Tratamiento de las heridas traumáticas

Herida

Se define como pérdida o rotura de la piel y éstas pueden ser agudas o crónicas. Las agudas pueden ser quirúrgicas o traumáticas, y se manejan igual que las quemaduras, en cuanto a las crónicas pueden ser quirúrgicas por úlceras, mal perforante plantar (herida en la planta del pie de los pacientes diabéticos).

En los inicios de la humanidad cualquiera podía curar una herida, no se tenía el conocimiento necesario, pero si se le colocaba algún líquido (orina, vino), hierba y cubrían las heridas al final la persona igual podía perder la extremidad por poner un ejemplo.

Pregunta: ¿Si no se trata adecuadamente una herida aguda, que complicaciones podemos tener? Infección, necrosis del tejido, sepsis, dehiscencia, hemorragia, queloides. Lo más importante para el manejo adecuado de las heridas es conocer el proceso de cicatrización.

Componentes de la cicatrización:

Nosotros como médicos debemos tratar de evitar hacerle más daño a alguna de estas etapas. cada una de estas partes está liderada por una célula en particular que veremos más adelante.

Lo otro que debemos tener en cuenta, es que estas etapas no aparecen una después de la otra, sino que ellas se van traslapando una encima de la otra y el concepto de este proceso puede durar desde meses hasta años.

Componentes que lideran cada una de las etapas de la cicatrización:

● Proceso de Coagulación: plaquetas

● Proceso inflamatorio: es la parte inicial del proceso de defensa del huésped a través de una respuesta humoral de plaquetas, macrófagos y neutrófilos.

● Proceso Proliferativo/Migratorio: esto es parar el sangrado (proceso de neopiel o fibloplasia) Macrófagos, linfocitos, fibroblastos, células epiteliales y endoteliales.

● Proceso de remodelación: ya que la herida se remodela porque hay células que se mueren y es comandada básicamente por fibroblastos quienes regeneran la herida y muchas veces puede quedar que no se nota o con abundante tejido que es visible.

¿Cómo comienza la coagulación?

No es más que hay una ruptura de los vasos, recordemos que cuando se rompe un vaso (de pequeño calibre) enseguida hay ruptura del endotelio y esta ruptura inmediatamente empieza a enviar señales para el inicio de la coagulación a través de la liberación de citoquinas y factores de crecimiento. Lo que pretende con la coagulación es formar coágulos de fibrina.

¿Lactato? produce también un aumento de la fibroplastia; son estímulos que produce la fibroplastia para que haya una adecuada cicatrización de la herida.

Vemos la epidermis, la neovascularización el mismo vaso va formando brotes y el fibroblasto produciendo colágena; coágulo de fibrina : Mieloperoxidasas con el coágulo de fibrina hace que se dé la coagulación; esa mieloperoxidasa que hace es cuadro inflamatorio que sirve de defensa para huésped; más los fibroblastos que me producen la colágena que me produce el soporte de la cicatrización de la herida es el proceso para llevar a cabo una buena cicatrización; conociendo esto se puede coadyuvar este proceso se lleve adecuadamente.

En las heridas agudas la cicatrización se va a mantener siempre y la curva no se aplana; en las crónicas si se aplana no hay buena cicatrización (Pacientes con diabetes, úlceras venosas, insuficiencia venosa o arterial).

Los pacientes con insuficiencia venosa no cicatrizan adecuadamente, las toxinas en pacientes con mordeduras de ofidios estas toxinas producen radiaciones, los que fuman también tienen problemas de cicatrización.

Herida medio negra y una vez suturada y esta inestable → hacer una biopsia para ver si es un melanoma.

Pregunta: ¿Puede haber diferencias en las fases? → NO, depende de áreas: Ejemplo: la mucosa cicatriza rápidamente por la gran vascularización y el recambio celular es rápido (más rápido la fibroplastia), el estómago también cicatriza rápido porque tiene 4 grandes arterias (1. gástrica derecha e izquierda, 3 gastroepiploica derecha e izquierda), en la piel se sigue el mismo patrón. Lo que no podemos hacer es tratar de intervenir en algunos de los componentes.

Tratamiento

Buena historia y examen físico.

Hay que ver el paciente de arriba a abajo.

Hay que hacer ABCDE (Se verá en manejo de trauma)

TODO SE HACE ANTES DE CURAR UNA HERIDA.

Se da prioridad a lo que amanece la vida del paciente.

Importante 3 cosas:

1. Anestesia (eso duele)

2. Irrigación

3. Material de sutura

Anestesia local

DROGA /DOSIS MÁXIMA/ INICIO DE ACCIÓN/ TIEMPO DE EFECTO/ PROMEDIO DE DOSIS Lidocaína/ 4,5 mg/kg/ Inmediato/ 2 horas/ 500

Bupivacaina/ 3,5 mg/kg/ 2 - 5 min/ 4 horas/ 100

Procaína/ 15 mg/kg/ 2 - 5 min/ 1 hora/ 1000

*Lidocaína y Bupivacaina es lo que más hay. Las dosis máximas son importantes porque si me paso puedo intoxicar al paciente.

Un paciente de 70 kg x 4.5 mg/kg = La cantidad de mg de Lidocaína que le puedo dar a un paciente. Algunas veces puedo hacer combinaciones de Lidocaína + Bupivacaina porque la Lidocaína su inicio de acción es rápido → inicio con Lidocaína y termino con Bupivacaina porque la lidocaína tiene el problema de que el inicio de acción es inmediato, pero a las 2 horas se va el efecto, sin embargo, agarro la Bupivacaina (ya está combinada con la Lidocaína) comienza a los 2 -5 min y dura 4 horas.

En hernias inguinales (herniorrafia), pacientes con altos riesgo para anestesia regional y general, la hacemos con pura anestesia local (es un arte, hay que saber cómo inyectar y el paciente sale tranquilo, no le molesta).

Anestesia tópica

Mucosa (Ej: lengua o mucosa del carrillo oral)

1. TAC (tetracaína 0,5 % + adrenalina 1:2 000 + cocaína 11,8%).

2. Lidocaína 5% + adrenalina 1:2 000.

3. Lidocaína 4% + adrenalina 0,5% + tetracaína 0,5%.

Piel

1. EMLA (lidocaína 2,5% + procaína 2,5%): se utiliza en los niños, para en lugar de inyectar se coloca esta pomada. Hay más en hospitales privados.

Vamos a encontrar Lidocaína al 2%, 3%; Adrenalina al 10%, Atropina 3%, etc.

REGLA VEGA YUIL → Sirve para cualquier cosa. Para saber los mg con estas concentraciones.

Ej: Si la Lidocaína es al 2%, agarro el 2 lo multiplicas x 10: da los mg de la droga por cc. 2% x 10 = mg/cc

Dopamina 40% = 40 x 10 = 400 mg de Dopamina en cada cc de la solución

Pregunta: ¿Qué haces si la enfermera te dice que te pasaste de la dosis adecuada de Lidocaína y Bupivacaina y tienes que cerrar la herida? Hay que llevarlo al salón de operaciones y dormirlo. Si le toca un anestesiólogo “cachimbon” le ponen un bloqueo y ya eso le sirve. por eso, no todas las heridas puedo suturarlas en el cuarto de urgencias.

Pregunta: ¿Cuándo se coloca la anestesia y el paciente pesa 70kg y se multiplica por 45, me dará 315 mg, le coloco eso de una vez? No, eso es tu máximo tu irás inyectándolo poco a poco. Eso depende del paciente, algunos con la borrachera le colocas en vez de 3 le colocas 5 mg y con la borrachera listo, pero hay pacientes que se quejan constantemente o la herida es muy grande que te pasaras de los 300mg y tienes que llevarlo a SOP.

Pregunta: ¿Si yo voy a combinar 2, para sacar la dosis máxima como hago? Se debe sacar separadas. Deben saber que hay dosis Máxima que tú puedes utilizar.

Al llegar los pacientes al cuarto de urgencias ustedes ¿Qué han visto? Usan gasas humedecidas en la herida con solución salina, Se coloca un conector de venoclisis.

Lo que hacen algunos es que, al llegar el paciente al cuarto de urgencia, agarran el yodo y empieza a colocarle y el residente te dice que “hasta que sangre”. No debería ser porque sangrara de nuevo, estas interrumpiendo una etapa de la cicatrización. Lo que te debió tomar 3 minutos te tomará más tiempo.

Lo que hace el dr es meter la herida en agua o agarra una jeringuilla y la irrigo y listo no barres con las citoquinas que se encuentran ni hay sangrado.

Para irrigar se usa solución salina, lactato de ringer, Pluronic F68 (no existe en panamá) o agua esteril o de la pluma. Verificar que no hay nada de sucio. Algunos médicos utilizan antibióticos para irrigar, pues no se debe utilizar en una herida aguda en un cuarto de urgencias.

No se debe irrigar con: Yodo povidona - Jabones con Hexaclorofeno, Clorhexidina, Alcohol, Solución Dakin, Ácido acético al 0,25% (binagre), Peróxido de Hidrógeno, jabón de mano. Estos solo se utilizan para la piel y lo que tenemos es la herida que está abajo y eso no aguanta. Se debe usar es agua, lactato de ringer, Solución salina.

Hipócrates que era un borrachito “Las heridas deben ser irrigadas con agua limpia o vino”. Rodeheaver dice “No coloques en la herida lo que no puedes colocar en el ojo”.

Pregunta: ¿Por qué se usaba el vino? se usaba porque se pensaba que cambiaba el pH a la herida y también servía como un antiséptico

Métodos de Cierre de Heridas

● Sutura Primaria: herida que se sutura

● Sutura Secundaria: la herida cierra por sí sola, no se sutura. Son heridas de altas áreas contaminadas.

● Sutura Terciaria o Primaria retardada: se deja la herida abierta y cuando se ve que la herida está limpia entonces se sutura.

Aproximación Directa: si se ve que la herida quedó muy tensa se procede a poner un injerto de piel o movilización de colgajo.

En el material de sutura tenemos los absorbibles que se subdividen en artificiales y naturales.

Ejemplos:

• Crómico - Natural

• Poliglactin 910 - Artificial

• Ácido poliglicolico - Artificial

• Poligliconato - Artificial

• Polidiaxon - Artificial

• Seda - Natural

Se prefieren los monofilamentosos o también hay algunos que vienen con una impregnación de antibiótico. Respuesta a la pregunta: La solución de Gaudiano fue creada en Panamá y el doctor no lo recomienda para nada porque contienen sustancias que están dentro de las no establecidas para limpiar una herida.

¿Cuándo determinamos utilizar suturas absorbibles y no absorbibles?

R/ Absorbibles se utilizan en aquellos lugares donde no necesitan una fuerza tensil tan fuerte o permanente a nivel de piel en este caso. Ejemplo: en la apendicectomía viene la piel, sigue la fascia de Camper y Scarpa, posterior llega al oblicuo mayor, lo abres encuentras el oblicuo menor → peritoneo → cavidad peritoneal. Al momento de cerrar todo eso el peritoneo se usa una de tipo absorbible, el músculo con absorbible también, pero cuando se llega a la fascia del oblicuo mayor ahí si le pongo una sutura no absorbible o una absorbible que dure aproximadamente 90 días o 5-15 días su fuerza tensil. En las fascias de Camper y Scarpa se le coloca una absorbible porque si no se cierra eso la herida queda hundida. además, en bien delgado y se pega rápidamente.

Anteriormente sólo tenían suturas no absorbibles (Seda, Dermalon, etc). El problema con los pacientes es que las de tipo absorbible se van cayendo como a los 10, 20 o 30 días y estos están con la insistencia de que a herida quedará abierta.

Son unas líneas que se deben seguir cuando se tiene que suturar la cara, evitando así cicatrices en el rostro.

Pregunta: ¿Las grapas? Las grapas se utilizan para salir rápido de la cirugía. Hay grapas metálicas y grapas absorbibles.