Taller de cirugía menor y ambulatoria

Dr. Gerardo Victoria

La cirugía ambulatoria se divide en dos grandes grupos:

1. Cirugía mayor

2. Cirugía menor (nos enfocaremos en esta)

Todas las cirugías ambulatorias tienen un impacto en la actividad hospitalaria porque permite que usted opere pacientes sin necesidad de hospitalizarse, permite aumentar la actividad de asistencia, sin estar limitada por la disponibilidad de camas. Hay un ahorro de estancias y camas.

Esos recursos que se ahorran se pueden destinar a otros pacientes/patologías. Por analogías, contribuye a disminuir las estancias en los pacientes ingresados. Incrementar la eficiencia del hospital.

La cirugía menor ambulatoria menor puede ser

1. Programada o Electiva → procedimientos menores programados

2. Urgencia → procedimientos menores de urgencia

Concepto de cirugía menor

→ Aquellas intervenciones realizadas conforme a un conjunto de técnicas quirúrgicas regladas orientadas al tratamiento de ciertas afecciones

● Bajo anestesia local

● En régimen ambulatorio

● Sin problemas médicos coexistentes de riesgo

● Habitualmente no requiere de reanimación postoperatoria

Contraindicaciones generales

1. Alergias a anestésicos locales

2. Alteraciones de la coagulación (AAS (arteriosclerosis)

3. Vasculopatía periférica grave

4. Déficit inmunitario, aumenta riesgo de infección

5. DM con afectación vascular (mal control metabólico/ cicatrización deficiente)

Contraindicaciones locales

1. Sospecha de lesión maligna (absoluta)

2. Antecedente de cicatriz hipertrófica o queloide (relativa)

3. Lesión asentada en zona de riesgo anatómico (daño de estructuras nobles)

Recordar que para todo procedimiento (donde se incluyen las cirugías menores) es importante obtener el consentimiento informado, discutir la intervención con el paciente, las posibles complicaciones, los cuidados postoperatorios (ya que se realizan siempre en casa), la pérdida de días laborales (generalmente es solo el día de la cirugía) y finalmente que firme.

El procedimiento debe realizarse en una sala dedicada exclusivamente a eso, donde se cuente con todo el material necesario para realizar las intervenciones. Tanto el personal como el paciente deben utilizar ropa estéril.

El ingreso del paciente, es como cualquier otro, donde hay que preparar una admisión y la preparación del paciente que incluye:

1. Historia de enfermería.

2. Estudios preoperatorios (generalmente BHC, tiempos de coagulación, niveles de creatinina, glicemia y el hisopado COVID en estos tiempos).

3. Acomodación del paciente. Preparación del campo.

4. Marcado.

5. Sueroterapia.

6. Toma de constantes (dependiendo de las patologías del paciente, oximetría de pulso, ekg).

7. Profilaxis antibiótica.

8. Premedicación anestésica (generalmente debe estar cerca un anestesiólogo por si la cirugía se complica y se necesita una anestesia más profunda).

Técnicas de antisepsia

● Limpieza de la zona a anestesiar: como cualquier cirugía

● Anestesia

● Asepsia de la zona

● Aislar la zona con paños

● Remover los cuerpos extraños

● Asear la herida

● Resecar bordes contundidos y desvitalizados en caso tal que sea algo de urgencia.

Formas clásicas de realizar la asepsia y antisepsia

1. Si se va a realizar la incisión, como en la línea punteada, entonces se hace de forma circular del centro a la periferia

2. Hacerlo de la probable incisión que se va a realizar hacia la periferia.

Técnicas de infiltración: Anestesia local

Se incide en uno de los bordes de la herida, infiltra lo primero superficial, generalmente se hace un habón (cáscara de naranja) eso es para que no sienta ningún dolor. Y posteriormente sin retirar la aguja (con la misma punción) se procede a infiltrar planos profundos.

Cuando son procedimientos muy superficiales → podemos ver el habón, que es edema en cáscara de naranja.

Anestesia

● Lidocaína 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000). El vasoconstrictor que se usa es adrenalina es excepto algunas veces como en pacientes hipertensos o cardiópatas.

● Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida).

● Bloqueo nervioso sobre todo en operación de los dedos, tanto de la falange como los ortejos de los pies (se infiltran los nervios que corren lateralmente)

● No usar vasoconstrictor en zonas con circulación terminal como en dedos o la nariz porque se pueden perder la piel o el pulpejo de los dedos por la vasoconstricción.

● Dosis máxima: 7 mg/ kg peso. No inyectar la xilocaína en una vena o arteria porque se pueden producir convulsiones.

Instrumental Quirúrgico

Bandeja de mayo, tishu, pinzas hemostáticas, porta esponjas, riñoneras, pocillos para depositar la anestesia y el otro para depositar el antiséptico.

El material accesorio, es necesario ya que no saben en qué momento lo tengan que utilizar o les falte algo; a veces el hospital manda al área de cirugía menor material que ya no usan y se ven la situación de tener porta agujas que ya no agarran bien o están defectuosos, y esto no debe pasar. Se debe estar siempre preparado con el instrumental adecuado.

Técnicas de Incisiones

Están precedidas por líneas de tensión o líneas de fuerza para que la herida o cicatriz no deje secuelas, las líneas se encuentran en todo el cuerpo, usted debe hacer la línea de incisión de acuerdo a como vayan estas líneas porque así hay menos riesgo de que se abra la herida y una mejor cicatrización.

Líneas de Langer: distribuyen la tensión de la piel. Siempre se deben colocar los puntos de forma perpendicular a ellas. Si ud corta en el sentido de la línea, pone los puntos perpendiculares a esas líneas, la cicatriz soporta la menor tensión posible. Las cicatrices más estéticas son en el sentido de las líneas.

Por ejemplo: una de las cicatrices más frecuentes es la línea media abdominal, que va en contra de las líneas de Langer, por eso es una de las heridas que más tiende a abrirse.

Material de sutura

Puede ser natural y absorbible o no absorbible, o sintético absorbible o no absorbible. La seda es el material natural clásico. El gusano produce las hebras, éstas se van enrollando varias en el material de sutura y eso es NO absorbible.

- Seda → es de color negro, aún se usa.

- Lino - Algodón

*El Lino y el algodón ya no se usan mucho. En otras latitudes si se usa y son de color blanco.

Natural absorbible: CATGUT simple y cromado o intestino de gato→ ya está prohibido su uso, por riesgo de priones. El prion es un agente infeccioso responsable de varias enfermedades neurodegenerativas encontradas en los mamíferos.

Sintético Absorbible: Vicryl, es absorbible a los 90 días

- Ácido Poliglicólico: Dexon

- Poliglicano: Vicryl

- Polidioxano: PDS

- Poliéster: Polysorb, Biosyn

- Poliglitona: Caprosyn - Ácido glicólico: Maxon

- Poliglecaprona: Monocryl

Sintético No Absorbible: Nylon

- Poliamidas (nylon)

- Polipropileno: es de color azul

- Poliéster

- Polibutiéster: Novafil, Vascufil

- PTFEe (Politetrafluoroetileno expandido: Gore-Tex

- Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene

Otras características de las suturas:

-Pueden ser monofilamento (menos resistentes, pero menor riesgo de infección, ejemplo: el nylon o el dermalon) o multifilamento (trenzado, mayor riesgo de contaminación, ejemplo: la seda)

-Pueden tener memoria o no. (La memoria es una característica relativa a la elasticidad, y hace referencia a la capacidad de la sutura de recuperar su forma inicial después de ser sometida a una deformación.) Las suturas vienen en unos paquetitos, al sacar la seda del paquetito, por ejemplo, no tiene ninguna memoria, en cambio el nylon al sacarlo está todo enrollado y uno tiene que estirarlo.

-Hay otras suturas de otro tipo (no sutura), como las grapas (suturas mecánicas) y los adhesivos.

Monofilamento o Multifilamento (memoria)

● Monofilamentos: una sola hebra, son menos resistentes al tejido, pero más resistentes a la infección.

● Multifilamentos: hebras enrolladas o trenzadas, puede ser más resistente al tejido y flexibles, pero es más fácil infectarse porque crea algunas celdas donde se meten las bacterias.

Calibre y Tiempo de Retiro

En la cara la sutura generalmente se retira a los 4 días para que no deje cicatrices, el calibre allí es de 4/0 a 5/0, diferente al que usa en el tronco. Generalmente en las áreas donde hay mayor tensión se usa un calibre mayor, por ejemplo 0 es el más grueso 1/0 es el 0, después viene 2/0 y así sucesivamente. El calibre 6/0 lo usan los oftalmólogos y los cirujanos para las arterias. Los calibres 10/0 son más delgados que un cabello. Por arriba de 0 están los calibres 1 y 2, que son como una cuerda (bastante gruesos).

Resistencia y la Fuerza Tensil

Depende mucho del material que está hecho. Por ejemplo, el catgut, es intestino delgado, lo hala y se rompe fácilmente.

El Nylon es muy resistente.

Por ende, mientras más gruesa sea una sutura, más resistencia tensil va a tener y dejará más cicatriz porque como es fuerte, marca mucho el área donde la coloca.

Los cirujanos plásticos usan calibre de tipo 5/0, 6/0 para dejar la menor cicatriz posible.

Clasificación de las suturas:

Sutura de seda:

1. Natural - porque es orgánica

2. Multifilamento - porque es trenzada

3. Flexible

4. Muy resistente

Sutura de ethylon (nylon):

1. Monofilamento

2. Sintético

3. Muy resistente

Sutura de poliglicano (VICRYL):

1. Sintético

2. Trenzado

3. Es absorbible

Agujas

Hay distintos tipos:

● Agujas cortantes (para usarlas en piel)

● Agujas ahusadas (son redondas o circulares para suturar intestino y no lastimar)

● Agujas ¼ de círculo - la usan los oftalmólogos ya que suturan casi paralelo a la córnea

● Agujas ⅜ de círculo

● Agujas ½ de círculo - las más usadas

● Agujas ⅝ de círculo Otros materiales

● Grapas - fáciles de usar, indicadas en el cuero cabelludo de los pacientes ● Telas adhesivas - en heridas muy superficiales, y no es necesario tomar puntos. Para mejor efecto estético.

○ Steri-strip

● Pegamentos sintéticos - se pone el pegamento por encima de la sutura para reforzar el sellado y la impermeabilización.

○ Tissucol, Fibringlue

Técnica de cirugía menor

- Pintar con antiséptico

- preparar campos estériles

- Infiltración de anestésico local

- Escindir piel en sentido de líneas de fuerza

- Resección de pieza operatoria

- Hemostasia y sutura sin tensión

- Enviar pieza a biopsia

Apósitos

Tenemos los Steri-Trips o mejor conocidos como apósitos en mariposa. Se utiliza en incisiones muy superficiales y lo que hacemos es que acercamos la herida y colocamos las tiras para que el apósito haga su trabajo.

Técnicas de resección en cirugía menor

- Biopsias cutáneas (son las más frecuentes)

- Lesiones cutáneas (lesiones más superficiales)

- Nevus o lunares

- Queratoacantoma

- Queratitis seborreica

- Fibromas

- Onicectomía (remover uña encarnada)

- Lesiones epidermicas

- Quiste sebáceo

- Lesiones subcutáneas

- Lipomas

Biopsia cutánea

Procedimiento quirúrgico destinado a obtener una pieza cutánea (remover tejido vivo) y ser enviado a Anatomía Patológica para definir un diagnóstico histológico en sí mismo o en sentido de benignidad o malignidad.

También la envían los dermatólogos cuando no tienen una patología clara y buscan determinar el tipo de lesión.

Clasificación:

● Escisionales: Resección de la pieza completa

● Incisionales: Resección parcial de la pieza cutánea (por ejemplo, cuando la pieza es muy grande, ya que no se podría cerrar de quitar toda la piel)

La muestra debe considerar tejido representativo. Toda muestra debe ser debidamente identificada.

Biopsia escisional

➔ Técnicas para eliminar lesiones superficiales y pequeñas (2 cm). Nevus, papilomas, fibromas.

➔ Técnicamente sencilla, sin material quirúrgico especial.

➔ Permite cierre primario y estético (cicatriz lineal).

Técnica de la biopsia escisional

● Diseñar “huso” R=3:1, siguiendo la dirección de las líneas de fuerza.

● Incluir hasta 2 mm alrededor de la lesión.

● Tensar la piel y seccionar hasta el subcutáneo.

● Enviar pieza en formol 10% o en fresco dependiendo si usted está sospechando de una patología de hongos (IFD).● A veces cultivos, si sospecha de alguna infección (bacterias, hongos, etc).

Forma de resecar un huso. A lo largo mide 3 centímetros y de ancho 1 cm (3:1). El Huso permite cerrar la herida de forma estética. Siempre siguiendo las líneas de Langer.

Biopsia incisional

● Se aplica a lesiones de “grandes dimensiones”, dependiendo de la ubicación.

● Incisión en “rombo” que debe comprender parte de la lesión y parte de tejido sano vecino.

Técnica de la biopsia incisional

● Diseñar un rombo en el área de la lesión.

● Realizar una incisión que comprenda la lesión y piel sana.

● Hemostasia y sutura sin tensión.

● Enviar pieza en formol 10% o en fresco (IFD)

● Eventuales cultivos

En este caso podemos ver una lesión dermatológica y no podemos resecar toda es lesión ni mandar una biopsia tan grande. Entonces en esta lesión se hace un rombo para tomar una biopsia que tenga una parte lesional y sana, para que el patólogo pueda comparar y después se cierra. Eso es una biopsia incisional.

¿Qué lesiones podemos biopsiar de esa manera?

Queratitis seborreica

● Tumor epitelial benigno frecuente

● Múltiples, carácter familiar.

● Placas pequeñas pigmentadas pardas y negras.

● Superficie verrucosa, granujienta y quistes córneos.

● Localizadas en cara, tronco y extremidades inferiores.

Queratoacantoma

● Tumor cutáneo epidérmico.

● Se desarrolla de un folículo piloso.

● Pápula dura con cráter central de keratina.

● Rápida evolución, única y en piel expuesta.

● Tiene similitud histológica con el carcinoma de células escamosas y por eso es necesario biopsiar.

● Resuelve espontáneamente en semanas-meses sin tratamiento.

Fibromas

● Muy frecuentes.

● Algunos dicen que son signos de vejez.

● Son lesiones bien superficiales que se pueden eliminar con una cureta o un bisturí, queda sangrando un poquito hasta que sana

● Generalmente son de origen viral (como las verrugas).

● Tienen un pedículo lo que hace que sean fáciles de sacar.

Algunas veces se manipulan y es un error, porque si es de etiología viral y sale un líquido y se toca otra parte del cuerpo, se reproduce y uno se puede contagiar.

Quiste sinovial

● Fuga de líquido sinovial de la cápsula articular (articulación), como una hernia.

Formas de solucionar el quiste sinovial:

1. De forma quirúrgica, como la incisión que ven allí donde se reseca y se liga abajo el fondo del saco como si fuera una hernia.

2. Por aspiración, usted pulla y extrae un material viscoso.

3. La forma que nuestros abuelos utilizaban, agarra el libro más grande que tengan en la casa se lo pone encima y a veces se hunde y vuelve a su sitio. Generalmente después que usted hace la cirugía y lo extrae e inclusive si lo trata de un golpe usted tiene que dejarlo inmovilizado por lo menos por 7 días porque si usted deja que el paciente se mueva sale de nuevo.

Nevus

● Son las lesiones más frecuentes.

● Máculas, pápulas con o sin papilomatosis.

● Pigmentados o de color de la piel.

● Congénitos o adquiridos a lo largo de la vida.

● A veces tienen pelos (pelos gruesos terminales en su interior).

● Tenemos que diferenciar un nevus que es algo inocuo benigno con un melanoma maligno.

Nevus displásicos y nevus melanoma maligno. Cuando ustedes vean estas lesiones, no las hagan, estas las derivan a un especialista, generalmente a un cirujano oncologo. Son lesiones que deben ser normalmente biopsiadas y manejas desde el punto de vista oncológico.

● Escisión nevus adquiridos de difícil control (generalmente en mucosas, en cuero cabelludo, en área anogenital)

● Estudio histológico de nevus atípicos

● Debe hacer una escisión de mayor de 1 cm, para hacer el diagnóstico.

● Control y estudio de familiares de pacientes con melanoma.

Técnica

● Pintar con antiséptico

● Preparar campo estéril

● Infiltración de anestésico local

● Escindir piel en sentido de líneas de fuerza

● Resección de pieza operatoria

● Hemostasia y sutura sin tensión

● Enviar pieza a biopsia

Lesiones Epidérmicas

Quiste sebáceo

Es una espinilla, que cuando uno lo aprieta sale un sebo que tiene mal olor; y generalmente si uno lo drena y no retira la cápsula, entonces va a volver a salir varias veces, en conclusión, hay que retirar la cápsula para que se pueda curar.

Técnica (la misma)

● Pintar con antiséptico

● Preparar campo estéril

● Infiltración de anestésico local

● Escindir piel en sentido de líneas de fuerza

● Resección de pieza operatoria

● Hemostasia y sutura sin tensión en dos planos

● Enviar pieza a biopsia

El quiste sebáceo se remueve actualmente con una incisión pequeña. Esta es la técnica adecuada. Usted saca todo el contenido y remueve la cápsula al final (es lo más importante), si no saca la cápsula eso va a recidivar.

Hay que dejar esa herida abierta porque allí va a estar el S. aureus (si cerramos esa herida, se va a infectar). Lo único que hacemos es que la cubrimos con una gasa y como es una herida pequeña va a salir un material (avisarle al paciente que es como un suero).

Se puede hacer la incisión por láser y de esa forma queda también esterilizada la herida.

Lesiones Subcutáneas

Lipoma

● Tumor benigno del tejido adiposo (lóbulos de adipocitos + cápsula fibrosa). A veces se deben extraer porque molesta el lugar donde están.

● Blando, redondo a veces lobulados

● Crecimiento lento, indoloro

● Generalmente únicos. Ubicados en brazo, tronco y cuello

● La piel suprayacente es normal y se desplaza sobre él

Técnica:

● Pintar con antiséptico

● Preparar campos estériles

● Infiltración de anestésico local

● Escindir piel en sentido de líneas de fuerza

● Resección de pieza operatoria

● Hemostasia y sutura sin tensión en 2 planos

● Enviar pieza a biopsia

Cirugía menor en heridas contaminadas

Patología ungueal:

● Onicocriptosis (uña encarnada): penetración del borde lateral de uña en los tejidos blandos que la circundan (piel) produciendo un área de tejido inflamatorio (granuloma). Con mayor frecuencia en el primer ortejo del pie.

● Procedimientos para sacar uña encarnada:

-Onicectomía: resección total o parcial de la uña.

-Matricectomía: plastia en matriz ungueal química (fenol) y mecánica.