Shock y reanimación en trauma

En un par de décadas ya no vamos utilizar el estetoscopio, es decir usaremos el ultrasonido para auscultar, ver el gasto cardiaco, ver si tiene o no sangre en el abdomen, “X” problema a nivel pulmonar.

Escenario: Mujer de 28 años involucrada en un accidente de vehículo a motor. Tiene un pulso de 126, una presión arterial 96/70, frecuencia respiratoria 28. La paciente se siente que está confundida y ansiosa.

La primera pregunta para ustedes sería:

- ¿Esta paciente está o no en shock?

R/ Sí porque tiene taquicardia, hipotensión, confundida, ansiosa y estuvo involucrada en un accidente (mecanismo de la lesión)

- ¿Qué tipo o qué clase de shock tiene esta paciente?

¿Por qué la paciente está en shock? Hemorragia. ¿Qué lesiones puede tener esta paciente? Ruptura de víscera, perforación de pulmón, fractura de fémur, trauma craneoencefálico… en fin, puede tener cualquier cosa. ¿Cómo la van a manejar? A B C D: vas a la vía aérea, la ventilación, la circulación etc. porque, poniendo el ejemplo del paciente que ha tenido un accidente automovilístico con una hemorragia violenta, si es evaluada la vía aérea y está comprometida (lo ventila, pero no responde) usted lo intuba, ve que mejora y empieza a manejar el shock. Si avanza como se espera, el paciente se despierta y empieza a pelear con el tubo, trata de quitárselo. La recomendación es dejarlo intubado, sedado para poder continuar la evaluación y recordar que probablemente este paciente necesite una operación, por lo que la mejor estrategia es dejarlo intubado.

¿Qué otro tipo de shock conocemos? cardiogénico; obstructivo secundario a taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar, neumotórax a tensión; séptico; distributivo; neurogénico. En los pacientes de trauma la primera opción es hipovolémico.

Objetivos

● Definir shock: deficiencia de la perfusión a nivel tisular.

● Reconocer el estado de shock

● Determinar las causas del shock

● Discutir los principios del tratamiento

● Reconocer la importancia de la detección temprana y del control de la hemorragia.

¿Qué es shock?

Es un estado generalizado de hipoperfusión, entonces hay un aporte inadecuado de oxígeno, entonces el lactato aumento que produce que las hormonas de la regulación como las catecolaminas, ellas tratan de aumentar el gasto cardiaco por un aumento de la frecuencia, pero eso no va a ser por siempre porque el Gs tiene que ver con la Fc y la RVP, si eso continua el paciente queda en metabolismo anaeróbico, se va a morir la célula, apoptosis o muerte celular.

Es un paciente en el cual no le hemos hecho nada, no se le ha puesto O2 para el manejo del shock del paciente.

¿Cuándo sabemos que el paciente está en shock?

● Alteración del nivel de conciencia, ansiedad. Un paciente que no responde puede tener: un problema a nivel de vía aérea o una hipovolemia tan severa, no le llega O2 al cerebro y tiene pérdida de conciencia. La pérdida de conciencia la ve otra persona. No se le debe preguntar al paciente si perdió la conciencia, ni cuánto, ni nada→ quien podrá hacer esto es el familiar, policía, técnico → persona que lo está acompañando. El paciente puede tener una amnesia, y lo confunde con la pérdida de conocimiento.

● Piel fría y diaforética.

● Taquicardia

● Taquipnea, respiraciones ruidosas

● Hipotensión

● Disminución del flujo urinario.

El paciente debe orinar 0.5cc/kg por hora, esto es importante porque vas analizando cuando el paciente está en shock, debes estar pendiente de todos los signos vitales del paciente, porque hay alteraciones que pueden cambiar en segundos como Hipotensión, disminución del flujo urinario entre otras.

¿Cómo reconocer el estado de Shock?

Primero deben observar el escenario para obtener información del paciente, de cómo le ocurrió el trauma cuando está en shock, el mecanismo de la lesión (debes preguntar a los paramédicos si la pérdida de sangre fue en la escena, para tener una noción de cuanta sangre perdió), La Historia debe ser Amplia (debes preguntar cosas bien exactas y específicas del paciente). Si el paciente presenta una perfusión inadecuada por mucho tiempo y no ha sido atendida colocando ya sea oxígeno o Líquidos puede provocar disfunción de órganos, y esto es mortal provocando: insuficiencia Cardiaca,Arritmia Cardiaca,insuficiencia Hepática.

¿Cuál es la causa del estado de Shock?

1. HIPOVOLÉMICO

● Pérdida de sangre

● Pérdida de líquidos

2. NO HEMORRÁGICO

● Neumotórax a tensión: se reconoce en la ventilación del paciente

● Taponamiento cardiaco: se reconoce en la ventilación del paciente al igual que neumotórax, en la fase B del ABCDE.

● Cardiogénico: Paciente con problemas cardíacos.

● Séptico: puede ocurrir en días a semanas no inmediatamente.

● Neurogénico: ocurre en lesiones de la parte alta de la columna en días o semanas.

¿Cómo localizar el sangrado?

Principalmente con el examen físico al paciente, veo en donde ha sangrado con la ropa puesta, se le debe de retirar para observar mejor, con pruebas diagnósticas anexas primarias (anexas a la evaluación primaria).

1. RX de Tórax

2. RX de Pelvis

3. FAST/LPD

Inmediatamente hay que hacerle pruebas diagnósticas porque para saber si tiene sangre o no en la parte del torax, yo tengo que hacerle una radiografía de tórax. No se confíen con que auscultan bien los pulmones, la radiografía de tórax es importante.

Otra parte donde voy a perder bastante sangre es en la pelvis. Tanto la radiografía de tórax como la radiografía de pelvis la puedes hacer ahí mismo en el área de trauma. Abres el tórax, abres la pelvis y allí descartas rápidamente que no sea la pelvis la que está sangrando o que no sea el tórax el que está sangrando. (no se entiende si es abres o haces).

También podemos usar el FAST que es Focused assessment with sonography for trauma, patentado por la Dra. Rosinsky. Tanto los cirujanos de trauma como los que manejan trauma saben hacerlo y trata acerca de la localización de 4 puntos para descartar que el paciente tenga líquido libre abdominal que es señal del que paciente tiene algún tipo de sangrado.

Lo pones en el hipocondrio derecho, lo pones en el epigastrio, y diriges una ventana hacia el corazón para descartar que tenga taponamiento cardiaco, lo pones en el hipocondrio izquierdo, en la fosa esplenorrenal y la última la pones hacia la pelvis hacia el cul-de-sac (fondo de saco).

Si ves líquido libre en alguna de esas áreas, que son las áreas de declive y el paciente está en shock, muy probablemente el shock se debe a una hemorragia producida dentro del paciente.

LPD es el lavado peritoneal diagnóstico y solo lo tiene que hacer el cirujano que va a tomar la decisión de operar al paciente, no otra persona. El FAST lo puede hacer hasta el camillero.

La placa de tórax en trauma tiene un orden. Todo tiene un orden en trauma. ¿Por qué tiene que tener un orden? porque nosotros tenemos que tomar decisiones rápidamente.

1º ¿Qué tipo de placa es? Placa AP de Tórax. No es PA porque las escápulas se encuentran dentro del campo pulmonar. Además, un paciente de trauma siempre le va a hacer un AP porque ellos están mal y encamados.

2º Lo primero que se ve es el mediastino

3º Ver el corazón.

4º Recesos costo-frénicos.

5º Pulmones.

6º Huesos.

Entonces, en un paciente con hemoneumotórax, fracturas costales (px con una PA de tórax, tiene un borramiento del ángulo costofrénico del lado izquierdo esto es señal de que el px tiene un hemoneumotórax, veo que la pleura está casi aquí pegada y aire en el espacio interpleural eso es compatible con hemoneumotórax, además de eso tiene fracturas de costillas 3, 4, 5, 6).

¿Cuál es la causa del estado de shock?

En la mayoría de los pacientes politraumatizados, se debe a la pérdida de sangre.

¿Qué puedo hacer al respecto?

Lo primero que tiene que hacer es detener el sangrado.

¿Cómo lo vas a detener?

● Presión directa/torniquete: este no se puede dejar por mucho tiempo ya que se tiene que colocar e inmediatamente hacer el diagnóstico y proceder a operar ya que puede tener un problema de reperfusión.

● Reducir el volumen pélvico: sobre todo cuando tenemos fracturas de pelvis.

● Cirugía

● Alinear las fracturas: ya que el alineamiento la fractura te hace muchas cosas como aliviar el dolor, para el sangrado, distribuye nuevamente hacia el área distal la circulación. Si tiene problema de circulación hacia el área distal y también no hacer más daño al órgano vecino. Se le debe colocar una férula al paciente.

● Angioembolización

¿Qué puedo hacer al respecto?

Colocar accesos vasculares: recordar que los primeros accesos son periféricos (braquiales) y se debe utilizar catéteres cortos y gruesos ya que la velocidad de infusión es directamente proporcional al diámetro del catéter e inversamente proporcional al tamaño del catéter. Si no puedes por allí, entonces lo siguiente sería a nivel de la safena. Entonces, eso se puede hacer de 2 maneras: lo puedes hacer por punción (el problema es que cuando estás en un shock muy grave no la puedes palpar, entonces lo que haces es una incisión en esa área y le metes el catéter por la safena y ahí le puedes meter lo que tú quieras), posteriormente si no puedes te vas a las femorales y si acaso podemos entrar a un central y tienes que estar por ahí cerca con un USG, y puede ser una central a nivel subclavio o a través de una yugular. Pero la primera opción no es central y, si no puedes colocársela, puedes hacer un acceso intraóseo.

¿Qué tipo de líquidos le van a pasar?

Cristaloides. Se le hace transfusión sanguínea cuando tiene un shock de grado 3 hacia arriba. ¿Por qué no se le pone sangre enseguida?: porque cuando uno pierde sangre, el líquido que agarra el cuerpo humano para entrar al vascular, es el intersticial. Entonces tú con el cristaloide, lo que haces es repletar el espacio intersticial para que cuando baje la sangre, esta se mantenga en el plasma. Además de que, en un momento dado, la sangre no pasa tan rápido como un cristaloide, así que por lo menos uno le pone 2 o 1 L de cristaloide y muy probablemente viene bajando la sangre rápidamente, viene bajando el plasma, vienen bajando las plaquetas, etc.

¿Qué volumen se utilizará?

Es de 3 a 1. Por cada cc de sangre tiene que reponer 3 cc de cristaloides.

¿Cómo voy a monitorizar la respuesta?

Signos vitales (llenado capilar, frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria también mejora, podría también la saturación de oxígeno, la diuresis es buena el problema es que se tiene que esperar 60 minutos más.

¿Cómo prevenir la hipotermia y porque tengo que prevenir la hipotermia?

Con soluciones intravenosas tibias (Una bomba de infusión es de mucha utilidad porque te metes un litro en un par de minutos por segundo y por ahí no te va calentando las soluciones).

¿Por qué es importante prevenir la hipotermia?

La hipotermia te produce mayor acidosis y coagulopatía. Un paciente que está perdiendo sangre, esta frio y el médico está tratando de detener el sangrado y el paciente entra en una coagulopatía, esa tríada es muy mala. Se previene la hipotermia para prevenir la coagulopatía.

¿Cómo evaluó la respuesta del paciente?

Identificar mejoría en función de órganos

● Piel: caliente, llenado capilar

● Renal: aumento del flujo urinario

● Signos vitales

● SNC

¿Cuál es la respuesta del paciente?

Relacionadas al volumen o a la persistencia de la hemorragia hay tres cosas que puede tener el paciente

1. Que el paciente responda → Respuesta Rápida

2. Que el paciente tenga una respuesta transitoria

3. Qué paciente no responda siendo este el peor caso

Tipos de Hemorragia

Hemorragia I → 750 mL PVS (15%)

● ligeramente ansioso

● Presión arterial normal

● Frecuencia cardiaca <100/min

● Respiraciones 14-20 /min

● Flujo urinario 30 mL/ hora

Ejemplo un paciente en el cual te donó sangre que donas sangre. Se tratan con CRISTALOIDES

Hemorragia II → 750-1500 mL (15%-30)

● Ansioso

● Presión arterial normal

● Frecuencia cardiaca >100/min

● Disminución de la presión de pulso

● Respiraciones 20-30/min

● Flujo urinario 20-30 mL/hora

Hemorragia grado III → 1500 a 2000 han perdido (30 - 40%)

● confuso ansioso

● disminución de la presión arterial severa

● la frecuencia cardiaca en 120

● Disminución de la presión de pulso

● las respiraciones están 30-40

● El flujo urinario está en 5-15 ml/hr.

¿Qué es una sangre con Cruzada? Respuesta de estudiante: sangre Cruzada se mezcla el suero del paciente con la sangre que se va a poner y sirve para ver si el paciente tiene anticuerpos contra la sangre que se le va a poner. En el HST, el proceso dura una hora. Yo no tengo una hora para esperar para ponerle esa sangre a ese paciente, por eso le pido sangre SIN CRUZAR, podemos estimar el Rh y el grupo ABO en 1 minuto, y teniendo esa consideración podemos pedirle al paciente sangre de un tipo específico, NO SANGRE SIN CRUZAR.

A este paciente le pido que le pasen lactato, sangre tipo específico y se busca con el interno o con el estudiante medicina y que me vayan preparando el SOP. Entonces decimos cristaloides o componentes (plasma lo que sea) y por ahí mismo a este paciente hay que operarlo.

El estadío 4, con más de 2000 cc en pérdidas sanguíneas, este paciente inmediatamente se le pone el lactato en el elevador, le digo al interno que me vaya buscando sangre para transfundir y lo voy abriendo y lo voy operando una vez lleguemos al SOP. Yo trato de que hasta que yo no tenga control del sangrado, no lo empiezan a transfundir porque se perdería la sangre que estamos transfundiendo, también tenemos que ser muy reservados en colocar la sangre porque, ¿de qué me sirve si yo no tengo parado el sangrado metiéndole sangre?, se va a acabar, así que por eso que hay que tener mucho cuidado en estos pacientes y eso lo más difícil.

A este paciente hay que hacerle un control definitivo, inmediatamente hay que operarlo, se le dan componentes sanguíneos y esto es a lo que llamamos control de daños, aramos el sangrado, cerramos todos los huecos que podamos cerrar y salimos corriendo ese paciente.

Control de daños es en pacientes muy mal estado general, el control de daño lo haces en media hora o 2 horas cuando más, se liga sólo lo que tienes que ligar, para los sangrados que tiene que parar, lo sacas de SOP, lo llevas a UCI para reanimarlo, y posteriormente lo llevas nuevamente a SOP para hacerle la cirugía definitiva.

• Los pacientes con edades extremas.

• Los abuelos no hacen tanta taquicardia

• Los niños si están taquicárdicos

• Los atletas no hacen taquicardia.

Así que tampoco hace taquicardia y los pacientes que toman betabloqueadores también debe tener mucho cuidado porque tampoco te va a hacer taquicardia. Entonces eso pacientes tiene que estar pendiente porque puede haber bastante sangre y no te va a hacer ningún síntoma sobre todo de frecuencia cardíaca y cómo le decía, iría muy bien la hipotermia, sonidos latentes y éste puede producir una Coagulopatía temprana en este tipo de pacientes.

La presión arterial con volumen sistólico eso nosotros le llamamos hipotensión permisiva y eso lo vamos a ver más adelante y eso de tomar la Hemoglobina y Hematocrito a mí no me sirve nada de esa porquería porque como se ha perdido una sangre tan rápidamente hay una concentración y muy probablemente el hematocrito y la hemoglobina te sale engañoso por lo que no vale la pena hacerle eso a los pacientes.

Ya sabemos que el Shock implica básicamente una falla en la perfusión orgánica y una oxigenación inadecuada. La principal causa de hipovolemia en pacientes con trauma es el shock hemorrágico y esa es la causa del shock y los pacientes pueden presentar ya sea desde un tipo de moderado a severo. Siempre hay que hacer una rápida evaluación, reanimarlo rápidamente al paciente, determinar cuál es la causa del shock, detener el sangrado y reevaluar lo que has hecho.

Preguntas

Siempre que hablan de hemorragias comienzan a decir que cuando pierde tanta sangre es tipo 1 o tipo 2 ¿Como yo sé cuánta sangre está perdiendo el paciente?

R/ Por los valores imagínate que tu paciente sangró y ves que la FC, PA, FR están bien puedes decir que ese es un shock grado I perdió 750cc y dependiendo del grado así mismo será la reanimación de la paciente ósea te basas en los signos vitales.

¿Los vasopresores como se utilizarían?

R/ En shock hemorrágico, pero es lo último que se usa debe estar pasando algo bien grave para su utilización en las hemorragias. Lo que hacemos es manejarlo con sangre y lactato.

La mejor manera de manejar el shock es para el sangrado, pero no todos los pacientes son iguales y después de darle volumen puedes darle un toquecito de vasopresor, pero sería la numero 1000 qué harías. Se utiliza mucho el ultrasonido porque si tú ves a una persona está chocado todavía miro las cámaras cardiacas por gusto que use un vasopresor.