Trauma craneoencefálico

Tenemos el signo de batalla (Signo de Battle) retroauricular y nos hace sospechar que el paciente tenga fractura de base de cráneo.

Objetivos:

- Describir los principios básicos de la anatomía y fisiología cerebral.

- Explicar la importancia de evitar el daño cerebral secundario.

- Describir la clasificación de las lesiones cerebrales. - describir una adecuada estabilización del paciente y las medidas para tratamiento definitivo.

Por supuesto que nosotros no seremos quienes le demos el tratamiento definitivo, el tratamiento definitivo lo realizará el Neurocirujano quien se encargará si hay sangrado, hematomas, etc.; el hará la evacuación del hematoma y demás.

Entonces, ¿Cuáles son las características especiales de la anatomía y fisiología cerebral y cómo afectan estas al patrón de lesión cerebral?

Hay algo bien importante: 1. Hay sangre arterial y venosa, 2. Tenemos LCR y tenemos estructuras muy frágiles. También la distancia entre la bóveda y la masa encefálica, tálamo, bulbo, cerebelo, etc.; es muy reducida y cualquier cosa que ocurra allí adentro, inmediatamente puede producir daño a nivel cerebral.

¿Qué es lo que pasa?

- Tenemos un cráneo rígido, no expandible, no es como el abdomen; y tenemos como ya se mencionó LCR, masa encefálica, sangre y cualquier cambio dentro de la bóveda craneana puede producir daño y sobre todo si nos vamos a la base del cráneo esfenoides, los peñascos), también hay estructuras muy sensibles pegadas al hueso y por cualquier cosa pueden romperse o producirse algún daño.

- El flujo cerebral tiene, normalmente, un sistema de autorregulación y los traumas pueden alterar esa autorregulación por varios mecanismos.

- Y si se interrumpe ese mecanismo de autorregulación, inmediatamente se produce un mecanismo de masa.

Doctrina de Monro-Kellie

Tenemos un componente venoso, arterial, cerebral y LCR. Esto es lo normal, y tenemos un índice de +/- 10 mmHg. Pero qué sucede si yo tengo un paciente con un trauma y se produce un efecto de masa (imagen 2), el cráneo se mantiene igual con todos sus elementos y luego lo que procede es a compensar abriendo (como en la imagen) ambos grifos y comienza a salir sangre venosa y LCR. Es decir, que a pesar de que apareció la masa, el cerebro no se ve afectado. Estado Descompensado.

Si no se maneja al paciente no le pones oxígeno al paciente, no manejas el shock o no lo operas, entonces se observa un aumento de la presión intracraneana que es tan grande que inmediatamente puede producir un daño a nivel cerebral y se pierde completamente la autorregulación y el paciente ya tiene daño y estos daños cerebrales y de la médula espinal Son NO REVERSIBLES

Presión Intracraneal (PIC)

10 mmHg =Normal

>20 mmHg =Anormal

>40 mmHg =Severa

● Un aumento mantenido de la PIC produce un descenso de la función cerebral y una mala evolución

● La hipotensión y la pobre oxigenación (baja saturación de oxígeno) afecta de forma negativa a la evolución de estas lesiones. Por eso oxigenar y mantener su presión arterial es vital antes de todo.

Autorregulación

● Si la autorregulación se mantiene intacta, el FSC se mantiene constante a una PAM de 50 -60 mmHg.

● Lesión cerebral moderada o severa: cuando no podemos mantener la PAM. la autorregulación muchas veces se deteriora.

● El cerebro es más vulnerable a episodios de hipotensión: Lesión cerebral secundaria.

Clasificación de las lesiones cerebrales

Por el mecanismo de acción

● Cerrado → puede ser de alta y baja energía

● Penetrante → herida por arma de fuego.

Pero acuérdense que las fracturas de base son los que te van a dañar los pares craneales. Recuerden que los pares craneales están en la base del cráneo y cualquier lesión de base de cráneo puede provocar daños o lesiones en diferentes pares craneales. Y si hay daño de un par craneal, este es irreversible.

Según la morfología pueden ser:

● Focal: Está en un foco, y son menos graves porque como está localizado se puede entrar y resolver rápido.

● Difusa: Estas son las peores, porque en casos de contusiones múltiples o una disfunción hipóxica importante (síndrome axonal difusa), es más difícil tratar al paciente y su recuperación general es peor.

Hematoma epidural: Son mayormente arteriales, se asocia mucho a fracturas de cráneo y casi siempre está afectada la arteria meníngea media. Van a ver en el CAT una lesión biconvexa o lenticular y tiene un espacio lúcido. Osea te llega un paciente de 45 años que se cayó de una bicicleta sin casco, tenía 15, luego 6 y luego a 3, entonces sabes que ese paciente puede tener un hematoma epidural y es necesario ser intervenido rápidamente por un neurocirujano para evacuación del hematoma.

Los hematomas subdurales pueden ser: Agudos o crónicos.

Las lesiones mayormente con venosas y la mortalidad va a depender del lugar donde ocurra la lesión y también de la edad del paciente. Son las lesiones típicas de los abuelitos que se caen y que al año o los 2 años el paciente regresa porque no mueve una extremidad, porque no habla o porque tiene un dolor de cabeza crónico, y en este caso estamos frente a un hematoma subdural crónico. Si es uno agudo no hay problema. Entonces si vemos a un paciente con un hematoma subdural y vemos desplazamiento de la línea media >5 mm, este paciente debe ser intervenido rápidamente para la evacuación del hematoma.

Los hematomas intracerebrales se pueden ver en traumatismos golpe contra golpe, y se ve sobretodo a nivel de las regiones frontal y temporal, y pueden observar también cambios en la tomografía, pueden encontrar que el paciente puede tener un poco de amnesia, dolor de cabeza, náuseas, pero son síntomas no tan severos y el paciente está consciente, y a este paciente hay que vigilarlo.

LESIONES CEREBRALES FOCALES:

● Hematoma Epidural

● Hematoma Subdural

● Contusiones

Lesión Cerebral Difusa

TC parece un León, si no se ve, hay algo mal. Llamar a cirugía porque ese paciente está en peligro. La lesión difusa puede ir desde una contusión leve hasta la lesión isquémica severa.

Entonces en cuanto a la severidad está basada en el coma de Glasgow entonces tenemos pacientes que pueden ser leve moderada y severa dependiendo del tipo de Glasgow que tenga el paciente. 15 a 14 (leve), 14 a 9 (moderada), <8 (severa)

● De 15 a 14: Tenemos lesiones leves siempre tiene que incluir algún otro tipo de prueba sistémico, descartar consumo de alcohol y puedes hacer CAT. No hay ningún problema en estos pacientes, tú los puedes mandar a su casa, lo observas y le das una lista si vomita, si tiene mucho dolor, etc. entonces vienes inmediatamente al cuarto de urgencias.

● De 13 a 9: Evaluación inicial es lo mismo ABCD. A todos hay que hacerle CAT. Lo puedes hospitalizar para hacerle exámenes repetitivos al paciente y si tienes algún tipo de deterioro y usted que manejarlo con una lesión severa, inmediatamente tiene que estar inmiscuido aquí el neurocirujano.

● <3-8 Entonces estos pacientes están sumamente mal, tienes que intubarlo hay que hacerle el examen neurológico, llamar rápidamente neurocirujano, hacer una tomografía, mantener la oxigenación y mantener la la presión adecuada de este paciente y rápidamente evaluar frecuentemente. También podemos tener algún tipo de lesión asociada (puedo tener un paciente con eso y también tener un neumotórax un hemotórax o un taponamiento cardiaco o puede tener una fractura de fémur o tiene una fractura de pelvis o sea que la cosa se hace más complicada en este paciente.

Indicaciones de TAC (paciente de alto riesgo)

● Glasgow < de 15: dos horas después la lesión ósea, si yo veo que el paciente, ocurrió la lesión y tiene un glasgow menor de 15 va para CAT

● Déficit neurológico: Va para tomografía

● Fractura abierta de cráneo va para varias tomografías, también vemos raccoon eye

● Signo de Fractura de Base de cráneo: signo de battle, signo de mapache

● Edad Extrema: porque yo puedo tener paciente en el cual sobre todo los niños que no tiene fracturas cerebrales y van a estar asociado a sangrados y los viejitos también sobre todo si tan tomando algún tipo de warfarina o algunos anticoagulantes

Cuáles son los riesgos moderados para hacer CT?

● Paciente con mecanismo peligroso

● Amnesia retrógrada

● Paciente con el dolor de cabeza severo

● Más de dos episodios de vómitos.

Sería bueno hacerle una tomografía y descartar y eso no significa que una primera tomografía te salga normal, no significa que vaya a suceder nada.

Cuáles son las prioridades

● ABCDE

● y lo más importante es Minimizar la lesión cerebral secundaria porque esto es para evaluación o sea el ABCDE es evaluación primaria eso lo que te permite es tratar las cosas que puede matar inmediatamente al paciente.

En la evaluación secundaria en lo que vas hacer es minimizar la lesión que ya tiene el paciente, entonces por eso que tenemos que

● administrarle oxígeno

● mantener una buena ventilación

● mantener una presión arterial (ya vimos que lo bueno sería >90 o si puedes llevarlo a un 60 (sistólica) estoy bastante conforme en el paciente con trauma Craneoencefálico.

En la evaluación Inicial busco tres cosas:

1. Glasgow

2. las pupilas

3. si tienes signo de de laterización.

Si yo tengo un glasgow de tres con anisocoria y el pasillo está convulsionando o no habla o no mueve una extremidad que ya son signo de lateralización, ese paciente inmediatamente tiene que ser visto por que por un neurocirujano. NO disque vamos a hacer primero el CAT y luego llamar al cirujano, no el neurocirujano tiene que estar allí inmediatamente pegado contigo para ver qué es lo que va a hacer con este paciente por lo menos el residente.

Tratamiento médico del edema cerebral o edema severa:

1. Ventilación controlada: no hacer hiperventilación porque es muy malo. Objetivo PaCO2 de 35 mmHg.

2. Sueroterapia: normovolemia (si no tiene signo de shock o está sangrando), se le coloca SS porque disminuye el edema.

3. Consultar al neurocirujano. Si tiene signos de herniación colocar manitol 1 g/kg bolos IV. NO PONER EN SHOCK.

4. Otras indicaciones: anticonvulsivantes, sedantes, relajantes. SE DEBE ESCRIBIR COMO ESTABA EL PACIENTE ANTES DE INICIAR EL TX en el expediente.

Tratamiento Quirúrgico en:

Lesiones de cuero cabelludo: comprimir, cuando ha parado empezar a cerrar. Si son heridas muy grandes, se espera un cirujano para saturar. mientras coloco el punto de Donatti, luego llega el cirujano para una mejor sutura.

Lesiones por masa intracraneal: compromete la vida, manejar quirúrgicamente de una vez. hiperventilación/manitol, craneotomía de urgencia para control de daño: traslado al hospital de referencia (neurocirugía).

Resumen

Asegurar una adecuada oxigenación

mantener una PaCO2 entorno a 35 mmHg

mantener una presión sanguínea sistólica > 90 mmHg o PAM 60

Evaluaciones neurológicas frecuentes

Uso liberal del TAC

Consulta al neurocirujano.

Lateralización es igual que focalización.