Trastornos hidroeléctricos

Distribución de los líquidos en el cuerpo

● Cantidad de fluido corporal 50-70% del peso (mujeres 50% aproximadamente y en hombres 70% aproximadamente)

● Cantidad del fluido intracelular 40% del peso

● Cantidad del fluido extracelular 20% del peso (se divide en un 15% en el líquido intersticial y un 5% en el líquido intravascular). El líquido intersticial tiene mucha importancia en el manejo del shock, porque de ahí es donde va a salir el agua hacia el intravascular para mantener la volemia.

El líquido intersticial es sumamente importante para nosotros, sobre todo en el manejo del Shock ya que de allí es que va a salir el agua hacia el líquido extravascular para mantener la Volemia. Para poder entender bien los trastornos hidroeléctricos se debe saber que es lo Normal (requerimientos diarios normales) en el paciente, para poder realizar una corrección o reposición de líquidos adecuada de Sodio, potasio, Cloro, Fósforo.

Tenemos pérdidas de Líquidos en orina, sudor, diarrea, vómito; la diarrea y el vómito las puedes cuantificar por lo cual haces el reemplazo de las pérdidas y luego la corrección de las anormalidades, ésto lo vas a verificar con el Balance Hídrico del paciente que tiene Entrada y Salida de líquidos corporales. El Balance hídrico en un paciente en estado de Salud Normal es Balance=0, pero también puede tenerlo positivo principalmente en pacientes jóvenes, que no tienen morbilidades por lo menos de (+400, +500 ml), en cambio en ancianos que los vemos que están delgados o en algunos casos deshidratados que pueden tener Balance negativo entre (-200 ml,-500 ml), pero por supuesto tienes que estar observando al paciente, ya que es primordial el examen físico.

Reposición y corrección

● Requerimientos diarios en adultos de líquido es: 35 cc/kg/24 horas. Esto si no estoy en enfermo. Ejemplo peso de 70 kg → 35 𝑐𝑐 𝑘𝑔 × 70 𝑘𝑔 = 2 450 𝑐𝑐/24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠es el requerimiento de agua, se puede usar 3 L sin problema.

● Requerimientos diarios normales en niños de líquidos es:

➔ Si pesa < de 10 kg: 100 cc/kg

Ejemplo: 9 kg ¿Cuántos cc le daría? 9𝑘𝑔 × 100𝑐𝑐 1 𝑘𝑔 = 900 𝑐𝑐requerimiento hídrico

➔ 10-20 kg: 1000 cc + 50 cc/kg > 10 kg

Ejemplo 1: 12 kg, ¿cuánto le doy de líquido? 1000 cc + 100 cc (50 cc/kg) = 1100 cc requerimiento hídrico.

Ejemplo 2: 15 kg, ¿cuánto le doy de líquido? 1000 cc + 250 cc (50 cc/kg) = 1250 cc requerimiento hídrico.

➔ > 20 kg: 1500 cc + 20 cc/kg > 20 kg

Ejemplo: 22 kg ¿cuánto le daría? 1500 cc + 40 cc (20cc/kg) = 1540 cc requerimiento hídrico.

Pregunta: ¿Hasta qué edad considero al niño, niño? Hasta 15 años → esto es para cirugía, es decir, que a partir de los 15 años se considerar el requerimiento del adulto.

Composición de las secreciones GI

No hay que aprenderlo, pero si entenderlo. Se debe saber que las secreciones también producen algún tipo de electrolito. Ejemplo: la saliva → diariamente se produce 1500 cc de saliva, eso hay 10 mEq de Na, 26 mEq de K+, 10 mEq de Cl+, 30 mEq de HCO3.

En el estómago se produce 1500 cc de eso hay 60 mEq de Na+, 10 mEq de K+, 130 mEq de Cl.

Entonces ¿Para qué me sirve esto? Ejemplo: paciente con tubo de Levin en el estómago y el paciente produce 1500 cc al día de Líquido, pesa 70 kg ¿cuánto le voy a dar a ese paciente en 24 horas? 35 cc/kg x 70 kg =2 450 cc + 1500 cc (sería la secreción del estómago) = 3950 cc → porque si no se va a quedar corta. Acordar de suplementar: 60 mEq de Na+, 10 mEq de K+, 130 mEq de Cl→ además de electrolitos normales.

Esto no se debe aprender de memoria, se tendrá en un papelito. Si se tiene una fistula de duodeno y está drenando 2000 cc, además de los electrolitos normales, se suplementa con: 140 mEq de Na, 5 mEq de K+, 104 mEq de Cl, 30 mEq de HCO3. Esto se va a ver en la hoja de balance.

Pérdidas renales

Una de las principales causas que los llaman en los turnos es que los pacientes no están orinando, y sobre todo en los turnos de cirugía. La diuresis está entre 1000-1500 cc/día. Pero si tenemos un paciente en cual hemos operado, está gravemente enfermo, se coloca diuresis horaria, la cual debe ser 0,5 cc/kg/hras. Un paciente de 70 kg, debe orinar 35 cc/hra. Si el paciente está en 0, 0, 5, 0, y pesa 70 kg → está por debajo de 35 cc/hra → hay algo mal.

Pérdidas insensibles en adultos

Es lo que no podemos medir como la evaporación cuando uno respira, las heces, sudor y otros, además de las pérdidas tenemos que añadir 600-800cc/día.

Hay situaciones donde las pérdidas insensibles están aumentadas:

● Quemados.

● Aumento de temperatura (fiebre alta aumenta el 15% por grado mayor de 37°C).

● Paciente con taquipnea (aumenta un 50%).

● Con evaporación (dejamos la herida abierta por algún motivo).

● Diarrea, fístula, tubo de drenaje.

● Pérdida del tercer espacio: obstrucción intestinal, tiene las paredes del intestino bastante gruesas y edematosos, cirugías que duran mucho tiempo pierden bastante líquidos.

Soluciones más utilizadas dentro del hospital

Todas las bolsas que utilizamos en adultos la mayoría son de 1000cc= 1Litro.

1. SSN= 154 mEq/l de Na+ y 154 mEq/l de Cl

2. SS media normal= tenemos la mitad 77 mEq/l de Na+ y 7 mEq/l de Cl

3. SS ⅓ normal que es la que utilizamos en los niños= 51 mEq/l de Na+ y 51 mEq/l de Cl

4. L/R (lactato de ringer) = 130 meq/l de Na+, 109 meq/l de Cl-, 28 meq/l de HCO3, 4 meq/l de K+ y 3 meq/l de Ca2+ (esta es la más fisiológica).

5. D/A 5%= 50g de glucosa/l

6. D/A 10%= 100g de glucosa/l

7. D/A 50%= 500g de glucosa/l pero como es muy hiperosmolar la calculamos a 500cc o sea medio litro y me quedaría entonces 250g de glucosa

8. SSN en D/A 5%=154 mEq/l de Na+ y 154 mEq/l de Cl- y 50g de dextrosa.

9. L/R en D/A 5%= 130 meq/l de Na+, 109 meq/l de Cl-, 28 meq/l de HCO3, 4 meq/l de K+ y 3 meq/l de Ca2+ y 50g de glucosa/l

Composición de las soluciones más comúnmente utilizadas

Tenemos también la SSN en D/A que tiene 154 meq/l de Na, 154 meq/l de Cl y 50 gramos de dextrosa.

También tenemos la D/A 5% en L/R que tiene 130 meq/l de Na, 109 meq/l de Cl, 28 meq/L de HCO3, meq/l de K y 3 meq/l de Ca2. En un momento dado nos gustaría manejar la D/A en lactato ya que podemos utilizarlo siempre y no da problemas. Con esta das algo de carbohidratos, produce la cetosis y le das los electrolitos al paciente.

SODIO

El sodio es el catión extracelular más importante, nosotros tenemos más cantidad de sodio afuera y es la que determina la tonicidad del cuerpo. El agua sigue al sodio, si el sodio entra a la célula, el agua entra a la célula; si el sodio sale de la célula, el agua sale de la célula, por eso es la que determina la tonicidad del cuerpo. Va entre valores de 135 a 145 mEq/L. Pero para el examen 140 es lo normal. Si pongo 141 es hipernatremia y 139 es hiponatremia.

Los requerimientos diarios aproximadamente están entre 100 a 150 mEq/ día en adultos. Sin embargo, en niños son de 3 a 5 mEq/Kg/día, *se puede manejar el sodio como un 1 mEq/Kg sin ningún problema

Osmolaridad sérica calculada

Hay que saber la osmolaridad porque estaremos ante situaciones de hiperosmolaridad o hipoosmolaridad y no siempre vamos a tener una máquina que nos puede dar la osmolaridad. Si no tenemos una máquina se utiliza la fórmula, OSM: 2(Na + K) + BUN/2.8 + glc/18, que te va a dar la osmolaridad sérica que es 300.

Entre los trastornos hidroelectrolíticos vamos a tener hiponatremia o hipernatremia.

Hiponatremia: Le estas dando mucha agua libre o estás perdiendo sales. Para que se me baje el sodio o le estoy metiendo mucha agua libre o se me está perdiendo de alguna manera la sal.

- Hipotónica: que se divide en:

+ Hipovolémica: Se da sobre todo cuando se le pone al paciente muchos fluidos hipotónicos. Si le ponemos a un paciente D/A (x 5), el sodio se va a diluir, así que por eso hay que ponerle algo de solución salina.

+ Hipervolémica: retención de fluidos. Son los pacientes con anasarca, falla renal, falla cardíaca, porque están edematosos y eso también diluye el sodio.

+ Isovolémica (esto es muy raro): Aumento de agua libre por vena (a menos que sea tu enemigo ya no se da agua libre por vena), puede darse porque alguien le dio agua libre al paciente por venoclisis y eso mata rápidamente al paciente.

- Isotónica: son pseudohiponatremia y se ven las siguientes situaciones.

+ Pacientes con dislipidemias porque tienen los triglicéridos altos

+ Pacientes con Mieloma Múltiple porque tienen las proteínas muy elevadas

Entonces tanto las proteínas como los triglicéridos empiezan a quelar el sodio entonces cuando se saca la sangre el sodio saldrá menor. Entonces lo que tenemos que hacer es usar estas fórmulas para conocer el sodio verdadero.

Estas fórmulas que están aquí sirven para reconocer el sodio verdadero. Entonces si tu sabes los triglicéridos, y los triglicéridos están elevados, y lo multiplicas por 0.002 y se lo sumas al sodio que te está marcando la máquina puede ser que te lleve a normal y se le llama corrección del sodio.

Si tienes un paciente con mieloma múltiple y las proteínas en 10 por ejemplo, yo resto 10-8, lo multiplico por 0.025 y eso se lo sumo al Sodio que me está dando la máquina y entonces eso me da a mí el sodio corregido. A esto se les llaman Pseudohiponatremias.

Hiponatremia hipertónica

Se ve mayormente en los pacientes con diabetes porque por cada 100 mg/gl de glucosa de más el sodio disminuye 3 mEq/L, así que también podemos hacer algún tipo de corrección del sodio en estos pacientes.

● Pacientes en los que tenemos la glucosa baja inmediatamente hay que darle líquido (solución salina).

¿Cuándo vamos a tener síntomas?

● Cuando hay sodio menor de 120 mEq/L. Hay que correr con estos pacientes ya que recuerden que lo normal es 135 mEq/L-145 mEq/L.

● Cuando hay síntomas de encefalopatía Metabólica.

● El paciente puede tener convulsiones o reflejos tendinoso aumentados.

Tratamiento

● Corregir primero una patología subyacente: Si el paciente tiene una hipertrigliceridemia, un mieloma múltiple o un coma hiperosmolar.

● Restricción de líquidos: Pacientes con falla cardíaca o anasarca.

● Diuréticos de asa: Si la restricción de líquidos no funciona entonces tengo que sacar el líquido con los diuréticos de asa.

● Utilización de salina hipertónica.

Fórmula para cálculo de déficit de Na del paciente: (Sodio deseado - Sodio del pte) x 0.60 x Kg de peso.

Si tengo un paciente que tiene 120 mEq/L de Na y pesa 70 kg, ¿Cuál sería el na de ese paciente? El Dr. puso de Na deseado 138 mEq/L

(138 - 120) x 0.60 x 70 kg= 756

¿Qué se hace con ese resultado? Se le pone la mitad al paciente, en este caso 378. Yo no puedo reponerle al paciente el Na a una tasa mayor de 20 mEq/L por hora porque si no produciría encefalopatía pontina cerebral.

Entonces a ese paciente 336 no se la puedo pasar en 8h porque estoy por arriba y por 10 horas también. Entonces intento estar en algo que pueda mantenerme ahí y en ese caso si el paciente está muy mal me atrevería a ponerle los 220 y se los paso en 8h porque el paciente está mal, se los doy en una bomba, y estoy pendiente de que el paciente no me haga ningún desajuste. Posteriormente que pasaste la cantidad de Sodio, nuevamente haces los cálculos, le sacas una nueva prueba y haces los cálculos nuevamente con eso. El cálculo del déficit de sodio lo divides entre 2 y eso debes pasarlo en 8h, pero no debe ser más de 20 mEq por hora.

Yo tengo un Paciente que tiene hiponatremia, ¿verdad? Y yo decido entonces darle sodio al paciente. Entonces yo tengo que calcular el déficit de sodio del paciente, para recuperar. Entonces, si yo digo que el Na es 120 y sale la máquina “ay, ¡120 qué problema!” y pesa 70 kg, y lo voy a llevar a 135 por lo menos, yo tengo: (135 – 120) x 0.6 x 70; eso me va a dar X cantidad y ese es el déficit de sodio total. Pero yo no le puedo pasar entonces sodio inmediatamente. Le tengo que poner con calma, porque si no provoco una encefalopatía pontina cerebral.

Entonces yo digo, bueno, agarro esa cantidad y la divido entre 2 y veo cuanto me va a dar. Si esa cantidad dividida entre 2, yo la puedo pasar a una rata de 20 mEq/hora, se la paso, no hay ningún problema, pero si no puedo tengo que bajarle la cantidad, porque no puedo pasarle más de 20 mEq/hora. Entonces le paso esa cantidad y el paciente va a ir mejorando, pero no me va a llegar rápidamente al 135. Entonces cuando yo termino de pasarle esa cantidad y el paciente está al límite, se siente mejor, entonces nuevamente le saco la sangre y ahora la sangre me va a decir “ah, mira, ya no tiene 120, ahora tiene 130”, entonces ya no lo quiero llevar a 135, lo quiero llevar un poquito más arriba, a 138. Entonces digo bueno: (138-134)*0.6*peso; y le repongo nuevamente al paciente el nuevo déficit.

Hipernatremia

La hipervolémica es por fluidos hipotónicos, la isovolémica se da cuando se le da a la paciente demasiada SSN o cuando el paciente tiene diabetes insípida o central, y la hipovolémica se daba antes cuando le daban demasiada penicilina sódica a un paciente con sífilis.

Entonces se debe tratar la causa subyacente y reponer el agua libre, pero ojo, el agua libre se la va a reponer por la vena, le puede decir que tome, tome, tomar, o le pone una sonda nasogástrica y que se la pasen por ahí. Y yo voy a calcular el déficit de agua por esta fórmula.

Usted dice bueno, hay un déficit de agua de 1 – 1.5 L, por supuesto por favor que se lo pasen por la vena, si quieren pueden pasárselo a través de dextrosa en agua o también de alguna manera se lo pueden pasar por una sonda Foley o toma bastante agua.

Rápidamente, tenemos el potasio, el potasio a diferencia del sodio, es el catión intracelular más importante y los niveles séricos no reflejan valores intracelulares, y se ve afectado por el desequilibrio ácido-base. Si un paciente tiene alcalosis, el potasio sale de la célula y queda alto y si es acidosis entra a la célula y provoca hipokalemia. Entonces antes de que usted haga una diablura de corregir potasio, sería bueno hacerle unos gases arteriales, siempre.

Si es acidosis, el K+ entra a la célula y produce hipokalemia. Antes de hacer una corrección de K+ sería bueno que hicieran Gases arteriales.

Los requerimientos diarios de K+ están entre 90-120 mEq/día y en niños 5-7 mEq/kg/día. El dr siempre usa 0.5 cc/kg una buena manera de acordarse del K+. Na+ 1mEq/kg, k+ 0.5mEq/kg y hay algunos autores que lo colocan 1:1. Dar potasio quema, da una flebitis a matarse.

Hipokalemia

Esta se ve en alcalosis metabólica porque el k+ va con el protón, como el protón va a esta bajo en la alcalosis se intercambiará con el K+ ya que como el protón es positivo y el potasio también es positivo.

También se da hipokalemia cuando hay alguna pérdida gastrointestinal (diarrea) o pacientes que tienen insuficiencia renal.

Los síntomas que siempre hay son debilidad muscular, cambio en el EKG, etc. Antes de dar potasio, hay que asegurarse que el paciente esté orinando porque si no lo van a fregar. Es muy raro que un paciente tenga un déficit de potasio. Hay que tratar la alcalosis primero, eso disminuirá el ingreso de Na+ a la célula y también producirá una mejoría de la hipokalemia. Si no, hay que reponerle el K+.

Cómo reponer el potasio

Si yo tengo una hipokalemia y el pH está normal y el K+ está entre 3 -4 mEq, el déficit es de 100 - 200 mEq/L. En un pH normal y el k+ <3 mEq, el déficit es de 300 - 400 mEq/L.

Cuando se debe reponer k+:

1. Es bueno que se monitorice.

2. Recordar que el K+ es muy irritante. Se recomienda que cualquier bolsa de 1 litro de cualquier solución, no se le debe poner más de 30 mEq de K+ porque quema.

Si tú necesitas reponer rápidamente el potasio, si vas a utilizar una vena central (subclavia), entonces puedes poner una combinación de cualquiera de estas dos:

1. 20 mEq en 50 cc de L/R o Dextrosa en agua y lo pasas en 1h

2. 40 mEq en 100 cc de L/R o Dextrosa en agua y lo pasas en 2h

Si se va a hacer a través de una infusión periférica:

1. 10 mEq en 100 cc en 1h

2. 20 mEq en 200 cc en 2h

Esto es así porque si no entonces le provocarás una flebitis y el paciente recordará toda la vida de tu existencia.

Hipercalemia

Se encuentra en pacientes con hemólisis, especialmente aquí en Panamá ya sea por anemia falciforme o paciente que tenga acidosis. Un paciente con acidosis metabólica me va a aumentar el K+.

Los síntomas son náuseas, vómitos, cambio en el EKG.

Como el K+ está elevado:

1. Apagar las venoclisis que tienen potasio y desconectarla

2. Darle gluconato de calcio al paciente (no varía los niveles de plasmático K+), te da es una oportunidad mientras haces lo demás estabiliza la membrana cardiaca y no te haga algún paro cardiaco.

3. Luego ya le das bicarbonato de sodio tratando de alcalinizar la sangre o le das una combinación de dextrosa en agua (ampolla 50cc) y la unes con 10 U de insulina regular (esta última le gusta al dr porque es rápida) lo que hace es que mete el K+ inmediatamente a la célula.

4. Si no tienes la de insulina puedes utilizar diuréticos y por último las sales de intercambio iónico kayexalate.