Trauma abdominal y pelviano

El trauma abdominal es difícil de manejar.

El médico general, médico en el cuarto de urgencias, es quien atiende primero esto, pero en realidad todos debemos saber esto porque debemos hacer la evaluación, excepto el cirujano porque estará en el quirófano esperando. Hay que entender que el trauma no es del cirujano.

Validez del curso de ATLS. Ha salvado a muchos médicos, ya que abogados han puesto demandas, pero en la corte la referencia es el libro de ATLS para verificar el manejo. Cuando realizan el curso, el 80% pasa. Los que no pasan el curso usualmente son los cirujanos, por su mentalidad, pero lo más importante no es operar.

Cuando vemos un trauma abdominal pensamos en llamar al cirujano; trauma pelviano pensamos en ortopeda. Y no, no debe ser así.

¿Qué lesiones ud sospecha y cómo se debería Ud manejar?

Las lesiones de vísceras son raras, pero se pueden dar cuando está muy lleno, lesión del Bazo, fracturas costales, neumotórax, hemotórax, fractura de pelvis, fractura de las vértebras cervicales (más frecuentes) y torácicas o lumbar, trauma craneoencefálico. Se maneja con el ABCDE es lo primero en hacer, si está solo va paso por paso, pero por lo general son un equipo todos simultáneamente.

Anatomía externa del abdomen

Se van a encontrar en algunos libros le llaman tronco (nos referimos a lo sombreado). Abdomen anterior lo definimos del 4to espacio intercostal (nivel de las tetillas), línea axilar anterior hasta ambas crestas ilíacas y hasta la zona de la pelvis. El abdomen tiene parte torácica porque al inspirar el diafragma se eleva hasta el 4to espacio intercostal, entonces se puede sospechar de lesiones en tórax y abdomen.

En Flanco: 6to espacio intercostal y entre la línea axilar anterior y la línea axilar posterior y arriba de las crestas. En dorso sería en ángulo de las escápulas, lo cual es a nivel del 8vo espacio intercostal, línea axilar posterior y crestas ilíacas. El Dr. aconseja que ante pacientes con lesiones a nivel del recto no considera que en dorso llegue hasta crestas iliacas, sino hasta el pliegue glúteo inferior. Ejemplo paciente con impacto de bala que lesiona el recto la que entra a abdomen.

¿Cuándo sospechar que un paciente tiene un trauma abdominal?

1. Siempre por el mecanismo del trauma: batazo en el abdomen, múltiples impactos de bala.

2. Hematemesis: es raro que ocurra, sin embargo, puede ocurrir. Si pasa es por sangre que ha tragado, pero no es una úlcera perforada.

3. Abdomen agudo: abdomen distendido, rígido, dolor abdominal (más importante), estigma o cicatrices del cinturón de seguridad

4. Evisceración: es viscera o epiplón afuera.Se debe sospechar de trauma abdominales.

Cerrado

● Velocidad: dentro de un carro

● Punto de impacto

● Intrusión: es decir le pegó la puerta en la cadera

● Dispositivos de seguridad

● Posición: si estabas atrás y quedaste adelante

● Eyección: paciente eyectado del carro

Todo esto nos da datos de la severidad del paciente cuando llega a la sala de Urgencia.

Penetrante

● Arma blanca: baja energía, arma de fuego: alta energía

● Distancia

● Número y Localización de las heridas

En cirugía no es importante donde entró y salió la bala, debemos describir la herida: anterior, posterior.

Paciente en shock, con Dolor abdominal con lesión por arma blanca, Se le debe colocar 2 litros de lactato no sale del shock ¿qué haces? se lleva al salón para hacerle laparotomía exploratoria. No se saca bala, sino para reparar lesiones internas. No se busca la bala, vemos si hay perforación bazo, hígado.

Mecanismo de trauma contuso o trauma cerrado: Órganos comúnmente injuriados

● Bazo

● Hígado

● Se debe a una aceleración y desaceleración que produce una fractura del órgano y produce sangrado importante

● Intestino delgado: al colocarse el cinturón en el abdomen, se tiene por medio de la energía cinética y la presión que ejerce con aire y líquido, se produce la fractura de intestino delgado.

Mecanismo penetrante: todos los órganos están riesgo

● Arma blanca: alrededor del arma blanca no hay tanta energía a su alrededor, baja energía y laceraciones.

● El arma de fuego tiene mayor energía cinética: Esa energía que está alrededor del proyectil se llama cavitación, que produce una mayor lesión que una paciente que tenga un arma de fuego civil. Las armas de fuego civiles son siempre rectilíneas. Las de alta energía que son las militares va haciendo mayor lesión. Otra cosa son los fragmentos: si se hace una convexidad en la punta de la bala, el cartucho es donde está la pólvora que sale el proyectil o la bala cuando pegan con el cuerpo inmediatamente una se fragmenta que produce mayor lesión.

¿Cómo determino si hay lesión abdominal? Con la Evaluación del Paciente

● Inspección: orificio de proyectil, cambios de coloración, distendido

● Auscultación

● Percusión: cambio de la matidez, cuando hay víscera hueca hay matidez cambiante. Hay dolor

● Palpación: Dolor.

Factores que comprometen el examen: Los pacientes con trauma abdominal

1. Drogados o Borrachos: Entonces el paciente no tiene dolor o no se mueve cuando está en estado Etílico.

2. Trauma cerebral, trauma medular

3. Fractura de costillas, columna: paciente dice que le duele más las costillas, y el Dr. no le presta atención al abdomen.

Cuidado: una lesión abdominal inadvertida puede causar una muerte súbita que pudo ser prevenible.

Entonces, ¿qué colocamos?: Sonda gástrica

● Que evita la distensión del paciente y los vómitos. Descomprime el estómago antes del LPD.

○ Solo se hace 1 vez, intente 1 o 2 veces y ya, porque los px están tan borrachos, drogados, necios… si yo insisto, me va a vomitar y va a broncoaspirar. Si es necesario yo agarro y me lo llevo al salón de operaciones. Si tengo que hacer un lavado peritoneal, tengo que colocarle la sonda nasogástrica. Está completamente contraindicado en px con fracturas faciales o de base de cráneo, pasarlo por la nariz, porque si no el tubo de Levin se lo vas a poner en el 4to ventrículo; si es necesario, se lo metes por la boca.

○ Cuidado: Fracturas faciales o de base de cráneo puede inducir vómito o aspiración. Se puede meter por la boca, pero no por la nariz.

Catéter urinario

● Monitoreo débito urinario.

● Descomprime la vejiga antes del LPD.

● Diagnóstico: imagínate que tiene hematuria… le pusiste la sonda y salió hematuria, tú dizque “wao, este px puede tener lesión de vejiga, lesión de uréter o puede tener una lesión del riñón...”:

● No a todos se les puede colocar sonda urinaria. En px con sospecha de lesión de la uretra posterior, sobretodo fractura o ruptura, puedes hacerle una falsa vía.

○ Px que debes sospechar que tengan fractura de la uretra posterior: px que tengan fracturas de pelvis, px con hematoma perianal, sangre en el tacto rectal, o que el px no orina y está con una distención urinaria.

Exámenes de sangre y orina

● No existe examen de sangre mandatorio antes de una laparotomía urgente. Lo que realmente tendría que sacarle serían tipaje y RH (aunque lo tenga en su identificación, a menos que sea un lince o un militar), porque hay que operarlo; prueba de embarazo a mujeres en edad fértil; ver si tiene algún tipo de hematuria. En Panamá no es obligatoria la prueba de alcohol y otras drogas. Esto es en un px hemodinámicamente inestable.

Estudios radiológicos

- Cerrado: tórax AP y pelvis

- Penetrante: tórax AP y abdomen con marcadores (si hemodinámicamente anormal). Realmente no hacemos nada de esto. Sí se le toma una placa, pero es importante ver la parte del dolor.

Estudios complementarios: Sólo cuando paciente está hemodinámicamente normal

- TAC abdominal

- Uretrografia

- Cistografía

- Pielografía IV

- Estudios GI

¡Cuidado! no retrase los cuidados definidos

El doctor dice hemodinámicamente normal porque, por ejemplo: un paciente tiene una Pa de 70/0, 70/0, 70/0; ¿está hemodinámicamente estable? Si, porque lleva un mismo patrón de Presión arterial, pero no es normal.

Estos pacientes cambian muy rápidamente, por eso hay que decir si está hemodinámicamente normal, inestable (sube y baja) o que está muriendo (Pa 60/0, Glasgow de 3).

Les tocará decidir al Traumatólogo o Nefrólogo cómo se va a manejar. Si el paciente está hemodinámicamente normal y es una lesión grado III o IV, se maneja conservadoramente.

Diferencia entre FAST e I-FAST

- FAST: es el USG que se hace en trauma

- I-FAST: Hacen más los de medicina en urgencia. Tiene una visión hacia los ángulos costofrénicos, para ver si hay líquido o no. Si vemos o no líquido eso no es indicativo de que debemos colocar inmediatamente un tubo pleural

TRAUMA PENETRANTE-HEMODINÁMICAMENTE NORMALES

Estudios diagnósticos

Heridas torácicas bajas

Exámenes seriados, toracoscopia, laparoscopía, o TAC.

Heridas por arma blanca en abdomen anterior

Heridas por arma blanca en dorso y flanco

Doble contraste es oral e intravenoso. Triconstraste: oral, IV y recto.

La sonda urinaria es importante para medir el débito urinaria, preparar al paciente para lavado peritoneal.

Explosiones

ABCDE Mecanismos combinados

• Cerrado: 1er hit La onda explosiva entra al pulmón y produce lesiones pulmonares y de la vía área

• 2do hit la onda expansiva te dispara contra la pared

• 3er hit te cae los escombros

Considere proximidad, espacio cerrado, fragmentos múltiples e impactos secundarios (salto o caída de altura).

Indicaciones para laparotomía -Trauma Cerrado:

● Hemodinámicamente anormal con sospecha de lesión abdominal (LPD/FAST)

● Aire libre

● Ruptura Diafragmática

● Peritonitis

● TAC positivo

Indicaciones para laparotomía -Trauma Penetrante:

● Hemodinámicamente anormal

● Peritonitis

● Evisceración

● LPD, FAST o TAC positivo

La cirugía precoz es la mejor estrategia para heridas de AF.

Fracturas pélvicas

Para que se rompa la pelvis es igual que se rompa el cráneo. Revisar si se rompió el bazo, hígado ya que hay lesiones asociadas. También puede verse una combinación entre lesiones venosas y arteriales.

Donde la pelvis se rompa comenzará abrirse tanto en amplitud como en altura y así mismo va metiendo sangre y no para, es aquí donde se coloca una sábana a nivel del trocánter se baja el acortamiento de la extremidad y eso evita que el sangrado y shock continúen.

Cuando un paciente presenta una fractura pélvica se puede ver un acortamiento de la extremidad con una rotación externa del miembro afectado.

Es bastante difícil la fractura de pelvis, la gente muere por el sangrado.

Se observa luxo fractura de pelvis. Se observa fractura sacroilíaca izquierda. El medio de contraste lo metieron por el meato y vemos como se riega, paciente tuvo una lesión de la uretra.

Evaluación de las fracturas de pelvis

● Inspección

1. Discrepancia en la longitud de piernas, rotación externa.

2. La fractura de pelvis puede ser abierta o cerrada.

● Palpación del anillo pélvico, estabilidad

● Examen rectal/GenitoUrinaio/vaginal

¿Abierta o cerrada?

Cuando existe ruptura de la uretra, la próstata NO se palpa, Esto se conoce como “próstata cabalgada”, al romperse la uretra se hala la próstata o introduces el dedo en el recto no palpas la próstata.

Como manejo los pacientes con fracturas pélvicas

1. A (via aerea) B(ventilación), como siempre

2. C: CONTROL de la hemorragia

● sabana o faja (para evitar que aumente el tamaño de la pelvis)

● Excluya hemorragia abdominal

● Angiografía, fijación o cirugía abierta que son bastante difícil si los pacientes por lo general no sobreviven

Si hay sangrado intraperitoneal franco hay que operarlo. Si NO hay sangrado intraperitoneal franco, paciente va para angiografía. En la angiografía el paciente debería estar hemodinámicamente normal.

Peligros latentes

1. No se hace la cirugía en el momento preciso (demorar en la intervención por hemorragia abdominal)

2. Que se vayan lesiones ocultas: comúnmente las lesiones pancreáticas. (injurias ocultas intraabdominal y/o retroperitoneal)

3. Heridas de dorso y flancos

4. Manipulación repetida de una fractura de pelvis

5. Lesión de médula y/o sensorio alterado, el paciente no va a tener tantos síntomas.

Resumen

● ¿Como voy a evaluar a un paciente con trauma abdominal?

○ ABCDE Y consulta quirúrgica temprana con el cirujano de trauma

● Evaluación y manejo varían con el mecanismo y la respuesta fisiológica

○ Ver cómo va mejorando la respuesta fisiológica del paciente (frecuencia cardiaca, estado de conciencia, entre otros)

● Exámenes repetidos y estudios diagnósticos (solo en paciente que están hemodinámicamente normal)

● Alto índice de sospecha (operarlo rápidamente)

● Reconocimiento temprano y Rápida laparotomía, en un paciente con un trauma abdominal cerrado o abierto es lo más beneficioso para el paciente.