Nada por boca” la noche anterior a una cirugía es la orden más frecuente escrita en los hospitales, existen estudios (desde 1887) que mencionan que esta práctica se da desde hace mucho tiempo. Personas como los doctores ingleses James Robinson o John Snow lo que más les preocupaba era lo desagradable del vómito, no les preocupaba o no sabían el impacto negativo que puede tener el vómito en el pulmón.

Se considera que desde 1970 se instituyó a nivel mundial que todo paciente que va a ser operado debe estar en ayuno desde la noche anterior. Esto ha ido cambiando con el tiempo y ya se habla en estudios de 1986 que este ayuno de NXB se puede prolongar mucho tiempo y lo que puede traer son efectos negativos.

En una medición de diferentes publicaciones se ve que el Volumen residual gástrico (RGV) era bajo en pacientes que tuvieron ayuno de 2 a 3 horas antes de la cirugía. Se comparó este resultado con aquellos que tuvieron ayuno la noche anterior lo cual no tuvieron mucha diferencia en el RGV. Se recomienda ayuno para líquidos claros hasta 2 horas.

Causas de que el ayuno preoperatorio se prolongó más de lo planeado:

1. Retraso en el cirujano o el anestesiólogo.

2. Retraso en la llegada del paciente al SOP.

3. Retraso en el inicio de la primera cirugía.

4. Paciente “no tiene el ayuno adecuado”.

5. Inducción anestesia prolongada.

6. Reprogramación de la cirugía para otro horario.

7. Reprogramación de la cirugía para otro día.

Consecuencias del ayuno son muchas a nivel metabólico y la que más preocupa es la Resistencia periférica a la Insulina que es un cuadro muy similar al cuadro de un paciente con DM II en la cual no se sintetiza el GLUT4.

Consecuencia del ayuno:

• ↑Insulina, ↓Glucagón

• ↑ Catabolismo glucógeno

• Hiperglucemia

• Catabolismo lipídico

• Catabolismo proteico

• Balance negativo de nitrógeno

• Fatiga, ansiedad

• ↑ hormonas de crecimiento, ↑ tiroidea, ↑ cortisol

• ↑ ACTH, ↑ epinefrina, ↑ norepinefrina

• Menor producción de ATP en la membrana mitocondrial

• ↑ resistencia periférica a la insulina

El receptor de insulina al unirse a la insulina genera una serie de cambios de fosforilación a nivel del citoplasma y varias señales de transducción van al retículo endoplásmico para sintetizar el receptor GLUT4 (translocación del GLUT4) luego este migra a la membrana celular y es allí donde se capta y entra la glucosa a las células de tejido graso y músculo esquelético.

Cuando hay resistencia periférica a la insulina, hay un bloqueo a nivel del proceso de fosforilación que impide la síntesis de GLUT4 y como no hay GLUT4 no puede entrar la glucosa.

Dentro de la célula bajan los niveles de glucosa y se sigue mandando la señal al hígado que se necesita glucosa se sigue produciendo, aumenta la gluconeogénesis, hay hiperglucemia no solo porque el hígado produce más sino porque la glucosa circulante no es captada por las células por falta de GLUT4 lo que lleva a un estado de hiperglucemia similar al del paciente DM II.

Este ayuno prolongado se ha estudiado desde el punto de vista bioquímico en humanos y animales y genera aumento del estrés oxidativo, menos producción de ATP, menor producción de energía y más debilidad.

En una cirugía mayor, por ejemplo, en una cirugía de páncreas, se realiza una incisión de Chevron, es equiparable a que lo atropelle un camión y el paciente sea politraumatizado; se genera una serie de respuestas metabólicas desde el punto de vista de proteínas, carbohidratos (glucólisis) y lípidos (lipólisis), hay un hipermetabolismo en estos pacientes, se genera un estado de resistencia a la insulina y hay hiperglucemia.

Pero si a ese paciente se le da la carga de carbohidratos (maltodextrina) adecuada la noche anterior y dos horas antes de la cirugía, ese paciente disminuye la resistencia a la insulina va a tener mucho menos hiperglucemia y va a evolucionar mucho mejor, porque este estrés quirúrgico producto de cirugías mayores, genera muchos cambios hormonales y producción de sustancias (lactato, ácidos grasos) tóxicas se introducen a las células, intoxican las mitocondrias y disminuye la producción de energía, igualmente por las vías de las grasas.

Al final lo que vamos a tener en un paciente con hiperglucemia, es daño mitocondrial, disfunción endotelial, desregulación inmune y aumento de sustancias reactivas de oxígeno; y todo esto se puede reducir si al paciente se le da Maltodextrina 100 g/400 cc la noche anterior y 50 g/200 cc 2 horas antes de la inducción de la anestesia.

Hay una degradación esquelética del músculo esquelético de alanina, glutamina, aa ramificados, valina, leucina, isoleucina, la gran mayoría van al hígado a sintetizar proteínas de fase aguda como el fibrinógeno, celuloplasmina, proteína C reactiva y el nitrógeno que es liberado de cada aminoácido va al riñón y se excreta en forma de nitrógeno de urea y allí podemos medirlo.

En pacientes no quirúrgicos que le prolongamos el ayuno y no se le da ni nutrición por V.O, enteral, ni parenteral van utilizar otras fuentes como carbohidratos, lípidos y proteínas para producir energía ya que no se la estás dando al estar en ayuno.

Lo anterior ocurre también en situaciones asociadas al estrés quirúrgico que favorecen la vía de resistencia a la insulina. Si a eso le sumamos un proceso de inflamación o infección, empeora más este proceso de resistencia a la insulina.

Hay genes producto del ayuno prolongado que lograban inhibir la vía que normalmente usa la insulina, para favorecer la fosforilación y la síntesis o translocación del GLUT4.

Por otro lado, en el paciente con ayuno prolongado, todas esas vías se favorecen y al final, los ácidos grasos no esterificados que se liberan en abundancia del músculo liso y el tejido graso, van a la célula – mitocondria y a través de Acetyl-CoA intoxican la mitocondria lo que genera gran debilidad en estos pacientes.

Pero si al paciente se le da una carga de carbohidratos antes de la cirugía, favorece todas las vías en verde y también favorece la vía en la cual impide que no se dé la translocación del GLUT4, mejora la entrada de glucosa al citoplasma y bloquea la liberación de los ácidos grasos no esterificados que afectan el metabolismo citoplasmático y a nivel mitocondrial.

La resistencia a la insulina es un marcador independiente de mortalidad cardiovascular en pacientes con falla renal y en otras patologías.

La carga de carbohidratos logra un mejor resultado en cuanto a reducción de resistencia a insulina, la hiperglucemia y catabolismo muscular.

Entre más agresiva es la cirugía, más resistencia a Insulina tenemos.

Prevenir o tratar la resistencia a la insulina en el estrés quirúrgico tiene influencia en el resultado y que el ayuno en la noche previa no es una óptima forma de preparar al paciente para cirugía electiva.

Conclusión: el ayuno preoperatorio prolongado sólo perjudica a los pacientes.

El vaciamiento gástrico

Las personas con estómago normal cuando se toman un vaso de agua a la hora no hay nada en la cámara gástrica y alimentos sólidos, a las 3 horas no queda nada en cámara gástrica.

En base a esto, el protocolo ERAS recomienda:

● Ayuno para líquidos claros, 2 horas antes de la cirugía.

● Ayuno para sólidos, 6 horas antes de la cirugía.

Líquidos claros: agua, café y té sin leche, jugo de fruta sin pulpa.

Se puede dar líquidos claros hasta 2h PreOperatorio y esto NO aumenta el residuo gástrico, tanto adulto como en niños.

En el 2012 según algunas sociedades médicas el tiempo de ayuno preoperatorio en adultos según el ayuno debe ser de 6 horas para sólidos.

Leche materna 4 horas de ayuno.

Fórmula infantil 6 horas de ayuno.

Una cirugía mayor, igual que un trauma quirúrgico, por aumento de la resistencia a la insulina produce muchos cambios (ver imagen), que pueden llevar a más complicaciones. Una dosis de maltodextrina (carbohidratos complejos) de 50g/200cc dos horas antes de la cirugía y 100g/400cc la noche anterior.

Manejo de la malnutrición preoperatoria en pacientes quirúrgicos

1. NUTRICIÓN PreOp (Inmunonutrición) - 7 a 10 días antes de la cirugía

2. CHO 2h PreOp (Maltodextrina)

3. NUTRICIÓN PosOp (Inmunonutrición) - 7 a 10 días después de la cirugía

¿Qué pasa en un paciente que esté mal nutrido severo?

Se debe omitir la cirugía por dos semanas, salvo que sea de urgencia se evita realizar anastomosis. Hay que omitir la cirugía electiva y prepararlo nutricionalmente; si es de urgencia y se realiza anastomosis, el paciente no tiene suficiente sustrato para que la anastomosis cicatrice y al no cicatrizar, se produce una dehiscencia de la anastomosis y todo el contenido intestinal se sale a la cavidad abdominal y se produce una sepsis abdominal y los pacientes fallecen. Al final se recomienda dar inmunosupresión perioperatoria en vez de Postoperatoria; hay estudios que nos hablan de que las complicaciones infecciosas pueden disminuir en un 56% con la inmunosupresión perioperatoria y 28% de complicaciones no infecciosas; y casi 3 días menos de estancia hospitalaria con la inmunonutrición perioperatoria.

Efecto de la Carga de Carbohidratos:

• Aumento de las reservas de Glucogeno hepático

• Reducción de AG no esterificados en la mitocondria.

• Efectos en la expresión genética de proteínas de señalización y de β-oxidación mitocondrial.

• Descenso en 4 veces la enzima piruvato deshidrogenasa kinasa-4 en el músculo y descenso en 44% de la expresión del RNAm para la expresión de la PDK-4.

• PDK-4: inhibe al piruvato deshidrogenasa mitocondrial resultando en menos oxidación de carbohidratos.

• Aumento de la actividad de la Tirosina kinasa fosfatidil inositol-3 kinasa y expresión de la proteína kinasa B.

• Reducción de la resistencia a la insulina en 50%.

En conclusión:

● Para reducir complicaciones infecciosas se debe dar inmunonutrición Perioperatoria (antes de la cirugía).

● Para reducir días de Hospitalización del paciente, Dias de Uso de Ventilador respiratorio o estancia Hospitalaria se debe dar Inmunonutrición Perioperatoria (antes de la cirugía).

● Para reducir complicaciones No infecciosas inmunonutrición Postoperatoria. (Después de la Cirugía)

En cuanto a los líquidos, se le administra a los pacientes mucho líquido innecesario la cirugía o después de la cirugía. Si tenemos hipovolemia o hipervolemia, son complicaciones negativas que vamos a tener en esos pacientes. A medida que han pasado los años, los pacientes cada vez salen con más líquido de las cirugías y eso tiene consecuencias. La tendencia es restringir el aporte de líquidos durante la cirugía.

Entre más líquidos reciben, las complicaciones son mayores, el aumento de peso es mayor y la muerte puede ser mayor. El exceso de líquido (NaCl – solución salina normal al 0.9%) arrastra mucho sodio y el organismo el riñón, no es capaz de eliminar todo ese exceso de sodio que le estamos metiendo al paciente, se queda retenido el sodio, el sodio atrae agua y se retiene mucho líquido. Ese líquido puede quedar atrapado en:

● La herida quirúrgica

● tejido Subcutáneo

● En el pulmón

● En el tubo digestivo

● En la anastomosis

Y todo eso con consecuencias negativas.

Debido a que se ha visto que pacientes que son tratados con exceso de líquidos presentan mayor mortalidad, mayor estancia hospitalaria, mayor cantidad de complicaciones como infecciones (neumonías, del tracto digestivo entre otras, edemas principalmente vómitos, disminución de peristaltismo)

Efecto de la sal y el agua en la recuperación de la función gastrointestinal después de la resección colónica electiva en un ensayo controlado aleatorizado. En la gráfica presentada se puede observar pacientes operados de Colon los cuales fueron divididos en 2 grupos:

1. Grupo Standard (columna roja)

2. Grupo Balanceado o restrictivo con el protocolo ERAS (columna azul): El paso de gases por vía rectal fue más rápida, el paso de heces fue más temprano y el tiempo de hospitalización fue menor. El peristaltismo fue más rápido porque se les colocó menor cantidad de líquido lo cual representó menos tiempo de hospitalización.

El Dr. Aguilar (Padre del Protocolo ACERTO en Brazil) presentó un estudio con cirugías mayores: Whipple, esofagectomía, gastrectomía total, gastrectomía subtotal, colorrectal → Él Presentó en este estudio una comparación entre el manejo convencional y el manejo restrictivo con líquidos:

● Manejo convencional: más complicaciones (encharcan a los pacientes), mayor tiempo de hospitalización.

● Manejo restrictivo: presenta menos complicaciones, menor tiempo de hospitalización.

El manejo del dolor, lo mejor es un bloqueo epidural en tórax entre T6 y T9, ya que eso logra no solamente mejorar el peristaltismo intestinal, sino que también bloquea la liberación de Epinefrina y de Cortisol que son hormonas del estrés, principalmente cortisol. El bloqueo epidural ha demostrado que se logra reducir la resistencia a la Insulina en un 50% a parte que mejora el peristaltismo intestinal.

El paciente se opera y a las 24 horas siguientes, continúa con el bloqueo epidural para un mejor manejo del dolor; luego se quita y se maneja con acetaminofén, con antiinflamatorios, bloqueo epidural y la última opción son opioides (Temerol o fentanil). Antes era opiodes, pero ERAS recomienda que sea la última opción porque retrasa el peristaltismo.

Manejo tradicional vs ERAS/ACERTO

RETRASAN LA RECUPERACIÓN

Ansiedad

Disfunción orgánica

Respuesta orgánica al trauma íleo posoperatorio

Náuseas y vómitos

Ayuno prolongado

Hipoxemia

Drenajes

Tubos

Catéteres

ACELERAN LA RECUPERACIÓN

Información preoperatoria

Nutrición temprana preoperatoria

Bloqueo neuroaxial

Cirugía mínimamente invasiva

Normotermia

Prevención de náuseas y vómitos

Prevención de íleo

Reducir el ayuno preoperatorio

Retorno precoz de la dieta

Evitar uso de opioides

Si se grafica en base a la resistencia a la insulina, la línea roja es el manejo tradicional → donde la resistencia a la insulina vuelve a lo normal meses después; mientras que, si utilizamos protocolo ERAS, la resistencia a la insulina vuelve a la normalidad en mucho menos tiempo. Es precisamente de estas dos líneas las cuales originan el logo de ERAS.

En el 2012 salieron las primeras guías detalladas de protocolo ERAS para cirugía de Colon, cirugía en pelvis, cirugía rectal, cirugía de vejiga y cirugía de Whipple (pancreatoduodenectomía). Si bien esta iniciativa inicio para cirugía de colon, muchas otras cirugías se pueden ver beneficiadas y dejando claro que:

● Puede recibir líquidos hasta 2 horas antes de la cirugía

● Puede recibir sólidos hasta 6 horas antes de la cirugía.

Ventajas de aplicar el protocolo ERAS/ACERTO

➔ Reducción en la duración del íleo PosOperatorio

➔ Mejoría en la fuerza muscular PosOperatoria

➔ Mejor ingesta proteico-calórica menor pérdida de masa magra

➔ Reducción de complicaciones cardiorrespiratorias

➔ Reducción de complicaciones quirúrgicas

➔ Reducción en tiempo de hospitalización

➔ Reducción en el tiempo de convalecencia

➔ Reducción de costos.

Y todas las ventajas que se han demostrado que pueden verse con la aplicación del protocolo ERAS → Ginecología, Urología, Ortopedia, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular y Torácica, Pediatría, etc. Cirugías de Trauma y Urgencias. Todas las especialidades quirúrgicas se pueden aplicar el protocolo ERAS

Metaanálisis del 2017 se observa una reducción de neumonías con un porcentaje de 62% con un intervalo de confianza muy bueno de 0.23 a 0.61 y una I 2 (heterogeneidad) de 0%, asi que tenemos una evidente producción de neumonía del 62 %.

Otros estudios han demostrado que la aplicación de protocolo ERAS puede reducir hasta en un 62% las infecciones respiratorias posoperatorias, un 58% en infecciones urinarias, un 25% en infecciones quirúrgicas, reducción del tiempo de hospitalización en menos de 1.11 días. Básicamente esto es romper paradigmas y realizar cambios. un cirujano que no se formó con protocolo ERAS nunca va a cambiar. el profesor proyecto una pintura “La escuela de Atenas” por Fresco de Rafael Sanzio.