Tratamiento de la patología benigna del esófago

ACALASIA

● No es tan frecuente.

● Se debe a un espasmo o un cierre del esfínter esofágico inferior.

● Se vuelve un megaesófago y se llena.

● El paciente presenta regurgitación y otros síntomas. Se pueden realizar dilataciones neumáticas del esfínter esofágico inferior para intentar abrir el esófago.

Un endoscopio que tiene capacidad de cirugía ¿Eso qué significa? que además quema, corta, permite la introducción de otros instrumentos y tiene una excelente luz.

Lo primero que uno hace es inyectar en la mucosa una solución por lo general azul de metileno para inflarla grande. Después la podemos cortar y entonces usamos un instrumento romo para ir separando hasta que llegamos a ver todo el músculo, vamos a cortar el músculo circular. Si yo abro el longitudinal, abrí el esófago. Entonces, como voy a tener un lente que tiene un gran aumento, yo voy a poder ver las capas circulares y las voy a ir quemando poco hasta quemar más o menos unos 6 cm y pasar o rebasar o irme más abajo del EEI.

Esofagectomía con cirugía convencional (imagen inferior)

ESOFAGOMIOTOMÍA DE HELLER

Lastimosamente, cuando Heller hizo la primera esofagotomia él tenía que hacerlo por delante y por detrás para asegurarse de que abría completamente el esófago. No es tan fácil girar el esófago para hacerlo por detrás, quizás por laparoscopia cuesta más trabajo, pero de cirugía abierta se puede.

Siempre que hagan una miotomía tiene que hacer una funduplicatura, porque si abren esto dejan completamente el EEI sin funcionamiento, sin trabajo y entonces todo el contenido del estómago va a pasar al esófago, el paciente va a hacer esofagitis y la misma capa del músculo longitudinal que dejaron se va a quemar, se va a abrir y va a ser un desastre. Así que, ya sea una funduplicatura de Door o una Funduplicatura de Tupé, pero se tiene que hacer la miotomía de Heller con una cirugía antirreflujo.

Después de los primeros 6-7 casos que Heller hizo en 1913, entonces él consideró que quizás siendo una sola era suficiente. Entonces vino otro médico llamado Sahajir que decidió cambiar la técnica la modificó y solamente hacia una sola miotomía. Esto no se hacía por abordaje abdominal esto se hacía abriendo el tórax, así que no era una de las cirugías más fáciles de hacer, era una de las más difíciles. Evolucionó a cirugía por laparotomía y posteriormente avanzamos a hacer por laparoscopia. Actualmente se hace por cirugía robótica pero siempre con una cirugía antirreflujo ya sea Door o Tupé, dependiendo del gusto del cirujano, porque la verdad es que no existe diferencia entre estos.

En la miotomía, cortamos el músculo y hacemos que la mucosa protruya (la mucosa y la submucosa) pero dejamos el esofago expuesto a perforación hasta por un huesito de gallina por lo que hay que tener mucho cuidado.

La miotomía de Heller, es mucho más efectiva a en cuanto a resultado se refiere que cualquier tipo de dilatación neumática o balón.

POEM

Tratamiento con endoscopios de alta resolución para lograr una miotomía por la boca. El paciente queda hospitalizado para ATB y observación.

Complicación: Perforación.

El POEM lleva pocos años, el médico que le habló de esto a la Dra, dijo que él solamente cortaba 1 de las capas musculares, y cuando terminaba entonces le ponía 3 grapas de las que se usan para hacer la colecistectomía para cerrar el “huequito”. El paciente no se va para la casa, sino que se queda hospitalizado por 2 días, se le dan ATB por cualquier cosa, y se le observa porque el Gastroenterólogo le teme a la perforación. Los que más han hecho este procedimiento son los cirujanos. El Dr. Jeffrey Ponsky, realizó 400 POEMS, y consiguió que la endoscopia fuera parte de la educación de todos los cirujanos en los Estados Unidos.

SÍNDROME DE PLUMMER-VINSON

Hay una anemia, membranas esofágicas que se forman en el tercio superior, por endoscopia las cortamos con el cauterio y desaparecen, entonces se quitan las lesiones y el paciente puede tragar.

ESPASMO ESOFÁGICOS DIFUSO

Esófago en cascanueces, esófago sacacorcho. Esto es difícil de tratar, como no se sabe la causa. Lo que se hace

- Difícil de tratar

- Bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina) relajan el músculo esofágico

- Relajante de músculo esofágico

- Anticolinérgico y nitratos de efecto prolongado

- Toxina botulínica para que no se contraigan

- Miotomias, en muy raras ocasiones.

Es muy difícil de tratar, además de que nos hemos confundido pensando que este paciente tiene por el dolor quemante y fuerte en el tórax, por un reflujo y no hemos hecho una manometría esofágica, podemos entrar en una situación que va a ser bastante difícil para nosotros de tratar porque vamos a cerrar el esfínter esofágico inferior, y entonces la poca comida que pasa va a demorar un poquito más en ser tragada.

MIOTOMÍA Y EXTIRPACIÓN DEL DIVERTÍCULO

Cualquier bolsa que tengamos en el esófago lo mejor es quitarlo, hacemos es una miotomía, resección y después suturamos. Se puede hacer para:

● El Zencker del abordaje cervical (faringoesofágico) entre constrictor inferior y cricofaríngeo. Si el epifrénico está lo suficientemente bajo para abordaje laparoscópico también se puede hacer sino entonces hay que operarlo por el tórax y preferimos el izquierdo

● Modo o esófago torácico: 5 cm superior a la carina.

● Tercio inferior o epifrénico: 10-5 cm superior al E. cardias.

El que es difícil de tratar es el del esófago medio o longitudinal porque se asocia a cáncer. Los del tercio medio no suelen causar síntomas y el tratamiento es dirigido a la patología que lo causa.

¿Qué cirugía haríamos si tiene rato de no comer, tienen las proteínas por el suelo, no nos va a pegar nada, la situación es difícil?

R/ Mucho de lo que se hace es poner STENTS y dejas que el paciente coma o en otras ocasiones realizar una gastrectomía (abrir un orificio en el estómago para colocar un tubo que permite alimentar al paciente directamente al estómago y no permitirle tragar los más de 1000cc de saliva que se producen por día.

SÍNDROME DE BOERHAAVE

Esto es una perforación espontánea del esófago en su tercio medio que va a producir un derrame pleural derecho que va hacer de contenido alimentario con toda la saliva y bacterias que viene de la boca.

Van a ver una RX que tiene aire porque por el esófago pasa aire, tiene líquido que es comida, un pulmón achicado, comprimido por todo lo que hay alrededor que no deja expandirse bien. El manejo es igual que una perforación esofágica.

SÍNDROME DE MALLORY- WEISS

Desgarros lineales en el tercio inferior del esófago que pueden producir sangrado. El tratamiento ideal es el endoscopio inyectar vasopresina si el cauterio no funciona para detener la hemorragia si esto no funciona entonces habrá que operar, pero si tenemos un paciente de edad con alguna otra condición podríamos usar el balón de Sengstaken-Blakemore que se usa para varices esofagicas (en hipertensión portal) este dispositivo son 2 balones en 1. Tiene un balón que se infla en el esofago para tratar de detener la hemorragia y otro que se infla en el estómago para tratar de detener la hemorragia y evitar que el balón se suba se mantiene a ciertas presiones constantes y un balón que va a servir para vaciar el estómago porque no queremos que se llene de saliva y así evitamos problemas (la Dra nunca lo usó).

Otra cosa que nunca vio la Dra fue la ruptura de la vena cava inferior retrohepática; el libro de cirugía dice que esos pacientes mueren por lo general desangrados en el sitio del accidente o si no en camino hacia el hospital.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Altamente mortal, la mediastinitis es grave y el tratamiento, a veces no es mejor que la enfermedad.

a) Primero que nada, hay que poner un tubo, una sonda nasogástrica de preferencia rígida, rezando para que no se vaya por el hueco y quede en el tórax.

b) Hay que poner un tubo pleural para drenar todo lo que tenemos en el tórax.

c) Hay que poner al paciente en intensivo con antibióticos, muchas veces hay que intubarlos para tratar de mantenerlos lo más tranquilos posibles.

d) Y si es necesario pues un abordaje por toracotomía lateral izquierda para suturar la perforación esofágica si está como en el síndrome de boerhaave en el tercio inferior del esófago. Si ocurre arriba tendríamos que abordar por el cuello, preferimos el abordaje izquierdo también para encontrar la perforación y suturarla, allí lo que pasa es que no queremos que salga la saliva porque va a contaminar todo, no queremos que siga saliendo comida, así que no le vamos a dar comida al paciente, muchas veces le colocamos bajo visión directa, sobre todo cuando tenemos ya la lesión abierta, le pasamos un tubo y no al estómago, ese se puede salir, nos vamos abajo y le metemos uno al duodeno, se lo anudamos con un punto si quieren a la nariz para que no se suelte aunque lastimosamente tenemos complicaciones de hasta de sinusitis severa por esto.

Tratamos de darle al paciente todas las ventajas para que por donde está la sesión que hemos cerrado, no pase nada, ni saliva, ni aire, absolutamente nada a ver si esto se cierra.

Estas lesiones, tanto las lesiones del Mallory Weiss como las rupturas esofágicas, van a producir estrecheces o estenosis esofágicas, y esa es la otra condición benigna que debemos mencionar dentro de la patología benigna del esofágo.

Los tumores benignos del esófago son muy raros, solamente hay uno→ El Leiomioma y es bien raro, es mucho más frecuente el cáncer, 95 a 5 a que van a tener un cáncer esofágico y no un tumor benigno en el esófago.

Causas de perforación esofágica

I. Iatrogénica (la mayoría son iatrogénicas)

• Endoscopia Digestiva alta

• Dilatación Esofágica: Bujías, balones, neumáticas (también por acalasia), Instalación de Sonda nasogástrica, Balón de Sengstaken-Blakemore (es más rígida), Escleroterapia de Varices Esofágicas (podemos perforar porque quemamos más de lo que debemos quemar). Otra causa es hacer POEM. Instalación de prótesis en lesiones obstructivas, Quirúrgicas: Laparoscopía, Tiroides, columna,Traumatismo

II. Espontáneas

• Síndrome de Boerhaave

• Esofagitis Infecciosas (Herpes y TBC)

La tuberculosis a pesar de la vacuna está comenzando a ser un poquito más frecuente en Panamá y eso que aquí todos estamos vacunados. Recientemente hubo el caso de un par de médicos que desarrollaron tuberculosis pulmonar y extrapulmonar mientras que estaban trabajando en un hospital de la localidad o del país y estaban vacunados. Ustedes saben que en los Estados Unidos no vacunan de rutina así que es diferente.